Peron vhavhe du16

1. Hépatite Virale A
Hépatite virale E
Jean-Marie Péron
Service dHépato-Gastro-Entérologie
Hô pital Purpan
TOULOUSE

2. • Hépatite virale A
– Petites épidémies
– Voyages à létranger ou consommation alimentaire
spécifique
– Population à risque
– Vaccination autour du cas index

3. • Hépatite virale A
– Petites épidémies
– Voyages à l’étranger ou consommation alimentaire
spécifique
– Population à risque
– Vaccination autour du cas index
• Hépatite virale E
– Cas isolés
– Formes autochtones
– Zoonose
– Forme chroniques
– Manifestations neurologiques
– Traitement spécifique

4. 1947
1965
1973
1989
1983
1990
McCallum
Hépatite A
Hépatite B
Identification VHB
Identification VHA
Identification VHE
Identification VHC
Clonage VHE
Balayan
Reyes
Rizzetto 1977 Identification VHD
Houghton
Feinstone
Blumberg

5. Hépatite Virale A
Epidémiologie
Histoire Naturelle
Jean-Marie Péron
Service d’Hépato-Gastro-Entérologie
Hô pital Purpan
TOULOUSE

6. Mode de transmission
• Les êtres humains sont les seules hôtes naturels
• Virus stable dans l’environnement pendant des mois
– Chauffer nourriture > 85 °C pendant 4 min
– Désinfecter les surfaces avec l’eau de javel diluée
• Voie féco-orale

7. Mode de transmission
• Endémiques dans les pays en voie de développement
• Contacts interpersonnels, consommation d’eau,
d’aliments (coquillages) contaminés préalablement par
des matières fécales
• Hygiène précaire
• Dans près de la moitié des cas aucune source dinfection
nest individualisée

8. Mode de transmission
• Contact avec un patient juste avant les signes cliniques
– Excrétion du virus dans les selles maximale pendant 1
à 2 semaines avant le début des symptômes
– Minimale une semaine après le début de l’ictère
• Virémie pendant la phase prodromale
– L’infection peut être transmise par le sang :
transfusion, usage de drogue

9. Pays à haute endémicité
Conditions d’hygiène défavorables
Toute la population exposée dans l’enfance
Infections asymptomatiques, séroprévalence 100%
Epidémies rares

10. Pays à endémicité moyenne
Conditions d’hygiène en voie d’amélioration
Incidence déclarée plus haute
Petite épidémies possibles

11. Pays à faible endémicité
Taux d’infection bas
Epidémies à source communes (aliments)
Adultes, groupes à risque
Séroprévalence < 20% chez les > 50 ans

12. En France
• Prévalence des IgG dirigés contre le VHA
– Situation radicalement transformée dans les pays
occidentaux depuis 30 ans
– La France était un pays endémique au XXème siècle
– 1977 : 50% des recrues de 20 à 25 ans
– 1997 : 20 %

13. En France
• Groupes à risque
– Risque accru d’exposition
– Risques accru de conséquences
défavorables

14. Mode de transmission : groupes à risque
Risque accru d’exposition
1) Voyageurs se rendant en zone endémique
• Incidence 3 cas/1000
• Impossible de se prémunir complètement contre le
risque (boissons, aliments, serviettes, vaisselle,
sanitaires etc..)
• Risque majeur pour les enfants de personnes
originaires de zones d’endémie
• Petites épidémies possibles au retour

15. Mode de transmission : groupes à risque
Risque accru d’exposition
2) Homosexuels masculins
• Epidémies rapportées
• Comportements à risque :
– Fréquentation de lieux de rencontres sexuels
– Partenaires multiples, partenaires anonymes
– Pratiques oro-anales et digito-anales

16. Mode de transmission : groupes à risque
Risque accru d’exposition
3) Usagers de drogue
• Séroprévalence 50%
• Hygiène précaire, échange de seringues
• Contamination des ustensiles utilisés pour préparer
la drogue
• Contamination de la drogue
• Promiscuité sexuelle
• Epidémies rapportées

17. Mode de transmission : groupes à risque
Risque accru d’exposition
4) Expositions professionnelles
• Travailleurs des stations d’épuration et de
canalisation
• Professionnels de santé
– Facteurs de risque:
» Lavage de mains insuffisant
» Consommation d’aliments ou boissons dans les unités
d’hospitalisation
– Respect des précautions standards est efficace contre la
transmission de l’hépatite A au personnel de santé
– Ne devraient pas être considérés comme un groupe à
risque

18. Mode de transmission : groupes à risque
Risque accru d’exposition
4) Expositions professionnelles
• Personnels de crèches
– Contact interpersonnel
– Jouets, surfaces contaminées
– Suroccupation, surcharge de travail, enfants n’ayant pas
acquis la propreté
• Personnel de la branche alimentaire
• Militaires
– Risque surtout lié au voyages en zone d’endémie
– Surpeuplement, conditions d’hygiène insuffisante

19. Mode de transmission : groupes à risque
Risque accru d’exposition
5) Autres
• Personnes vivant en institutions pour handicapés
– Difficulté d’y respecter les précautions
élémentaires d’hygiène
• Hémophiles/transfusés chroniques
– Risque théorique
• Prisonniers

20. Mode de transmission : risques accru de
conséquences défavorables
1) Maladies hépatiques chroniques
– Risque plus élevé de développer une maladie
sévère
– D’autant plus que âge élevé et cirrhose
2) Immunodéficience
– Formes plus prolongées : pas de formes
chroniques
– Traitement du VIH plus compliqué du fait de
l’hépatite A, perturbations de la fonction hépatique,
vomissements

21. En France
• Hépatite aiguë A
– 1/4 des hépatites virales aiguës (US, Europe)
– Déclaration obligatoire depuis 2005
– 1000 cas par an
– 1/3 des cas en septembre -octobre
– Souvent des cas groupés
– 1/2 < 16 ans

22. Caractéristiques cliniques
• Le virus n’est pas cytopathogène
• Sévérité variable
– Symptomatique dans 30% des cas < 6 ans et souvent sans
ictère
• Jamais dhépatite ou de portage chronique
• Incubation de 2 à 6 semaines
• Phase prodromique :
– Asthénie, malaise, céphalées, fébricule
– Myalgies, arthralgies
– Nausée, vomissements, anorexie, amaigrissement

23. Caractéristiques cliniques
• Le virus n’est pas cytopathogène
• Sévérité variable
– Symptomatique dans 30% des cas < 6 ans et souvent sans ictère
• Jamais d’hépatite ou de portage chronique
• Incubation de 2 à 6 semaines
• Phase prodromique :
– Asthénie, malaise, céphalées, fébricule
– Myalgies, arthralgies
– Nausée, vomissements, anorexie, amaigrissement
Attention au paracétamol !!!

24. Caractéristiques cliniques
• Douleurs de l’hypochondre droit, ictère
• Hépatomégalie sensible
• Guérison clinique et biologique en 3 semaines
• Rarement anomalies biologiques > 1 an
• L’asthénie peut persister après la disparition des
signes cliniques et biologiques
• Incapacité de travail en moyenne de 27 jours

25. Caractéristiques biologiques
• Cytolyse jusqu’à 2000 unités, prédominant sur les
ALAT
• Elévation des transaminases avant l’élévation de la
bilirubine
• La bilirubine peut augmenter alors que les
transaminases diminuent
• PA normales ou discrètement élevée
• Neutropénie transitoire, lymphocytose

26. Diagnostic
• L’excrétion virale peut avoir disparue quand
le patient présente lictère
• Les IgM apparaissent précocement,
persistent 3 mois
– Sensibilité 100%
• Les IgG persistent indéfiniment, immunité
définitive

27. Complications
• Hépatite fulminante : 1 cas sur 1000 des formes
symptomatiques (1% pour l’hépatite B)
– Prévalence VHA parmi les cas d’hépatite
fulminante : 4% (survie 50%)
– Prévalence VHB parmi les cas d’hépatite
fulminante : 35% (survie 22%)
J Bernuau
• Mortalité 0,3%
– 1,8% chez les patients > 50 ans

28. Complications
• Forme cholestatique
– Ictère et prurit prolongé
– Persistance des symptômes plusieurs mois à
années
– Guérison complète
• Forme à rechute
– 5 à 10 % des cas
– Augmentation asymptomatique des transaminases
quelques semaines à quelques mois après la
normalisation de la biologie
– Guérison complète

29. Formes extra-hépatiques
• Syndrome de Guillain-Barré
• Pancréatite aiguë
• Cholécystite
• Anémie
• Insuffisance rénale
• Encéphalite

30. Traitement
• Paracétamol CI
• Abstention de boissons alcoolisées
• Transplantation pour les formes fulminantes
• N-acéthyl-cystéine pour les formes graves, surtout si
prise de paracétamol

31. Prévention
• Mesures d’hygiène simples des mains
– Solution hydroalcoolique = lavage savon contenant 4 % de
chlorexidine > lavage savon simple
Mbithi JN Appl Environ Microbiol 1993 59; 3463
• Isolement en chambre seule, port de gants pour le
personnel non vacciné
• Vaccination autour du cas index
www.sante.gouv.fr

32. Vaccination
• Depuis 1992
• Vaccin entier inactivé. Havrix* (GSK)
• 2 injections IM séparées de 6 à 12 mois
– Séroconversion protectrice dans 90% des cas dès la
première dose
– 95% après la deuxième dose
– Durée de protection > 25 ans
• Vaccin non remboursé :
– 25 euros 1 dose
– Sauf patients atteints de mucoviscidose et
d’hépatopathie chronique
– arrêtés du 26 oct 2011 et du 15 fev 2012

33. Indication de la Vaccination
• Jeunes accueillis dans les établissements et services pour l’enfance
et la jeunesse handicapées
• Adultes et enfants > 1 an se rendant en zone d’endémie (moyenne
et haute)
• Personnels des crèches, établissements d’enfants handicapés
• Personnels de traitement des eaux usées
• Personnels de cuisines des restaurations collectives
• Homosexuels masculins
• Patients porteurs dune maladie chronique du foie
• Patients atteints de mucoviscidose
Calendrier vaccinale 2012

34. Vaccination autour d’un cas index
• Transmission autour d’un patient atteint d’hépatite A
aiguë est importante et rapide
• Excrétion dans les selles de fortes quantités de virus
plusieurs jours avant l’ictère jusqu’à une à 2 semaines
• Pas d’AMM pour les immunoglobulines en France
• Vaccination des cas index dans un délai n’excédant
pas 8 à 15 jours après le contage
– Facile à réaliser si cas index dans une famille
– Réduit le risque de cas (4,4 % au lieu de 50%)
Victor JC NEJM 2007

35. Vaccination autour d’un cas index
• Sans examen sérologique au préalable et le plus tôt
possible
– Sérologie préalable recommandé uniquement en
cas d’ATCD d’ictère ou de séjour > 1 an en zone
d’endémie
• De toute personne de l’entourage ou vivant sous le
même toit
• Dans un délai maximum de 14 jours
INVS 2009
www.sante.gouv.fr

36. Conclusion : hépatite A
1. Transmission oro-fécale
2. Petites épidémies
3. Groupes à risque
1. Retour d’un pays endémique
2. Homosexuel masculin
3. Professionnels en crêche
4. Pas dhépatite chronique
5. Prévention :
1. Mesures d’hygiène simple
2. Vaccin +++
6. Traitement : attention au paracétamol

37. Hépatite Virale E
Epidémiologie
Histoire Naturelle
Jean-Marie Péron
Service d’Hépato-Gastro-Entérologie
Hô pital Purpan
TOULOUSE

38. L’hépatite E dans le monde
• 1ère cause d’hépatite aiguë virale
• 20 millions d’infections par le VHE/an
– 56 600 morts
• Epidémie New Delhi 1955-56 : 29 000 cas
symptomatiques
WHO. Viral hepatitis. Oct 28, 2010
Indian J Med Res 1957

39. 0.1
Trout-USA
JQ001749- Bat
Avian-Europe
Avian-USA
Avian-Australia
JN998607-Ferret
JN998606-Ferret
Rat-Vietnam
Rat-Germany
3f
3f
3e
3e
3i
3c
3h
3a
3b
7-Camel
7-Camel
4b
4b
4g
4a
4c 4c
6 5 2
1a1b1c
1d
1e
3f
3-Rabbit
3
4 1
HEV diversity
7 genotypes (4 main genotypes)
 genotypes 3 and 4, 7 : zoonosis
1 serotype

40. Epidémiologie : distribution géographique

41. Modalités de transmission : pays en
développement (génotype 1 et 2)
• Indirecte par ingestion d’eau contaminée par les
excréments humains :
– 106
à 108
particules virales/g de selles
• Transmission de personne à personne faible : rareté
des cas secondaires (0,7 à 2% vs 50 à 70% pour le
VHA)
• Les aliments ont un rô le secondaire : coquillage et
crudités lavées ou «rafraî chies »

42. Modalités de transmission : pays en
développement (génotype 1 et 2)
• Transmission verticale materno-foetale
– Foetus contaminé par passage transplacentaire
au cours du troisième trimestre
Morbidité et mortalité sévère
pour l’enfant et la mère
Khuroo et al. J Viral Hepat 2009

43. Epidémiologie : pays développés
(génotype 3 et 4)
• Zoonose : réservoir animal
– Porcs (séroprévalence de 90% dans
certains élevages)
– Bovins, caprins, ovins, cervidés
– Lapins
1. Asymptomatiques
2. Uniquement génotypes 3 et 4

44. Epidémiologie : pays développés
(génotype 3 et 4)
• Withers et al. Am J Trop Hyg 2002 ; 66 : 384
– Etude américaine (Caroline du Nord)
– La prévalence des Ac anti VHE est 4,5X plus importante chez les
ouvriers en contact avec des porcs (10,9% vs 2,4%)
• Tei et al. Lancet 2003 ; 362 : 371
– Hépatite aiguëE chez 3 patients de la même famille et un ami ayant
mangé du cerf cru
– Mise en évidence de l’ARN du virus dans la viande de cerf
– Séquences nucléotidiques identiques
• Renou et al. Emerg Infect Dis 2007
– Hépatite aiguë E chez un patient
– Mise en évidence de l’ARN du virus dans le sang du cochon de
compagnie

45. Epidémiologie : pays développés
(génotype 3 et 4)
Saucisses de foie de Toulouse
44% ARN VHE positives
Mansuy EID 2011
Figatelles corses
58% ARN VHE positives
Colson JID 2010

46. Epidémiologie : pays développés
(génotype 3)
• Transfusion
– Angleterre
• Oct 2012 à sept 2013
• 25 000 donneurs de sang, sud-est de l’Angleterre
• Mini pools de 24 donneurs
• 1/2848 donneurs virémiques, 71% séronégatifs
• Transfusion de 62 poches contaminées
– 42% d’infections par le VHE
• Facteurs de risque de transmettre le virus :
– Volume transfusé (PFC, plaquettes)
– Présence d’anticorps chez le donneur
– Charge virale VHE
Hewitt PA Lancet 2014

47. Epidémiologie : pays développés
(génotype 3)
• Transfusion
– Angleterre
1/2848
80 000 -100 000
Patients infectés par le VHE en 1 an

48. Epidémiologie : pays développés
(génotype 3)
• Transfusion : donneurs virémiques
– Allemagne
• 1/1240
Vollmer T J Clin Microbiol 2012
– Pays-Bas
• 1/1761
Hogema BM Transfusion 2014
– France
• 1/ 2200
Gallian EID 2014

49. Epidémiologie : pays développés
(génotype 3)
• Transfusion : donneurs virémiques
– France
• 53 234 donneurs
• 1/ 2200 : 0,045% 90 % séronégatifs
• 59% sous-type 3f, 36% sous-type 3c,
• IgG : 23, 6% chez 861 donneurs
Gallian EID 2014

50. Epidémiologie : pays développés
(génotype 3)
• Transfusion : donneurs virémiques
Gallian EID 2014
0,05
0,1
HEV RNA +
0,072%
0,037%
0,049%
0,018%
0,048%
0,041%
Sud Nord H F > 45 < 45 ans
NS

51. Génotypes 1 et 2 :
- grandes épidémies et cas sporadiques,
- pays en voie de développement,
- mode de transmission : eau de boisson
- hépatite d’importation
Génotypes 3 et 4 :
- cas sporadiques,
- Pays industrialisés,
- mode de transmission : ingestion de porc
- hépatite autochtone

52. Adulte
Manifestations cliniques < 30 %
Incubation de 40 jours
Phase prodromique de 3 à 7 jours
Phase ictérique de 1 à 2 semaines
Asymptomatique > 70 %
Pas de forme chronique
chez l’immunocompétent
Hépatites sévères et fulminantes
Mortalité de 0,5 à 4% pop générale
Personnes âgées
Cirrhose
Formes neurologiques

53. • Epidémie sur un bateau de croisière …
4 cas d’hépatite aiguë E ictériques
789 prélèvements
33 cas IgG + IgM +
11 symptomatiques (33%)
dont 7 ictères (21%)
Facteurs de
risque :
Sexe
masculin
Alcool
Coquillages
Said B et al EID 2009

54. • Epidémie au mariage…
3 cas d’hépatite aiguë E ictérique
52 prélèvements
14 cas IgG + (27%)
17 cas IgG + IgM+ (60%)
5 symptomatiques (30%)
dont 4 ictères
Facteurs de
risque :
Sexe
féminin
Porc mal
cuit
Guillois Y et al EID 2015

55. contamination
semaines0 3 4 7 9 24
IgG anti-VHE
ALAT
VHE dans les selles
VHE dans le foie
VHE dans le sang
IgM anti-VHE

56. contamination
semaines0 3 4 7 9
IgG anti-VHE
ALAT
VHE dans les selles
VHE dans le foie
VHE dans le sang
100% à 3 ans
50 % à 14 ans
Chadha MS J Viral Hepat 1999
Khuroo MS Hepatol Intern 2010

57. Diagnostic virologique
• Diagnostic direct
– Détection du génome viral par « polymerase chain
reaction »
– Preuve de la présence virale dans le sang ou les selles,
LCR, urines
– Détection de l’amplification du génome en temps réel,
principalement dans la région ORF3 du génome la plus
conservée.
– Test commerciaux
MeT Y Pro P X Hel RdRp
5’NCR
ORF 2
ORF 3
An
3’NCRCap
28
7124
51475109
ORF 1
Mansuy J Clin Virol 2009

58. Diagnostic virologique
• Diagnostic indirect : détection des anticorps
– Précoces (IgM) :
• Sensibilité : 82 à 90%
• Spécificité : 99,5 à 100%
Legrand-Abravanel Clin Vaccine Immunol 2009
– Tardifs (IgG) :
• Sensibilité variable
Mansuy J Clin Microbiol 2004
• Intérêt de la séroconversion

59. Contexte clinique : hépatite aiguë
Patient
immunocompétent
Patient
immunodéprimé
Sérum + selles
ARN VHE+
Sérologie
Si possible PCR VHE
IgM + ou PCR VHE +
=
Hépatite E

60. Hépatite E autochtone
• Epidémiologie
• Hépatites fulminantes
• Formes chroniques chez l’immunodéprimé
• Formes neurologiques
• Vaccination, traitement

61. Hépatite E dans le sud-ouest : séroprévalence
chez les donneurs de sang
Mansuy JM Eurosurveillance 2015
3353 donneurs de sang octobre 2011 : 39,1% (21,9% -71,3%)
Ariège
Aveyron lot
Aude
Gard et
Lozère

62. Hépatite E dans le sud-ouest : séroprévalence
chez les donneurs de sang
Mansuy JM Eurosurveillance 2015
3353 donneurs de sang octobre 2011 : 39,1% (21,9% -71,3%)
Ariège
Aveyron lot
Aude
Gard et
Lozère
Facteurs associés à la présence d’IgG
Age
Consommations
Saucisse de foie
Abats
Moules
Absents chez 18,1%

63. Nombre de cas diagnostiqués par le CNR
VHE France 2002-2011
Années 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Patients testés 209 155 233 327 583 1012 1700 2150 2549 3429
Nbre de cas 13
(6%)
14 20
(9%)
39 38
(7%)
107 180 206
(10%)
232 266
(8%)
Autochtones 70% 21% 80% 51% 63% 91% 88% 89% 93% 94%

64. Hépatite E dans le sud-ouest :
Epidémiologie
Age moyen suivant le sexe
47,85
57,86
54,78
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
F H H+F
Sexe ou origine de contamination
Age
Proportion Homme/Femme
41
21
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Femmes
Hommes
NS
Mansuy J Clin Virol 2009
62 patients consécutifs de 2003 à 2007

65.  Etude anglaise en 2007 : 12%
 Etude américaine en 2011 sur 318 cas : 3%
Dalton HR et al. Aliment. Pharmacol. Ther. 2007
Davern TJ et al. Gastroenterology 2011
Peut être prise à tort pour
une hépatite médicamenteuse
Hépatite E : patients âgés et souvent
asymptomatique

66. Hépatite E dans le sud-ouest
Nombre de patients en fonction des génotypes
1 1 3
50
1
4
3
3f
• Génotypes
– 55 déterminations possibles
– Génotype 3
• sous-type 3f +++

67. Hépatite E dans le sud-ouest
Nombre de patients en fonction des génotypes
1 1 3
50
1
4
3
3f
• Génotypes
– 55 déterminations possibles
– Génotype 3
• sous-type 3f +++
Voyage en Inde
Voyage sud-est asiatique
97% de cas autochtones !!!

68. Observatoire de l’ANGH
C Renou Francophones 2008
12
9
1
10
1
2
1
1
2
1 11
1
1
1
5
11
Guyane = 1 cas
85%
(44/52 cas)
15%
(8/52 cas)
Renou et al Aliment Pharmacol Ther 2008

69. Comparaison à l’hépatite A
• 23 patients avec une hépatite E comparés à 23
patients avec une hépatite A
• Age des patients (54.4 ± 16.6 x N pour le VHE vs
24.5 ± 16.6 pour le VHA, p < 0.05)
• Origine ethnique (100% d’européens pour le VHE
vs 38% d’Afrique du Nord pour le VHA)
• Ré cent voyage en dehors de l’Europe (13%
dans le groupe VHE vs 55% dans le groupe VHA, p<
0.05).
Péron JM, GCB 2006

70. Hépatite E autochtone
• Epidémiologie
• Hépatites fulminantes
• Formes chroniques chez l’immunodéprimé
• Formes neurologiques
• Vaccination, traitement

71. Expérience toulousaine : formes fulminantes
Variables Severe form
(encephalopathy)
Mild form
(no
encephalopathy)
Univariate
analysis
(n = 7) (n = 33)
Age (Year) 65 ± 11 56 ± 18 NS
Sex (M/F) 5/2 25/8 NS
Active alcohol abuse
> 40g/day (Yes/no)
5/2 6/27 p = 0.04
Chronic liver disease (Yes/no) 6/1 4/29 p < 00005
Lengh of hospitalisation (Days) 21 ± 18 6±6 p < 0.0005
Death (Yes/no) 5/2 0/33 p < 0.0005
Aspartate transaminase AST*
(< 35 IU/L)
3181 ± 1512 1833 ± 1498 p = 0.037
Alanine transaminase ALT*
(< 45 IU/L)
3239 ± 2003 2498 ± 1855 NS
Alkaline phosphatase
(100-280 IU/L)
430 ± 217 650 ± 410 NS
GT (11-60 IU/L) 207 ± 118 408 ± 258 p = 0.053
Bilirubin( mol/L) 350 ± 218 134 ± 107 p < 0.0005
Prothrombin index (%) 37 ± 16 78 ± 24 p < 0.0005
Accelerin (%) 56 ± 24 112 ± 41 p = 0.002
Mortalité si ECP : 71%
Péron J Viral Hepat 2007

72. Hépatite E autochtone
• Epidémiologie
• Hépatites fulminantes
• Formes chroniques chez l’immunodéprimé
• Formes neurologiques
• Vaccination, traitement

73. Hépatite E chez le transplanté
• Paucisymptomatique
– Asymptomatique dans 63 % des cas
• Cytolyse modérée (2xN)
• Diagnostic par PCR, sérologie pas fiable
• Forme chronique dans 60 % des cas
• Rôle des transfusions ?
– 5 cas sur 367 transplantations (Paul Brousse, Créteil)
Kamar NEJM 2008
Gérolami NEJM 2008
Féray C Lancet 2014

74. Evolution de lhistologie chez les patients avec
une hépatite chronique
Gérolami NEJM 2008
Haagsma Liver Transplant 2008
Haagsma Liver Transplant 2009
Pischke Liver Transplantation 2009

75. Original Article
Ribavirin for Chronic Hepatitis E Virus Infection in
Transplant Recipients
Nassim Kamar, M.D., Ph.D., Jacques Izopet, Pharm.D., Ph.D., Simona Tripon, M.D.,
Michael Bismuth, M.D., Sophie Hillaire, M.D., Jérôme Dumortier, M.D., Ph.D., Sylvie
Radenne, M.D., Audrey Coilly, M.D., Valérie Garrigue, M.D., Louis D'Alteroche, M.D.,
Matthias Buchler, M.D., Ph.D., Lionel Couzi, M.D., Ph.D., Pascal Lebray, M.D.,
Sebastien Dharancy, M.D., Ph.D., Anne Minello, M.D., Maryvonne Hourmant, M.D.,
Ph.D., Anne-Marie Roque-Afonso, M.D., Ph.D., Florence Abravanel, Pharm.D., Ph.D.,
Stanislas Pol, M.D., Ph.D., Lionel Rostaing, M.D., Ph.D., and Vincent Mallet, M.D.,
Ph.D.
N Engl J Med
Volume 370(12):1111-1120
March 20, 2014

76. • 59 patients
– 37 transplantés rénaux
– 10 transplantés hépatiques
– 5 transplantés cardiaques, 5 pancréas, 2 transplantés
pulmonaires
• Début de la ribavirine 9 mois (1-82) après le diagnostic de
l’hépatite E
• Dose médiane 600 mg/j (29-1200)
• Durée médiane de traitement 3 mois (1-18)
Original Article
Ribavirin for Chronic Hepatitis E Virus Infection in
Transplant Recipients

77. 90%
78%

78. Facteurs de risque de rechute
• Taux de lymphocyte à l’initiation de la ribavirine
• RNA VHE positif à 1 mois
• RNA VHE dans les selles +++
• Mutation G1634R polymerase virale : augmentation de la réplication
Kamar N NEJM 2014
Abravanel CID 2014
Debing Y Gastroenterology 2014

79. 0
2 0 0
4 0 0
6 0 0
8 0 0
1 0 0 0
1 2 0 0
1 4 0 0
T0+8
T0+13
T0+20
T0+28
T0+35
T0+45
T0+52
T0+59
T0+65
T0+72
T0+98
t0+146
T0+205
T0+321
T0+430
T0+706
T0+1105
T e m p s (T 0 + j o u r s )
Valeursdestransaminases(ui/l)
T G O
T G P
HEV Blood - + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + - - - - - - - - - - -
Allogreffe
IgG : - - - - +
IgM : - - - - +
PCR : + + + + -
Mme D 40 ans
Leucémie aiguë myéloblastique
Hépatite E chez des patients traités pour des
hémopathies malignes
Tavitian J Clin Virol 2010
Tavitian EID 2015

80. Dalton NEJM 2009
- Taux de CD4 < 200
- Sérologie : pas fiable
- Biopsie hépatique : cirrhose
Hépatite E chronique chez le patient
infecté par le VIH
HEV PCR + 24 mois

81. Hépatite E autochtone
• Epidémiologie
• Hépatites fulminantes
• Formes chroniques chez l’immunodéprimé
• Formes neurologiques
• Vaccination, traitement

82. Hépatite E et formes neurologiques
• 126 patients avec une hépatite E aiguë ou chronique
• 2 centres hospitalo-universitaires (Toulouse, Truro UK)
• Complications neurologiques : 5,5%
– 4 cas de polyradiculonévrite inflammatoire
– Une plexoradiculite brachiale bilatérale
– Une encéphalite
– Une ataxie et myopathie des ceintures
Kamar N Emerg Infect Dis 2011

83. Hépatite E et formes neurologiques
• Etude rétrospective française, patients
immunocompétents, 2006-2013
• 14 patients
– 6 mononeuropathies multiples ou
polyneuropathies
– 3 syndromes de Parsonage Turner
– 3 méningoradiculites
– 2 syndromes de Guillain Barré
Perrin et al. EID 2015

84. Hépatite E et formes neurologiques
• Syndrome de Parsonage et Turner
– Royal Cornwall hospital UK, Radboud University
Nijmegen MC, Pays Bas
– 10 % : 5/47 patients
• Syndrome de Guillain Barré
– Royal Cornwall hospital UK, Radboud University
Nijmegen MC, Pays Bas
– 5% : 10/201 patients
Van den Berg B Neurology 2014
Van Eijk JJ Neurology 2014

85. Hépatite E et formes neurologiques
• Mécanisme immunomédié :
– Parsonage et Turner
– Guillain Barré
– Risque de séquelles +++
• Mécanisme direct
– Mononeuropathies
– Méningites
– Pas de séquelles

86. Hépatite E autochtone
• Epidémiologie
• Hépatites fulminantes
• Formes chroniques chez l’immunodéprimé
• Formes neurologiques
• Vaccination, traitement

87. Perspectives : vaccination
- GSK, 3 doses, 0, 1 et 6 mois
- 1794 sujets,
- 898 dans le groupe vacciné
- 896 dans le groupe placébo
- Efficacité de 95,5% Shresta MP NEJM 2007

88. Perspectives : vaccination
- Vaccin GSK abandonné
- Vaccin chinois en production
- Etude randomisée
- 3 doses
- 56302 vaccinés
- 56302 placébo
- Suivi de 12 mois, 15 hépatite E dans le groupe contrôle, 0
dans le groupe vacciné
- Efficacité de 100% (95% CI 72.1-100.0)
- Pas d’EI
Basnyat B Lancet 2011
Zhu F-C Lancet 2010

89. Faut il traiter l’hépatite E aiguë?
• Etude multicentrique franç aise
• 21 patients traités
– 9 patients pour une hépatite grave (TP < 50%)
– 6 patients > 70 ans
– 4 patients traités par immunosuppresseurs pour maladie
auto-immune
– 2 patients en cours de chimiothérapie
• Ribavirine en fonction de la virémie (médiane 26
jours)
• Bonne tolérance
• VHE indétectable en 29 jours (médiane)
Péron JM Liver Int 2015

90. Faut il traiter l’hépatite E aiguë?
• Etude multicentrique franç aise
• 21 patients traités
– 9 patients pour une hépatite grave (TP < 50%)
– 6 patients > 70 ans
– 4 patients traités par immunosuppresseurs pour maladie
auto-immune
– 2 patients en cours de chimiothérapie
• Ribavirine en fonction de la virémie (médiane 26
jours)
• Bonne tolérance
• VHE indétectable en 29 jours (médiane)
Péron JM Liver int 2015

91. Conclusion (1)
L’hépatite E en France :
1. Est (presque) toujours d’origine autochtone (Génotype 3)
2. Survient chez des personnes d’âge moyen (> 50 ans) et est
potentiellement grave (formes fulminantes)
3. Le diagnostic repose sur la sérologie chez les patients
immunocompétents et la mise en évidence du virus dans le
sang et/ou les selles par PCR chez les patients
immunodéprimés
4. Peut évoluer vers une forme chronique avec cirrhose chez
des patients immunodéprimés. Le traitement de référence est
la ribavirine
5. Une transmission du virus de l’animal à l’homme est possible

92. Conclusion (2)
Quand devez vous penser à l’hépatite E en France :
1. En première intention devant toute hépatite aiguë
2. Surtout chez un homme > 50 ans
3. En cas de suspicion d’«hépatite médicamenteuse »
4. En cas de cytolyse associée à des signes
neurologiques
5. Cytolyse même minime chez un patient
immunodéprimé

93. Service d’Hépato-Gastro-Entérologie
Hôpital Purpan
JM Péron
C Bureau
JP Vinel
Service d’Anatomo-Pathologie
Hôpital Purpan
J Selves
Service de Néphrologie et
Transplantation
Hôpital Rangueil
N Kamar
L Rostaing
Laboratoire de Virologie
Hôpital Purpan
JM Mansuy
J Izopet
F Abravanel
VHE hotline : 05 61 77 25 27
Peron.jm@chu-toulouse.fr