![Immunosuppression et Inféction par les Virus des Hépatites ,[object Object],[object Object]](https://image.slidesharecdn.com/immunosuppression-et-infection-par-les-virus-des-hpatitesppt4671/85/immunosuppression-et-infection-par-les-virus-des-hpatitesppt-1-320.jpg)
![Circonstances de Survenue des Réactivations Virales B ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAAAAAP///yH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAIBRAA7)
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- 22. Prévention par la Lamivudine de la Réactivation virale B en cours de Chimiothérapie Réactivation virale (%) Hépatite, n (%) Prophylaxie (AgHBs, n=15) Retardée (AgHBs, n=15) 0 53 0 7/8 (88) Délai réactivation (médiane, sem) 16 Délai réactivation hépatite (médiane, extrêmes, sem) 1 (0-11) !!! - - Lau, Gastroenterology 2003
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- 31. Etude Cas-Témoins Lamivudine en Prévention de la Réactivation B après Greffe de Moelle Hépatite par réactivation virale B Préventive par Lamivudine (n=20) Pas de Prévention (n=20) 5% (1/20) 45% (9/20) Délai réactivation (moy, j) 117 252 Lau Hepatology, 2002
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- 42. Stratégie de Prévention des Hépatites B de Réactivation après Chimiothérapie chez Pts AgHBs neg et PCR indétectable Identification Portage occulte Présence antiHBc Surveillance HBVDNA (2 log) Surveillance HBVDNA TRAITEMENT ANTIVIRAL Lau, Gastroenterology 2006
- 44. Traitement préemptif par lamivudine chez les patients AgHBs+ sous chimiothérapie : méta analyse (2) Insuffisance hépatique 0,31 (0,012-8,29) 0,25 (0,009-6,8) 0,56 (0,021-15) 0,13 (0,007-2,7) 0,27 (0,054-1,3) 0,08 (0,004-1,6) 0,27 (0,014-5,1) 0,11 (0,005-2,5) 0,13 (0,024-0,77) 0,19 (0,06-0,63) Odds ratio (IC 95 %) 0,486 0,408 0,733 0,191 0,108 0,096 0,381 0,166 0,024 0,007 p AASLD 2007 – Loomba R, Etats-Unis, Abstract 945 Lau 2003 Dai 2004 Lee 2003 Jang 2006 LAM différé Lim 2002 Leaw 2004 Nagamatsu 2004 GLOBAL 0,01 0,1 1 10 En faveur contrôle Pas de LAM En faveur LAM pre-emptif
- 45. Traitement préemptif par lamivudine chez les patients AgHBs+ sous chimiothérapie : méta analyse (3) Mortalité hépatique liée à la réactivation 0,56 (0,21-15,0) 0,086 (0,01-1,1) 0,25 (0,01-6,8) 0,26 (0,01-4,8) 0,41 (0,02-11) 0,33 (0,013-8,4) 0,25 (0,071-0,85) 0,08 (0,004-1,6) 0,38 (0,02-7,4) 0,15 (0,026-0,87) Odds ratio (IC 95 %) 0,733 0,058 0,408 0,366 0,597 0,505 0,027 0,096 0,526 0,166 p 0,11 (0,005-2,5) 0,21 (0,076-0,57) 0,034 0,002 AASLD 2007 – Loomba R, Etats-Unis, Abstract 945 Yeo 2004 Jia 2004 Yeo 2005 LAM différé Lim 2002 Leaw 2004 Nagamatsu 2004 GLOBAL 0,01 0,1 1 10 En faveur contrôle Pas de LAM En faveur LAM pre-emptif Dai 2004 Lee 2003 Jang 2006
Notes de l'éditeur
- LNH Hong Kong Def hépatite si transas>3N etr 100 UI Imputabilité du B : tout négatif et augmentation d’un log de la CV
- 5FU moins immunosupresseur donc risque moindre HBVDNA contains a glucocorticoid response elementtaht facilitates eplication Anthracyclines have been shown in vitro to stimulate HBVDNA secretion Risque aussi avec rituximab (anti-CD20) et infliximab
- Les anti HBc et anti HBs ont sorti l’AgHBs au moment de la réactivtion
- Définition hépatite Transas > 3N ou > 100
- Sévère c’est avec ascite, encephalopatie etc mais pas de mortalité Lymphome FDR mais les lymphomes ont aussi une IS plus forte La charge virale pretherapeutique n’est pas prédictive de la survenue d’hépatite
- C’est-à-dire hépatotoxicité de la chimio. Les antracyclines et alcaloides sont plus souvent retrouvées chez les B qui réactivent que chez les B qui réactivent pas (mais facteur confondant degré d’immunosuppression iatrogène lymphome etc tout cela est lié)
- Taiwan Steroid free chemotherapy decreases the risk of HV reactivation
- Transient c’est la majorité ce sont des formes mineures Noter les early reactivators < 2 wks Pas de rpôle de l’immunosuppression Prolongé chez 10 patients dont le seul qui soit mort d’hépatite sévère Episodes multiples pouvant accélérer la maladie hépatique
- La durée du passage chimio vers elevation HBVDNA dépend de la durée d’action des IS et du type de drogue. Population à forte prévalence marqueurs positifs du B
- Portage occulte défini par PCR nichée positive Portage occulte du VHB + avant la chimiothérapie chez 6/8 7 des 8 avaient eu du rituximab et des corticoides
- Prévalence très élevée de l’anti HBc dans la population générale (76%) 5% des receveurs de chimiothérapie AgHBs neg feront une hépatite aigue B « de novo »
- Famciclovir: Lau J Hepatol 1998, réduction incidence et sévèrité réactivation B après BMT
- NB surveillance très serrée, /2 sem de l’HBVDNA ce qui pénlise encor plus la stratégie d’attente Pas de facteurs prédictifs de réactivation Prophylaxie: démarrée 1 sem avant la première cure de chimio maintenue jusqu’à la >6 e sem après la dernière cure Sur les 8 cas 1 cas ictérique, 1 cas vec réactivation sévère Préventive retardée: démarrée dès que augmentation HBVDNA 1 log Délai réactivation hépatite donne peu de temps pour dégainer
- Temps médian de réactivation 3.5 mois . Non seulement moins fréquentes mais aussi moins graves
- La réactivation virale B et la GVH pourraient être liées.
- Davantage de GVH chez les porteurs du B dans cette étude Hong Kong
- 90% dans les 6 premiers mois. 3-4 mois, temps coincidant avec la reconstitution immunitaire
- Le pb est moindre si le receveur est anti-HBs (pour un donneur AgHBs) en Asie Stratégies de prévention vaccination peu efficace IgantiHBs difficile car injections IM et thrombocytopeniques essai antiviraux chez donneur et receveur
- A REGARDER Pas de facteurs prédictifs de réactivation
- Distinction avec la GVH importante car si c’est le C les poussées sont transitoires et bénignes alors que si c’est la gCH il faut mettre un trt IS. Faire biopsie du foie signes biliaires
- Soit on surveille et on ne traite que si positivationaugmentation charge virale.(1 ou 2 log)
- Best of en hépatologie 2007 www.hepatonews.com
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- Le traitement préemptif des réactivations virales B chez les patients AgHBs positifs sous chimiothérapie est fondamental. Dans le domaine des chimiothérapies intensives des hémopathie,s le concept s’étend même aux patients guéris de leur VHB. Cette méta-analyse réalisée sur 12 études dont 10 conduites en Asie montre de façon évidente que le traitement préemptif par lamivudine permet de réduire le risque de réactivation, diminue le risque d’insuffisance hépatique et diminue la mortalité hépatique. Best of en hépatologie 2007 www.hepatonews.com