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Sangrado de tubo digestivo bajo

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Generalidades en el diagnotico y tratamiento del sangrado de tubo digestivo bajo

Publié dans : Santé & Médecine
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Sangrado de tubo digestivo bajo

  1. 1. SANGRADO DETUBO DIGESTIVO BAJO R1 CG Francisco Javier SotoVillanueva
  2. 2. INTRODUCCIÓN
  3. 3. Aguda < 3 días, puede ocasionar inestabilidad hemodinámica, anemia y necesidad de transfusiones. Oculta Microscópica con anemia por deficiencia de hierro o sangre oculta en heces Moderada Melena o hematoquecia Grave Inestabilidad hemodinámica Definiciones Sangrado proveniente en un punto de la válvula ileocecal hasta el ano.
  4. 4. Epidemiología de STDB 20-30 % STB 80-90 % Se autolimita pero recidiva 10 % Hemorragia masiva 85% Origen en Colon !0% en realidad es STDA 3-5% IDMortalidad 2-4% Incidencia 20-27 en 100,000 Riesgo 200 veces mayor a los 80 años. Predominio masculino Farrell JJ, Friedman LS. Review article: the management of lower gastrointestinal bleeding.Aliment Pharmacol Ther 2005; 21:1281.
  5. 5. Ciego 64.85% Colon der. 13.3% Transverso 2.7% Colon Izq. 5.4% Sigmoides y Recto 10.8%
  6. 6. 6 Principales causas Neoplasias Inflamatorias (CUCI, Crohn) Anatomicas (diverticulosis) Vasculares (Angiodisplasias) Infecciosas (salmonela)
  7. 7. Causas mas frecuentes de hemorragia digestiva baja Niños y Adolescentes • Diverticulo de Meckel • Pólipos juveniles • Enfermedad inflamatoria intestinal Adultos jóvenes • Divertículos de colon • Enfermedad inflamatoria intestinal • Pólicos y cáncer • Lesiones vasculares Adultos >60 años • Divertículos de colon • Angiodisplasia • Colitis isquémica • Pólipos y cáncer
  8. 8. 8 Abordaje Evaluación de una fuente de hemorragia gastrointestinal baja, por lo general con colonoscopía. 04 Abordaje general, que incluye obtener acceso intravenoso adecuado, clasificar al paciente al nivel de atención apropiado y proporcionar medidas de apoyo, como oxígeno suplementario 01 Reanimación, que debe realizarse en paralelo con la evaluación de diagnóstico. 02 Exclusión de hemorragia digestiva alta aguda con lavado nasogástrico y / o endoscopia superior si está indicada. 03 Farrell JJ, Friedman LS. Review article: the management of lower gastrointestinal bleeding.Aliment Pharmacol Ther 2005; 21:1281.
  9. 9. Farrell JJ, Friedman LS. Review article: the management of lower gastrointestinal bleeding.Aliment Pharmacol Ther 2005; 21:1281.
  10. 10. Rectoragia Es sangre roja brillante que sale del recto o del ano. Hematoquecia Es sangre combinada con heces de un color rojo oscuro que proviene del intestino delgado o colon. Melena Es sangre digerida de color café o negra que se origina en el tubo digestivo alto. Anemia Está asociada a pérdida de sangre crónica, el paciente se presenta con palidez de tegumentos, fatiga y palpitaciones. CONCEPTOS
  11. 11. Hematoquecia Cuando se origina en el colon izquierdo tiende a ser de color rojo brillante, mientras que la hemorragia en el lado derecho del colon por lo general aparece oscura y puede mezclarse con las heces. Hemoglobina La hemoglobina inicial generalmente estará en la línea base. Con el tiempo (típicamente después de 24 horas o más), la hemoglobina disminuirá. Sobrehidratación Se debe tenerse en cuenta que la sobrehidratación puede conducir a un valor de hemoglobina falsamente bajo. Hemorragia aguda / crónica En hemorragia aguda deben tener glóbulos rojos normocíticos. Los glóbulos rojos microcíticos o la anemia por deficiencia de hierro sugieren hemorragia crónica. Manifestaciones Clínicas Mortensen PB, Nøhr M, Møller-Petersen JF, Balslev I.The diagnostic value of serum urea/creatinine ratio in distinguishing between upper and lower gastrointestinal bleeding.A prospective study. Dan Med Bull 1994; 41:237.
  12. 12. EVALUACIÓNY MANEJO INICIAL
  13. 13. 14 Evaluación y tratamiento en paralelo. Objetivo Determinar localización y gravedad de hemorragia, proporcionar medidas generales e iniciar reanimación. Posterior: Estudios diagnósticos. Strate LL, Gralnek IM.ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding.Am J Gastroenterol 2016; 111:459.
  14. 14. Historial 1 4 2 3 Episodios previos Identificar comorbilidades Síntomas que pueden sugerir etiología particular Uso de medicamentos Strate LL, Gralnek IM.ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding.Am J Gastroenterol 2016; 111:459.
  15. 15. Estabilidad hemodinamica Examen de heces Dolor abdominal Sugiere la presencia de una fuente de sangrado inflamatorio como colitis isquémica o infecciosa o una perforación (p. Ej., Úlcera péptica perforada en un paciente con hemorragia digestiva alta severa). Examen Físico Strate LL, Gralnek IM.ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding.Am J Gastroenterol 2016; 111:459.
  16. 16. Laboratorios • Hemograma completo • Química sanguínea • PFH • Estudios de coagulación • Controlar Hb cada 2 a 8 horas Strate LL, Gralnek IM.ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding.Am J Gastroenterol 2016; 111:459.
  17. 17. Considerar Hemorragia Alta STDA Hallazgos Coágulos Alta sospecha 10-15% causa hematoquecia. Inestabilidad hemodinamica, hipotension ortostatica y BUN:Cr. (>30:1) o Urea:Cr (>100:1) Los coágulos en heces disminuye la probabilidad Endoscopía Moderada sospecha Lavado gástrico Srygley FD, Gerardo CJ,TranT, Fisher DA. Does this patient have a severe upper gastrointestinal bleed? JAMA 2012; 307:1072. Jensen DM, Machicado GA, Jutabha R, KovacsTO. Urgent colonoscopy for the diagnosis and treatment of severe diverticular hemorrhage. N Engl J Med 2000; 342:78.
  18. 18. Pacientes de alto riesgo Inestabilidad hemodinamica, sangrado persistente y comorbilidades 01 Reanimación, monitorización de TA y oximetria de pulso02 Ingresar a UCI03 Lewis JD, Brown A, Localio AR, Schwartz JS. Initial evaluation of rectal bleeding in young persons: a cost- effectiveness analysis.Ann Intern Med 2002; 136:99.
  19. 19. 20 Un nivel elevado de nitrógeno ureico en sangre Anemia Un abdomen no doloroso Tiempo de protrombina prolongado Edad avanzada Enfermedades comórbidas significativas Sangrado persistente Inestabilidad hemodinámica hipotensión, taquicardia, ortostasis, síncope Sangrado que ocurre en un paciente que está hospitalizado por otra razón Antecedentes de hemorragia por diverticulosis o angiodisplasia Uso actual de aspirina CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE PACIENTES DE ALTO RIESGO Un recuento anormal de glóbulos blancos Strate LL, Orav EJ, Syngal S. Early predictors of severity in acute lower intestinal tract bleeding.Arch Intern Med 2003; 163:838.
  20. 20. 21 Medidas generales de apoyo Oxigeno suplementario con cánula nasal 2 cateteres periféricos de grueso calibre o CVC. Inestabilidad hemodinámica = Catéter en arteria pulmonar.
  21. 21. 22 Reanimación con líquidos En riesgo de sobrecarga colocar catéter en arteria pulmonar. 04 Hemorragia activa: solución salina 500ml/30min. 01 Persistencia de hipotensión aumentar tasa de líquidos y considerar intervención. 02 Tipar y cruzar sangre al mismo tiempo. 03 Baradarian R, Ramdhaney S, Chapalamadugu R, et al. Early intensive resuscitation of patients with upper gastrointestinal bleeding decreases mortality.Am J Gastroenterol 2004; 99:619.
  22. 22. 23 Transfusiones Paciente joven sin comorbilidades: Hb <7g/dl. Paciente mayor y/o comorbilidades: Hb <9g/ dl. Villanueva C, Colomo A, Bosch A, et al.Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 2013; 368:11.
  23. 23. 24 Hemorragia + Coagulopatía (INR >1.5) o Plt <50,000 = CP + PFC. Tranfusion >3PG/1h = CP + PFC. INR 1.5-2.5 = Hemostasia endoscopicas + CP + PFC. INR >2.5 = 1º CP+PFC. Después hemostasia x endoscopía. CUAGULOPATÍAS,ANTICOAGULANTESY ANTIAGREGANTES ASGE Standards of Practice Committee,Acosta RD,Abraham NS, et al.The management of antithrombotic agents for patients undergoing GI endoscopy. Gastrointest Endosc 2016; 83:3.
  24. 24. ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
  25. 25. COLONOSCOPÍA • Ventajas: Localizar con precisión sitio de hemorragia, recoger muestras patológicas e intervención terapéutica. • Desventajas: Preparación intestinal, mala visualización en colon mal preparado y riesgo de sedación. • Se visualiza sangrado en 45-90% STDB. • Terapia endoscopica: diverticulosis, angiodiaplasia, hemorroides, hemorragia postopolipectomía y telangiectasia. Van Gossum A, Bourgeois F, Gay F, et al. Operative colonoscopic endoscopy.Acta Gastroenterol Belg 1992; 55:314. Strate LL, Gralnek IM.ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding.Am J Gastroenterol 2016; 111:459.
  26. 26. ¿CUANDO HACER COLONOSCOPÍA? • Sangrado continuo o alto riesgo: <24hrs de presentación tras adecuada preparación. • Preparación: 4-6L de polietilenglicol. • 1º Reanimación, 2º Preparación, 3º colonoscopía. Jensen DM, Machicado GA, Jutabha R, KovacsTO. Urgent colonoscopy for the diagnosis and treatment of severe diverticular hemorrhage. N Engl J Med 2000; 342:78. Strate LL, Gralnek IM.ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding.Am J Gastroenterol 2016; 111:459.
  27. 27. ESTUDIOS DE IMAGEN
  28. 28. Inyección de eritrocitos marcados: se pueden obtener imágenes cada 30-90min hasta por 24h. Sangrado intermitente. Desventajas Requiere sangrado activo y localización general. RADIONUCLIDOS Prueba mas sensible. Detecta hemorragia 0.1-0.5ml/min. Ventajas Precisión del sitio de 24-91%. Dusold R, Burke K, Carpentier W, Dyck WP. The accuracy of technetium-99m-labeled red cell scintigraphy in localizing gastrointestinal bleeding.Am J Gastroenterol 1994; 89:345. Strate LL, Gralnek IM. ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding.Am J Gastroenterol 2016; 111:459.
  29. 29. ANGIOTOMOGRAFÍA Sensibilidad 85% y Especificidad 92% Rápida, no invasiva, detalles anatómicos. Desventajas No terapéutica, radiación y contraste, hemorragia activa. Detecta sangrados de 0.3-0.5ml/min. Ventajas Precisión cercana al 100%. Jacovides CL, Nadolski G, Allen SR, et al. Arteriography for Lower Gastrointestinal Hemorrhage: Role of Preceding Abdominal Computed Tomographic Angiogram in Diagnosis and Localization. JAMA Surg 2015; 150:650. Strate LL, Gralnek IM. ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding.Am J Gastroenterol 2016; 111:459.
  30. 30. Localiza hemorragia de hasta 0.5-1.0ml/min. con éxito de 25-70%. No requiere preparación, localización precisa y terapéutica. Infusión de vasopresina o embolización supraselecctiva (éxito de 97%). ANGIOGRAFÍA Ventajas Udén P, Jiborn H, Jonsson K. Influence of selective mesenteric arteriography on the outcome of emergency surgery for massive, lower gastrointestinal hemorrhage.A 15-year experience. Dis Colon Rectum 1986; 29:561. Strate LL, Gralnek IM. ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding.Am J Gastroenterol 2016; 111:459.
  31. 31. Endoscopía superior con enteroscopía Visualiza hasta 60% de yeyuno proximal. Cápsula endoscópica Enteroscopía profunda de ID PRUEBAS ADICIONALES Strate LL, Gralnek IM.ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding.Am J Gastroenterol 2016; 111:459.
  32. 32. 33 Endoscopía • Clips • Coagulación con argon • Epinefrina • Ligadura. Engiografía • Embolizaicón selectiva • Infusion de vasopresina. Cirugía • Falla de medidas conservadoras o no disponibles. TRATAMIENTO
  33. 33. Tratamiento quirúrgico Indicación: necesidad de >6 PG en <24h, inestabilidad hemodinámica o etiología tumoral. 01 Localización de sangrado = Colectomía segmentaria 02 No localización de sangrado = Colectomía subtotal. 03
  34. 34. GRACIAS

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