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CAT devant une occlusion intestinale aigue

conduite à tenir clinique et thérapeutique en survoloant les principaux étiologies

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Service: chirurgie générale
Professeur: O. Tilioua
Présenté par: O. Benrokhrokh
Introduction
Physiopathologie
Diagnostic positif
Etiologies
Traitement
Introduction
Physiopathologie
Diagnostic positif
Etiologies
Traitement
 C’est un état caractérisé par l’arrêt plus ou
moins complet de transit intestinale
apparaissant brutalement ou progressivement
et aboutissant en règle à la mort en l’absence de
thérapeutique rapide et efficace
 Urgence diagnostic et thérapeutique (médico-
chirurgicale)
 Relève de mécanismes et d’étiologies diverses
 Une grande fréquence parmi les urgences
abdominales
Introduction
Physiopathologie
Diagnostic positif
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Traitement
 Trois mécanismes sont à comprendre:
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Occlusion fonctionnelle

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CAT devant une occlusion intestinale aigue

  • 1. Service: chirurgie générale Professeur: O. Tilioua Présenté par: O. Benrokhrokh
  • 4.  C’est un état caractérisé par l’arrêt plus ou moins complet de transit intestinale apparaissant brutalement ou progressivement et aboutissant en règle à la mort en l’absence de thérapeutique rapide et efficace  Urgence diagnostic et thérapeutique (médico- chirurgicale)  Relève de mécanismes et d’étiologies diverses  Une grande fréquence parmi les urgences abdominales
  • 6.  Trois mécanismes sont à comprendre: Obstruction Strangulation Occlusion fonctionnelle
  • 7.  Trois mécanismes sont à comprendre: Obstruction Strangulation Occlusion fonctionnelle
  • 9. Un obstacle (blocage) Un hyper péristaltisme réactionnel (dlr et crampes abdominales + vomissements) Disparition du péristaltisme Distension de l’intestin en amont de l’obstacle (gaz + liquide)
  • 10. Le stade ultime: nécrose et la perforation
  • 11.  Trois mécanismes sont à comprendre: Obstruction Strangulation Occlusion fonctionnelle
  • 12. En plus des évènements décrits pour les obstructions, les strangulations provoquent des lésions vasculaire (blocage de retour veineux)  infarctus de la paroi < 8h
  • 14.  Trois mécanismes sont à comprendre: Obstruction Strangulation Occlusion fonctionnelle
  • 15. Occlusion fonctionnelle: (iléus paralytique)  Troubles ioniques (hypo et hyperkaliémie)  Infection intra péritonéale  Paralysie médicamenteuse neuroleptique  Paralysie post opératoire  Anomalie de la motricité intestinale (myopathie, Hirshprung)
  • 18. Un syndrome occlusif = le carré de tradition de Mondor Douleur Nausée et vomissement Arrêt de transit météorisme
  • 19. Un syndrome occlusif = le carré de tradition de Mondor Douleur Nausée et vomissement Arrêt de transit météorisme  Siège : péri ombilicale (grêle); hypogastrique (sigmoïde) puis diffuse  Début: brutale notamment en cas de strangulation  Type : colique intermittente et paroxystique d’intensité croissant  faible chez le vieillard
  • 20. Un syndrome occlusif = le carré de tradition de Mondor Douleur Nausée et vomissement Arrêt de transit météorisme D’autant plus précoce que l’occlusion est haute d’abord alimentaire puis bilieux tardivement fécaloïde
  • 21. Un syndrome occlusif = le carré de tradition de Mondor Douleur Nausée et vomissement Arrêt de transit météorisme  le signe le plus important ; > 48 heures  d’autant plus précoce que l’occlusion est basse Arrêt de gaz +++  + ou – associée à des ténesmes rectales NB: l’existence d’un épisode de diarrhée ne remet pas forcément le diagnostic en cause  possibilité de vidange du segment d’avale
  • 22. Un syndrome occlusif = le carré de tradition de Mondor Douleur Nausée et vomissement Arrêt de transit météorisme  75% des patients + fréquent en cas d’occlusion colique
  • 23. Interrogatoire:  Âge, ATCD, prise médicamenteuse  SF: (douleur, vomissement, AMG) Etat général:  Pouls, TA, T°, signes de déshydratation  EG est rapidement altéré en cas d’occlusion de grêle  EG est longtemps conservé en cas d’occlusion colique  Si EG altéré (SG très marqué)  malade au stade de choc occlusif
  • 24. Examen de la zone d’appel: Inspection: rechercher  Une cicatrice de laparotomie +++  Un météorisme abdominale  Des ondulations péristaltiques visibles  Voussure abdominale (masse tumorale, hernie étranglé)
  • 25. Examen de la zone d’appel: Palpation:  Palpation des orifices herniaire +++  Résistance élastique, sensibilité  Contracture abdominale (perforation)
  • 26. Examen de la zone d’appel: Percussion:  Le tympanisme  la distension intestinale  Matité déclive des flancs  épanchement péritonéale  Disparition de la matité hépatique  perforation  Globe vésicale
  • 27. Examen de la zone d’appel: Auscultation:  Bruits hydro aériques (borborygmes) sont augmentés en cas de lutte contre un obstacle  Silence auscultatoire (signe de gravité)
  • 28. Examen de la zone d’appel: Toucher rectale:  Fécalome  Masse tumorale  Rectorragie, méléna  (ischémie ?)  Cri de Douglas  irritation péritonéale
  • 29. Biologie:  Bilan de retentissement ( fonction rénale, ionogramme ): pour apprécier l’ampleur de désordre métabolique et les corriger  Bilan préopératoire standard: grp-RH, NFS, biochimie, hémostase.
  • 30. Imagerie:  ASP debout prenant les coupoles diaphragmatique et le pelvis  Lavement aux hydro soluble  TDM
  • 31. Imagerie:  ASP debout prenant les coupoles diaphragmatique et le pelvis  Lavement aux hydro soluble  TDM • Niveau hydro- aérique • Arceau (image en U inversé) • Signes de gravité: pneumopéritoine, distension caecale
  • 32. Imagerie:  ASP debout prenant les coupoles diaphragmatique et le pelvis  Lavement aux hydro soluble  TDM • Exceptionnelle aux UMC • Cas atypique
  • 33. Imagerie:  ASP debout prenant les coupoles diaphragmatique et le pelvis  Lavement aux hydro soluble  TDM • Examen de référence + • Diagnostic étiologique +++ • Nécessite une opacification à l’iode pour être performant
  • 34. Après confirmation de diagnostic, il faut répondre à 03 questions  Quel niveau ? (diagnostic de siège)  Quel risque de perforation? (signes de gravité)  Quel étiologie ? (diagnostic étiologique)
  • 35. Occlusion haute (grêle) Occlusion basse (colon) CLINIQUE EG: rapidement altéré AMG: tardif Douleur: +++ très intense Vomissements: précoce/ abondant Météorisme: (jéjunum 0, iléon ++) EG : conservé AMG: précoce Douleur: + Vomissements: tardif Météorisme: +++ ASP • NHA nombreux • NHA centraux • plus large que haut • NHA peu nombreux • NAH périphériques • plus haut que large
  • 36. Occlusion haute (grêle) Occlusion basse (colon)
  • 37. Impose un traitement chirurgicale en urgence  Signes péritonéaux: TR douloureux, défense, contractures  Signes de sepsis: F°, hyperleucocytose à la NFS  Signes de choc (septique ou hypovolémique)  Risque de perforation (distension caecale > 10 cm  Occlusion par strangulation (bride ou étranglement herniaire)  ASP/ TDM : pneumopéritoine, épanchement péritonéale, pneumatose ou aéroportie (nécrose pariétale)
  • 39.  Occ. par obstruction:  Occlusion du grêle:  Iléus biliaire  Corps étranger  Bézoard  Tumeur de grêle  Sténose non tumorale (Crohn, hématome (AVK), post radique , ischémique…)  Carcinose péritonéal Compression: utérus polymyomateux, kyste ovarien, PK pancréatique
  • 40.  Occ. par obstruction:  Occlusion du grêle:  Iléus biliaire  Corps étranger  Bézoard  Tumeur de grêle  Sténose non tumorale (Crohn, hématome (AVK), post radique , ischémique…)  Carcinose péritonéal Compression: utérus polymyomateux, kyste ovarien, PK pancréatique
  • 41.  Occ. par obstruction:  Occlusion du grêle:  Iléus biliaire  Corps étranger  Bézoard  Tumeur de grêle  Sténose non tumorale (Crohn, hématome (AVK), post radique , ischémique…)  Carcinose péritonéal Compression: utérus polymyomateux, kyste ovarien, PK pancréatique
  • 42.  Occ. par obstruction:  Occlusion du grêle:  Iléus biliaire et  Corps étranger  Bézoard  Tumeur de grêle  Sténose non tumorale (Crohn, hématome (AVK), post radique , ischémique…)  Carcinose péritonéal Compression: utérus polymyomateux, kyste ovarien, PK pancréatique
  • 43.  Occ. par obstruction:  Occlusion du grêle:  Iléus biliaire  Corps étranger  Bézoard  Tumeur de grêle  Sténose non tumorale (Crohn, hématome (AVK), post radique , ischémique…)  Carcinose péritonéal Compression: utérus polymyomateux, kyste ovarien, PK pancréatique
  • 44.  Occ. par obstruction:  Occlusion du grêle  Iléus biliaire  Corps étranger  Bézoard  Tumeur de grêle  Sténose non tumorale (Crohn, hématome (AVK), post radique , ischémique…)  Carcinose péritonéal Compression: utérus polymyomateux, kyste ovarien, PK pancréatique
  • 45.  Occ. par obstruction:  Occlusion du grêle  Iléus biliaire  Corps étranger  Bézoard  Tumeur de grêle  Sténose non tumorale (Crohn, hématome (AVK), post radique , ischémique…)  Carcinose péritonéal Compression: utérus polymyomateux, kyste ovarien, PK pancréatique
  • 46.  Occ. par obstruction:  Occlusion du grêle  Iléus biliaire  Corps étranger  Bézoard  Tumeur de grêle  Sténose non tumorale (Crohn, hématome (AVK), post radique , ischémique…)  Carcinose péritonéal Compression: utérus polymyomateux, kyste ovarien, PK pancréatique
  • 47.  Occ. par obstruction:  Occlusion du colon:  Kc colo rectale +++  Fécalome  Corps étranger  diverticulose sigmoïdienne  autres
  • 48.  Occ. par obstruction:  Occlusion du colon:  Kc colo rectale +++  Fécalome  Corps étranger  diverticulose sigmoïdienne  autres
  • 49.  Occ. par obstruction:  Occlusion du colon:  Kc colo rectale +++  Fécalome  Corps étranger  diverticulose sigmoïdienne  autres
  • 50.  Occ. par obstruction:  Occlusion du colon:  Kc colo rectale +++  Fécalome  Corps étranger  diverticulose sigmoïdienne  autres
  • 51.  Occ. par obstruction:  Occlusion du colon:  Kc colo rectale +++  Fécalome  Corps étranger  diverticuloses sigmoïdiennes  autres
  • 52.  Occ. par strangulation:  Occlusion du grêle:  Occlusion sur bride  Etranglement herniaire  Invagination intestinale aigue  Occlusion du colon:  Volvulus de sigmoïde  Volvulus de caecum
  • 53.  Occ. par strangulation:  Occlusion du grêle:  Occlusion sur bride  Etranglement herniaire  Invagination intestinale aigue  Occlusion du colon:  Volvulus de sigmoïde  Volvulus de caecum
  • 54.  Occ. par strangulation:  Occlusion du grêle:  Occlusion sur bride  Etranglement herniaire  Invagination intestinale aigue  Occlusion du colon:  Volvulus de sigmoïde  Volvulus de caecum
  • 55.  Occ. par strangulation:  Occlusion du grêle:  Occlusion sur bride  Etranglement herniaire  Invagination intestinale aigue  Occlusion du colon:  Volvulus de sigmoïde  Volvulus de caecum
  • 56.  Occ. par strangulation:  Occlusion du grêle:  Occlusion sur bride  Etranglement herniaire  Invagination intestinale aigue  Occlusion du colon:  Volvulus de sigmoïde  Volvulus de caecum
  • 58.  Lutter contre les troubles physiopathologiques  Lever l’obstacle et rétablir le transit  Prévenir les récidives
  • 59.  Mise en condition et mesures de réanimation:  Hospitalisation systématique en milieu chirurgicale  Pose d’une ou 2 VVP  Arrêt de l’alimentation  Sonde nasogastrique en aspiration +++  Sonde vésicale  Réhydratation et rééquilibration hydro électrolytique (en fonction des résultats de ionogramme sanguin)  Traitement symptomatique: antalgique et antispasmodique ++
  • 60.  Traitement chirurgicale:  en urgence si signes de gravité et pour certains étiologies (occlusion par strangulation), sinon après l’amélioration de l’état générale  Principe:  Explorer la cavité abdominale  Prélever les épanchements pour une ECB  Lever l’obstacle ou décomprimer le segment d’amont avec une stomie  Enlever les segments nécrosés ou douteux  Rétablir la continuité dans un second temps (presque toujours pour le colon) ou pendant l’intervention si les conditions locales et/ou générales le permettent.
  • 61.  Occlusion intestinale aigue:  Urgence médico – chirurgicale  Syndrome occlusif = dlr + vomissement + AMG+++  Ne pas oublier: cicatrice abdominale / orifices herniaires / toucher rectale +++  ASP  diagnostic positif + diagnostic de siège  TDM  diagnostic étiologique  Traitement médico - chirurgicale

Notes de l'éditeur

  1. Débit de secrétion digestif 6L/jour
  2. r
  3. Vue peropératoire d'une carcinose péritonéale diffuse découverte au cours d'une cœlioscopie exploratrice Nodule de carcinose péritonéale dans le mésentère
  4. (a): Kc de colon droit (b): occlusion colique et grêlique (c) : méta hépatique synchrone
  5. Gros flèche: grêle dilaté, petit flèche: grêle plat