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Christian Bellone Orthophoniste Directeur des études Centre de formation des orthophonistes Faculté de Médecine de Nice-Sophia Antipolis évaluation &thérapie(S) du langage écrit Ars Legendi- Voix Haute Nice – 18 Décembre 2010
Bonjour Remerciements Qui suis-je? Orthophoniste Diplômé de l’école de Nice en 1979 Exercice mixte (surdité, pédopsychiatrie & libéral) Chargé d’enseignement depuis 1992 Demandez le programme!
Sommaire Évaluer Quand ? Qui? Comment? Traiter Données pratiques Stratégies L’arrêt de la thérapie ,[object Object]
Alexis
Enguerrand
Conclusion
Vos questions?,[object Object]
Evaluer Temps initial de l’intervention thérapeutique Temps indispensable Les 3 questions: Quand?  Qui? Comment?
Évaluer: quand? Lorsque les troubles deviennent gênants À la demande des parents À la demande du médecin traitant À la demande des enseignants Lorsque des facteurs de risques sont présents Pathologies développementales connues Fratrie présentant des pathologies avérées
Evaluer: qui? Deux acceptions Qui pratique l’évaluation Qui est concerné par l’évaluation Qui est concerné? Tout enfant, adolescent ou adulte  présentant des difficultés de langage ou d’apprentissage Qui pratique? Le dépistage: médecins, enseignants… Le diagnostic: orthophonistes, médecins
Evaluer: comment? Le bilan orthophonique Prescrit par un médecin Pratiqué par un orthophoniste Une ou plusieurs séances C’est un acte long et complexe Obligatoire avant toute prise en charge INDISPENSABLE Premier temps thérapeutique Recueil de données cliniques
Le bilan orthophonique 3 temps: Entretien initial Tests Entretien terminal Étapes d’égale importance Elles constituent un tout cohérent
Le bilan orthophonique L’entretien initial Recueil de la demande subjectivation de la demande Recueil des données personnelles Histoire du patient, de sa famille Histoire du trouble Présentation de l’orthophoniste Présentation du travail à venir Temps d’écoute active Entendre  ce qui est dit Et ce qui ne l’est pas !
Le bilan orthophonique La phase de tests Permet l’objectivation de la demande Fournit des informations Précises, malgré la limitation inhérente à la situation Chiffrées,  comparables entre elles Comparables avec les pairs Pathologie = écart significatif à la norme Participe à l’élaboration Du diagnostic Du pronostic De la conduite à tenir
Le bilan orthophonique L’entretien terminal Restitution des résultats Présente les solutions Mise en place d’une thérapie Instauration d’une surveillance orthophonique Examens complémentaires Autres possibilités Nécessite la participation active Du thérapeute Du patient  De la famille
Le bilan orthophonique L’entretien terminal Nécessite la participation active Du thérapeute Présentation claire, compréhensible par chacun En termes positifs Du patient  Formulation du problème avec ses propres mots Questionnement  De la famille Formulation d’une demande éclairée questionnement
Le bilan orthophonique À l’issue du bilan: 4 possibilités Prise en charge Surveillance orthophonique Résultats non conformes aux moyennes Mais ne relèvent pas de pathologie Nouveau bilan à prévoir dans un délai variable Demande d’examens complémentaires ORL, neurologique, ophtalmologique… Psychologique, psychomoteur, orthoptique… Pas de prise en charge
2 Traiter
Traiter Les données pratiques Pour se débarrasser  Sur Demande d’Accord Préalable Après bilan initial, sauf cas particulier (investigation) 30 ou 50 séances, selon le diagnostic Renouvelables une fois À l’appréciation de l’orthophoniste Prescription d’un « bilan de renouvellement » Par le médecin traitant À la demande de l’orthophoniste
Chaque praticien est maître de sa technique En fonction  de ses options théoriques De sa formation initiale et continue De l’état des connaissances De son patient De la pathologie Personne ne peut donc exiger: Une approche particulière Des tests spécifiques Traiter
[object Object]
Ou: qu’est-ce qu’ils f……. pendant ces  séances ?!?!
Deux grandes familles d’orthophonistescaricature Les (ortho)pédagogues ,[object Object]
 Centrée sur le trouble
 Les interventions visent à reprendre les apprentissages qui ont échoué
 Par d’autres moyens
 Plus lentement
 Individuellement
 Comblement de lacunesLes thérapeutes du langage ,[object Object]
 Centrée sur le patient
 Les interventions visent à la prise de conscience des stratégies défaillantes mises en œuvre ET des stratégies efficaces ou compensatoires
puis à la reconstruction par le patient accompagné de son orthophoniste de ses savoirs et ses rapports aux savoirs
Renforcement des acquis
Caricature car:
Personne n’exerce de façon aussi tranchée
De nombreux points communs existent,[object Object]
Traiter Une thérapie orthophonique Est avant tout un cadre: Chaleureux Sécurisant Mais pas complaisant Contenant Rigoureux Mais souple
Où nous conduisons des activités: Déconditionnantes « Non pédagogiques au sens strict du terme » (A. Mucchielli) « thérapie passive » (O. Delaunay) Déconditionnement des conduites d’échec Ludiques Car le jeu est la modalité écologique d’apprentissage de l’enfant Précises Reformulation Lecture différée Technique des Associations Ateliers d’écriture réécriture Etc. la liste est très loin d’être exhaustive!
Nos techniques visent à: Permettre l’expression du patient Confronter son expression à la réalité de l’Autre Éprouver ses stratégies personnelles Les développer Les rendre plus efficaces Approcher d’autres stratégies d’apprentissage Les connaître Se les approprier (éventuellement)
Les thérapies du langage « Associent un but normatif (comportant l’usage de médiateurs techniques) et une action psychothérapique » Triple aspect éducatif: Par les conseils aux parents Par la visée normative Par les exercices rééducatifs proprement dit Double visée thérapeutique: Attitude psychothérapique des thérapeutes Valeur psychothérapeutique de certaines techniques (affirmation de soi, re-narcissisation…) A. Mucchielli-Bourcier;  « éducateur ou thérapeute ? »  E.S.F. 	Paris    1986   p. 151
Ce dispositif ne fonctionne que: Parce que l’orthophoniste en est garant Parce qu’il reconnaît dans son patient une personne qui « au-delà de la somme algébrique de ses déficiences et de ses incontestables capacités, (…) souffre de n’avoir pas, ou peu, ou mal ,accès à la maîtrise du monde que lui confère le pouvoir du langage ; le pouvoir sur le langage.  Elle n’utilise pas son langage, elle le subit et souffre de cette soumission imposée... » Parce que toutes les parties adhèrent au projet: Enfant Parents orthophoniste Vie scolaire
La fin du traitement Quand tout va bien! Toutes mauvaises raisons Parce qu’il n’y a plus de trouble Parce que les objectifs ont été atteints Même si des troubles subsistent D’un commun accord Après un nouveau bilan Parce que les vacances sont là… Parce que les résultats ne sont pas là… Par perte de confiance Par lassitude Trop tôt Trop tard sports, cathé, musique, weekends…
Puisqu’il faut bien en parler! Les causes d’échec Liées à l’orthophoniste Liées au patient Elles sont le plus souvent partagées, naturellement
Echecs liés à l’orthophoniste Indication mal posée Nature ou gravité des troubles mal reconnue Pathologies associées méconnues Rythme et fréquence insuffisants « Incompétence » relative Manque d’implication Implication personnelle trop forte Divergence entre l’implication du thérapeute et celle du patient Méthode mal adaptée ou mal comprise Confusion scolaire/orthophonique
Echecs liés au patient: Rythme et fréquence insuffisants Absentéisme; Concurrence avec les activités de loisir; Manque d’élaboration entre les séances; Confusion scolaire/orthophonique Manque d’implication et de participation Enfant en attente, peu actif, Parents « contraints », résistants;
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  • 1. Christian Bellone Orthophoniste Directeur des études Centre de formation des orthophonistes Faculté de Médecine de Nice-Sophia Antipolis évaluation &thérapie(S) du langage écrit Ars Legendi- Voix Haute Nice – 18 Décembre 2010
  • 2. Bonjour Remerciements Qui suis-je? Orthophoniste Diplômé de l’école de Nice en 1979 Exercice mixte (surdité, pédopsychiatrie & libéral) Chargé d’enseignement depuis 1992 Demandez le programme!
  • 3.
  • 7.
  • 8. Evaluer Temps initial de l’intervention thérapeutique Temps indispensable Les 3 questions: Quand? Qui? Comment?
  • 9. Évaluer: quand? Lorsque les troubles deviennent gênants À la demande des parents À la demande du médecin traitant À la demande des enseignants Lorsque des facteurs de risques sont présents Pathologies développementales connues Fratrie présentant des pathologies avérées
  • 10. Evaluer: qui? Deux acceptions Qui pratique l’évaluation Qui est concerné par l’évaluation Qui est concerné? Tout enfant, adolescent ou adulte présentant des difficultés de langage ou d’apprentissage Qui pratique? Le dépistage: médecins, enseignants… Le diagnostic: orthophonistes, médecins
  • 11. Evaluer: comment? Le bilan orthophonique Prescrit par un médecin Pratiqué par un orthophoniste Une ou plusieurs séances C’est un acte long et complexe Obligatoire avant toute prise en charge INDISPENSABLE Premier temps thérapeutique Recueil de données cliniques
  • 12. Le bilan orthophonique 3 temps: Entretien initial Tests Entretien terminal Étapes d’égale importance Elles constituent un tout cohérent
  • 13. Le bilan orthophonique L’entretien initial Recueil de la demande subjectivation de la demande Recueil des données personnelles Histoire du patient, de sa famille Histoire du trouble Présentation de l’orthophoniste Présentation du travail à venir Temps d’écoute active Entendre ce qui est dit Et ce qui ne l’est pas !
  • 14. Le bilan orthophonique La phase de tests Permet l’objectivation de la demande Fournit des informations Précises, malgré la limitation inhérente à la situation Chiffrées, comparables entre elles Comparables avec les pairs Pathologie = écart significatif à la norme Participe à l’élaboration Du diagnostic Du pronostic De la conduite à tenir
  • 15. Le bilan orthophonique L’entretien terminal Restitution des résultats Présente les solutions Mise en place d’une thérapie Instauration d’une surveillance orthophonique Examens complémentaires Autres possibilités Nécessite la participation active Du thérapeute Du patient De la famille
  • 16. Le bilan orthophonique L’entretien terminal Nécessite la participation active Du thérapeute Présentation claire, compréhensible par chacun En termes positifs Du patient Formulation du problème avec ses propres mots Questionnement De la famille Formulation d’une demande éclairée questionnement
  • 17. Le bilan orthophonique À l’issue du bilan: 4 possibilités Prise en charge Surveillance orthophonique Résultats non conformes aux moyennes Mais ne relèvent pas de pathologie Nouveau bilan à prévoir dans un délai variable Demande d’examens complémentaires ORL, neurologique, ophtalmologique… Psychologique, psychomoteur, orthoptique… Pas de prise en charge
  • 19. Traiter Les données pratiques Pour se débarrasser Sur Demande d’Accord Préalable Après bilan initial, sauf cas particulier (investigation) 30 ou 50 séances, selon le diagnostic Renouvelables une fois À l’appréciation de l’orthophoniste Prescription d’un « bilan de renouvellement » Par le médecin traitant À la demande de l’orthophoniste
  • 20. Chaque praticien est maître de sa technique En fonction de ses options théoriques De sa formation initiale et continue De l’état des connaissances De son patient De la pathologie Personne ne peut donc exiger: Une approche particulière Des tests spécifiques Traiter
  • 21.
  • 22. Ou: qu’est-ce qu’ils f……. pendant ces séances ?!?!
  • 23.
  • 24. Centrée sur le trouble
  • 25. Les interventions visent à reprendre les apprentissages qui ont échoué
  • 29.
  • 30. Centrée sur le patient
  • 31. Les interventions visent à la prise de conscience des stratégies défaillantes mises en œuvre ET des stratégies efficaces ou compensatoires
  • 32. puis à la reconstruction par le patient accompagné de son orthophoniste de ses savoirs et ses rapports aux savoirs
  • 35. Personne n’exerce de façon aussi tranchée
  • 36.
  • 37. Traiter Une thérapie orthophonique Est avant tout un cadre: Chaleureux Sécurisant Mais pas complaisant Contenant Rigoureux Mais souple
  • 38. Où nous conduisons des activités: Déconditionnantes « Non pédagogiques au sens strict du terme » (A. Mucchielli) « thérapie passive » (O. Delaunay) Déconditionnement des conduites d’échec Ludiques Car le jeu est la modalité écologique d’apprentissage de l’enfant Précises Reformulation Lecture différée Technique des Associations Ateliers d’écriture réécriture Etc. la liste est très loin d’être exhaustive!
  • 39. Nos techniques visent à: Permettre l’expression du patient Confronter son expression à la réalité de l’Autre Éprouver ses stratégies personnelles Les développer Les rendre plus efficaces Approcher d’autres stratégies d’apprentissage Les connaître Se les approprier (éventuellement)
  • 40. Les thérapies du langage « Associent un but normatif (comportant l’usage de médiateurs techniques) et une action psychothérapique » Triple aspect éducatif: Par les conseils aux parents Par la visée normative Par les exercices rééducatifs proprement dit Double visée thérapeutique: Attitude psychothérapique des thérapeutes Valeur psychothérapeutique de certaines techniques (affirmation de soi, re-narcissisation…) A. Mucchielli-Bourcier; « éducateur ou thérapeute ? » E.S.F. Paris 1986 p. 151
  • 41. Ce dispositif ne fonctionne que: Parce que l’orthophoniste en est garant Parce qu’il reconnaît dans son patient une personne qui « au-delà de la somme algébrique de ses déficiences et de ses incontestables capacités, (…) souffre de n’avoir pas, ou peu, ou mal ,accès à la maîtrise du monde que lui confère le pouvoir du langage ; le pouvoir sur le langage. Elle n’utilise pas son langage, elle le subit et souffre de cette soumission imposée... » Parce que toutes les parties adhèrent au projet: Enfant Parents orthophoniste Vie scolaire
  • 42. La fin du traitement Quand tout va bien! Toutes mauvaises raisons Parce qu’il n’y a plus de trouble Parce que les objectifs ont été atteints Même si des troubles subsistent D’un commun accord Après un nouveau bilan Parce que les vacances sont là… Parce que les résultats ne sont pas là… Par perte de confiance Par lassitude Trop tôt Trop tard sports, cathé, musique, weekends…
  • 43. Puisqu’il faut bien en parler! Les causes d’échec Liées à l’orthophoniste Liées au patient Elles sont le plus souvent partagées, naturellement
  • 44. Echecs liés à l’orthophoniste Indication mal posée Nature ou gravité des troubles mal reconnue Pathologies associées méconnues Rythme et fréquence insuffisants « Incompétence » relative Manque d’implication Implication personnelle trop forte Divergence entre l’implication du thérapeute et celle du patient Méthode mal adaptée ou mal comprise Confusion scolaire/orthophonique
  • 45. Echecs liés au patient: Rythme et fréquence insuffisants Absentéisme; Concurrence avec les activités de loisir; Manque d’élaboration entre les séances; Confusion scolaire/orthophonique Manque d’implication et de participation Enfant en attente, peu actif, Parents « contraints », résistants;
  • 47. 8 ans, CE1 lors de la 1° consultation Adressé par: Son pédiatre, Une amie de la famille, institutrice Ses parents Pour absence d’acquisitions scolaires Anamnèse: Aucune pathologie développementale Scolarité normale jusqu’au CP Vignette clinique: Alexis
  • 49. conclusions Pathologie développementale de la lecture Dans un contexte de retard de langage Demande claire du patient et de sa famille Alexis se dit gêné par ses difficultés Même s’il considère que la lecture ne sert que « pour avoir de bonnes notes » Proposition de séances « à l’essai » Acceptée par la famille Acceptée par Alexis
  • 50. Les séances Présentation des résultats à Alexis reformulation par l’enfant Correcte, dans les limites du RL Début de travail Actif, curieux, inventif Après un quinzaine de séances: Modification du comportement Passif, lointain, agressif parfois « je sais pas… » « comme tu veux… »
  • 51. Les séances Pourquoi? tu sais, la maîtresse elle est pas d’accord pour que je vienne. Elle dit que ça sert à rien, et qu’elle va m’aider, me faire lire et travailler en plus après l’école, et que je vais savoir bien lire bientôt, alors moi je veux plus venir ici avec toi. » J’ai décidé de respecter cette parole d’enfant Puisqu’il avait fait sien le discours d’un adulte Inefficacité de la thérapie mise en place Contre l’avis de la famille En laissant une ouverture, au cas où…
  • 52. Au cas où… Un an plus tard… Rejet de l’institutrice « sauveur » Déscolarisation et changement d’école Difficultés toujours présentes Y’a un monsieur qui avait dit qu’il pouvait m’aider avant… moi je veux retourner le voir… Parole fondatrice de la thérapie orthophonique Déroulement classique Jusqu’à ce qu’Alexis se déclare satisfait des résultats obtenus et l’arrête
  • 53. Vignette clinique: Enguerrand Adolescent lors du bilan initial Scolarisé en classe de 4° Adressé par son pédiatre En raison de la persistance de difficultés scolaires Anamnèse: Otites séromuqueuses Retard de parole et de langage Brève rééducation orthophonique Apprentissage de la lecture d’emblée difficile Confusions, trouble de la compréhension
  • 54. Le bilan initial Dyslexie mixte, à prédominance linguistique Intensité moyenne à forte Dysorthographie mixte Sévère Thérapie orthophonique Acceptée par Enguerrand En raison de l’approche d’échéances scolaires
  • 55. Les séances Exposé des stratégies compensatoires Présentation des modalités de travail Participation active et régulière Pendant six mois Puis demandes répétées Apprends-moi les règles d’orthographe Fais-moi des dictées Comme sa sœur cadette Suivie par une consœur
  • 56. Les séances Surdité du thérapeute Rappel de mon incompétence pédagogique Rappel des modalités de travail Rappel des résultats du bilan En faveur d’une bonne connaissance des règles Participation irrégulière, passive Ça sert à rien… je fais pas de progrès… Fin des cinquante premières séances Demande de renouvellement Prescription d’un bilan d’investigation par le médecin Moins sourd que le thérapeute?
  • 57. Le bilan de renouvellement
  • 58. Suite? Bilan en faveur de l’efficacité du traitement Intérêt de la poursuite des séances Refus du patient, de la famille et du médecin: Pas de résultats! Conclusion: Une technique qui ne répond pas à une demande est inutile Même si elle produit mécaniquement les effets attendus
  • 60. Une thérapie orthophonique Est un acte complexe Souvent de longue haleine Elle commence par un bilan Qui fera émerger une demande Qui mettra des mots sur les maux Elle nécessite la participation active Du patient De sa famille Du thérapeute du langage Dans un dialogue constructif constant
  • 61. Conclusion ? Puis-je répondre à vos questions? ? ? ? ? ? ? ?
  • 62. Pour aller plus loin… « Dyslexies et Dysorthographies » Bellone C. Orthoéditions, 2003 « La parole rééducatrice » De la Monneraye Y. Dunod, 1991 « Le bilan et la rééducation de langage écrit : une occasion de grandir » Estienne F. Academia, 1991 « Educateur ou thérapeute ? » Mucchielli-Bourcier A. ESF, 1986
  • 63. Merci pour votre attention