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結核の病態と治療(H25)
- 4. 結核の病態
- 5. で、 病態って何？
- 6. 結核の病態でお話すること • 感染経路 • 感染と発病（±排菌）の違い • 結核の進展経路 • 色々な結核症
- 7. 結核の病態でお話すること • 感染経路 • 感染と発病（±排菌）の違い • 結核の進展経路 • 色々な結核症
- 8. 結核の体内侵入経路 • 吸入感染（日本では殆どこれ） • 腸管感染（途上国で牛乳飲む と・・・） • 胎盤感染（きわめて稀） • 外傷口感染（きわめて稀）
- 9. 吸入感染 飛沫感染 咳をしたとき飛ぶ、しぶきを吸い込んで直接 感染 塵埃感染 飛沫が地面に落下し、乾いたあとで、 埃と一緒に飛んだものを吸引して感染 塵埃感染は起きないとされている。（文献は 古い） Chapman JS et al. Am Rev Respir Dis ; 89 : 197-199, 1962
- 10. 飛沫感染か、空気感染か 飛沫感染 結核菌は2～4μmの棍棒状の菌、 飛沫は直径4～5μmとなり、30～80cm/秒で落 下するため、殆ど遠くに届かない。 飛沫核感染（空気感染） 飛沫の水分が蒸発し、核だけになると、0.06 ～1.5cm/秒しか落ちず、空気に漂い吸入。 結核は空気感染する！ Hork VN et al, Arch Environ Health ; 16 : 25-35 , 1968
- 12. 結核の病態でお話すること • 感染経路 • 感染と発病（±排菌）の違い • 結核の進展経路 • 色々な結核症
- 15. 結核の病態でお話すること • 感染経路 • 感染と発病（±排菌）の違い • 結核の進展経路 • 色々な結核症
- 17. 結核の転移と様々な結核
- 20. 結核の治療
- 23. 結核化学療法の重要ポイント • 1）感受性のある薬（効く薬）を使 う！ • 2）併用治療する！ • 3）初期強化療法と維持期を区別す る。 • 4）耐性での薬剤変更は2剤以上！ • 5）きちんと飲む（DOTS）
- 24. • HはINH(イソニアジド） • RはRFP（リファンピシン) • EはEB（エタンブトール） • ZはPZA（ピラジナミド） • 数字は、投与期間。何ヶ月投与するか 2HREZ+4HR？どういう意味? イソニアジド＋リファンピシン＋エタンブトール＋ピラジナミド を2ヶ月、 その後 イソニアジド＋リファンピシンを4ヶ月、という意味。
- 25. ややこしいので図にすると • 標準治療A(2HREZ+4HR) イソニアジド リファンピシン エタンブトール ピラジナミ ド 2ヶ月 6ヶ月 ←2ヶ月で終了。 ←INH,RFP感受性なら2ヶ月で終 了。 日本結核病学会治療委員会：「結核医療の基準」見直し 結核 ;83 : 529-535, 2008
- 26. ピラジナミドを避けるべき場合 • 1）肝不全、非代償性肝硬変など肝疾 患 • 2）GOT,GPTが基準値の3倍以上（3桁） の慢性活動性C型肝炎 • 3）80歳以上は慎重に行うべき。 （肝機能悪化時に致死的になる） • 4）妊婦への安全性は未確認。 （しかし、WHOは推奨している。）
- 27. PZAが使用できない時 • 標準治療B(2HRE+7HR) イソニアジド リファンピシン エタンブトール 2ヶ月 6ヶ月 ←INH,RFP感受性なら2ヶ月で終 了。 日本結核病学会治療委員会：「結核医療の基準」見直し 結核 ;83 : 529-535, 2008 9ヶ月
- 29. 結核化学療法の重要ポイント • 1）感受性のある薬（効く薬）を使 う！ • 2）併用治療する！ • 3）初期強化療法と維持期を区別す る。 • 4）耐性での薬剤変更は2剤以上！ • 5）きちんと飲む（DOTS）
- 30. 結核化学療法の考え方
- 32. 病巣の結核菌は4種類いる！ A)（空洞壁などで）盛んに分裂する 菌 B)（壊死内など）酸性環境で分裂す る菌 C)散発的に分散する菌 D)持続生残菌(persisters) Fox W, et al. Rm Rev Respir Dis ; 111 : 325-353, 1975 Mitchison DA Bull Int Union Tuverc ; 60 : 36-40, 1985 初期強化療法 維持期療法
- 33. 初期強化療法（2ヶ月） A)（空洞壁などで）盛んに分裂する 菌 B)（壊死内など）酸性環境で分裂す る菌 初期強化療法 一番多いのがA菌 抗菌力は INH>>SM>RFP>EB B菌も炎症初期に多く存在 抗菌力は PZA>>RFP>INH PZAを併用するとき、維持期が短Iseman MD. A clinician’s Guide to tuberculosis. Philadelphia : Lippincott Williams & Winkins . ; 337 : 2000
- 35. • 標準治療B(2HRE+7HR) イソニアジド リファンピシン エタンブトール 2ヶ月 6ヶ月 日本結核病学会治療委員会：「結核医療の基準」見直し 結核 ;83 : 529-535, 2008 9ヶ月 初期強化療法 A菌＋B菌を 一気に叩く 維持期療法 C菌を治療 RFP,INH以外効きにくい
- 36. • 標準治療A(2HREZ+4HR) イソニアジド リファンピシン エタンブトール ピラジナミ ド 2ヶ月 6ヶ月 日本結核病学会治療委員会：「結核医療の基準」見直し 結核 ;83 : 529-535, 2008 初期強化療法中のPZAの効果で 大幅に菌量が減るため、 維持期療法が短くなる
- 39. 結核化学療法の重要ポイント • 1）感受性のある薬（効く薬）を使 う！ • 2）併用治療する！ • 3）初期強化療法と維持期を区別す る。 • 4）耐性での薬剤変更は2剤以上！ • 5）きちんと飲む（DOTS）
- 42. 耐性疑いは2剤以上変更する • 菌陰性化、症状改善などが思わしくな い場合、耐性も考慮に入れる。 • 耐性菌は、複数耐性の可能性が高く、 1剤だけ変更すると、更に耐性を生む 可能性がある。 • 慢性排菌例の3割は1剤ずつの変更のた め生じたとする報告がある。 • 薬剤副作用での変更はこの限りではな い 厚生労働省 平成12年度結核緊急実態調査報告書
- 43. 結核化学療法の重要ポイント • 1）感受性のある薬（効く薬）を使 う！ • 2）併用治療する！ • 3）初期強化療法と維持期を区別する。 • 4）耐性での薬剤変更は2剤以上！ • 5）きちんと飲む（DOTS）
- 44. Take Home Messages 1)結核菌は飛沫感染、空気感染をする。 2)感染、発病、発病している場合は排菌の有無 を区別すること。 3) 結核は管内性、血行性、リンパ行性に転移す る。血行性転移したときはあらゆる病型を想定 する。 4)結核の標準治療は初期強化療法と、維持療法 に分けて考える。