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Hépatite B et C chez l’enfant :
histoire naturelle et traitement
Dominique Debray
Hépatologie Pédiatrique
Hôpital Necker
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Virus de l’Hépatite C
Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2015
Virus de l’Hépatite B
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Virus de l’Hépatite B
Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2015
En France chez l’enfant:
Prévalence très faible
Enfant...
Hépatite B chez l’enfant
Transmission
• PERINATALE : « verticale » de la mère à l’enfant
- Exceptionnel: Hépatite aiguë B ...
Hépatite chronique Hépatite aigue,
parfois fulminante
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enfant (verticale)
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 Hépatite aiguë
 Le plus souvent asymptomatique : cytolyse de
découverte fortuite ou dépistage
 Rarement ictère
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 Hépatite chronique
 Le plus souvent asymptomatique
 Manifestations extra hépatiques
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17/99 (17%) : négativation
AgHBs (adulte)
Etude longitudinale sur 29 ans
Bortolotti F et al, Hepatoogy 2006
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Hépatite chronique B: risque de cirrhose faible
Etude histologique
chez 292 enfants
Ag HBs+ avec > ALAT
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• 665 enfants 8 CHC (1,2%)
• le plus jeune : 3 ans
• Cirrhose inconstante: 5/8
• 426 enfants étudiés , 2 CHC (0,4%)
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Hépatite chronique B : particularités enfant
Transmission verticale
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Hépatite chronique B : traitement de l’enfant
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Enfant : Réponse au traitement et génotype
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Comment traiter en 2014?
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Sokal E et al; J Hepatol 2013
Recommandations actuelles chez l’enfant
Jonas MM et al , Hepatology 2010
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 Enquête familiale et vaccination de l’entourage
 Dépistage du CHC : AFP + Echo /6- 12 mois
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 Sérovaccination des nouveaux nés de mère AgHBs
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Virus de l’Hépatite C
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Risque faible :
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 Dépistage sérologique obligatoire (4 à 6 mois
après la transfusion)
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Casiraghi et al (Hepatologie 2004)
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Histologie du foie (150 enfants)
(littérature)
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Persistante 71 47
Active modérée 64 42
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Clairance spontanée du virus chez 332 enfants
selon le génotype viral
Bortolotti 2008
Clairance spontanée du virus C
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Evolution comparée enfants-adultes
Murray KF et al. J Pediatr Gastrenterol Nutr 2005
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• Taux de clearance virale spontanée non négligeable
• Cirrhose < 1 % dans l’enfance
• CHC: jamais observé chez l’enfant
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• « There is no clear indication for antiviral therapy in the
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*Mère: anti VHC +, ARN VHC+
*Preuve de la contamination: ARN + > 1 mois ou antiVHC + > 18 m
*A 2 ans: sérologie VHC, ARN V...
Virémie + persistante
Transaminases normales Transaminases augmentées
ALAT > 3N
> 3 ans
Ne pas traiter
Rechercher autre
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Quelquesoit la décision….
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Debray hépatite virale b et c du debray janvier 2015

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Debray hépatite virale b et c du debray janvier 2015

  1. 1. Hépatite B et C chez l’enfant : histoire naturelle et traitement Dominique Debray Hépatologie Pédiatrique Hôpital Necker Janvier 2015
  2. 2. Virus de l’Hépatite C Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2015 Virus de l’Hépatite B 2
  3. 3. Virus de l’Hépatite B Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2015 En France chez l’enfant: Prévalence très faible Enfants adoptés 3
  4. 4. Hépatite B chez l’enfant Transmission • PERINATALE : « verticale » de la mère à l’enfant - Exceptionnel: Hépatite aiguë B pendant la grossesse (3ème trimestre) - Le plus souvent: Mère Ag HBs + - Pas de passage de la barrière intestinale donc pas de risque de transmission par le lait maternel (Zheng 2011, méta-analyse) •PARENTERALE : post-transfusionnelle; piercing,.. •INTRA-FAMILIALE Transmission de la mère à l’enfant : 90% si mère est Ag Hbe + 20% si mère est Ag Hbe - Transmission de la mère à l’enfant : 90% si mère est Ag Hbe + 20% si mère est Ag Hbe - Transmission objet contondant: 30% si sujet est Ag Hbe + 2% si sujet est Ag Hbe - Transmission objet contondant: 30% si sujet est Ag Hbe + 2% si sujet est Ag Hbe - Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2015 4
  5. 5. Hépatite chronique Hépatite aigue, parfois fulminante 90% 90% 10% 10% Transmission mère- enfant (verticale) Autres mode de transmission Elisofon, 2006 Chang 2008 Hépatite B : risques pour l’enfant Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2015 5
  6. 6.  Hépatite aiguë  Le plus souvent asymptomatique : cytolyse de découverte fortuite ou dépistage  Rarement ictère  Hépatite fulminante  Manifestations extra hépatiques  Acrodermatite de Gianotti-Crosti (rare) Hépatite B: présentation clinique Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2015 6
  7. 7. Durand et al., J Pediatr 2001 1986- 2000 IHA grave NRS < 1 anIHA grave NRS < 1 an Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014
  8. 8.  Hépatite chronique  Le plus souvent asymptomatique  Manifestations extra hépatiques - Rénales : Glomérulonéphrite EM Polyarthrite noueuse  Risques : - Cirrhose - HEPATOCARCINOME - Surinfection Delta Hépatite B : présentation clinique Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2015 8
  9. 9. Ag HBs Ac anti-HBc Ag HBe ADN Ac anti-HBe ALAT ADN ALAT Tolérance « immune tolerant » Active « immune clearance » Inactive « inactive carrier » Réactivation ALAT N AgHBe+ ADN+ Peu/pas de fibrose Hépatite chronique B : 3 phases chronologiques Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2015 9
  10. 10. Ag HBs Ac anti-HBc Ag HBe ADN Ac anti-HBe ALAT ADN ALAT Réactivation ALAT augmentées ADN faible HCA +-Fibrose Fibrose Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2015 Hépatite chronique B : phases de la maladie 10 Tolérance « immune tolerant » Active « immune clearance » Inactive « inactive carrier »
  11. 11. Ag HBs Ac anti-HBc Ag HBe ADN Ac anti-HBe ALAT ADN ALAT Réactivation Ac Hbe+ ADN (PCR) faible ALAT N Séquelles: fibrose, cirrhose Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2015 Hépatite chronique B : phases de la maladie 11 Tolérance « immune tolerant » Active « immune clearance » Inactive « inactive carrier »
  12. 12. Enfant: Histoire naturelle Asian (n=75) Other ethnic groups Marx G , J Infect Dis 2002 Canada, 174 enfants Ag HBs+, AgHBe+ Age au diag: moy 2 ans Génotype A ou D Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2015 12
  13. 13. Japon, 205 enfants AgHBs +; age au diag moy 4 ansJapon, 205 enfants AgHBs +; age au diag moy 4 ans 85% génotype C85% génotype C Immuno tolerant Immune clearance inactive Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2015 13 53 53 94 (46%) (2 AgHBs -) 102 AgHBe+ 95 (90 AgHBe+) 8 Ac antiHBe+ Suivi 0,9 – 37 ans (med 8,2 ans)Suivi 0,9 – 37 ans (med 8,2 ans) Hépatite chronique B: Histoire naturelleHépatite chronique B: Histoire naturelle Kamutsu et al. JPGEN 2014 3 HCC (13, 15 et 21 ans)
  14. 14. 17/99 (17%) : négativation AgHBs (adulte) Etude longitudinale sur 29 ans Bortolotti F et al, Hepatoogy 2006 Enfant: clairance spontanée AgHBe/AgHBs Principalement contamination horizontale Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2015 ( délai 5.2 + 4 a) Régression cirrhose (adulte) Italie; Suivi moyen 14,5 ans +- 6 14
  15. 15. Hépatite chronique B: risque de cirrhose faible Etude histologique chez 292 enfants Ag HBs+ avec > ALAT Bortolotti F et al, J Pediatr1986 Active Modérée (43%) Persistante (34%) Active Sévèr e (13%) Cirrhose Lobulaire 3% Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2015 Cirrhose CHC 4% 2% Etude longitudinale sur 29ans chez 99 enfants AgHBs+ Bortolotti F et al, Hepatology 2006 Transmission « horizontale » 15
  16. 16. • 665 enfants 8 CHC (1,2%) • le plus jeune : 3 ans • Cirrhose inconstante: 5/8 • 426 enfants étudiés , 2 CHC (0,4%) • sur cirrhose • 11 et 12,5 ans • 185 enfants étudiés , 2 CHC (1%) • sur cirrhose • 9 et 16 ans Bicêtre Wen 2004 Bortolotti 1998 Hépatite chronique B : risque de CHC Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2015 16 • 136 CHC • 96 avec cirrhose; 39 sans cirrhose • 82 AgHBe - Taiwan
  17. 17. Hépatite chronique B : particularités enfant Transmission verticale Majorité des enfants « immune tolerant » Phase prolongée:10 à 30 ans Asymptomatique Séroconversion e 60 - 95% - Taux annuel de 25-30% Pic d’ALT pdt 6 à 12mois suivant la séroconversion Clearance de l’AgHBs exceptionnelle Réactivation < 5%  Cirrhose chez l’enfant: 1,7 à 4,5%  HCC chez l’enfant: 0,01-0,03%  HCC (enfant +adulte): 9 -24%
  18. 18. WHO, WHEN, How To treat? Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2015 18 Hépatite chronique B : traitement de l’enfant
  19. 19. interféron Faut-il traiter ? Bortolotti et al , Gut 2000Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2015 19 Pas de bénéfice à long terme Taux de séroconversion e
  20. 20. Evolution comparée avec et sans traitement Clearance de l’Ag HBe Faut-il traiter ? Marx G et al , 2002Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2015 Untreated IFN or lamivudine 20
  21. 21. Evolution comparée avec et sans traitement Clearance de l’Ag HBs Faut-il traiter ? Marx G et al , 2002Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2015 Untreated IFN or lamivudine 21
  22. 22. Faut-il traiter ? Komatsu et al , JPGN 2014Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2015 Japon, 192 enfants AgHBe+ (1980-2012) 78% transmission verticale 85% génotype C N=149 N=43
  23. 23. Justification chez l’enfant • Hâter l’arrêt de la replication virale dans les formes les plus graves • Favoriser la clearance de l’AgHBs • Tenir compte du génotype ? Faut-il traiter ? Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2015 23
  24. 24. Enfant : Réponse au traitement et génotype Boxall E et al, J Med Virol 2012 Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2015 24 65 enfants (England)
  25. 25. Comment traiter en 2014 ?Comment traiter en 2014 ? Faut il traiter? Effets secondaires++ Aucun n’a l’AMM en Europe Pas d’études pédiatriques avec l’Entecavir
  26. 26. Comment traiter en 2014? Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2015 26 Sokal E et al; J Hepatol 2013
  27. 27. Recommandations actuelles chez l’enfant Jonas MM et al , Hepatology 2010 Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2015 27 Sokal et al. J hepatol 2013 ESPGHAN Guidelines
  28. 28.  Enquête familiale et vaccination de l’entourage  Dépistage du CHC : AFP + Echo /6- 12 mois  Vacciner contre l’hépatite A Quelque soit la décision …… Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2015 28
  29. 29.  Sérovaccination des nouveaux nés de mère AgHBs  Vaccination universelle  Vaccination de l’entourage familial Le meilleur traitement est la prévention de la contamination par le virus B Traitement de l’hépatite B Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2015 29
  30. 30. Virus de l’Hépatite C Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2015 30
  31. 31. Gerner P et al. J Infect 2006 0,8% (16 / 2000) HCV + 0,05% (1/16) ARN + 2000 enfants: 0.5 -18 a Etats-UnisEtats-Unis Alter MJ et al. N Engl J Med 1999 5000 pts: 6-19A 0,3% HCV + 0,07% ARN + AllemagneAllemagne `` Prévalence de l’hépatite C chez l’enfant Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2014
  32. 32. Transfusion Parentérale Verticale mère-enfant Intra familiale Autre Hépatite C chez l’enfant Etude de 806 enfants sur une période de 15 ans en Italie Bortolotti F e al. J Hepatol 2007 < 1990 1991-1994 1995-1999 2000-2004 Modes de transmission Transmission quasi exclusivement VERTICALE PERINATALE Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2015 32
  33. 33. Transmission PERINATALE du VHC Risque faible :  3% globalement  ≈ 0% si ARN –  ≈ 5% si ARN+ (HIV-) Co-infection HIV - + Allaitement maternel - + - + Césarienne Gibb et al; Lancet 2000 Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2015 33 Seules les mères virémiques (ARN +) exposent leur enfant à une contamination
  34. 34. Evolution du profil sérologique des NN non infectés de mère HCV+ Transmission PERINATALE : Diagnostic Gibb DM et al, Lancet 2000 Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2015 34  Hépatite aiguë quasi toujours asymptomatique (1 cas d’IHA )  Dépistage : Sérologie après 18 mois +++ ARN viral après 1 mois
  35. 35. Hépatite chronique le plus souvent asymptomatique Evolution 114 enfants; Hôpital Bicêtre; 2-18 ans ARN VHC ALAT ENFANTS < 0 N 20 (17%) > 0 N 36 (31%) > 0 1-2 x N 42 (37%) > 0 > 2 x N 16 (14%) Transmission PERINATALE du VHC Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2015 35
  36. 36. Transmission du virus de l'hépatite C de la mère à son enfant Evolution des transaminases chez l'enfant (94 porteurs chroniques; Bicêtre 93-05) 0 20 40 60 80 100 120 140 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 AGE (années) MédianedesALAT(UI/L) Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2015 36
  37. 37. Amel, mère anti VHC+, PCR+, VIH- 0 2 4 6 8 10 12 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 AGE (mois) TransaminasesALAT(xN) + -++ ----ARN-VHC Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2015 37
  38. 38. 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 1 2 3 4 5 6 7 ….. 16 Age (années) TRANSAMINASESALAT(ui/l)ARN VHC: + + + + + + OUR… Za.. Mère PCR+ anti VHC+ VIH- Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2015 38
  39. 39. Histologie (Goodman et al, Hepatology 2008) 121 enfants (94 mère-enfant) Âge moyen: 10 ans IMC > 95%: 1 sur 4 ALAT normale: 1 sur 3 Inflammation (Ishak) Fibrose (métavir) 0-1 2-4 4.7 / 18 114 enf 7 enf 11-16 ans tous obèses Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2015 39 Hépatite C chez l’enfant
  40. 40. Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2015 40 •Guérison spontanée espérée dans 20% des cas jusqu’à 2-3 ans •Ne parler d’ hépatite chronique qu’après 2-3 ans •Bénignité à court, moyen (et long?) terme dans la grande majorité des cas Transmission PERINATALE du VHC Conclusion (1)
  41. 41.  Devenue exceptionnelle  Asymptomatique  Dépistage sérologique obligatoire (4 à 6 mois après la transfusion)  Hépatite chronique fréquente  Gravité histologique variable Hépatite C post-transfusionnelle Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2015 41
  42. 42. N >N NON OUI 36/37 1 14 3 (8%) Vogt et al (NEJM 1999) 458 enfants CEC avant 1991 67 anti VHC+ Recul: 12-27 ans (m: 20ans) 44%=30 ARN VHC<0 TGP N 55%=37 ARN VHC >0 TGP Fibrose Hépatite C post-transfusionnelle de l’enfant Debray D- DU hé/37patites virales-Janvier 2015 42
  43. 43. <1,5N >1,5N F0-F1 F3-F4 14 2 9 2 (12%) Casiraghi et al (Hepatologie 2004) 31 NN transfusés 18 anti VHC+ Recul: 30 ans 2 ARN VHC<0 TGP N 89%=16 ARN VHC >0 TGP Fibrose Hépatite C post-transfusionnelle de l’enfant Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2015 43
  44. 44. Histologie du foie (150 enfants) (littérature) Hépatite Enfants % Persistante 71 47 Active modérée 64 42 Active sévère 5 3 Cirrhose 10 6 Hépatite C post-transfusionnelle de l’enfant Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2015 44
  45. 45. Clairance spontanée du virus chez 332 enfants selon le génotype viral Bortolotti 2008 Clairance spontanée du virus C 30% Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2015 45 504 enfants (périnatale et post transfusionnelle) 7,5%
  46. 46. Evolution comparée enfants-adultes Murray KF et al. J Pediatr Gastrenterol Nutr 2005 Modes de contamination Adultes: -Toxicomanie 52% -Piercing, tattoos 12% -Transfusion 33% Enfants: -Transfusion 48% -Mère-enfant 48% -? 1 cas Hépatite chronique C de l’enfant Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2015 46
  47. 47. • Taux de clearance virale spontanée non négligeable • Cirrhose < 1 % dans l’enfance • CHC: jamais observé chez l’enfant Maladie peu sévère sur le plan histologique Hépatite C: histoire naturelle chez l’enfant Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2015 47 Conclusion (2)
  48. 48. Mohan 2010 • Efficacité du traitement chez l’enfant •Excellents résultats pour les génotypes 2 et 3 Faut-il traiter ? Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2015 48
  49. 49. Abdel-Hady M, et al, 2014 Faut-il traiter ? Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2015 49 UK, 75 enfants traités Peg IFN+ribaverin (48s G 1 et 4; 24s G2 et 3) résultats à 2 ans 84% transmission vericale; 76% 52% (n=60) 13%
  50. 50. Abdel-Hady M, et al, 2014 Faut-il traiter ? Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2015 50 UK, 75 enfants traités Peg IFN+ribaverin (48s G 1 et 4; 24s G2 et 3) résultats à 2 ans 84% transmission vericale;
  51. 51. Effets secondaires du traitement Mohan 2010 Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2015 51
  52. 52. Abdel-Hady M, et al, 2014 Faut-il traiter ? Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2015 52 UK, 75 enfants traités Peg IFN+ribaverin Evènements indésirables 76%
  53. 53. Abdel-Hady M, et al, 2014 Faut-il traiter ? Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2015 53 UK, 75 enfants traités Peg IFN+ribaverin Evènements indésirables
  54. 54. • « There is no clear indication for antiviral therapy in the majority of children with HCV infection ». Robinson JL, Doucette K. Liver Int 2012 • « Treatment cannot be recommended as standard of care until more effective treatment options will become available for genotype 1 patients ». Wirth S. World J Gastroenterol 2012 • « Detailed indications and guidelines are needed, preferably tailored to the characteristics of each subgroup of pediatric patients infected with HCV. Guido M, Bortolotti F. Nature Rev Gastroenterol Hepatol 2011 Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2015 54 Faut il traiter un enfant porteur chronique du virus de l’hépatite C ? Faut il traiter un enfant porteur chronique du virus de l’hépatite C ?
  55. 55. *Mère: anti VHC +, ARN VHC+ *Preuve de la contamination: ARN + > 1 mois ou antiVHC + > 18 m *A 2 ans: sérologie VHC, ARN VHC, Transaminases ALAT Sérologie + Sérologie + ARN <0 ARN >0 ALAT: N ALAT variable Guérison? Hépatite chronique Surveiller ARN VHC Génotype ; ALAT 1 / an 1 / an pendant 3 ans Si très élevées: histologie discuter traitement après 5 ans Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2015 55 En pratique …Transmission périnatale du virus C
  56. 56. Virémie + persistante Transaminases normales Transaminases augmentées ALAT > 3N > 3 ans Ne pas traiter Rechercher autre cause de cytolyse Co-infection VHB ou VIH Génotype Ia > 3 ans ALAT Fluctuante ALAT < 3N Biopsie non indispensable, Fibroscan? Génotype 1,4,6 > 7 ans Génotype 2,3 > 5 ans TRAITEMENT Envisager biopsie de foie Hépatite C: autre modes de contamination Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2015 56
  57. 57. Quelquesoit la décision…. Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2015 57
  58. 58. Debray D- DU hépatites virales-Janvier 2015 58

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