L’AMYLOSE RENALE    OUNISSI Mondher
OBJECTIFS1. Définir l’amylose rénale2. Citer les différentes composantes de la substance amyloïde3. Connaître les circonst...
DEFINITION - GENERALITESL’amylose rénale est définie par la présence au niveau du rein de dépôtsextracellulaires d’une sub...
La fréquence de l’atteinte rénale est variable selon le type de l’amylose ,elle est plus fréquente au cours des amyloses A...
HISTORIQUE1842 : ROKITANSKI : Présence dans le foie et la rate de patientscachectiques d’un matériel amorphe1854 : VIRCHOW...
LA SUBSTANCE AMYLOÏDE : ETUDE BIOCHIMIQUELa substance amyloïde est formé d’un matériel pathologiqueextracellulaire translu...
2. LE COMPOSANT FIBRILLAIRE :Varie d’une amylose à une autre         2.1. Protéine d’origine immunoglobulinique ( AL )    ...
b- Autres protéines non immunoglobuliniques :► Amylose à Transthyrétine (TTR) : responsable de la neuropathie familiale  t...
PATHOGENIEInconnueElle résulte probablement de l’intervention de multiples facteurs- Prédisposition génétique- Excès de dé...
CARACTERISTIQUES TINCTORIALES ET HISTOLOGIQUES1 .Macroscopie: Le rein amyloïde est habituellement volumineux ,   blanchâtr...
2.3 Technique de Wright:  Test de Permanganate de K : technique d’oxydation appliquée avant le  RG ….. Dépôts persistent :...
SYMPTOMATOLOGIEAtteinte rénale : expression la plus fréquente de l’amylose généraliséeLes lésions histologiques et le mani...
3. Signes cliniques : 3.1 Oedèmes : de type rénal, intensité variable .......Anasarque 3.2 Pression artérielle : HTA rare ...
4. Signes biologiques : 4.1 Sd urinaire : ● Protéinurie : constante , svt abondante (SN) et non sélective   particularité ...
4.2 Dans le sang: ● Fonction rénale : normale puis s’altère progressivement vers l’IRCT   ( 45 % de nos malades IRC au mom...
DIAGNOSTIC POSITIFDevant un Sd néphrotique pur sans HTA ni hématurie et devant la taillenormale ou augmentée des reins , l...
5-30A: Amyloidosis: Kidney
5-30B: Amyloidosis: Congo red dye
11-35A: Amyloidosis
11-35C: Amyloidosis IF
EVOLUTION1. Eléments de surveillance :   Cliniques : Eléments de la pancarte – oedèmes – poids – PA- diurèse             C...
3. Complications :  3.1 En rapport avec le Sd néphrotique :Toutes les complications du SN peuvent se voir   a - Infectieus...
b – Complications en rapport avec l’infiltration progressive de tous les   organes cibles :    ●Tube digestif : diarrhée  ...
FORMES CLINIQUES1. Formes symptomatiques :   a - Forme sèche : sans oedèmes , en rapport avec une tubulopathie se   manife...
3. Formes étiologiques :   A - Amyloses secondaires ( non immunoglobuliniques) :   Atteinte rénale fréquente : 90 % des ca...
B2 - Autres dysglobulinémies :   Maladie de Waldenstrom   B3 - Gammapathies monoclonales sans dysglobulinémies   B4 – Mala...
B- Sd de Muckle Wells :Transmission autosomique dominanteSurdité de perception – Fièvre – Eruption urticarienne – Arthralg...
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL1. Devant un Sd néphrotique :Chez l’enfant : LGM ……………..PBRChez l’adulte : PBR obligatoire2. Histol...
TRAITEMENT1. Traitement préventif :   Ttt idéal – vaccination anti TBC – ttt adapté et précoce des infections      déclaré...
B2. Dialyse péritonéale :    Risque d’aggravation de la dénutrition    CI en cas d’entéropathie exsudative , de BPCO avec ...
4. Traitement spécifique :   A - Colchicine :   Traitement des crises et préventif de la survenue des dépôts au cours de  ...
CONCLUSION Amylose rénale : l’une des localisations les plus expressives et les plusgravesTableau de NG avec SN particulie...
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  1. 1. L’AMYLOSE RENALE OUNISSI Mondher
  2. 2. OBJECTIFS1. Définir l’amylose rénale2. Citer les différentes composantes de la substance amyloïde3. Connaître les circonstances de découverte de l’amylose rénale4. Savoir rechercher les signes extra rénaux de l’amylose5. Réunir les éléments du diagnostic positif6. Connaître les colorations spécifiques de l’amylose rénale7. Citer les facteurs aggravant l’évolution vers l’IRC8. Connaître les différentes étiologies de l’amylose rénale9. Connaître les complications de l’amylose rénale et leurs moyensde prévention10. Citer les principes du traitement de l’amylose
  3. 3. DEFINITION - GENERALITESL’amylose rénale est définie par la présence au niveau du rein de dépôtsextracellulaires d’une substance amorphe , anhiste , de nature protéiquede structure fibrillaire et d’aspect ß plissé en cristallographie aux rayonslui conférant des caractéristiques tinctoriales particulières.Cette substance peut s’accumuler dans tous les tissus expliquant lesdifférentes manifestations cliniques .La localisation rénale de l’amylose est la plus fréquente .Sa symptomatologie est la même quelque soit l’étiologieElle réalise un tableau de néphropathie glomérulaireSon diagnostic est histologiqueElle représente 12% des NGC biopsiées .C’est la principale cause des SN secondaires
  4. 4. La fréquence de l’atteinte rénale est variable selon le type de l’amylose ,elle est plus fréquente au cours des amyloses AA qui sont en grandepartie secondaires à la tuberculose en Tunisie .La localisation rénale conditionne le pronostic car elle évolue vers l’IRC . Elle représentait la première cause de décès avant l’avènement destechniques d’épuration extra rénale .IL n’ ya pas à nos jours de traitement curatif de l’amylose , toutefois lerôle préventif de la colchicine au cours de la FMF a fait sa preuve .
  5. 5. HISTORIQUE1842 : ROKITANSKI : Présence dans le foie et la rate de patientscachectiques d’un matériel amorphe1854 : VIRCHOW lui donne le nom d’amylose ( ressemblance tinctorialeavec l’amidon )1859 : FREIDREICH –KEKULE démontrent l’absence d’hydrates decarbone dans les masses amyloïdes1922 : BENHOLD découvre l’affinité particulière et spécifique de cettesubstance avec la coloration au Rouge Congo1931: MAGNUS LEVY : Association fréquente entre l’amylose et laprotéinurie de Bence Jones au cours du myélome .1969 : PRAS découvre la solubilité dans l‘eau distillé des dépôtsamyloïdes1972 : BENDITT découvre que l’amylose secondaire est formée d’uncomposant protéique différent appelé protéine amyloïde A1980 : GLENNER décrit le type ultra structural commun à toutes lesamyloses et introduit le terme de « ß fibrilles »
  6. 6. LA SUBSTANCE AMYLOÏDE : ETUDE BIOCHIMIQUELa substance amyloïde est formé d’un matériel pathologiqueextracellulaire translucide , solide , élastique , de nature protéiqueinsoluble dans l’eau , soluble dans l’eau distillée , résistant aux enzymesprotéolytiques et ayant une structure fibrillaire.Quelque soit son origine la substance amyloïde est constituée d’uncomposant fibrillaire variable selon le type d’amylose et d’une petitequantité d’un composant non fibrillaire constant . 1. LE COMPOSANT NON FIBRILLAIRE : COMPOSANT PConstant . C’est une α globuline appelée P (pentagonale) , normalementprésente dans le sérum humain : SAP : Serum Amyloid Component
  7. 7. 2. LE COMPOSANT FIBRILLAIRE :Varie d’une amylose à une autre 2.1. Protéine d’origine immunoglobulinique ( AL ) A : Amyloid L : Light chainAmyloses primitives ++ et celles accompagnant les dysglobulinémies enparticulier le myélome( composant fibrillaire : chaîne légère λ ou к ) 2.2 Protéine d’origine non immunoglobulinique ( Protéine AA )2 typesa - Amylose AA : PM 8000 daltons , 76 AA , précurseur sérique SAA , protéine de la phase aigue de l’inflammationOrigine hépatocytaireCe type de protéine se voit au cours des amyloses secondaires , de la FMF et du sd de Muckle Wells
  8. 8. b- Autres protéines non immunoglobuliniques :► Amylose à Transthyrétine (TTR) : responsable de la neuropathie familiale type portugaise ou l’amylose sénile cardiaque et cérébrale► La Gélsoline : Amylose finlandaise , l’atteinte rénale est exceptionnelle► Des mutations portant sur l’Apolipoprotéine A , la chaîne α du fibrinogène et le lysozyme sont responsables d’Amylose► β2 micro globuline : Amylose des hémodialysés
  9. 9. PATHOGENIEInconnueElle résulte probablement de l’intervention de multiples facteurs- Prédisposition génétique- Excès de dépôts de fibrilles et/ou une diminution du relargage des dépôts.- Conditions locales particulières
  10. 10. CARACTERISTIQUES TINCTORIALES ET HISTOLOGIQUES1 .Macroscopie: Le rein amyloïde est habituellement volumineux , blanchâtre ,d’une consistance lardacée à la loupe qui montre une corticale blanche ivoire caractéristique . L’atrophie rénale est rare.2. Microscopie optique : 2.1 Colorations usuelles : Eosine : rose pale PAS : rose ( PAS : Periodic Acid Schiff ) Coloration argentique : Absence 2.2 Colorations spéciales : Cristal violet : méthachromasie rouge pourpre sur fond bleu Thioflavine T : fluorescence vert jaune en lumière ultraviolette Rouge Congo++++ la plus spécifique en rapport avec la structure β plissé : biréfringence dichroïque VJ en lumière polarisée
  11. 11. 2.3 Technique de Wright: Test de Permanganate de K : technique d’oxydation appliquée avant le RG ….. Dépôts persistent : AL - Dépôts disparaissent : AA3. Immunofluorescence : Sérums anti chaînes légères lambda ou kappa , sérum anti protéine A4. Immuno histochimie : Anti sérum anti P et anti autres composants fibrillaires5. Microscopie électronique : structure fibrillaire , disposition au hasard , aspect en feuillet β plissé
  12. 12. SYMPTOMATOLOGIEAtteinte rénale : expression la plus fréquente de l’amylose généraliséeLes lésions histologiques et le manifestations cliniques : identiques quelque soit le type de l’amyloseLes dépôts touchent tous les composants du néphron mais l’atteinte rénale est essentiellement glomérulaire .1. CDD : 1.1 Oèdemes 1.2 Protéinurie 1.3. IRA notamment en post opératoire , associée aux oedèmes et à la protéinurie 1.4 exceptionnellement Complications du Sd néphrotique 1.5 Signes extra rénaux2. Terrain : 2.1 Age :30 à 40 ans , AL age > 65 ans 2.2 Sexe : H > F 2.3 Antcds familiaux
  13. 13. 3. Signes cliniques : 3.1 Oedèmes : de type rénal, intensité variable .......Anasarque 3.2 Pression artérielle : HTA rare , PA normale ou basse même au stade d’IRC . Hypotension orthostatique ( diminution des résistances vasculaires périphériques IIaire à une hyporéactivité vasculaire aux substances vasoactives ) 3.3 Examen des urines à la bandelette urinaire : Protéinurie sans hématurie +++++ Glycosurie normo glycémique par atteinte tubulaire : 30 % PH urinaire est parfois alcalin ( acidose tubulaire proximale ) 3.4 Signes extra rénaux : A - En rapport avec l’infiltration d’autres organes : HMG- SMG- Gros nerfs- Macroglossie – Sd du canal carpien –Ecchymoses cutanées Troubles RC B – En rapport avec la maladie amyloidogène : Dyspnée – Bronchorrhée – Cyanose des extrémités – Polyarthrite déformante – Raideur rachidienne – Eruption urticarienne ....
  14. 14. 4. Signes biologiques : 4.1 Sd urinaire : ● Protéinurie : constante , svt abondante (SN) et non sélective particularité : abondante même en cas d’IRC avancée ● Sédiment urinaire : normal ; hématurie =0 , Leucocyturie = 0 ● ● Ionogramme urinaire : Na/K <1 ( hyperaldo IIaire) ● Signes d’atteinte tubulaire : Acidose tubulaire proximale – glycosurie – hyposténurie (perte du pouvoir de concentration des urines avec parfois diabète insipide )
  15. 15. 4.2 Dans le sang: ● Fonction rénale : normale puis s’altère progressivement vers l’IRCT ( 45 % de nos malades IRC au moment du diagnostic ) ● EPP : Sd néphrotique – hyperα2 glob – hypoγ glob- pic monoclonal si myélome ● Lipides : Hyperlipidémie ( hyper CT- hyper TG- VLDL –LDL ) mais ↑ modérée vu l’association d’un Isce hépatique associée . ● NFS : Polyglobulie – Thrombocytose ● Troubles de l’hémostase : SN ( hypercoagulabilité ) – déficit en anti T III – déficit en facteur X ● VS ↑ - CRP ↑ .....5. Imagerie : 5.1 AUSP : Reins de taille normale – syndesmophytes –lacunes – tassements vertébraux 5.2 Echographie : Reins de taille normale – explorer les autres organes 5.3 Thorax : pleurésie – séquelles de TBC – DDB
  16. 16. DIAGNOSTIC POSITIFDevant un Sd néphrotique pur sans HTA ni hématurie et devant la taillenormale ou augmentée des reins , le diagnostic d’amylose doit êtreévoqué notamment devant le terrain , les signes extra rénaux etl’existence d’une maladie prédisposante .Le diagnostic de certitude est histologiqueBiopsie des glandes salivaires accessoiresBiopsie de la graisse sous cutanée abdominaleBiopsie rectaleBiopsie de la moellePrécautions avant la PBRSurveillance après la PBR
  17. 17. 5-30A: Amyloidosis: Kidney
  18. 18. 5-30B: Amyloidosis: Congo red dye
  19. 19. 11-35A: Amyloidosis
  20. 20. 11-35C: Amyloidosis IF
  21. 21. EVOLUTION1. Eléments de surveillance : Cliniques : Eléments de la pancarte – oedèmes – poids – PA- diurèse Complications Biologiques : FR – Pu – Iono sanguin et urinaire – EPP Autres : ECG2. Modalités évolutives : 2.1 Favorable : Rémissions cliniques complètes et durables peuvent se voir après ttt d’un foyer amylogène avec parfois régression des dépôts . 2.2 Défavorable : Aggravation progressive .....IRC .....IRCT en qques années Facteurs d’aggravation : - corticothérapie - intervention chirurgicale - thromboses des veines rénales - déshydratation aigue
  22. 22. 3. Complications : 3.1 En rapport avec le Sd néphrotique :Toutes les complications du SN peuvent se voir a - Infectieuses : Broncho-pneumopathies- Inf à germes spécifiques - IU.. b - Thrombo emboliques : Phlébite des MI - Thr veines rénales – EP .... c - Dénutrition : Troubles trophiques carentiels ( fonte musculaire - ongles cassants – cheveux secs ......) d - Crise néphrotique : Urgence abdominochirurgicale – risque d’IRA e - Complications liées au traitement diurétique : Hypokaliémie – IRA 3.2 Liées à la maladie amyloïde : a - IRA : Favorisée par l’hypo volémie , la thrombose des VR et surtout les interventions chirurgicales Prudence pour les indications chirurgicales Evoquer le diagnostic d’amylose devant une IRA post opératoire avec protéinurie abondante
  23. 23. b – Complications en rapport avec l’infiltration progressive de tous les organes cibles : ●Tube digestif : diarrhée ● Foie : cholestase hépatique anictérique ● Coeur : BDC assourdis – bas voltage – ICardiaque – Troubles de la conduction AV- Mort subite . L’échographie cardiaque montre un épaississement pariétal et septal avec un aspect granité et brillant L’atteinte cardiaque conditionne le pronostic vital ● Vaisseaux : Fragilité capillaire ● Thyroïde : Goitre ● Surrénales : Insuffisance surrénalienne ● Peau : Aspect « sclérodermie like » de la face et des extrémités .
  24. 24. FORMES CLINIQUES1. Formes symptomatiques : a - Forme sèche : sans oedèmes , en rapport avec une tubulopathie se manifestant par une glycosurie , une acidose tub prox b - Forme avec tableau d’anasarque : c - Forme avec HTA : 10 à 20 % des cas , sa fréquence augmente avec l’age et l’IRC d - Forme avec hématurie : exceptionnelle , doit faire rechercher une thrombose des VR , une infiltration des voies excrétrices ou de la vessie par des dépôts amyloïdes. e - Forme avec insuffisance rénale d’emblée : 45 % dans notre série2. Formes selon le terrain : La forme de l’enfant Rare , complique la FMF ou une ACJ C’est la résistance aux corticoïdes du SN qui indique la PBR qui permet le diagnostic d’amylose
  25. 25. 3. Formes étiologiques : A - Amyloses secondaires ( non immunoglobuliniques) : Atteinte rénale fréquente : 90 % des cas , révélatrice de l’amylose . A1 - Infections et Suppurations chroniques : TBC - DDB - BPCO - Lèpre – Ostéomyélite - SIDA .... A2 - Maladies inflammatoires chroniques : PR - SPA - ACJ - Maladie de Still - Rh psoriasique - RCH - Crohn A3 - Néoplasies : Hodgkin , K Rein , KBP ......... B - Amyloses d’origine immunoglobulinique : de type AL Atteinte rénale : 1/3 des cas Siège : muscle lisse – peau – gaines tendineuses – nerfs périph B1 – Myélome multiple : 6 à 20 % des cas , le plus souvent chaînes légères lambda Diagnostic du myélome : hyper Ca – Radio- Plasmocytes ≥ 12 % dystrophiques Pronostic sombre
  26. 26. B2 - Autres dysglobulinémies : Maladie de Waldenstrom B3 - Gammapathies monoclonales sans dysglobulinémies B4 – Maladie de Randall ( dépôts de chaînes lourdes )4. Formes héréditaires : A – Maladie périodique : FMF Autosomique récessive , touche certaines ethnies : turc- juifs sépharades Crises douloureuses abdominales paroxystiques - Fièvre – Arthralgies – Eruption cutanée Amylose AA Atteinte rénale : 25 – 50 % , apparition précoce vers 20 ans Colchicine : prévenir les accès douloureux et empêcher l’apparition de l’amylose dans les familles exposées . En l’absence de ttt : la maladie évolue vers l’IRC ....... 10 ans IRCT
  27. 27. B- Sd de Muckle Wells :Transmission autosomique dominanteSurdité de perception – Fièvre – Eruption urticarienne – ArthralgiesAdolescence - Amylose AAC - Amylose héréditaire de type Ostertag :Transmission autosomique dominanteAtteinte rénale la maladie entre 20 et 50 ansD- Amylose portugaise :Transmission autosomique dominanteAmylose à TransthyrétineAtteinte neurologique prédominante aux MIAtteinte rénale : 16 à 30 %E- Amylose Finlandaise :Atteinte rénale exceptionnelle
  28. 28. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL1. Devant un Sd néphrotique :Chez l’enfant : LGM ……………..PBRChez l’adulte : PBR obligatoire2. Histologiquement :Avant les colorations spécifiques , l’atteinte rénale peut évoquer :- Une glomérulosclérose diabétique- Une glomérulosclérose nodulaire : Randall ( mais chaîne légère Kappa)- GN fibrillaires à dépôts RG négatif- GNMP nodulairesLes colorations spécifiques redressent le diagnostic
  29. 29. TRAITEMENT1. Traitement préventif : Ttt idéal – vaccination anti TBC – ttt adapté et précoce des infections déclarées – Colchicine en cas de maladie périodique2. Traitement symptomatique : A - SN : RSS – Diurétiques - Anti aldostérone si pas d’IR Régime hyper protidique – Anticoagulant si alb < 20g/l B- IRC : B1 . Hémodialyse : Fréquence des thromboses des voies d’abord Hypo TA , parfois collapsus CV Tr R Cardiaque DénutritionLa survie est plus courte que les autres néphropathies ( sauf diabète )
  30. 30. B2. Dialyse péritonéale : Risque d’aggravation de la dénutrition CI en cas d’entéropathie exsudative , de BPCO avec I Respiratoire ou de Sd restrictifB3. Transplantation rénale : Ne peut être envisagée que si la maladie causale est guérie ou stabilisée En cas de FMF , la colchicine prévient la survenue des dépôts sur le greffon rénal3. Traitement de la maladie causale : A – Amylose secondaire : Traitement radical de la maladie causale surtout quand elle est d’origine infectieuse …. Rémission clinique et une diminution des dépôts . Indication chirurgicale : discutée vu le risque d’IR souvent irréversible B – Amylose du Myélome : Melphalan – Prednisone ou autres Greffe de moelle
  31. 31. 4. Traitement spécifique : A - Colchicine : Traitement des crises et préventif de la survenue des dépôts au cours de la FMF Dose = 1 à 2 mg/j Elle n’a pas d’effet sur l’amylose constituée Permet en cas d’amylose rénale de prévenir les dépôts dans d’autres organes B- DMSO : Diméthyl sulfoxyde Capable de scinder les fibrilles amyloïdes et de faire régresser les dépôts expérimentalement Odeur alliacée insupportable +++++
  32. 32. CONCLUSION Amylose rénale : l’une des localisations les plus expressives et les plusgravesTableau de NG avec SN particulier par l’absence d’HTA , d’hématurie etla persistance d’une protéinurie massive et des reins de taille normalemême au stade avancé de l’IRCL’atteinte rénale conditionne le pronosticLe diagnostic est toujours histologiqueLes étiologies sont multiples dominées dans notre pays par les amylosessecondaires ( tuberculose)Le meilleur ttt est la PREVENTION , le traitement adapté et précoce desinfections , une bonne prise en charge des maladies inflammatoires(FMF)

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