TRABECULOPLASTIES
ET IRIDOPLASTIE
EPU Jeudi 9 Avril 2015
Dr Mickaël Sellam
TRABECULOPLASTIES
Dr Mickaël Sellam - Rueil
Modes d’action
ALT SLT
Mécanique : étirement des fibres trabéculaires → augmentation de l’écoulement de l’humeur aqueuse
B...
Appareillage
ALT SLT
Laser Argon Yag pulsé à 532 nm (mode dit Q switching) :
• Tango (Ellex),
• Selecta (Lumenis),
• SoLut...
Indications
TOUS les glaucomes chroniques à angle ouvert :
• Nécessité d’une PIO cible basse ; pour certains
en 1è intenti...
1ère étape
Traitement médical
……si échec
Ou SLT
2è étape
SLT
+/- Traitement médical
….si échec
3è étape
…si chirurgie
insu...
…en pratique
• Avant le laser :
• ne pas arrêter les collyres hypotonisants, y compris les prostaglandines
• apraclonidine...
SLT vs ALT
Technique
ALT
• Taille de spot (variable) : 50µ
• 50 spots/180°
• Energie (variable) : 500 à 1200 mW
• Durée sp...
SLT: technique
Dr Mickaël Sellam - Rueil
ALT/SLT : stratégie
• Environ 50 impacts par hémicirconférence : 180° inférieurs puis
180° supérieurs si efficace à 1 mois...
Complications et effets secondaires
• Pic de pression > 10 mm Hg dans 10 % cas, dans les 24-48h
• Rares :
• Douleurs et se...
Facteurs prédictifs et cas particuliers
• PIO (+++) : plus la PIO initiale est élevée, plus l’effet hypotonisant sera
marq...
Résultats : ALT vs SLT
Efficacité
• comparable (Damji et al.), mais… ALT moins
efficace si trabéculum peu pigmenté et si
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Résultats : ALT vs SLT
Efficacité
• Echappement thérapeutique : efficacité moyenne de 3 ans
Etude SLT Suivi Taux de succès...
Résultats : ALT vs SLT
Sécurité et effets secondaires
• Sécurité : SLT > ALT
 Préférer le SLT à l’ALT si possible
 Ne pa...
Traitement médical vs laser
Etude Méthodologie Population Suivi Résultats
Glaucoma Laser Trial
(GLT)
1990
ALT vs timolol :...
Traitement médical vs laser
Etude Méthodologie Population Suivi Résultats
Nagar et al.
2005
SLT (90°, 180°, 360°)
vs latan...
Messages à retenir…
• SLT = traitement efficace à risque faible de tous les GPAO
• Echappement thérapeutique > 3 ans….mais...
IRIDOPLASTIE
Dr Mickaël Sellam - Rueil
Objectif
• Fermeture de l’angle :
• Diminution de l’évacuation de l’humeur aqueuse
• Augmentation de la PIO
 Rouvrir l’an...
Classification des fermetures primitives de
l’angle (Foster) Suspicion de fermeture de l’angle
• Contact appositionnel ent...
Définitions
SYNDROME D’IRIS PLATEAU :
•Configuration d’iris plateau malgré une IP
transfixiante
•Risque : évolution vers u...
Quand réaliser une iridoplastie ?
•
Angle irido-cornéen fermé malgré IP
fonctionnelle = syndrome d’iris
plateau
•
Hyperton...
…en pratique
•
Préparation :
• 1h avant le laser : 1 goutte d’apraclonidine 1%
• Pilocarpine 2% pour tendre la racine de l...
• Verre : Abraham ou CGA
• Taille du spot : 300-500µ  le plus périphérique possible
• Energie : 300 à 500 mW  visualiser...
Risques et complications
• Poussées inflammatoires  trabéculectomie en urgence
• Mydriase séquellaire
• impacts endothéli...
Résultats
• Réouverture de l’angle  éviter la formations de SAP  moins de
chirurgie filtrante
• Diminution du nombre de ...
AVANT IP : mécanisme mixte de bloc pupillaire et de configuration d’iris
plateau
Dr Mickaël Sellam - Rueil
APRES IP : absence de bloc pupillaire visible mais angle toujours fermé : syndrome d’iris plateau
Dr Mickaël Sellam - Rueil
APRES IP + IRIDOPLASTIE : angle réouvert sur la moitié des méridiens
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Images Dr Streho M
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08/04/2015 Dr Mickaël Sellam - Rueil
Groupe 1: IP + Iridoplastie 14 yeux : 57,14% Bonne Réouverture (8yeux)
Groupe 2 : IP ...
Arbre décisionnel
À discuter en cas de
cataracte dense
SLT ChirurgieCollyres
GPAO
Angle réouvert Gonioscopie
Facteur crist...
Messages à retenir…..
• L’iridoplastie permet de rouvrir l’angle et d’éviter le glaucome
chronique par fermeture de l’angl...
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Trabeculoplastie au laser slt et iridoplastie

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Trabeculoplastie au laser slt et iridoplastie

  1. 1. TRABECULOPLASTIES ET IRIDOPLASTIE EPU Jeudi 9 Avril 2015 Dr Mickaël Sellam
  2. 2. TRABECULOPLASTIES Dr Mickaël Sellam - Rueil
  3. 3. Modes d’action ALT SLT Mécanique : étirement des fibres trabéculaires → augmentation de l’écoulement de l’humeur aqueuse Biologique : augmentation des mitoses des cellules trabéculaires (Bylsma et al.) → augmentation de la phagocytose et modification de la matrice extracellulaire → diminution de la résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse Longueur d’onde spécifique de 532 nm → action sélective sur les cellules pigmentées du trabéculum Biologique (+++) : IL 1 et radicaux libres sécrétés par les cellules trabéculaires augmentant la perméabilité des cellules du canal de Schlemm (Alvarado et al.) Dr Mickaël Sellam - Rueil
  4. 4. Appareillage ALT SLT Laser Argon Yag pulsé à 532 nm (mode dit Q switching) : • Tango (Ellex), • Selecta (Lumenis), • SoLutis (Quantel Medical), • Trabeculas (ARC Laser) Dr Mickaël Sellam - Rueil
  5. 5. Indications TOUS les glaucomes chroniques à angle ouvert : • Nécessité d’une PIO cible basse ; pour certains en 1è intention • Echec du traitement médical : effets secondaires, observance, contre-indications… • En complément d’une chirurgie filtrante antérieure insuffisamment efficace Contre Indications • Glaucome chroniques à angle fermé, notamment : post traumatique, post uvéitique • Glaucomes congénitaux ou juvéniles • Glaucomes néovasculaires Dr Mickaël Sellam - Rueil
  6. 6. 1ère étape Traitement médical ……si échec Ou SLT 2è étape SLT +/- Traitement médical ….si échec 3è étape …si chirurgie insuffisante/inefficace Chirurgie filtrante Dr Mickaël Sellam - Rueil
  7. 7. …en pratique • Avant le laser : • ne pas arrêter les collyres hypotonisants, y compris les prostaglandines • apraclonidine 0,5% ou 1% : 1 goutte 30 minutes avant • pas de pilocarpine • Après le laser : • Anti-inflammatoire (non) stéroïdien ; ex : dexaméthasone matin et soir 3 à 7 jours • apraclonidine 0,5% ou 1% ; ex : iopidine® 1%, matin et soir 3 jours • Contrôle PIO dans les 24-48 heures qui suivent, puis à 1 mois (efficacité +/-Dr Mickaël Sellam - Rueil
  8. 8. SLT vs ALT Technique ALT • Taille de spot (variable) : 50µ • 50 spots/180° • Energie (variable) : 500 à 1200 mW • Durée spot (variable) : 0,1 à 0,2 s • Dommages thermiques SLT • Taille de spot (fixe) : 400µ • 50 spots/180° • Energie (variable) : de 0,3 à 1,5 mJ (< 1% ALT) • Durée spot (fixe) : 0,000000003 s • Pas de dommages thermiques Dr Mickaël Sellam - Rueil
  9. 9. SLT: technique Dr Mickaël Sellam - Rueil
  10. 10. ALT/SLT : stratégie • Environ 50 impacts par hémicirconférence : 180° inférieurs puis 180° supérieurs si efficace à 1 mois • En cas de nouveau traitement, attendre 6 mois Dr Mickaël Sellam - Rueil
  11. 11. Complications et effets secondaires • Pic de pression > 10 mm Hg dans 10 % cas, dans les 24-48h • Rares : • Douleurs et sensation de gêne modérées • Légère inflammation uvéale : myosis, photophobie, vue légèrement brouillée Dr Mickaël Sellam - Rueil
  12. 12. Facteurs prédictifs et cas particuliers • PIO (+++) : plus la PIO initiale est élevée, plus l’effet hypotonisant sera marqué • Age : ALT moins efficace < 40 ans • Réfraction : chez les myopes forts, effets retardés > 1 an souvent constatés • Pseudo exfoliation capsulaire : bonnes réponses ALT et SLT • Dispersion pigmentaire/pigmentation trabéculaire : 1er facteur de risque de poussée HTO, notamment si ALT (étude Glaucoma Laser Trial) ; facteur prédictif d’efficacité discutée pour la SLT Dr Mickaël Sellam - Rueil
  13. 13. Résultats : ALT vs SLT Efficacité • comparable (Damji et al.), mais… ALT moins efficace si trabéculum peu pigmenté et si sujet < 40 ans • 20%-30% baisse moyenne pour 60%-80% des patients Dr Mickaël Sellam - Rueil
  14. 14. Résultats : ALT vs SLT Efficacité • Echappement thérapeutique : efficacité moyenne de 3 ans Etude SLT Suivi Taux de succès Weinand et al. 52 yeux, 2006 1 an 2 ans 4 ans 60% 53% 44% Juzych et al. 41 yeux, 2004 1 an 2 ans 4 ans 68% 52% 38% Gracner et al. 36 yeux, 2003 1 an 2 ans 4 ans 98% 82% 71% Juzych et al. Dr Mickaël Sellam - Rueil
  15. 15. Résultats : ALT vs SLT Sécurité et effets secondaires • Sécurité : SLT > ALT  Préférer le SLT à l’ALT si possible  Ne pas oublier l’ALT comme alternative thérapeutique possible en cas d’inaccessibilité au SLT Dr Mickaël Sellam - Rueil
  16. 16. Traitement médical vs laser Etude Méthodologie Population Suivi Résultats Glaucoma Laser Trial (GLT) 1990 ALT vs timolol : 1 œil ALT (2 fois 180°), l’autre timolol 271 patients GPAO 2 à 9 ans (GLT follow up) • Baisse de PIO les 2 premières années : - 9 mmHg (ALT) vs -7 mmHg (timolol)  différence de 1,2 mmHg plus basse à 9 ans pour les yeux traités initialement par ALT • Absence de ttt complémentaire à 2 ans : 44% (ALT) vs 30% (timolol) (p<0,001) • Progression cv et papille : idem les 2 premières années puis moins fréquente > 2 ans dans le groupe ALT Lai et al 2004 SLT vs collyre (timolol, pilocarpine, IAC, latanoprost seul ou combiné) 58 patients GPAO/HTO 5 ans • Baisse de PIO moyenne : -8,6 +/-6,7 mmHg (SLT) vs -8,7 +/- 6,6 mmHg (collyre) • Taux d’échec (PIO > 21 mmHg) : 17,2% (SLT) vs 27,6% (collyre) Dr Mickaël Sellam - Rueil
  17. 17. Traitement médical vs laser Etude Méthodologie Population Suivi Résultats Nagar et al. 2005 SLT (90°, 180°, 360°) vs latanoprost 167 patients GPAO/HTO 12 mois Baisse de PIO moyenne : - 12mmHg (latanoprost) vs -8 mmHg (SLT 90°), -10 mmHg (SLT 180°), -12 mmHg (SLT 360°) % yeux avec une baisse de PIO > 20% : 90% (latanoprost) vs 34% (SLT 90°), 65% (SLT 180°), 82% (SLT 360°) Dr Mickaël Sellam - Rueil
  18. 18. Messages à retenir… • SLT = traitement efficace à risque faible de tous les GPAO • Echappement thérapeutique > 3 ans….mais retraitements possibles • Efficacité SLT = ALT = traitement médicamenteux • Permet d’alléger/simplifier certains traitements locaux et/ou de retarder la chirurgie Dr Mickaël Sellam - Rueil
  19. 19. IRIDOPLASTIE Dr Mickaël Sellam - Rueil
  20. 20. Objectif • Fermeture de l’angle : • Diminution de l’évacuation de l’humeur aqueuse • Augmentation de la PIO  Rouvrir l’angle !!! Dr Mickaël Sellam - Rueil
  21. 21. Classification des fermetures primitives de l’angle (Foster) Suspicion de fermeture de l’angle • Contact appositionnel entre iris périphérique et trabéculum postérieur > 270° • Mécanismes : • Anatomique (+++) : bloc pupillaire +/- iris plateau  intérêt gonioscopie et UBM • Anomalie dynamique et volumique de l’iris lors de la dilatation (Aptel et al.) Fermeture primitive de l’angle Stade précédent + : • Hypertonie oculaire et/ou synéchies antérieures périphériques • Papille et champ visuel normaux Glaucome chronique par fermeture primitive de l’angle Stade précédent + : • Neuropathie optique glaucomateuse (excavation papillaire et champ visuel anormal) Dr Mickaël Sellam - Rueil
  22. 22. Définitions SYNDROME D’IRIS PLATEAU : •Configuration d’iris plateau malgré une IP transfixiante •Risque : évolution vers un GCFA CONFIGURATION D’IRIS PLATEAU : Insertion antérieure de l’iris Épaisseur de la racine irienne augmentée Antéroposition des corps ciliaires venant combler le sulcus ciliaire Peut être combiné à un bloc pupillaire Dr Mickaël Sellam - Rueil
  23. 23. Quand réaliser une iridoplastie ? • Angle irido-cornéen fermé malgré IP fonctionnelle = syndrome d’iris plateau • Hypertonie oculaire traitée médicalement Absence de SAP étendues (risque de réaction inflammatoire hypertone majeure ++)  gonioscopie dynamique + = Dr Mickaël Sellam - Rueil
  24. 24. …en pratique • Préparation : • 1h avant le laser : 1 goutte d’apraclonidine 1% • Pilocarpine 2% pour tendre la racine de l’iris • Après le laser : • Contrôle PIO : 1h après et 1 semaine après • Collyre corticostéroïde , 3-4/j pendant 7j • Diminution progressive du traitement hypotonisant local selon la PIO Dr Mickaël Sellam - Rueil
  25. 25. • Verre : Abraham ou CGA • Taille du spot : 300-500µ  le plus périphérique possible • Energie : 300 à 500 mW  visualiser la rétraction de la base de l’iris • Durée des impacts : 0,5 s • Nombre d’impacts : 20-40 impacts sur 360° (environ 2 impacts libres entre chaque tir) …en pratique Dr Mickaël Sellam - Rueil
  26. 26. Risques et complications • Poussées inflammatoires  trabéculectomie en urgence • Mydriase séquellaire • impacts endothéliaux • Sd Urrets-Zavalia Dr Mickaël Sellam - Rueil
  27. 27. Résultats • Réouverture de l’angle  éviter la formations de SAP  moins de chirurgie filtrante • Diminution du nombre de collyres hypotonisants, notamment myotiques • Prévention de la détérioration de la neuropathie optique en raison de poussées de tension sur un angle étroit Dr Mickaël Sellam - Rueil
  28. 28. AVANT IP : mécanisme mixte de bloc pupillaire et de configuration d’iris plateau Dr Mickaël Sellam - Rueil
  29. 29. APRES IP : absence de bloc pupillaire visible mais angle toujours fermé : syndrome d’iris plateau Dr Mickaël Sellam - Rueil
  30. 30. APRES IP + IRIDOPLASTIE : angle réouvert sur la moitié des méridiens Dr Mickaël Sellam - Rueil
  31. 31. Images Dr Streho M
  32. 32. Image Dr Streho M
  33. 33. 08/04/2015 Dr Mickaël Sellam - Rueil Groupe 1: IP + Iridoplastie 14 yeux : 57,14% Bonne Réouverture (8yeux) Groupe 2 : IP + Iridoplastie 14 yeux: 42,85% Mauvaise Réouverture (6yeux)
  34. 34. Arbre décisionnel À discuter en cas de cataracte dense SLT ChirurgieCollyres GPAO Angle réouvert Gonioscopie Facteur cristallinien Iridoplastie Iris plateau Angle toujours fermé Iridotomie périphérique Angle irido-cornéen très étroit ou fermé Phacoexérèse Gonioscopie dynamique + UBM Dr Mickaël Sellam - Rueil
  35. 35. Messages à retenir….. • L’iridoplastie permet de rouvrir l’angle et d’éviter le glaucome chronique par fermeture de l’angle • se réalise si hypertonie + IP inefficace sur configuration d’iris plateau : apport de l’UBM • en l’absence de synéchies antérieures périphériques : apport de la gonioscopie dynamique • attention aux paramètres de traitement : effets secondaires Dr Mickaël Sellam - Rueil
  36. 36. MERCI DE VOTRE ATTENTION drsellam@hotmail.fr Dr Mickaël Sellam - Rueil

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