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DU Hépatites virales - Cytokines, Antiviraux
Ponction Biopsie Hépatique
Dr Frédéric CHARLOTTE
Janvier 2015
Ponction Biopsie Hépatique
Hépatite chronique
Hépatite chronique et place de la PBH
1. Diagnostic d’hépatite chronique marqueurs sériques/élastométrie
Transaminases nor...
Hépatite chronique
Lésions nécrotiques - inflammatoires et fibrosante
du foie avec risque évolutif vers la cirrhose
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Infiltrat lymphocytaire portal
Nécrose hépatocytaire-inflammation lobulaire
Fibrose portale
Hépatite chronique - Lésions é...
Infiltrat lymphocytaire portal : diffus ou nodulaire
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Destruction des hépatocytes périportaux par des cellules inflammatoires
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Hépatite chronique - Lésions élémentaires
Nécrose hépatocytaire et inflammation intralobulaire
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– Nécrose...
Hépatite chronique - Lésions élémentaires
Corps acidophile
Amas lympho-histiocytaire
Nécrose focale
Hépatite chronique
Lésions élémentaires
Nécrose en pont
Hépatite chronique - Lésions élémentaires
Nécrose confluente
Hépatite chronique - Lésions élémentaires
Se développe à partir des espaces portes dans l’hépatite chronique
Fibrose
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Grade et stade de l’hépatite chronique
Quelle classification utiliser ?
Hépatite chronique - Classification
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Hépatite chronique - Classifications
Knodell KG et al. (1981)
Scheuer PJ. (1991)
METAVIR (1994)
Ishak K et al. (1995)
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Score d’Ishak : activité
A. Hépatite d’interface
0: Absente
1: discrète (focale, qq EP)
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Bedossa P et al.. Hepatology 1996, 24:289-93.
Score METAVIR activité ; algorithme
METAVIR. Hepatology 1994 ; 20:15-20.
Score METAVIR
1994
Ishak
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Fibrose portale sans
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Expansion fibreuse
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- Taille, nb de fragments, Nb d’EP
- Lésions portales (hépatite d’interface, fibrose portale, Cx Biliaires)
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Apports de la Ponction Biopsie Hépatique
Lésions associées, intriquée ou Diag diff
• Nécrose confluente ou en pont
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et nécrose confluente
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Séroconversion Ag Hbe  Ac anti-
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Hépatite chronique virale C et Stéatose
Stéatose : 50% des patients VHC+ ; 34 à 72% des cas selon les séries
VHC > VHB et HAI: corrélation activité et fibrose
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Corrélé à Tx d’ARNv sérum et foie
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50 % des pts VHC+
Surcharge faible (HC et C de Kupffer)
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Hépatite chronique chronique virale B
Hépatocytes en verre dépoli IHC : Ag HbS, Ag Hbc
Hépatite chronique virale B
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Lésions histologiques évocatrices
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Granulome
épithélioïde
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Lésions simulant une hépatite chronique
Maladie alcoolique du foie
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Cirrhose biliaire primitive
Canal biliaire manquant
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Lésions simulant une hépatite chronique
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• Hépatites chroniques virales et VIH
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Salomao et al. Am J Surg Pathol 2013;37:1837
Cholestase par obstacle sur VBP HC cholestatique et fibrosante
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Cholestase par obstacle sur VBP HC cholestatique et fibrosante
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Activité nécrotico-inflammatoire +++
Fibrose (évolution + rapide  cirrhose)
PBH +++ car lésions associées
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Granulome
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Hépatites chroniques virales
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Fibrose et activité +++
Forme cholestatique et fibrosante
Dg différentiel :
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– Variation d’échantillonnage (1/50 000e
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–Score histologique de fibrose dépends :
• quantité de fibrose
• désorganisation architecturale
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Apport de la dimension fractale
Score histologique :
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Aire de fibrose :
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Calcul de la dimension fractale
D : pente de la doite de
régression de
log10N/log10(ε)
Moal F et al Hepatology, 2002, 36:8...
Journal of Hepatology 2014, 61:260–269
Analyse du collagène par microscopie
biphotonique/génération de 2nd
harmonique
Score de fibrose
Standish et al. Gut 2006
Aire de fibrose
Score de fibrose
Standish et al. Gut 2006
Aire de fibrose
En cas de cirrhose, l’aire de fibrose : 13 -33%
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F3
F3
F4
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Cirrhose: classification
Taille des nodules
Epaisseur des septa
Nagula S et al 2006
Cirrhose: classification
Taille des nodules Epaisseur des septa
Nagula S et al 2006
Dhillon et al 2009
Dhillon et al. Histopathology 2012, 60, 270–277
Aire de fibrose dans la cirrhose en fonction de
l’étiologie
30%
23%
18% 17...
Régression de la cirrhose
Wanless et al 2000 Arch Pathol Lab Med
Cirrhose HBV à 30 mois d’intervalle
Traitée par Lamivudine
Régression de la cirrhose
Wanless et al 2000 Arch Pathol Lab Med
Régression de la cirrhose
Wanless et al 2000 Arch Pathol Lab Med
Beyond “Cirrhosis”
A Proposal From the international liver pathology study group
Am J clin Pathol 2012, 137: 5-9
Approche ...
Quelques exemples
PBH transjugulaire
4 EP 13 mm 10 fragments
F1 en METAVIR ?
Exemple 1
Exemple 1 : pièce
d’hépatectomie
Biopsies virtuelles
16 mm 15 fragments
HNR ou cirrhose ?
Exemple 2
PBH transjugulaire
Exemple 2 : pièce d’hépatectomie cirrhose
Exemple 3 : pièce d’hépatectomie
distribution hétérogène de la fibrose
Prélvt 1 Prélvt 2
PBH en 2005
VIH+VHC
1 fragment
40 mm
F4
Exemple 4
Exemple 4 A2
2009
7,5 mm 1 fragments 4 EP
VHC guéri
F4F1
Exemple 4
Exemple 4 A2A0
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  1. 1. DU Hépatites virales - Cytokines, Antiviraux Ponction Biopsie Hépatique Dr Frédéric CHARLOTTE Janvier 2015
  2. 2. Ponction Biopsie Hépatique Hépatite chronique
  3. 3. Hépatite chronique et place de la PBH 1. Diagnostic d’hépatite chronique marqueurs sériques/élastométrie Transaminases normales 2. Intensité des lésions (activité et fibrose) marqueurs sériques/élastométrie Pronostic (fibrose) Décision thérapeutique 3. Suivi des patients (± traitement) marqueurs sériques/élastométrie 4. Lésions associées Hépatopathie alcoolique marqueurs sériques/élastométrie Stéatohépatite non alcoolique (NASH) Surcharge en fer Autres (auto-immune, médicaments) Ann Intern Med 2002, 137:961–64
  4. 4. Hépatite chronique Lésions nécrotiques - inflammatoires et fibrosante du foie avec risque évolutif vers la cirrhose Virale, auto-immune, médicamenteuse, idiopathique Dg différentiel Alcool, Syndrome métabolique, CBP, Wilson
  5. 5. Infiltrat lymphocytaire portal Nécrose hépatocytaire-inflammation lobulaire Fibrose portale Hépatite chronique - Lésions élémentaires
  6. 6. Infiltrat lymphocytaire portal : diffus ou nodulaire Hépatite chronique - Lésions élémentaires
  7. 7. Destruction des hépatocytes périportaux par des cellules inflammatoires l’intensité dépends de - Extension: focale ou diffuse (/espace porte) - Nombre d ’EP atteints L’hépatite d’interface est un marqueur d’activité de l’hépatite chronique Nécrose périportale Piecemeal necrosis Hépatite chronique - Lésions élémentaires Hépatite d’interface
  8. 8. NP2
  9. 9. NP2NP2
  10. 10. Hépatite chronique - Lésions élémentaires Nécrose hépatocytaire et inflammation intralobulaire Selon l’étendue : – Nécrose focale – Nécrose en pont – Nécrose confluente Hépatite lobulaire
  11. 11. Hépatite chronique - Lésions élémentaires Corps acidophile Amas lympho-histiocytaire Nécrose focale
  12. 12. Hépatite chronique Lésions élémentaires Nécrose en pont
  13. 13. Hépatite chronique - Lésions élémentaires Nécrose confluente
  14. 14. Hépatite chronique - Lésions élémentaires Se développe à partir des espaces portes dans l’hépatite chronique Fibrose Exemple du Score de fibrose selon METAVIR
  15. 15. F0 F2 F0 F1
  16. 16. F3 F3 F3 F4
  17. 17. Grade et stade de l’hépatite chronique Quelle classification utiliser ? Hépatite chronique - Classification Grade ou activité : - intensité des lésions nécrotico-inflammatoires - Hépatite d’interface et hépatite lobulaire Stade : - degré de fibrose
  18. 18. Hépatite chronique - Classifications Knodell KG et al. (1981) Scheuer PJ. (1991) METAVIR (1994) Ishak K et al. (1995) Knodell KG, Hepatology 1981;1:431–5 Scheuer PJ. J Hepatol 1991; 13:372–4. METAVIR Hepatology 1996;24:289–93. Ishak K, J Hepatol 1995;22:696–9.
  19. 19. Score d’Ishak : activité A. Hépatite d’interface 0: Absente 1: discrète (focale, qq EP) 2: Discrète/modérée (focale, plupart des EP) 3: Modérée (continue <50% des EP ou septa) 4: Sévère (continue >50% des EP ou septa) B. nécrose confluente 0: Absente 1: nécrose confluente focale 2: nécrose CL qq zones 3: nécrose CL plupart des zones 4: nécrose CL +qq pont nécrotiques 5: nécrose CL+ Nbx Ponts nécrotiques 6: nécrose panlobulaire C. Corps acidophile ou amas cellules inflammatoires 0 : Absent 1: ≤1 foyer/obj x10 2: 2-4 foyer/obj x10 3: 5-10 foyer/obj x10 4: >10 foyer/obj x10 D. inflammation Portale 0: None 0 1: discrète, qq ou tous les EP 2: Modérée, qq ou tous les EP 3: Modérée/sévère , tous les EP 4: sévère , tous les EP Ishak KG et al. J Hepatol 22,696;1995
  20. 20. Bedossa P et al.. Hepatology 1996, 24:289-93. Score METAVIR activité ; algorithme METAVIR. Hepatology 1994 ; 20:15-20.
  21. 21. Score METAVIR 1994 Ishak 1995 0 Pas de fibrose Pas de fibrose 1 Fibrose portale sans septa Expansion fibreuse de qq EP 2 qq ponts fibreux Expansion fibreuse de la plupart des EP 3 Nbx ponts fibreux qq ponts fibreux 4 cirrhose Nbx ponts fibreux, (EP-EP ou EP-CL) 5 Nbx ponts fibreux, qq nodules (cirrhose incomplète) 6 cirrhose, probable ou certaine Scores de fibrose
  22. 22. - Taille, nb de fragments, Nb d’EP - Lésions portales (hépatite d’interface, fibrose portale, Cx Biliaires) -Lésions lobulaires (hépatite lobulaire) -Stéatose, ballonisation hépatocytaire -Fibrose périsinusoïdale - Surcharge en fer Conclusion: Hépatite chronique activité moyenne et fibrose portale avec nbx septa Score METAVIR : A2F3 Lésions associées Hépatite chronique virale Compte rendu du pathologiste
  23. 23. Apports de la Ponction Biopsie Hépatique Lésions associées, intriquée ou Diag diff • Nécrose confluente ou en pont • Stéatose • Surcharge en fer • Dysplasie hépatocytaire • Autres lésions (granulomes, bilharziose, LNH) • Diag diff ou lésions intriquées – CBP – HAI – Alcool et syndrome métabolique – Autres (Wilson)
  24. 24. Hépatite chronique virale et nécrose confluente
  25. 25. Rare dans hépatite chronique VHC Dans l’hépatite chronique VHB Séroconversion Ag Hbe  Ac anti- Hbe Co ou surinfection HV Delta Autres causes Co infections virales Hépatite AI Médicaments Contexte d’immunodépression Hépatite chronique virale nécrose confluente
  26. 26. Hépatite chronique virale C et Stéatose
  27. 27. Stéatose : 50% des patients VHC+ ; 34 à 72% des cas selon les séries VHC > VHB et HAI: corrélation activité et fibrose
  28. 28. Liée surtout au génotype 3 Corrélé à Tx d’ARNv sérum et foie Quand la charge virale  après TrT Stéatose de distribution pan lobulaire/PP Ballonisation = 0 FPS = 0 Hépatite chronique C - Lésions associées Stéatose induite directement par le VHC Rubbia-Brandt L al. J hepatol 2000 Fartoux L al. Gut 2005 Yoon EJ al. Int J Med Sci 2006
  29. 29. Liée surtout au génotype 1  insulinoresistance Stéatose de distribution centrolobulaire Ballonisation = +/++ FPS = + Hépatite chronique C - Lésions associées VHC et syndrome métabolique Adinolfi LE. Hepatology. 2001
  30. 30. Surcharge en fer
  31. 31. 50 % des pts VHC+ Surcharge faible (HC et C de Kupffer) Serait lié au VHC  Synthèse HC d’hépcidine Le fer hépatique : + de fibrose Facteur de progression Autres cause de surcharge en fer : Ribavirine /l’hémolyse Hémochromatose génétique associée Surcharge en fer Coloration de Perls
  32. 32. Hépatite chronique chronique virale B
  33. 33. Hépatocytes en verre dépoli IHC : Ag HbS, Ag Hbc Hépatite chronique virale B Ag HbS Ag Hbc
  34. 34. Hépatite chronique autoimmune
  35. 35. Lésions histologiques évocatrices Infiltrat inflammatoire portal Nodules lymphoïdes Plasmocytes Activité marquée Hépatocytes en rosette Hépatite chronique autoimmune
  36. 36. Autres lésions associées
  37. 37. CMVBilharziose Granulome épithélioïde Dysplasie HC
  38. 38. Lésions simulant une hépatite chronique Maladie alcoolique du foie Stéatohépatite non-alcoolique (NASH) Cirrhose biliaire primitive Maladie de Wilson
  39. 39. Ductopénie cholestase Cholangite + activité + Cirrhose biliaire primitive Canal biliaire manquant Canal biliaire manquant chronique
  40. 40. Lésions simulant une hépatite chronique Cuivre Corps Mallory Nx vaculoaire PNN Corps Mallory Ballonisation Maladie alcoolique du foie Stéatohépatite non-alcoolique (NASH) Maladie de Wilson
  41. 41. Situations particulières • Hépatite chronique virale cholestatique fibrosante • Hépatites chroniques virales et VIH • Hépatites chroniques virales et transplantation hépatique
  42. 42. Salomao et al. Am J Surg Pathol 2013;37:1837 Cholestase par obstacle sur VBP HC cholestatique et fibrosante
  43. 43. Salomao et al. Am J Surg Pathol 2013;37:1837 Cholestase par obstacle sur VBP HC cholestatique et fibrosante Immunomarquage anti-cytokératine 07
  44. 44. Activité nécrotico-inflammatoire +++ Fibrose (évolution + rapide  cirrhose) PBH +++ car lésions associées Score METAVIR + élevé, Nécrose confluente hépatite chronique cholestatique et fibrosante Granulome épithélioïdes, lymphomes Infections virales (CMV) HNR et veinopathie portale oblitérante Atteinte médicamenteuse (ARV) - Stéatose microvésiculaire (A Mitochondriale) : A nucléosidiques - NASH (lipodystrophie) : A nucléosidiques et Antiprotéasiques Hépatite chronique virale et VIH
  45. 45. CMV Granulome épithélioïde HNR VPO
  46. 46. Hépatites chroniques virales et transplantation hépatique
  47. 47. Fibrose et activité +++ Forme cholestatique et fibrosante Dg différentiel : Récidive VHC vs Rejet type cellulaire Endothélite des veinules porte : NS 20% des hepatites C. Endothélite des VCL : +++ R aigu VCL EP VHC VHC Transplantation hépatique Souza P et al. Human Pathology (2009) 40, 92 Yeh MM et al. Am J Surg Pathol 2006;30:727
  48. 48. Évaluation de La fibrose hépatique
  49. 49. - Souvent non acceptée – Variation d’échantillonnage (1/50 000e du foie) •25% des PBH de 25 mm mal classées (bedossa et al hepatolgy 2003) •hétérogénéité des lésions –Variation inter- et intraoservateurs – Morbidité (3/1000) ou mortalité (3/10000) +++ – Coût de la PBH Évaluation de La fibrose hépatique PBH: gold standard imparfait
  50. 50. –Eviter Aiguille fine: 20-22G; • 16G ; 15mm ; 10 EP ; Coloredo, J Hepatol 2004 –Anapath expérimenté : Rousselet, hepatology 2005 –Fragmentation : Argt Dg –Discordance : diff d’1 stade, Bedossa, Hepatology 2004, –Lésions associées •Fer, Stéatose, topographie de la stéatose, et de la fibrose •Marqueur d’autoimmunité (plasmocytes, CBIL) –Corrélation entre QF et stades de fibrose (F0-F2, F3F4) –--> désorganisation de l’architecture Évaluation de La fibrose hépatique PBH: éléments à décharge
  51. 51. –Score histologique de fibrose dépends : • quantité de fibrose • désorganisation architecturale -Score de fibrose ≠ quantité de fibrose Quantité de fibrose : Coloration de la fibrose par rouge sirius Mesure de l’aire de fibrose/ morphométrie Ne mesure pas la désorganisation architecturale Score histologique de fibrose hépatique et Méthodes évaluation de la fibrose hépatique
  52. 52. Apport de la dimension fractale Score histologique : anomalies de l’architecture + Q de fibrose Aire de fibrose : Q de fibrose Dimension fractale : anomalies de l’architecture + Q de fibrose
  53. 53. Calcul de la dimension fractale D : pente de la doite de régression de log10N/log10(ε) Moal F et al Hepatology, 2002, 36:840 Méthode « Box counting » N : Nb ce carrés pour une échelle ε donnée
  54. 54. Journal of Hepatology 2014, 61:260–269 Analyse du collagène par microscopie biphotonique/génération de 2nd harmonique
  55. 55. Score de fibrose Standish et al. Gut 2006 Aire de fibrose
  56. 56. Score de fibrose Standish et al. Gut 2006 Aire de fibrose En cas de cirrhose, l’aire de fibrose : 13 -33% F1 F1 F3 F3 F4 F2 F0
  57. 57. Cirrhose: classification Taille des nodules Epaisseur des septa Nagula S et al 2006
  58. 58. Cirrhose: classification Taille des nodules Epaisseur des septa Nagula S et al 2006 Dhillon et al 2009
  59. 59. Dhillon et al. Histopathology 2012, 60, 270–277 Aire de fibrose dans la cirrhose en fonction de l’étiologie 30% 23% 18% 17% 16% 22%
  60. 60. Régression de la cirrhose Wanless et al 2000 Arch Pathol Lab Med Cirrhose HBV à 30 mois d’intervalle Traitée par Lamivudine
  61. 61. Régression de la cirrhose Wanless et al 2000 Arch Pathol Lab Med
  62. 62. Régression de la cirrhose Wanless et al 2000 Arch Pathol Lab Med
  63. 63. Beyond “Cirrhosis” A Proposal From the international liver pathology study group Am J clin Pathol 2012, 137: 5-9 Approche intégrée (clinique, biologie, histopathologie): • Cause de la maladie hépatique •Abandon du terme de cirrhose •Stade avancé de maladie fibrosante hépatique •Stade avancé avec signes de régression de la fibrose •Stade terminal •Activité •Facteurs de risque pour la malignité
  64. 64. Quelques exemples
  65. 65. PBH transjugulaire 4 EP 13 mm 10 fragments F1 en METAVIR ? Exemple 1
  66. 66. Exemple 1 : pièce d’hépatectomie Biopsies virtuelles
  67. 67. 16 mm 15 fragments HNR ou cirrhose ? Exemple 2 PBH transjugulaire
  68. 68. Exemple 2 : pièce d’hépatectomie cirrhose
  69. 69. Exemple 3 : pièce d’hépatectomie distribution hétérogène de la fibrose Prélvt 1 Prélvt 2
  70. 70. PBH en 2005 VIH+VHC 1 fragment 40 mm F4 Exemple 4
  71. 71. Exemple 4 A2
  72. 72. 2009 7,5 mm 1 fragments 4 EP VHC guéri F4F1 Exemple 4
  73. 73. Exemple 4 A2A0

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