Ce diaporama a bien été signalé.
Le téléchargement de votre SlideShare est en cours. ×

Tibbi dokümantasyon

Publicité
Publicité
Publicité
Publicité
Publicité
Publicité
Publicité
Publicité
Publicité
Publicité
Publicité
Publicité
Chargement dans…3
×

Consultez-les par la suite

1 sur 200 Publicité
Publicité

Plus De Contenu Connexe

Diaporamas pour vous (20)

Publicité

Similaire à Tibbi dokümantasyon (20)

Publicité

Tibbi dokümantasyon

  1. 1. TIBBİ DÖKÜMANTASYON GENEL BİLGİLER ve TARİHÇESİ
  2. 2. Tıbbi Dökümantasyon’un Tanımı Birey,toplum,sağlık kurumları,sağlık personeli ve sağlık yönetimi ile ilgili dökümanların yada dökümanlarda kayıtlı bilgilerin derlenmesi analiz edilmesi, düzenlenmesi, iĢlenmesi,saklanması ve duyurulması hizmetlerinin bütünüdür.
  3. 3. Tıbbi Dökümanın Değeri ve Önemi • Bireylere yapılan iĢlemlerin bilinmesi yönünden:Bireye yapılan iĢlemlerin hepsini bireyin ve sağlık personelinin aklında tutması beklenemez.ancak kayıtlarla yapılan iĢlemler görülebilir. • Eğitim ve araĢtırma yönünden:Doğru,zamanında ve tam olarak düzenlenmiĢ bir sağlık kaydı gerçek bir kitaplık ve laboratuardır.
  4. 4. • Hizmetlerin değerlendirilmesi ve planlanması yönünden:Sağlık kayıtları önemli sağlık göstergelerinden birisidir.Yeterli sağlık kayıtlarına sahip olmayan bir kurumun iyi bir sağlık hizmeti verdiğini söylemek mümkün değildir. • Adli tıp ve hukuksal sorunlar yönünden:Kayıtlar adli olayların ıĢığa kavuĢturulmasında mahkemelerce kullanılan belgelerdir.
  5. 5. SAĞLIK KAYITLARINDAN BEKLENEN ÖZELLĠKLER • Doğru olmalı • Kapsamlı olmalı • Yeterli derecede bilgi içermeli • Zamanında düzenlenmiĢ olmalı • Yüksek düzeyde bilimsel olmalı • Eksiksiz olmalı • Gizliliği korunmuĢ olmalı
  6. 6. SAĞLIK KAYDI AÇILMA ĠġLEMLERĠ • Hasta kabulde dosya açılır • Açılan dosya poliklinik yada kliniğe gönderilir. • Dosyaya klinik sorumlusu hemĢire gözlem formu koyar.Hatanın yatıĢı ile ilgili notları yazar. • Dosyaya hekim gözlem notu,laboratuvar formları ve diğer formlar eklenir.
  7. 7. TIBBİ DÖKÜMANTASYONUN TARİHÇESİ
  8. 8. MISIRLILAR DÖNEMİ Eski mısırda gerçek hekim M.Ö. 3000- 2500 yılları arasında yaĢayan Ġmhotep‟in baĢarılı bir hekim olarak ünü mısır dıĢına da yayılmıĢ ve tıbbın tanrısı olarak kabul edilmiĢtir. Eski Mısır tıbbı hakkındaki bilgileri papirüslerden elde edilmektedir.Papirüs Nil nehrindeki sazlardan yapılan ve o zamanlar kağıt görevini gören malzemelerdir.Zamanımıza kadar gelebilen papirüsler Ģunlardır:
  9. 9.  Kahun papirüsü:En eski papirüstür.Jinekoloji ve veteriner hekimlikten bahsetmektedir.  Edwin Smith papirüsü:Cerrahi iĢlemlerle ilgilidir.  Ebers papirüsü:Büyülü reçeteler,iç hastalıkları,göz hastalıkları,deri hastalıkları,jinekolojik hastalıklar ve diğer bazı hastalıklar anatomi fizyoloji ve cerrahi vakalardan bahsetmektedir.
  10. 10. YUNANLILAR DÖNEMİ Aesculapius eski Yunan‟ı en çok hürmet edilen hekimidir. YaĢaması umut edilmeyen çok ağır hastaları tedavi ettiği, hatta öldüğü zannedilen bilgileri bile yeniden dirilttiği söylenmiĢtir. Eski Yunanistan‟da diğer önemli hekim, Hekimliğin babası olarak anılan Hipokrat‟tır.Hipokrat tıp alanında büyük yenilikler yapmıĢ,hekimlerin mezun olurken ettiği hipokrat andını yazmıĢtır.
  11. 11. Hipokrat “Gerek sanatımın icrası sırasında gerek sanatımın dıĢında insanlarla iliĢkide iken etrafımda olup bitenleri,görüp iĢittiklerimi bir sır olarak saklayacağım ve kimseye açmayacağım” diyerek sağlık kayıtlarının gizliliğine verdiği önemi belirtmiĢtir.
  12. 12. YUNAN-ROMA DÖNEMİ Galen arterlerin fonksiyonunu ilk tanımlayan hekimdir.Daha önceleri arterlerin içinin hava dolu olduğu sanılırdı.Galen ölü kiĢilerde arterlerin içinin boĢ fakat canlılarda kan ile dolu olduğunu göstermiĢtir.
  13. 13. BİZANS DÖNEMİ Kayıtlarla ilgili tek çalıĢma;Hipokrat,Galen ve diğer hekimlerin yazılarının bazı keĢiĢler tarafından kopya edilerek çoğaltılmasıdır.
  14. 14. MUSEVİLER Musevi tapınağı Kahin yardımcılarının yazdıkları kitaplarda temiz olmayan Ģeylere dokunulmaması uygun yiyeceklerin yenmesi doğumdan sonra kadınların temizlenmesi ve diğer hijyenik kurallar hakkında emirler bulunmaktadır.
  15. 15. İSLAMİYET DÖNEMİ  Razi:Ġslam tıbbının en önemli hekimlerinden birisidir.Hasta baĢında klinik dersi veren ilk Ġslam hekimidir.Çiçek ve kızamık üzerine yazıları vardır.Diyetle tedaviyi benimsemiĢ ve ilaçla tedaviyi en son çare olarak görmüĢtür.
  16. 16.  Farabi:Tıp tarihinde ansiklopedik bir bilim adamı olarak bilinmektedir.
  17. 17.  Ġbni Sina:Çok sayıda kitabı vardır bunların dıĢında kanun isimli kitabı 17. yy ortalarına kadar klasik bir öğretim kitabı olarak Avrupa ülkelerinde kullanılmıĢtır.
  18. 18. ORTA ÇAĞ DÖNEMİ Londra‟da bulunan Bartholomew hastanesi orta çağda kurulmuĢ ve halen mevcut olan bir hastanedir.Bu hastanenin en ilginç yönü bugün hala ilk açıldığında yatan hastaların kayıtlarına sahip olmasıdır.
  19. 19. 17. YY DÖNEMİ  Harvey kayıtların önemini belirtmiĢtir. Dolayısıyla yaptığı her çalıĢmada çok iyi ve ayrıntılı kayıt tutma alıĢkanlığına sahip olduğu düĢünülmektedir.  John Grand hayati istatistikler üzerinde ilk çalıĢma yapan kiĢidir.  17.yy tıpla ilgili dergilerin yayınlanmaya baĢladığı dönemdir.
  20. 20. 18.YY DÖNEMİ Ġlk kez hasta indeksine baĢlanmıĢ fakat kart kullanılmamıĢtır.
  21. 21. 19. YY DÖNEMİ Bu dönemde hasta dosyalama ve kataloglama sistemine geçilmiĢtir. Kataloglama iĢlemi kütüphane bürosunca yapılmıĢtır.
  22. 22. 20. YY DÖNEMİ Eğitim hastaneleri 20. yy önce de sağlık kayıtlarını tutarken, diğer tip hastanelerin ve özellikle tıp ve hastane birliklerinin sağlık kayıtlarına gereken ilgiyi göstermeleri ancak 20. yy‟ın baĢlarında gerçekleĢebilmiĢtir. Sağlık Bakanlığı merkez ve taĢra örgütünde derlenmekte olan ve sağlık nüfus istatistiklerini Türkiye çapında geliĢtirmek ve dünya sağlık örgütünün önerdiği standartlara uygun bir düzeye getirmek amacı ile sağlık ve nüfus istatistikleri kurulu oluĢturulmuĢtur.
  23. 23. SES Sağlık enformasyonu için gerekli verilerin toplanması ile ilgili eğitim gereksinimleri değerlendirilmiĢ ve eğitim programı geliĢtirilmiĢtir.Bunun yanı sıra diğer ülkelerdeki sağlık enformasyon sistemleri incelenmiĢ bakanlığın gereksinimleri göz önüne alınarak veri derleme formlarını yeniden düzenlemek üzere veri toplama ve bildirim formları komisyonu kurulmuĢ ve bu komisyon bazı formlarda değiĢiklik yapmıĢ bazılarını yürürlükten kaldırmıĢ ve yeni formlar geliĢtirmiĢtir.
  24. 24. TÜRKİYE’DE SAĞLIK KAYITLARININ TARİHÇESİ 1936 yılında sağlık propagandası ve tıbbi istatistik genel müdürlüğü‟nü kurmuĢtur. Ġl sağlık müdürlüklerinde ve büyük sağlık kuruluĢlarında birer istatistik biriminin kurulması sağlanmıĢtır.
  25. 25. BĠRĠNCĠ BASAMAK SAĞLIK KURULUġLARINDA DOKÜMAN TÜRLERĠ (Veri toplamak sağlık personelinin temel görevidir) GĠRĠġ Sağlık kuruluşunda çalışan hekim dahil tüm sağlık personeli sağlık kayıt sistemini ve veri toplama formlarını çok iyi bilmelidir. Bunun nedenleri şunlardır; 1. Sağlık kayıtlarının doğru, tam ve zamanında işlenmesi, emin bir biçimde saklanması, istendiğinde bulunması ve kullanıcılara verilmesi sorumluluğu yalnız tıbbi sekretere değil tüm sağlık personeline aittir.
  26. 26. 2.Sağlık personeli kayıtları bilinçli ve gereği gibi dolduracağı için yanlışlık yapılmaz. Gereksiz zaman kayıpları önlenmiş olur. Tıbbi sekreterin işleri kolaylaşır. 3.Sekreterin kayıt sistemini istenen biçimde yürütüp yürütemediği sağlık personelince denetlenebilir. 4.Sekreter herhangi bir nedenle sağlık ocağında bulunmadığında işlerin aksamadan yürütülmesi sağlanmış olur. 5. Sağlık personeli, hangi verilerin hangi kayıttan alınacağını bilir. Bu nedenle kendisine gerekli verilere daha bilinçli, çabuk ve kolay ulaşabilir. (Tüm sağlık personeli sağlık kayıt sistemini ve veri toplama formlarını bilmelidir.)
  27. 27. Sağlık Bakanlığınca daha önce geliştirilen ve sahada kullanılan veri toplama formları; Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü’nün 1992 yılından bu yana yaptığı yoğun çalışmalar sonucu yeniden düzenlenmiş, bazı formlar kaldırılmış, bazı formlar değiştirilmiş ve bazı yeni formlar eklenmiştir. 1 Ocak 1997 tarihinden itibaren yürürlüğe giren veri toplama formları şunlardır; VERĠ TOPLAMA ve BĠLDĠRĠM FORMLARININ LĠSTESĠ Yeni düzenlemeye göre Sağlık Bakanlığının toplam 52 formla sahadan ve diğer birimlerden veri toplamaktadır. Önce bu 52 form listesinin bazılarını gösterelim;
  28. 28. VERĠ TOPLAMA FORMLARI HAKKINDA YÖNERGE 1. ( Veri Toplama Formları) Bakanlık Merkez Teşkilatına gelinceye kadar tüm kademeler arasında kullanılan veri formlarını kapsar. 2. (Veri Toplama Formları) ekteki formlardan oluşmaktadır. Bu formların içerisinde yer almayan ya da izah edilmeyen tüm formlar iptal edilmiştir. 3. Üzerinde değişiklik yapılan, ancak Bakanlığın elinde fazla miktarda stok bulunan formlar eskileri bitinceye kadar; yeni bilgiler dolduran kişi tarafından tamamlanmak üzere kullanılmaya deven edecektir yeni formlar ilgili birimler tarafından bastırılıp illere gönderilecektir. 4. (Veri Toplama Formları) üzerinde yeni başlayan her personel eğitime alınacaktır. Eğer uyum eğitimi ya da yeni başlayan personele verilen bir hizmet içi eğitim varsa (Form Eğitimi) de bu programa dahil edilecektir.
  29. 29. 5. Bakanlık birimlerinin yetkililerinden oluşan devamlı bir (Veri Toplama Formları Koordinasyon Komisyonu) Makam Onayı ile kurulmuş ve göreve başlamıştır. Komisyon üyeleri de komisyon gibi devamlıdır ve komisyondaki değişiklikler ilgili birimin teklifi ve Makam Onayı ile olacaktır. Bu Komisyon; Bakanlık veri ihtiyacını ilgili birimin teklifi ile değerlendirmek ve gerekli olanları sağlamaktan, formların genel değerlendirilmesinden, veriler, bunların toplanması ve benzer konularda teknik alt komiteler kurup komite raporunu değerlendirmek ve gereğini yapmaktan, ihtiyaçlar doğrultusunda hazırlanan formları kabul veya reddetmekten sorumludur. 6. Bakanlık birimleri (Veri Toplama Formları koordinasyon Komisyonu)’nun onayı olmadan hiçbir yeni veri toplama formunu kullanıma sokamaz. Taşra teşkilatları, Komisyonun değerlendirdiği be Makamın onayladığı formları göndermekle yükümlüdür. 7. (Veri Toplama Formları)’nın hangi sıklıkla Bakanlığa gönderileceği Komisyon tarafından ilgili birimin teklifi ile belirlenecektir.
  30. 30. 8. Formlar üzerinde yapılan her türlü değişiklikte, Komisyon onayının ardından, formla ilgili açıklamalar tekrar gözden geçirilerek, tüm açıklama yeniden ilgili birim tarafından formu dolduran/kullanan birimlere gönderilecektir. 9. Birimler kendi formları ile ilgili malzeme desteğini sağlamak ve talep etmek zorundadır. 10. Birkaç merkezi birimin ihtiyaç duyduğu bilgileri, bilgiyle doğrudan ilgili birim diğer birimlere güncel olarak aktarmak zorundadır. 11. Bakanlık birimleri gelen tüm bilgilerle ilgili geri bildirimleri illere, il sağlık müdürlükleri de teşkilatlarının tamamına düzenli olarak yapacak ve geri bildirimlerin takibini de sağlayacaktır. Geri bildirimler rakamsal toplama şeklinde değil değerlendirmeler, ölçme, kıyaslama ve hizmet değerlendirmesi şeklinde olacaktır. 12. Merkezden başlamak üzere tüm planlamalar gönderilen verilerin değerlendirmesine göre yapılacaktır. 13. (Veri Toplama Formları)’ndaki bazı bilgiler Bakanlığımızın yürüttüğü (Çekirdek Kaynak Yönetim Sistemi)’nin faaliyete geçmesine kadar olan dönemlerde kullanılmak içindir. Bu formlara ilgili projenin tamamlanmasıyla Komisyon tarafından kullanımdan kaldırılacaktır.
  31. 31. 14. ( Veri Toplama Formları)’nda standart konulması gereken tanım ve kavramlar, ilgili birimin teklifi ve Komisyonun kabulünden sonra tüm birimlere bildirilecektir. 15. Verilerin illerle Merkez arasında bilgisayar ortamındaki iletişimi Bilgi İşlem Daire Başkanlığı sağlayacaktır. 16. Bakanlık Merkezde hangi formların hangi birimlere, il sağlık müdürlüklerine hangi formun hangi şubelerle ilgili olduğu ekteki onaylı listede belirtilmiştir. Hangi bilgilerin kimler tarafından toplanacağı ise (Veri Toplama Formları Kılavuzu Kitapçık)’ta yer almıştır. Değişiklik halinde yukarıdaki belirtilen aşamalardan sonra ilgililere bilgi verilecektir. 17. İllerde veri toplamanın kalite ve güvenilirliği sağlama sorumluluğu İl Sağlık Müdürü ve TSİM’den sorumlu Müdür Yardımcısı’nda olup, bu konularla ilgili sorun ve istemlerde Bakanlık Yetkililileri tarafından muhatap kabul edilirler. 18. İl sağlık müdürlükleri bünyesinde bulunan İstatistik Şubeleri; verilerin ildeki koordinasyonundan, Bakanlığın tüm birimlerini ilgilendiren formların toplanması ve değerlendirilmesinden, Bakanlık ile bilgisayar ortamındaki veri alış-verişinden ve genel olarak ilin istatistiki durumunun saptanmasından sorumludur.
  32. 32. 19. (Veri Toplama Formları)’nın doldurulmasında sahada kullanılacak olan fiş ve çalışma defterlerinin standardizasyonu yeni formların uygulanmaya başlamasını takiben Komisyon tarafından koordine edilecektir. 20. İller (Veri Toplama Formları) çalışma defter ya da fişleri hakkındaki önerilerini ( Veri Toplama Formları Koordinasyon Komisyonu)’na sunarlar. Teklif, ilgili birimin de görüşü alınarak Komisyonda görüşülür ve öneri sahibi il sağlık müdürlüğüne sonuç hakkında bilgi verilir. 21. Bazı illerde yürütülen projelerle ilgili bilgiler toplanmak isteniyorsa hangi bilgilerin ne amaçla ve ne kadar süre toplanacağı, ne sıklıkta kimler tarafından doldurulacağı ve hangi şubenin sorumluluğunda toplanacağı ilgili il ya da kuruluşlara yukarıdaki içerik bildirilerek veri toplanabilir. 24 aydan kısa süren veri toplanmasında tüm değerlendirme ve akış, ilgili birimin sorumluluğundadır. 22. İş sağlık müdürlüğü kendi ili içinde veri toplama gereksinimi duyarsa verinin toplanma süresine bakılacaktır. Toplama süresi 6 ayın altında olan durumlarda il sağlık müdürlüğü kendi kararı ile toplayabilecektir. Toplam süresi daha uzun olan durumlarda il sağlık müdürlüğü, (Veri Toplama Formları koordinasyon Komisyonu)’nun onayını aldıktan sonra verileri toplayabilir.
  33. 33. GĠRĠġGĠRĠġ Sağlık kayıtları bir sağlık kurumunun en önemli hazinesi olduğuna göre bu hazinenin düzenlenmesi,yürütümü ve saklanmasında sadece arĢiv görevlilerinin,özellikle ülkemizde hizmetlisinden en üst düzey yöneticisine kadar herkesin görev ve sorumluluk alması gerekir.
  34. 34. Ülkemizde sağlık kayıtlarını ve hastanelerde hasta bakımı kalitesini ve sağlık kayıtları kalitesini denetleyecek kuruluĢ ve komisyonlar henüz oluĢturulmamıĢtır.Fakat ABD gibi ülkelerde bu görevi yapan komisyonlar vardır.Hastaneler BirleĢik Komisyonu 1952 de kurulmuĢtur.ABD‟de tüm hastaneler için geçerli olmak üzere hastanelerde kurulması gerekli komitelere karar vermektedir.
  35. 35. HEKĠMLERĠN SORUMLULUĞU Sağlık kayıtlarının yeterli düzeyde olmasında en büyük sorumluluk hekime aittir.Hekim bu görevi yürütürken;yapılacak bilimsel çalıĢmalarda mahkemede,üretilecek istatistiklerde ve diğer kullanımlarda bu dosyanın içinde yazılı olan bilgilerin kullanılacağının ve dosya içindeki bilgiler ne kadar doğru ise yapılacak bu çalıĢmalarında o kadar doğru olacağının bilincinde olmalıdır
  36. 36. Hasta Dosyasının Tamamlanması Ġçin Hastayı Tedavi Eden Hekim AĢağıda Belirtilen Noktalara Dikkat Etmelidir. Hastanın özgeçmiĢi ile ilgili öyküsü,Ģikayetleri ve fiziksel muayene bulguları tamam mı? Laboratuvar ve röntgen raporları tamam mı? Yapılan operasyon raporları tamam mı? Obstetrik vakalarda prenatal ve eylem raporları tamam mı,izleme ile ilgili tüm bilgiler iĢlenmiĢ mi? Yaptırılan konsültasyon muayeneleri ile ilgili tüm bilgiler yazılmıĢ mı? Hastanın günlük geliĢimi ile ilgili bilgiler düzenli yazılmıĢ mı ve yazılanlar hastanın geliĢimi ve sonucu ile uygunluk gösteriyor mu? YatıĢta ve çıkıĢta hemĢire gözlem raporları ve grafik düzenli iĢlenmiĢ mi? Tanı doğru olarak konmuĢ ve ayrıntılı olarak belirtilmiĢ mi? Kayıtlarda gerekli imzalar tamam mı? Tanı,uygulanan tedavi ve hastanın akıbeti arasında
  37. 37. ARġĠV KOMĠTESĠNĠN SORUMLULUĞU ArĢiv komitesi komitesi ülkemizdeki hastanelerde genelde bulunmamaktadır.Komite sağlık kayıtlarının en üst düzeyde düzenli,güvenilir ve tam olmasını sağlamak üzere görevlendirilmiĢtir. ArĢiv komitesi hastane üst yöneticisi yada tem- silcisi baĢkanlığında ArĢiv sorumlusu ve her bölümden bir yada iki üye- den oluĢur ARġĠV KOMĠTESĠNĠN ÜYELERĠ
  38. 38. ArĢiv komitesinin görev ve çalıĢmaları Hastanede sağlık kayıtları politikalarını saptamak, Kayıtların saptanan politikalara göre yapılıp yapılmadığını denetlemek, Kayıt sistemine ve iĢleyiĢ biçimine karar vermek, Kullanılacak ve değiĢtirilecek formlara karar vermek ve hastane görevlilerinin eğitimini sağlamak, ArĢiv sorumlusunca getirilen problemlere çözüm aramak.
  39. 39. Doku komitesinin sorumluluğu Doku komitesi de ülkemiz hastanelerinde genelde bulunmamaktadır.Önemli bir komitedir ve özellikle sağlık kayıtlarının iyileĢtirilmesinde önemli fonksiyonu vardır. Bir patoloji uzmanı baĢkanlığında cerrahi bölümler baĢkanları ve diğer branĢlardan iki üyeden oluĢur. DOKU KOMĠTESĠNĠN ÜYELERĠ
  40. 40. DOKU KOMİTESİNİN GÖREV VE ÇALIŞMALARI Doku komitesi ayda en az bir kez toplanır.Ameliyat ve patoloji kayıtlarını inceleyerek hem yapılan cerrahi iĢlemin uygunluğunu araĢtırır,hem de ameliyat edilen kiĢiden alınan dokuların patoloji raporlarını inceleyerek ameliyat öncesi ve sonrası tanıları arasında karĢılaĢtırma yapar. Komite kararlarını sağlık kayıtlarını inceleyerek verir ve yazılı bir rapor ile yönetime bildirir.Komite aynı zamanda sağlık kayıtlarının kalitesinin iyileĢtirilmesine de önemli katkıda bulunur.
  41. 41. . Tıbbi denetim komitesi bir baĢkan ve hastanenin çeĢitli bölümlerinden seçilmiĢ beĢ hekimden oluĢur
  42. 42. ENFEKSĠYON KOMĠTESĠNĠN SORUMLULUĞU Hastanede görülen enfeksiyonları inceleyerek enfeksiyonun hastanece verilip verilmediğini inceleyen bu komite de genelde ülkemiz hastanelerinde bulunmamaktadır. ENFEKSĠYON KOMĠTESĠNĠN ÜYELERĠ Mikrobiyoloji uzm. Bir yönetici Hekim ve hemĢire
  43. 43. TIBBĠ DENETĠM KOMĠSYONUNUN GÖREV VE ÇALIġMALARI Komite ayda en az bir kez toplanır.Komite sağlık kayıtlarının kalitesinin iyileĢtirilmesine önemli katkıda bulunur.Komite gerekirse dosyasını incelediği hekimleri de dinleyebilir.Komitenin baĢ görevi eğitimdir.Komite üyeleri yeni yöntemleri ve geliĢmeleri izleyerek hastane hekimlerine aktarmalıdır
  44. 44. ENFEKSİYON KOMİTESİNİN GÖREV VE ÇALIŞMALARI Komite haftada bir kez toplanarak bir haftalık süre içinde hastanede görülen tüm enfeksiyonları incelemeye alır ve hangilerinin hastaneden alındığını,hangilerinin hastaneye ait olmadığını saptamaya çalıĢır.Durumu bir raporla yönetime iletir.Sağlık kayıtlarının öngörülen tüm bilgileri kapsar biçimde doğru ve zamanında düzenlenmesi,saklanması ve kullanıcıların hizmetine sunulması bir hastanenin ve sağlık personelinin en önemli görevleri arasındadır.
  45. 45. Bu komite ülkemiz hastanelerinde genellikle bulunmamaktadır.Bu komite hastanelerde maliyeti düĢürme,hasta yataklarındaki sıkıĢıklıkları önleme ve yatakları gerçek ve acil gereksinimi olanlara verilmesi gibi sorunların üstesinden gelmek için kurulmaktadır.
  46. 46. YÖNETĠM KURULU YA DA BAKANLIĞIN SORUMLULUĞU En üst düzeydeki bu yönetim kademesi, hastanenin her türlü politikasına karar veren ve hastanenin en iyi biçimde iĢletilmesi için gerekli tüm olanakları sağlayan kuruldur.
  47. 47. HASTANE YÖNETĠCĠSĠNĠN SORUMLULUĞU Hastanedeki tıbbi dokümantasyon merkezine kaliteli donanım malzemesi alınması ve kaliteli personel atanması yöneticinin sorumluluğudur.Yönetici bu merkezin baĢkanına sağlık kayıtlarının arzu edilen düzeyde olması ve bu kayıtlardan üretilecek istatistikler için yetki ve sorumluluk vererek iĢlerin kendi adına yürütülmesine sağlamalıdır.
  48. 48. Tıbbi sekreter tıbbi dokümantasyon ile ilgili tüm iĢlemlerin arzu edilen biçimde düzenlenmesinden, yürütümünden,tamamlanmas ından ve saklanmasından sorumludur. Tıbbi sekreter çalıĢtığı kurumda tıbbi dokümantasyon iĢlemlerinin beynidir.
  49. 49. POLĠKLĠNĠKTE HASTA KAYITLARI ĠLE ĠLGĠLĠ ĠġLEMLER Bu aĢamada tıbbi sekreter baĢvuran kiĢinin hastane ya da sağlık ocağında kaydının ya da dosyasının olup olmadığını araĢtırır. Dosyası varsa o dosyayı tıbbi dokümantasyon bölümünden ister. KiĢinin dosyası yoksa yeni bir dosya açar.Bu dosyaya hastanın kimlik bilgilerini doğru ve tam olarak kaydeder.Hastaya hasta indeks kartı düzenler ve bu kartı tıbbi dokümantasyon bölümüne gönderir.Ayrıca hastaya da kendi dosya numarası içeren hasta tanıtma kartını düzenler ve verir.
  50. 50. KLĠNĠKTE HASTA KAYITLARIYLA ĠLGĠLĠ ĠġLEMLER Serviste çalıĢan tıbbi sekreter yatan hastaların dosyasını yatıĢ anında teslim alır ve klinikte bu hastaya yapılan günlük tüm iĢlemlerin kayıtlara tam, doğru olarak ve zamanında iĢlenmesini sağlar. Eksik yada hatalı iĢlem varsa düzelttirir. Formları cinslere göre ayırır.Aynı cinsleri tarih sırasına göre dizer. Hastaya yapılan laboratuvar tetkiklerini laboratuvardan izleyerek sonuçlar geldiğinde ilgililere iletir.
  51. 51. Daktilo edilecek ameliyat raporu, ölüm raporu, çıkıĢ özeti yada tetkikleri daktilo ederek ilgili personele imza ettirir ve dosyaya ekler.
  52. 52. KURUMUN YAZIġMALARI ĠLE ĠLGĠLĠ ĠġLEMLER Tıbbi sekreter çalıĢtığı kurum ya da bölümün diğer kurum, bölüm ve kiĢilerle olan yazıĢmalarını düzenler, yazıĢmaları izler ve bu yazıĢmaları ilgili dosyalarda saklar.Kurumun politikasına göre yazıĢma dosyalarını düzenler ve kolay ulaĢımı sağlayıcı önlemleri alır. Kurumun tutmak zorunda olduğu defter ve belgeleri doldurur.
  53. 53. VERĠ DERLEME VE GÖNDERME ĠġLEMLERĠ Her sağlık personeline olduğu gibi, tıbbi sekreterinde en önemli görevlerinden birisi kendisinden istenen verileri derlemek ve ilgili yere göndermektir.
  54. 54. Hasta bakımının iyileĢtirilmesi için görev ve sorumluluk alan komitelerin hazırladığı raporun yasal bir dayanağı olup olmayacağı yada bazı yerlerde delil olarak kullanılıp kullanılamayacağı ülkelere göre farklılık gösterebilir.
  55. 55. Tıbbi Dokümanların Yasal Durumu Tıbbi Dokümanların yasal durumu nasıl olmalıdır? Bu durumu dört baĢlık altında ele ala biliriz. 1)Mülkiyet hakkı 2) HaberleĢmenin gizliliği 3)Tıbbi dokümanların delil olarak kullanımına iliĢkin vakalar 4)Tıbbi dokümanların mahkemeye gönderilmesi
  56. 56. Mülkiyet Hakkı Sağlık kayıtlarının sahibi kurumdur ( yani hastane yada diğer sağlık kuruluĢları) Kayıtları öncelikle hasta yararı,kurumun ve personelin haksız suçlanmalarına karĢın korunup saklamaktadırlar. Dosya içindeki bilgiler ise gizli olmalıdır ve sahibi hastadır. Bilgilere hasta dıĢında kimse ulaĢamaz gizlilik önemlidir. Mahkemece yazılı bir istek geldiğinde dosya arĢivden alınıp gönderilir yerine kılavuz kart konularak mahkemede olduğu belirtilir
  57. 57. HaberleĢmenin gizliliği Hasta dosyasında ki bilgiler gizlidir. Bu nedenle dosya hastaya yada yakınlarının eline kesinlikle verilmemelidir. Dosyadaki bilgiler sözlü olarak da söylenmemeli ve hastaya yada yakınına verilip başka bir doktora laboratuara , arşive sekretere yollanamaz. Mahkemelere gönderilirken gizlilik içinde yollanmalı ve mahkemenin de aynı titizlikte olması gerekir.
  58. 58. Tıbbi dokümanların delil olarak kullanımına iliĢkin vakalar Bu konuyu Ģu baĢlıklar altında inceleyebiliriz. 1)Sigorta vakaları 2) ĠĢçilerin tazminatı 3)KiĢisel tazminat vakaları 4)Tıbbi hata davaları 5)Vasiyet vakaları 6)Adli vakalar
  59. 59. 1) SĠGORTA VAKALARI Bireyin sigorta olması sigortanın devamı yada ortadan kaldırılması geçici ve sürekli sakatlıklar için sigorta primleri almaları gibi iĢlemlerde hasta dosyaları önemli bir delildir.
  60. 60. 2)ĠġÇĠLERĠN TAZMĠNATI iş kazaları yada meslek hastalıklarına bağlı sürekli yada geçici iş göremezlik hallerinde ilgili yasa gereği yerine getirirken kişinin tazminatına esas olarak hasta dosyasındaki bilgiler kullanılmaktadır.
  61. 61. 3)KĠġĠSEL tazmĠnat VAKALARI Bir kiĢinin baĢkası tarafından hata yada ihmal nedeniyle fiziksel olarak zarar uğratılması durumunda açılacak tazminat davalarında hasta dosyadaki yazılı bilgilere bakılır.
  62. 62. 4)Tıbbi Hata Davaları Bir kiĢinin tedavi gördüğü hastane hekim yada diğer sağlık personelinin kiĢinin tedavisinde yanlıĢ bir tedavi uyguladığı ve bu yüzden fiziksel veya zihinsel bir hasar oluĢtuğu sonucu açılan tazminat davasın da hastane kendini haklı çıkarmak için kiĢinin dosyasını iyi tutmuĢ olmalı çünkü hakim kararı o bilgilere göre verecektir.
  63. 63. 5)Vasiyet Vakaları Hastanede tedavi gördüğü süre içinde bir hasta vasiyet etmiĢ olabilir. Bu vasiyete kiĢi yakınları bireyin akıl sağlığında bozukluk olduğu akli dengesinin yerinde olmadığı hakkında dava açabilirler bireyin dosyası bu gibi durumlarda kullanıla bilirler.
  64. 64. ÇeĢitli vakalarda hasta dosyaları incelene bilir, bunlar;  Cinayet olaylarında  Irza tecavüz olaylarında  Suikast olaylarında  Sakat bırakma ve savunmasız bırakılma olayları  Akıl hastalığı vakaları  Saldırı, dövülme yada tecavüz olaylarında 6)Adli Vakalar
  65. 65. Tıbbi dokümanların mahkemeye gönderilmesi Mahkeme dosyayı yazılı bir belge ile istediğinde hastanenin ilk yapacağı Ģey. Öncelikle dosya incelenerek varsa eksikleri tamamlanmalı, dosyanın her sayfasının tek tek numaranlanması ve dosyanın bir fotokopisinin çekilmesi. raf deki yerine gönderildigi mahkeme tarih yazılarak Kılavuz kartının konulması üzerinde gizli yazılı bir zarf içine konularak mahkemeye alındı karĢılığı teslim edilir.
  66. 66. TIBBĠ DOKÜMANTASYON BÖLÜMÜNDE YÖNETĠM VE ORGANĠZASYON Organizasyon ve fonksiyonları: Bir kurumun amaçları doğrultusunda nasıl örgütleneceğinin ve iĢletileceğinin yapısını ortaya koyan iĢlemdir .Organizasyonun temel amaç ve sorumluluğu hastaya en uygun bakımı vermektir.Bu nedenle hastanenin her bölümü “hastane hasta için vardır” ilkesine uygun olarak yönetilmelidir.Tıbbi dokümantasyon bölümünde temel fonksiyonlar:dokümanların analiz edilmesi, hastalık, ameliyat ,hekim indekslerinin düzenlenmesi, istatistiklerin üretilmesi , dosyalama iĢlemleri ve diğer iĢlemlerdir.
  67. 67. Yönetim,kurulan organizasyonun amaçların doğrultusunda kurumun yada bölümün yönetilmesi olarak tanımlanabilir. Yönetici her personelin görev ve sorumluluğunu ,personel iliĢkilerini,bölümdeki her iĢe atayacağı memur sayısını saptar,sürekli denetim yaparak bölümün iĢlerini etkin bir biçimde yürütülmesini sağlar. YÖNETĠM
  68. 68. ORGANĠZASYON ġEMASI Bir kurumda ki yapılandırmayı en üst otorite de en alta kadar fonksiyonel olarak çizimle gösterilmesidir buda bir kiĢiye kurumun mantıksal olarak iyi organize edilip edilmediği yada yürütülüp yürütülmediği iyi veya zayıf yönleri hakkında bilgi verilebilir.organizasyon Ģemasının geliĢtirilmesi için bölümün temel fonksiyonları ve bunların alt temel bölümlerin bilinmesi yeterlidir.
  69. 69. GÖREV ANALĠZĠ Ġyi bir yönetici bölümde ki tüm görevlileri iyi bilmeli ve bunları iyi tanımlayabilmelidir görev analizi yönetimin etkin bir aracıdır görev analizi yapılırken Ģu sorulara yanıt aranır (ne yapılacak,kim yapacak,niçin yapılacak,nasıl yapılacak,ne zaman yapılacak)Belirtilen bu maddelerin her biri kendi içine en ayrıntısına kadar analiz edilir.
  70. 70. METOT GELĠġTĠRME Bir iĢin daha iyi nasıl yapılacağının yollarını bulmak anlamına gelir metot geliĢtirme programının çeĢitli aĢamaları vardır en basiti olan “iĢ akıĢı” öncelikle yapılmalıdır sonra iĢ analiz edilmeli ve mümkünse basitleĢtirilmelidir.Son olarak yeni metot iĢleme konulmalıdır.
  71. 71. TIBBĠ DOKÜMANTASYON VE ARġĠV MÜDÜRLÜĞÜ ORGANĠZASYON ġEMASI
  72. 72. a)Ġġ AKIġI Ġyi bir yönetim için iĢin yeterli biçimde dağıtımı ve personelin becerilerinin tümüyle kullanımı çok önemlidir. ĠĢ akıĢının hızlanması için yeni yolar uygulanmalıdır ancak bazı kiĢiler bu uygulamaya karĢı çıkabilirler fakat iĢ akıĢı için bu iĢin onlara ne gibi bir yarar sağladığı iĢin kolaylıklarından falan bahsedilerek iĢ akıĢını düzenlenebilir.
  73. 73. b)Ġġ BASĠTLEġTĠRME Çok fazla ile çok az arasında bir nokta olarak tanımlana bilir. Kitabımızda tıbbi dokümantasyon bölümünün fonksiyonları gözden geçirilerek fazla zaman, karmaĢıklık fazla maliyet, gereksiz ayrıntılar olup olmadığı ve bazı fonksiyonların basitleĢtirilmesinden bahsedilmiĢtir. BeĢ aĢaması vardır.
  74. 74. 1. GeliĢtirilmesi gerekli iĢin seçimi 2. Bu iĢle ilgili tüm verilerin elde edilmesi 3. Elde edilen verilerin değerlendirilmesi  Tüm iĢler gereklimi?  ĠĢ nerede yapılmalı?  ĠĢ ne zaman yapılmalı?  ĠĢi kim yapmalı ?  ĠĢ nasıl yapılmalı? 4. En kolay yönetimin geliĢtirilmesi 5. GeliĢtirilmiĢ bu yöntemin uygulanması b.1)Ġġ BASĠTLEġTĠRME AġAMALARI
  75. 75. Memurlar için hazırlanan ve bölümde yapılan iĢlerle ilgili bir kılavuzdur. ĠĢ akıĢ Ģeması ve iĢ basitleĢtirme iĢlemi yapıldıktan sonra, personele yol göstermek amacıyla bir kitap basılmalıdır. Bu kitapta hastanenin genel politikasından kendi iĢiyle ilgili personele yardımcı olacak tüm bilgiler yer almalıdır. c)ĠġLEM EL KĠTABI
  76. 76. d)BÜTÇE Bir kurumun kendisinden beklenen fonksiyonları gereği gereği gibi yerine getirmesinde kendisine ayrılan bütçe önemli bir faktördür. Tıbbi dokümantasyon bölümü sorumlusu bütçe hazırlama bilgisine sahip olmalı ve bölümün bütçesini hazırlayarak ilgili makama iletmelidir.
  77. 77. e)PLANLAMA Tıbbi dokümantasyon bölümü hastanenin en önemli bölümlerinden olması nedeniyle hastane yöneticileri ve gerekse hastane mimarları bölümün yeri ve iç organizasyonu için bölüm sorumlusu, üst düzey yönetici ve mimar tarafından birlikte planlanmalıdır. Planlama yapılırken en az on yıllık bir süre içinde yapılmasına dikkat edilmelidir .Planlama yapılırken Ģu kriterlere dikkat edilmelidir;Yıllık taburcu edilen hasta sayısı ,yatak kapasitesi vs.
  78. 78. TIBBĠ DOKÜMANTASYON BÖLÜMÜNÜN YERĠ Hastane içinde bölümün yeri özenle saptanmalı, hekimlere çok yakın ve merkezi bir yer olmalı ,hastanenin diğer birimleriyle kolay bir ulaĢım bağlantısı olacak bir yer tercih edilmelidir.Bölüme ayrılacak yerin büyüklüğü , bölümün iĢ yükü, hacmi, fonksiyonları, sistemin merkezsel olup olmaması ve çalıĢacak memur sayısına bağlıdır.Odaların rahatlıkla çalıĢılıp ve gürültüsüz bir ortam sağlanmalıdır.
  79. 79. TIBBĠ DOKÜMANTASYON BÖLÜMÜNÜN RENGĠ Personelin hoĢuna gidecek ve onları olumlu yönde etkileyebilecek renk yada renklerin kullanılması,personelin arzusuna göre düzenlenmesi ,odalar arası duvarların ses geçirmez biçimde tercih edilmesi,bölümün iyi bir biçimde havalandırılması ve dosyalama odalarının tozsuz ortamda bulunması dikkate alınacak bir noktadır.
  80. 80. TIBBĠ DOKÜMANTASYON BÖLÜMÜNÜN IġIKLANDIRILMASI IĢıklandırma tüm personelin görevlerini daha rahat bir ortamda yapabilecekleri bir düzende biçimlendirilmelidir.Dosya depolama odalarında ıĢıklandırma daha önemli bir etmendir.
  81. 81. TIBBĠ DOKÜMANTASYON BÖLÜMÜNÜN ĠÇ DÜZENLENMESĠ Bölümdeki bürolar aralarında iĢ akıĢı dikkate alınarak düzenlenmelidir. Buna ek olarak her büronu kendi içinde düzenlenmesi masa araçlar ve gereçlerin büroda yerleĢtirilmesi memurun iĢini kolaylıkla görebileceği biçimde olmalıdır.
  82. 82. PERSONEL VE ARAÇ GEREÇLER ÇalıĢtırılacak personel sayısı ve çeĢitleri hastanenin ve tıbbi dokümantasyon bölümünün iĢ hacmi ,bütçesi,teknolojik ve diğer olanaklar dikkate alınarak planlanır.Kullanılacak araçlar genel büro malzemeleri yanında her büronun yapmakta olduğu iĢe uygun teknolojik araçlar dosya dolapları,gerekli kitaplar , dokümanlar. Kırtasiye ve diğer malzemelerdir.
  83. 83. DOSYALAMA BÖLÜMÜ Hastaneye baĢvuran tüm hastaların dosyalarını saklayacak kadar büyük bir yer bulmak kolay değildir .Bu nedenle aĢağıda belirtilen önlemler çözüm olarak kullanılabilir:  Belirli bir süre içinde (3-5)yıl gibi hiç iĢlenmeyen dosyaların iptal edilmesi.  On yılı dolduran dosyaların tümünün iptal edilmesi.  Eski dosyaların mikrofilme alınarak iptal edilmesi.  Dosyaların yada özet bilgiler biçimde yada aynen bilgisayar aktarılarak iptal edilmesi.  Tümüyle bilgisayarla çalıĢarak dosyaların tümden kaldırılması.
  84. 84. DOSYALAMA BÖLÜMÜNÜN YERĠ Kolay ulaĢılabilir bir yerde tercihen tıbbi dokümantasyon bölümünün içinde yada alt katında olması en uygun olanıdır .Dosya saklama yeri kuru, havadar,tozsuz, orta derecede bir sıcaklığa sahip bir ortamda olmalıdır , iyi aydınlatılmalı ,gerekli araç gereçler sağlanmalı,yangına karĢı her türlü önlem alınmalı ve ne geç haftada bir elektrikli süpürgeyle tozları alınmalıdır .
  85. 85. DOSYALAMA YÖNTEMLERĠ Dosyalama odaları için en uygun olanı açık raflardır.Açık raflar hem dosyanın kolay ve çabuk yerleĢmesi için hem de alınabilmesi için uygun ortamdır.Raflar metal , kolay sökülüp monta edilebilen , her bölmesi yaklaĢık 100 dosya konulabilir ,bir yer olmalıdır .Rafa konulacak dosya sayısı saptanırken zamanla kalınlaĢacağı düĢünülüp hiç olmazsa 1/4ü boĢ bırakılmalıdır.
  86. 86. FORMLAR- FORMLARIN KALĠTESĠ Kullanılacak forumların kendi hastanesine uygun ve kaliteli olarak düzenlenmesi. Formların Kalitesi: Kartlar ve sürekli kullanılan formlar kaliteli kağıda basılmalı , çok kullanılmaktan yıpranmayan , silinebilen , mürekkep kalemle yazmaya elveriĢli cinsten olmalıdır . Kartlar önce geliĢtirilmeli, bir müddet denenmeli ve kesinleĢtirilince standart hale getirilip sürekli kullanıma sunulmalıdır.
  87. 87. FORMLARIN DENETĠMĠ Tıbbi dokümantasyon bölümü yöneticisi kullanılan formları sürekli denetlemeli,formları kullanan personelle iĢ birliği yaparak ve görüĢlerini alarak ,yeni geliĢmelere paralel olarak da formlarda yapılacak olan değiĢiklikleri saptamalı ve arĢiv komitesinin görüĢünü de alarak gerekli düzenleme ve değiĢiklikleri yapmalıdır .
  88. 88. TIBBĠ DÖKÜMANLARIN NUMARALANMASI DOSYALANMASI HASTA ĠSĠMLERĠ ĠNDEKSĠ
  89. 89. Bir hastanede, hastaya yapılan iĢlemleri yazmak için hastaya hastanenin politikasına göre bir kayıt açılır.Bu kayıt bir dosya, kart, zarf gibi bir sistem olabilir. NUMARALAMA YÖNTEMLERĠ Hastaneye baĢvuran her hastaya bir dosya açılır.Bu dosyanın numaralama iĢlemleri üç Ģekilde yapılır: Seri Numaralama Sistemi :Hastaya, hastaneye her geliĢinde üzerinde numara olan ayrı bir dosya ya da kart verilir.Bu sistem hastanın hastanede birden çok sayıda dosyası olmasına neden olur.Bu sistem hem arĢivin iĢlerini hem de hekimin dosyaları incelemesini zorlaĢtırır. Ünite Numaralama Sistemi :Hastaya, hastaneye ilk geliĢinde üzerinde numara olan bir dosya ya da kart çıkarılır.Sonra hasta her geliĢinde aynı dosya ile iĢlem görür.bu sistem pratiklik yönünden seri numaralama sisteminden daha iyidir.Hekim tek dosya inceleyerek hasta hakkında daha rahat ve daha güvenilir bilgiye sahip olabilir.
  90. 90. adı,ana adı,doğum tarihi gibi bilgiler verilerek arĢivden hasta indeks kartı bulunup dosya numarası elde edilir. Hasta Tanıtma Kartı :Hastaya kaç numaralı dosyanın sahibi olduğunu bilmesi için verilir.Hastanın bu kartı her geliĢinde getirmesi dosyanın hemen arĢivden istenmesini kolaylaĢtırır. DOSYALAMA SĠSTEMĠ Dosyalama sistemi ya da dosyaların saklanma sistemi iki değiĢik biçimde yapılır. Bunlar ; A . Merkezsel Olmayan Sistem : Bu sistemde poliklinik ve klinikler kendi hasta numaralarını birbirinden bağımsız olarak ayrı ayrı tutmakta ve saklamaktadır.Dosyalar arasında bir bağıntı yoktur.Bu yöntem bir kiĢinin kayıtlarının aynı yerde kalmaması nedeniyle iyi bir yöntem değildir.Bir kiĢiye birden çok sayıda dosya açılması iĢ çoğalmasına ve iĢletme maliyetine artmasına neden olduğu gibi bireye yapılan iĢlemlerin ilgili sağlık personelince görülmemesine ve bilgi kaybına neden olur. B . Merkezsel Sistem :Bu sistemde poliklinik ve
  91. 91. DOSYALAMA KONTROLÜ Dosya Ġsteme Formu : Herhangi bir nedenle hasta dosyası arĢivden istendiğinde aĢağıda örneği verilen form ya da buna benzer baĢka bir form mutlaka arĢive gönderilmelidir.ArĢiv bu formu almadan hiçbir Ģekilde hasta dosyasını hiçbir kimseye vermemelidir. DOSYA ĠSTEK FĠġĠ Dosya No. : Soyadı : Tarih : / / 199 Adı : Baba Adı : Hastanemizde Anne Adı : YatmıĢ Doğum Yeri : YatmamıĢ Doğum Tarihi : Ġstenildiği Yer: Ġsteyenin Soyadı, Adı, Ġmzası: EK BĠLGĠ VERĠNĠZ ( Ek bilgi için arka sayfaya bakınız ) Dosyanın bulunduğu yer : Kat. No. : 417509 Dosya Ġstek Formu’nun Ön Yüzü Ek Bilgi Ġsteniyorsa : Hastaneye en son müracaat ettiği bölüm : Son taburcu veya muayene tarihi : Son taburcu eden veya muayene eden Dr. : Dosya Ġstek Formu’nu Arka Yüzü
  92. 92. servisi gösteren bir kılavuz kart hasta dosyasının yerine konur.Dosyanın nerede olduğunu bu dosya isteme formu gösterir.Dosya arĢive döndüğünde kılavuz kart raftan alınır ve dosya yerine konulur. Hafta Sonları Ve Tatil Günleri Dosya Verme ĠĢlemleri : Sağlık kayıtları bölümü personelinin hastanede bulunmadığı zamanlar hasta dosyasının arĢivden verilmesi ya da alınması için de hastane kesin kurallar koymalı ve bu iĢ için bir kiĢiyi sorumlu olarak görevlendirmelidir.Dosya verme iĢlemleri normal zamanlardaki gibi aynen bu kiĢi tarafından yürütülmelidir. DOSYALAMA - DOSYA YERLEġĠM HATALARI VE ÖNLENMESĠ Dosyalar renkli olarak numaralandırılabilir. Sadece bir kiĢinin dosya yerleĢtirme iĢlerine bakması bu kiĢinin uzmanlaĢmasına ve böylece yanlıĢ yerleĢtirme riskinin azalmasına neden olur. Dosya gelir gelmez rafa yerleĢtirilmeli ya da günde bir kez yerleĢtirme yapılmalıdır. Hafta sonları ve tatil günleri bölüm personeli olmadığı zamanlar dosya yerleĢtirme iĢlemi yasaklanmalıdır. Rafın gözüne yerleĢtirilecek dosya sayısı makul olmalı, aĢırı sayıda dosya olmamalıdır.
  93. 93. Ģunlardır: Hasta tekrar hastaneye baĢ vurduğunda daha önce kendisine yapılan iĢlemlerin bilinmesi AraĢtırma ve çalıĢmalar Hukuksal sorunların çözümü Öğrenci ve asistan eğitimi Ġdeal olanı tüm hasta dosyalarının süresiz olarak hastanede saklanmasıdır. Ancak, hastanede yıllar ilerledikçe çeĢitli nedenlere bağlı olarak hasta dosyası sayısı ve kalınlığı artmaktadır. Buna bir takım çözümler bulunması zorunluluğu vardır. Buna ait birkaç çözüm önerisi Ģu Ģekildedir; Hasta taburcu olduktan 10 yıl hiçbir iĢlem görmeyen dosyaların iptal edilmesi Pahalı değil ise dosyaların mikrofilme alınması Hastane olanaklar elveriĢli ise hastanın tüm kayıtlarının ya da özet bilgilerinin doğrudan bilgisayar ortamına aktarılması daha sonra duruma göre dosyanın iptal
  94. 94. HASTA ĠSĠMLERĠ ĠNDEKSĠ Hasta indeks kartı arĢivde soyadı sırasına göre alfabetik olarak dizilir. Hasta dosya numarasını bilmediğinde soyadı, adı, baba adı, ana adı, doğum tarihi gibi bilgiler verilerek arĢivden bu kart yardımı ile hastanın dosya numarası bulunur. Hastaya bu kart çıkartılmamıĢsa ve hastada dosya numarasını unutmuĢsa hastanın dosyası kayıp olmuĢ demektir. Hasta indeks kartları hastanede sürekli olarak saklanır. Ancak bazı büyük hastanelerde yer darlığı nedeni ile uzun süre (10 yıl) tekrar aynı hastaneye baĢvurmayan hastaların indeks kartlarıyla birlikte dosyaları imha edilir.
  95. 95. HASTA ĠNDEKS KARTLARININ ALFABETĠK SIRALANMASI Alfabetik sıralamada önce hastanın soyadına göre daha sonra baba adı ve diğer bilgilere göre hasta indeks kartları sıraya dizilir. Aynı soyadı taĢıyan bireyler önce soyadı sırasından sonra ad sırasına göre dizilir. Aynı ad ve soyadı taĢıyan bireylerin kartlarını sıralamak için önce baba adı kullanılır. Baba adı da benzer ise bu kez ana adı, ana adı da benzer ise doğum yeri, doğum tarihi, adres gibi diğer bilgiler kullanılarak sıralama yapılır.
  96. 96. Soyadı Adı Baba Adı Ana Adı Doğum Yeri Kayalı Ahmet Mustafa Cennet Kastamonu Arıkan Özcan Kemal Zeynep Ağrı Zerdalı Nermin Ali Leman Bursa Bu örnekte aynı soyadı taĢıyan bireyler olmadığı için sıralama direk soyadı sırasına göre yapılmıĢtır. Soyadı Adı Baba Adı Ana Adı Doğum Yeri KarataĢ Cem Mustan Nazan EskiĢehir KarakaĢ Onur Mehmet Nimet Sakarya Koç Mevlüt Mustafa Neriman Manisa Bu örnekte tüm bireylerin soyadları “K” harfi ile baĢlamaktadır. Soyadı Adı Baba Adı Ana Adı Doğum Yeri Kaplan Kemal Ahmet Zekiye Kars Kaplan Kemal Ahmet AyĢe Sivas Kaplan Kemal Ahmet Fatma Adana Bu örnekte soyad, ad, baba adı aynı olduğu için anne adına göre sıralama yapılır. Alfabetik sıralamada kolaylık sağlanması ve aranan dosyanın çabuk bulunabilmesi için bazı soyad ve adların doğru hecelenmesi gerekir. ÖRN; Aslan ve Arslan soyadında olduğu gibi
  97. 97. FONATĠK SIRALAMA Bu sistem yabancı ülkelerde kullanılmaktadır. Ülkemizde bir yararı yoktur. SIRALAMA ARAÇLARI VE KART TĠPLERĠ DOSYA ĠNDEKS KARTI Hastane ünite numaralama sistemi kullanmaktadır ve her hastanın hastanede yalnız bir dosyası vardır.( Hacettepe Üniversite Hastanesi baz alınmıĢtır ) ………… ………… …………… …………… …………… Soyadı Adı Baba Adı Ana Adı Dosya No. Doğum Tarihi : Bölüm : Doğum Yeri : Rumuz ve Tarih : Adres : NOT: 1. Her hastanın bir tane dosyası olmalıdır. 2. Kimlik bilgilerini yazarken bölgesel Ģivelere dikkat edilir. 3. Tüm bilgiler eksiksiz, hatasız daktilo ile büyük harflerle yazılmalıdır. 4. Çift isimleri parantez içine alınız. 5. Bu kartı en kısa zamanda Hasta indeksine gönderiniz. Kat. No.: 426102 DOSYA ĠNDEKS KARTI
  98. 98. …………. ……………. …………….. ……………. Soyadı Adı Baba Adı Anne Adı Doğum Tarihi : Doğum Yeri : Tarih : Servis : Dosya No : HASTA ĠNDEKS KARTI Bir hastaya her baĢvurusunda ayrı bir dosyanın açıldığı sistemde hasta indeks kartının aĢağıda örneği verilmiĢtir.
  99. 99. HASTA TANITMA KARTI Hastaya hangi dosya numarası verildiğini gösteren bu kart dosya açma sırasında hastaya verilir. Hastanın hastaneye her baĢvurmasında bu kartı birlikte getirmesi dosya isteme iĢlemlerini kolaylaĢtırır. HACETTEPE ÜNĠVERSĠTESĠ HASTANELERĠ HASTA TANITMA KARTI Bu kartı hastaneye gelirken getiriniz. Adı Soyadı Dosya No. Baba Adı Doğum Yeri - Yılı 1Bu kart dosyanızın bulunmasında size yardımcı olacaktır. KAYBETMEĠNĠZ. 2. Her muayeneye geldiğinizde ayrı dosya açtırmayıp, aynı dosyayı kullanmanız tedaviniz açısından önemlidir. 3. Dosyanızı açtırırken kesinlikle Nüfus Kayıtlarınızdaki bilgileri yazdırınız. Lüzumlu : Telefonlar : Hastane Santrali : 310 35 45 Acil Servis : 310 35 45 / 1690
  100. 100. HASTALILARIN VE AMELĠYATLATLARIN SATANDART TERMĠNOLOJĠSĠ • Bir hastanede görülen hastalıkların istatistiksel olarak inceleyebilmek için hastalıkların standart terminolojisine gereksinim vardır bu gereksinimlerin hemen her hastanede birliği sağlamak hem de hastaneler arası karĢılaĢtırmalar yapa bilmek için önemlidir terminoloji tıbbi dokümantasyon bölümü çalıĢmaların da önemli bir kılavuzdur terminoloji bir bilim yada sanatta kullanılan isimlendirme sistemi olarak tanımlanır
  101. 101. TARĠHÇESĠ STANDART TERMİNOLOJİ GEÇİŞ TARİHÇESİ  Hipokrat ekolünü izleyen Eski Yunanistan „da hastalıklar nedenlerine göre dört sınıfta tiplendirilmiĢtir:Kan ,balgam,sarı safra ve kara safra.Ayrıca bu çeĢitli hastalıklar vücudun sistemlerine göre sınıflandırılmıĢtır.  18. yüzyılda deSauvages hastalık terimlerinin gruplandırmaya çalıĢmıĢtır.Bu çalıĢma „Nosologia Methodica‟ olarak isimlendirilmiĢ ve hastalıklar 10 grup ve 2400 parçadan oluĢturulan bir sınıflandırılmaya tabi tutulmuĢtur.  William Cullen „in geliĢtirdiği ve „Synopsis Nosolıgiae Methodicae‟ isimli terminoloji sınıflandırılması genelde en fazla kullanılan sınıflandırmadır.  1857 yılında „The Royal College of Physicians of London‟ bir terminoloji hazırlamak üzere bir komite oluĢturmuĢtur. Bu komite 1869 yılında „The Nomenclature of Diseases‟ isimli sınıflama sistemini hazırlamıĢtır.Bu sistemde hastalıklar anatomik yere göre sınıflandırılmıĢtır.
  102. 102. AMERĠKA BĠRLEġĠK DEVLETLERĠ’NDE TARĠHÇE  Amerika BirleĢik Devletleri‟ nde „hastalıklar ve ameliyatların standart terminolojisi‟ kullanılmadan önce her hastanede farklı bir sınıflama uygulanmaktaydı.  1869 yılında „Amerika Tıp Birliği‟, Amerika BirleĢik Devletleri için hastalık terminolojisi geliĢtirmek üzere bir komite oluĢturmuĢtur.  1874 yılında Genel Cerrahların denetimi altında „Hastalıkların Terminolojisi‟ hazırlanmıĢtır. Bu liste anatomik yerlerin Ġngilizce ve Latince eĢanlamlı karĢılıkları ile 1147 hastalık ve ameliyat terimleri sınıflanmasını içermektedir.  1903 yılında „Bellevue Hastanesi Hastalıklar Terminolojisi‟ yayınlamıĢtır.  1914 yılında yayınlanan Massachusetts Genel Hastanesi ve Boston‟ daki diğer hastanelerce kullanılan „Hastalıkların Sınıflandırılması‟ Standart Terminoloji Komitesi‟ nin yoğun çalıĢmalrı sonucunda ortaya çıkmıĢtır.  1916 yılında Kaliforniya Üniversitesi Hastanesi „Hastalıkların ve Ameliyat ĠĢlemlerinin Sınıflandırlımsı ve Listelenmesi „ ni yayınlamıĢtır.
  103. 103. ………  1916 yılında BirleĢik Devletler Halk Sağlığı Hizmetleri „Hastalıklar ve Durumların, Travmaların e Zehirlenmelerin Standart Terminolojisi‟ ni yayınlamıĢtır.  1919 yılında Adrian Lambert isimli bir hekim „Hastalıkların Terminolojisi‟ isimli sınıflandırmayı yayınlamıĢtır.  1920 yılında William H. Mercur isimli bir hekim „Hastalıkların ve Ameliyatların Alfabetik Terminolojisi‟ isimli bir sınıflamdırma yapmıĢ ve yayınlamıĢtır.Bu düzenleme de son revizyonunu 1934 yılında yapmıĢtır.  1935 yılında ‟ġikago Üniversitesi Klinikleri Ameliyatlar Terminolojisi‟ Hilger Perry Jenkins tarafından geliĢtirilmiĢtir.  1938 yılında ise „New York Hastanesi Ameliyatlar Terminolojisi‟ yayınlanmıĢtır.
  104. 104. HASTALIKLARIN ve AMELĠYATLARIN STANDART TERMĠNOLOJĠSĠ (SNDO)  1928 yılında „Hastalıkların Standart SınıflandırılmıĢ Terminolojisi‟ yayınlanmıĢtır. Bu sınıflama halen kullanılan „Hastalıkların Standart Terminolojisi‟ nin ön çalıĢması olmuĢtur. Sonraları Amerika‟ da bulunan tüm birlikler tarafından düzenlenen çeĢitli toplantılarla herkes tarafından kabul edilebilir bir düzenleme üzerinde çalıĢmalar baĢlamıĢ ve 1933 yılında ilk , 1935 yılında ikinci revizyonu yapılan ve halen kullanılan „Hastalıkların Standart Terminolojisi‟ geliĢtirilmiĢtir. 1942 yılında üçüncü revizyonu ile „Ameliyatların Standart Terminolojisi‟ nin ilk basımı yapılmıĢtır.  Amerika BirleĢmiĢ Devletleri2 n de tek düzen uygulamayı sağlamak üzere Amerika Tıp Birliği önderliğinde daha önce kullanılan tüm sistemler bırakılarak standart terminoloji kullanımına geçilmiĢtir. Böylece hastaneler arası karĢılaĢtırma sağlana bilinmiĢtir. Standart Terminolojinin geliĢtirilmesi sorumluluğunu da Amerikan Tıp Birliği üstlenmiĢtir.
  105. 105. ĠKĠLĠ TASNĠF SĠSTEMĠ  Hastalık ya da ameliyat kodu ortadan bir „tire‟ iĢareti ile ayrılan iki parçadan oluĢur.bu nedenle ikili tasnif sistemi denmektedir.  Hastalıklarda tire iĢaretinin solu en az üç basamaklı olup hastalığın etkilediği yeri (organ, doku) göstermektedir.Bunu topoğrafya olarak tanımlayabiliriz. Tire iĢaretinin sağı ise yine en az üç basamaklı olup hastalığın nedenini (etyoloji) belirtmektedir.  Ameliyatlarda ise tire iĢaretinin solu en az üç basamaklı olup ameliyat edilen yeri göstermektedir. Tire iĢaretinin sağı ise en az iki basamaklı olup yapılan ameliyat iĢlemlerini belirmektedir.  Bir hastalığın kodu en fazla 13 basamaklı ve davranıĢ kodu harfinden oluĢur.Bir ameliyat kodu ise en fazla 10 basamaktan oluĢur.
  106. 106. YER SINIFLAMASI (TOPOGRAFYA)  Hastalık ve Ameliyat Standart Terminolojisi‟ nin 2-25 nolu sayfaları yer sınıflamasına ayrılmıĢtır. Yer sınıflaması hem hastalıklar hem de ameliyatlar için aynıdır.Her basamak ayrı bir anlama gelir. Ġlk basamak sistemi , ikinci basamak bu sistemdeki organ ya da bir kısmını, üçüncü basamak ise organın etkilenen özel alt parçasını gösterir.  Kodlama sisteminin ilk basamağı anatomik sistemdir. Anatomik sistemler 11 baĢlık altında toplanır:
  107. 107. Anotomik Sistemlerin Kod Numaraları  0-Tüm vücut  1-Deri, deri altı areolar doku ve boĢlukların mukoz membranları ve mem dahil  2-Kas iskelet sistemi  3-Solunum sistemi  4-Kardiyovasküler sistemi  5-Kan ve lenfatik sistem  6-Sindirim sistemi  7-Ürogenital sistem  8-Endokrin sistem  9-Sinir sistemi  X-Duyu organları
  108. 108. Ürogenital Sistem Kodları  70-Ürogenital sistem , genel  71-Böbrek  72- Böbrek pelvisi ve üreter  73-Mesane  74-Üretra  75-DıĢ erkeklik organı  76-Ġç erkelik organı  77-DıĢ kadınlık organı  78-Ġç kadınlık organı  79-Fetal yapılanma  7x-Gebelik , doğum ve lohusalık dönemlerinde kadın genital organları
  109. 109. Kadın Ġç Organının Alt Parçasının Kodları  780-Kadın iç organları, genel  7801-Rahim ve tüpler birliği  7802-Vestigial remnant mesonefritik duck  7803-Overler ve tüpler  7804-Tüpler ve karın duvarı  781-Vajen  7811-Vajen ve perine  7812-Vajen ön duvarı  7813-Vajen arka duvarı  782-Rahim , genel  7820-Fundus  783-Rahim boyu  7831-Rahim boyu bezleri  784-Parametriyum  785-Endometriyum
  110. 110. ………  786-Miyometriyum  787-Yumurtalık tüpü  7871-Yumurtalık tüpünün seröz tabakası  788-Yumurtalıklar  7881-Grafiyan follikül  7882-Korpus luteum  7882-Epoforon  7884-Paraoforon  7885-Interstisyel doku  7886-Seröz tabaka  7887-Testiküler doku (hermefroditik)  7888-Korpuz albikans  789-Destekleyici ve ilgili yapılar  7891-Yuvarlak bağ  7892-GeniĢ bağ  7893-Sakrum ve uterus bağı  78x-Entrensek damar
  111. 111. Etyolojik (Nedensel) Sınıflama  Etyolojik sınıflama Hastalıkların Ameliyat Standart Terminoloji Kitabının 54-101 sayfalarında yer almıĢtır.Yer sınıflamasında olduğu gibi her basamak özel bir anlam taĢımaktadır. Birinci basamak hastalık nedenleri genel kategorisi, ikici basamak bulguların daha kapsamlı açıklanması, üçüncü basak ise bulguların detayını açıklamak için kullanılmıĢtır.  Tire iĢaretinin sağında yer alan etyolojik sınıflamanın ilk basamağı 13 genel etyolojik kategoriye ayrılmıĢtır:  -0 Genetik ve prenatal etkilere bağlı hastalıklar  -1 Lowel plant ya da hayvansal parazitlere bağlı hastalıklar ya da enfeksiyonlar  -2 Higher plant ya da hayvansal parazitlere bağlı hastalıklar ya da enfeksiyonlar  -3 Zehirlenmeler bağlı hastalıklar  -4 Travma ya da fiziksel maddelere bağlı hastalıklar  -50 DolaĢım rahatsızlıklarına bağlı ikincil hastalıklar
  112. 112. ………  -55 Psikiyatrik rahatsızlıklara bağlı ikincil hastalıklar  -6 Bilinmeyen nedenlere bağlı statik mekaniksel anormalliklert (dargınlık, taĢ, çıkık, Ģekil bozuklukları)  -7 Metabolizma, geliĢme ve beslenme bozukluklarına bağlı hastalıklar  -8 Yeni geliĢmeler  -9 Bilinmeyen ya da kesin olmayan nedenlere bağlı yapısal değiĢiklik reaksiyonları (dejeneratif, infiltratif, enflamatuvar, poliferatif, sklerotik, ya da Onarım)  - x Bilinmeyen ya da kesin olmayan nedenlere bağlı fonksiyonel reaksiyonlar herediter ya da ailesel hastalıklar  - y tanımlanamayan nedenlere bağlı hastalıklar
  113. 113. Travma ya da Fiziksel Maddelere Bağlı Hastalıklar  -4 Travma ya da fiziksel maddelere bağlı hastalıklar  -40 ve -41 Ani travmaya bağlı  -42 Travmanın sonraki etkiler  -43 DeğiĢmez ya da ara sıra görülen travmalara bağlı hastalıklar  -44 Sıcağa bağlı hastalıklar, sürtünme ve soğuk dahil  -45 IĢığa bağlı hastalıklar  -46 Elektriğe bağlı hastalıklar  -47 X-ray, radyum ve diğer radyoaktif maddelere bağlı hastalıklar  -48 Anormal basınca bağlı hastalıklar  -49 Diğer fiziksel maddelere bağlı hastalıklar  -4x Travmaya bağlı yapısal ve fonksiyonel değiĢimler
  114. 114. 4x Kodu Desimal Ayrım  -4x0 (400.0) Genel, belirtilmeyen, iltihaplanma  -4x1 (400.1) Madde kaybı, gangren, nekroz  -4x2 (400.2) Apse, enfeksiyon  -4x3 (400.3) Fistül, sinüs, perforasyon  -4x4 (400.4) YapıĢma, kontraktür, distorsiyon, konstrüksiyon, kompresyon, obs trüksiyon, ankiloz, embolizm  -4x5 (400.5) Yırtık, parçalanma  -4x6 (400.6) Proliferasyon, eksostozis, akümülasyon, hipertrofi, dilatasyon, fibr ozis  -4x7 (400.7) DolaĢım rahatsızlıkları, kanama, hematom, iyileĢmeme  -4x8 (400.8) Efüzyon, sekresyon birikimi, kist geliĢtirme  -x9 (400.9) Fıtık, dejenerasyon, atrofi, ülserasyon  -4xx (400.x) Fonksiyon kaybı
  115. 115. Kronik Kolesistit Hastalığının Kodu  Tire iĢaretinden önceki 3 basamaklı (687) yer sınıflamasıdır:  6 Sindirim sisteme  68 Karaciğer ve safra kanalı  687 Safra kesesi  Tire iĢaretinin sağındaki desimal noktalı 3 basamaklı kod (100.0) etyoloji (neden) sınıflamasıdır:  1 Diseases of lower plant or animal parasites  100.0 Kronik enflamasyon (iltihaplanma)
  116. 116. HASTALIK TERMĠNOLOJĠSĠ  Hastalıkların Terminolojisi Kitabında 103-480 nolu sayfalar yer sınıflamasına göre kabul edilebilir terimlerin listesini vermektedir. Liste önce anatomik sistem, sonra organ ve üçüncü olarak organın etkilenen kısmı olmak üzere sıralanmaktadır. Örneğin, solunum sistemi yer sınıflamasına göre Ģu sıra ile dizilmiĢtir: Burun, sinüsle, larenks, trakea, bronĢlar, akciğer ve plevra. Sonra her organ veya parçası (kısmı) etyolojik gruplara göre alt kısımlara ayrılır. Bu alt kısımlar alfabetik sıra ile dizilir.  Haslık ve ameliyatların standart terminolojisinde hastalık terimlerinin sağındaki italik sayılar özet istatistiksel sınıflandırma için kod numaralarıdır. Bunlar kitabın ekler bölümünde 851-964 nolu sayfalarda verilmiĢtir.  Tanımlayıcı Terimler  Hekim son tanıyı yazarken, çoğu kez, hastanın hastalığını tümüyle tanımlama olanağı bulamayabilir ve bazı semptomları ya da ilgi bazı terimleri belirtmek zorunda kalabilir. Bu terimlere tanımlayıcı terimler denir.
  117. 117. AMELĠYAT TERMĠNOLOJĠSĠ  Hastalı ve Ameliyatların Standart Terminolojisi‟ nin 513-606 nolu sayfaları ameliyatlar bölümünü kapsamaktadır. Hastalıkların terminolojisindeki Ģema gibi ve iki faktöre dayalıdır. Vücudun etkilenen kısmı ve uygulanan ameliyat.  Yer (topografik) sınıflaması ameliyat terminolojisi ve hastalıklar terminolojisi yönünden aynıdır. Tire iĢaretinin sağındaki ameliyat iĢlemi kodu sadece 2-4 basamaklı olabilir.
  118. 118. ĠĢlem Sınıflaması (Ameliyat iĢlemleri sınıflanması 9 temel bölüme ayrılı)  -0 insizyon  -1 Eksizyon  -2 Ampütasyon  -3 GiriĢ (Introduction)  -4 Endoskopi  -5 Onarım  -6 Yok etme (Destruction)  -7 Sütür  -8 Manipulasyon  -1 kodlu eksizyon alt gruplara ayrımı:  -10 Eksizyon, genel ya da belirtilmeyen  -101 Webge eksizyon  -11 Lokal eksizyon, organ lezyonu  -111 lezyonun kısmi eksizyonu  -12 Total eksizyon, organ  -121 Fistülektomi  -13 Kısmi eksizyon  -14 Radikal eksizyon  -15 DıĢa açılmıĢ organın eksizyonu ya da reseksiyonu
  119. 119. .........  -16 Biyopsi  -163 Ġğne ile biyopsi  -168 Delme (panç) biyopsi  -17 Doku ya da grafting eksizyonu  Appendektomi iĢlemi kodu:  1. Yer sınıflaması:  6 Sindirim sistemi  66 Kalın bağırsak  661 Appendiks  2. ĠĢlem sınıflaması  1 Eksizyon  12 Total eksizyon
  120. 120. ANESTEZĠ BÖLÜMÜ Hastalıklar ve Ameliyatlar Standart Terminolojisi Kitabı’nın son kısmında 607-610 sayfalar anestezi konusunda araĢtırma yapan hastaneler için anestezi indeksini içermektedir.Eğer anestezi araĢtırmaları yapılmıyorsa böyle bir indekse gerek yoktur. Anestezi indeksi gerekli ise bundan anestezi bölümü sorumlu olmalıdır. HASTALIKLAR VE AMELĠYAT ĠNDEKSĠ Hastalıklar ve Ameliyatlar Standart Terminoloji Kitabı’ nın 611-848 nolu sayfalarında hastalıklar ve ameliyatlar için alfabetik indeks bulunmaktadır. Alfabetik indeks kullanılarak hastalık ve ameliyatların kodu bulunur.
  121. 121. EKLER Hastalıklar ve AMELĠYATLAR Standart Terminolojisi Kitabının 849-964 nolu sayfaları özet istatistiksel sınıflamayı içerir.
  122. 122. GEÇERLĠ TIBBĠ TERMĠNOLOJĠ  Geçerli tıbbi terminoloji ilk kez 1962 yılında Amerikan Tıp Derneği tarafından yayınlanmıĢtır. Bu kitap „Hastalıklar ve Ameliyatlar Standart Terminolojisi‟ kitabının yerine geçmek üzere hazırlanmıĢtır. Alfabetik sırada yaklaĢık 4000 geçerli hastalık terimini içermektedir. „Hastalıklar ve Ameliyatlar Standart Terminolojisi‟ kitabında ise yaklaĢık 17000 terim vardır. Bu kitap „Standart terminoloji‟ kitabına ek olarak kullanılabilir.  Bu ilk amacı hekimlere uygun tanı terimlerini bulmalarına yardımcı olmaktır. Bu kitapta ameliyatlarla ilgili terimler bulunmamaktadır. Tıbbi dökümantasyon bölümü yönünden önemi ise „Standart Terminoloji‟ kitabında bulunmayan terimin hekim tarafından yazılması durumunda bu terimin kodlanmasına yardımcı olmasıdır.
  123. 123. TIBBĠ DÖKÜMANLARIN NUMARALANMASI VE DOSYALANMASI Hastane de yapılan iĢlemler için hastaya uygun kayıtlar yapılır. Bu kayıtlar kart,zarf gibi sistemlerle olabilir. Bu ünitede ise kayıt sisteminin numaralandırılması ve saklanması göz önünde bulundurulur. NUMARALAMA YÖNTEMLERİ Hastaneye baĢvuran hastalar için üç farklı numaralanma iĢlemleri vardır. 1.)Seri numaralanma:Hastaneye gelen hastalara ilk geldiğinde üzerinde numara olan bir dosya yada kart verilir.Birden fazla dosya olur ve her biri ayrı rafta sıralanır. 2.)Ünite numaralanma:Hasta hastaneye ilk geldiğinde üzerinde numara olan bir dosya yada kart seçilir.Hasta her geliĢinde aynı dosyada iĢlem görür bu sistem daha iyidir.Hastanın hekim kontrolü açısından kolaylığını sağlar. 3.)Seri-Ünite numaralanma: Bu sistemde seri numara gibi hasta her geldiğinde ayrı numara ve dosya verilir ama burada tek değiĢik yönü bilgilerin en son numarada olmasıdır.Hastaya dosya açarken indeks kartı ve birde hasta tanıtma kartı verilir.
  124. 124. DOSYALAMA SĠSTEMĠ Dosyalama sistemi iki Ģekilde olur. 1.Merkezsel olmayan dosyalama sistemi:Bir hasta muayene olurken poliklinik de olursa dosyası orada olur ardından klinikte muayene olursa baĢka bir dosya daha tutulur ve poliklinikler,klinikler birbirinden bağımsızdır. 2.Merkezsel sistem:Bu sistemde poliklinik ve klinik kayıtları tek elden tutulur.Poliklinik ve klinik ayrı arĢiv yoktur.Bütün dosyalar ayrı arĢivde toplanır.Bir sağlık iĢletmesinde en önemli madde hastanın dosyası istenildiği an bulunup verilmesidir. DOSYALAMA KONTROLÜ HASTA DOSYALARININ İSTENMESİ,ÇIKIŞI VE İZLENMESİ: Dosyaların arĢivden çıkması düzenli halde izlenmesi konusunda ciddi kuralların olmasıdır. DOSYA İSTEME FORMU: Herhangi bir hastanın dosyasının istenmesinde kullanılan formdur.Bu form arĢive gönderilmelidir aksi takdirde form verilmez. KILAVUZ KARTI: Dosya isteme formu ile arĢivden verilen dosyanın bir yerde olduğunu gösteren belgedir. Bu kart için dosya isteme formuna ait küçük Ģeffaf bir cep vardır oraya yerleĢtirilir.Dosya gelince dosya isteme formu oradan çıkartılır.
  125. 125. HAFTASONLARI VE TATĠL GÜNLERĠ DOSYA VERME ĠġLEMLERĠ Hastanede sorumlu personel tarafından yürütülmeli ve kurallar bazında iĢlemler yapılmalıdır. DOSYALAMA VE DOSYA YERLEġĠM HATALARI VE ÖNLENMESĠ  Dosyanın rafa yanlıĢ yerleĢtirmenin giderilmesi.  Dosya geldiğinde hemen rafa konmalıdır.  Dosyalar renkli numaralarla olmalıdır,karıĢtırılmamalıdır.  Sadece bir kiĢi yerleĢtirmeye bakmalıdır.  Dosya yerleĢirken bir alt ve bir üst numara kontrol edilmelidir.  Hafta sonları dosya yerleĢtirme yasaklanmalıdır.  Rafın gözünde dosya sayısı yeterli olmalı,aĢırı olmamalıdır.  Sık sık raf denetimi yapılmalıdır.
  126. 126. TIBBI DÖKÜMANLARIN SAKLANMA SÜRESĠ HASTA DOSYALARININ SAKLANMA NEDENLERĠ  Hastanın tekrar gelmesi durumunda eski bilgilere ulaĢmak.  AraĢtırmalar ve çalıĢmalar,  Hukuksal sorunların çözümü,  Öğrenci ve asistan deneyimi. Ġdeal olanı tüm dosyaların süresiz saklanmasıdır.Yıllar ilerledikçe dosyaların sayısı ve kalınlığı artmaktadır.Öneriler ise Ģöyledir:  Hasta taburcu olduktan sonra 10 yıl iĢlem görmeyen dosyaların iptal edilmesi.  Pahalı değilse dosyaların mikrofilme alınması,pahalı ise araĢtırma,eğitim gibi hizmetler yönünden çok önemli dosyaların mikrofilme alınmasının iptal edilmesi.  Hastanede olanaklar elveriĢli ise hastanın tüm kayıtlarının yada bilgilerinin bilgisayara aktarılmasıyla arĢivde saklamaya gerek yoktur.Dosyalar bu Ģekilde iptal edilir.
  127. 127. HASTA ĠSĠMLERĠ ĠNDEKSĠ Hasta indeks kartı arĢivde soyadı sırasına göre alfabetik dizilir.Bu kartlar sayesinde hastanın dosyaları bulunur.Hastaya bu kart çıkarılmazsa ve hastada dosya numarasını unutmuĢsa hastanın dosyası kayıp olmuĢ demektir. Hasta kayıtları tarih öncesi mağara duvarlarındaki resimlerden günümüzdeki bilgisayar tabanlı hasta kayıt sistemlerine kadar uzanan ve tıp tarihine paralel giden bir geçmiĢe sahiptirler. M.Ö. 5. Yüzyılda sağlık kayıtları büyük ölçüde Hipokrat‟tan etkilenmiĢtir. Kurumsal olarak hasta kayıtlarını tutan ilk hastane 1752 yılında Philadelphia'da kurulan Pennsylvania Hospital‟dır. 1950'li yıllarda hasta kayıt defterlerinden dosyalanmıĢ klasörlere geçiĢ yaĢanmıĢ, renkli dosya sistemleri kullanılmıĢtır.
  128. 128. 1960’lı yıllarda L. Weed hasta kayıtlarının organizasyonuna yeni bir yaklaĢım getirerek probleme yönelik tıbbi kayıtları (Problem Oriented Medical Record) tanıtmıĢtır. 1960-70 yılları arasında tek tip dokümantasyon yaklaĢımı geliĢtirilmiĢ, minimum veri gereksinimi ortaya konulmuĢtur. 1980'li yıllarda klinik enformasyon sistemlerini içeren entegre hasta kayıt sistemleri, dijital görüntüleme sistemleri kullanılmaya baĢlanmıĢtır. 1990'lı yıllara gelindiğinde ise, tıbbi kayıtlarda gizlilik, verinin bütünlüğü ve çok amaçlı kullanımı, kullanıcı kabulü, verinin güvenliği, internet ve bilgisayar tabanlı hasta kayıt sistemleri oluĢturmak için IOM tarafından yapılan çalıĢmalar bu tarihi geliĢim sürecini açıklayan dönüm noktaları olmuĢtur. GeliĢmiĢ ülkelerde elektronik hasta kayıt sistemlerine geçmek için yoğun bir çaba vardır. Bu bağlamda geleceğin en çok konuĢulan konularından birisi de sağlık enformasyon teknolojileri olacaktır. Türkiye’de ise sağlık kayıtlarının Dünya’da yaĢanan geliĢmelerin gerisinde kaldığını; güvenilir ve etkin bir yapıdan uzak olduğunu görmekteyiz. Mevcut yapısıyla hasta kayıtlarının sağlık çalıĢanlarına günümüzün sağlık bakımında talep edilen bilgileri sağlayamayacağı açıkça görülmektedir. Elektronik sağlık kayıtları bu problemi çözmede en uygun bir yöntem olarak düĢünülmektedir.
  129. 129. HASTA ĠNDEKS KARTLARININ ALFABETĠK SIRALAMASI Hastanın soyadı,adı,baba adı,ve diğer bilgilere göre sıralanır. Ayrı soyadı olanlar adına göre dizilir. Aynı ad ve soyadı yazılırsa baba adına göre dizilir.Baba adı aynı ise anne adına bakılır. Örneğin; SOYADI ADI BABA ADI ANNE ADI DOĞUM YERĠ 1.YILDIZ ALĠ CEMAL AYġE SAMSUN 2.YILDIZ ALĠ CEMAL SELMA DENĠZLĠ
  130. 130. FONETĠK SIRALAMA Fonetik sıralamada soyadları aĢağıda belirtilen biçimde sayıya da kod numarasıyla çevrilir,sonra sıralanır.Bu sistem yabancı ülkelerde kullanılır. Bu sisteme ABD‟yi örnek verelim.Bu ülkede sesli harfler “w,h,y” ve soyadın ilk harfi de dahil edilemez. Örneğin; MARDĠN kodlaması için,  “m” ilk harf olduğu için kodlanmaz.  Ġkinci harf sesli olduğu için kodlanmaz.  Üçüncü harf r „ dır. R„nin kodu tabloya göre 6‟dır.  Dördüncü harf d‟dir.Kodu 3‟dür.  BeĢinci harf i seslidir. Kodlanmaz.  Altıncı harf n <m> nin eĢ değeridir ve 5 kodu alınır.
  131. 131. SIRALAMA ARAÇLARI VE KART TĠPLERĠ DOSYA ĠNDEKS KARTI Hastanede hasta indeks kartı yerine dosya indeks kartı kullanılır, ve amaç aynıdır.Bu hastanede ünite numaralama sistemi kullanılır, ve her hastanın hastanede bir dosyası vardır. HASTA TANITMA KARTI Hastaya hangi dosya numarası verildiğini gösteren bu kart dosya açma sırasında hastaya verilir. Hastanın hastaneye baĢvurmasında bu kart birlikte gelmezse numarasını bilmiyorsa dosya için indeks kartıyla özel istek yapılır.
  132. 132. TIBBİ DÖKÜMANLARIN KULLANIMI Hastanın kayıtları ile ilgili doküman gizli olduğundan ilgisiz kiĢilerin dosyayı incelemesi önlenmelidir. Sağlık kayıtları birçok amaçla kullanılır;  AraĢtırmalar ve bilimsel diğer çalıĢmalarda  Hukuksal iĢlemler  Sigorta ve tazminat iĢlemleri  Öğrenci ve asistan eğitimi  Hasta dosyaları bireysel doküman olarak ve bireysel olmayan doküman olarak kullanılır.
  133. 133. BĠREYSEL DOKÜMAN OLARAK SAĞLIK KAYITLARININ KULLANIMI  Bireysel doküman olarak kullanıldığında arĢiv görevlileri dosyadaki bilgilerin gizli olduğundan dolayı hasta ve hekimden izin almadan kimse bu dosyaya ulaĢamaz  Hasta dosyası mahkemeye gitmesi gerekiyorsa arĢiv sorumlusu tarafında götürülmelidir.
  134. 134. BİREYSEL OLMAYAN DOKÜMANLARIN KULLANIMI  Hasta dosyaları bilimsel çalıĢmalar ve eğitim amaçları için kullanılırken hastadan izin alınmasına gerek yoktur.  Sağlık personeli tarafında yönetilmelidir gizlilik kuralı doğrultusunda olmalıdır.
  135. 135. TIBBĠ DOKÜMANLARDA MEKANĠZASYON  Poliklinikte ya da klinikte bireye yapılan her iĢlemi bireyin dosyasına iĢlenmelidir.Hem hasta bakımının izlenmesi yönünden hem de sağlık kurumunun kendisi yönünden önemlidir.  Hastanelerde çok çeĢitli sayıda form kullanma zorunluluğu ve bu formların iĢlenmesi,bazı formların değiĢik bölümlere göndermek için çoğaltılması gereklidir bu iĢlemlerin yanlıĢsız ve hızlı olması için insandan daha fazla hızlı ve hata yapmayan makinalara ihtiyaç duyulması sağlık kayıtlarının mekanizasyonunu sağlar.
  136. 136. TIBBĠ DOKÜMAN TÜRLERĠ  Sağlıkla ilgili dokümanlar iki türdedir;  Birinci basamak sağlık kurumlarında doküman  Hastanelerde tıbbi doküman
  137. 137. HASTANELERDE TIBBĠ DOKÜMAN TÜRLERĠ  Sağlık Bakanlığı Hastaneleri,Sosyal Sigortalar Kurumu,diğer Bakanlıklar,Üniversiteler,ve özel sektör hastanelerinde hasta kayıtları,dosya açma ve arĢivleme sistemleri farklıdır.
  138. 138. HASTA TABELASI  Bu form sol üst kısmı hastanın kimlik bilgileri,sağ üst kısmı ise hastanın hastaneden çıkıĢı ille ilgili bilgiler içerir  Formun alt kısmı;hastaya günlük vizitinde hekimin verilmesini istediği ağızdan alınacak ilaçlar,dıĢarıda kullanılacak ilaçlar ve yemek çeĢitlerinin yazılması içindir.  Not:Ankara Numune hastanesinde
  139. 139. HASTA GĠRĠġ KAĞIDI  Bu form yatırılacak hastalar için doldurulmaktadır.  Hastanın kimlik bilgileri ve yatıĢı ile ilgili ön tanı,yatacağı servis,sınıfı,ücret durumu ve yatıran doktorun ismini içermektedir.  Formun alt kısmı:Hastanın ya da velisinin hastanede kurallara uyma ve yapılacak tıbbi iĢlemler için hastaneye izin verme yazısını içermektedir.
  140. 140. HEMġĠRE GÖZLEM FORMU  Bu form, kliniğe kabul edildiği anda taburcu oluncaya kadar hemĢire tarafında hastaya yapılan iĢlemlerin yazıldığı formdur.
  141. 141. DOKTOR GÖZLEM FORMU  Bu form,hastayı tedavi eden hekim tarafından doldurulur.  Hasta yatağına yattıktan itibaren taburcu oluncaya kadar hekim tarafından hastanın günlük geliĢimi ile ilgili gözlemlerin ve hastaya yapılan tüm iĢlemlerin kronolojik bir sıra içinde yazıldığı formdur.
  142. 142. DERECE KAĞIDI  Hastada yapılan ateĢ solunum sayısı ve nabız, tansiyon ölçümü ile hastanın çıkardığı dıĢkı,idrar,kusma ve vücut ağırlığı ve aldığı sıvı miktarının yazıldığı grafik tipli bir formdur.  HemĢire tarafından doldurulur.
  143. 143. HASTA KABUL KAĞIDI  Bu formun üst kısmı hastanın kimlik bilgilerini içermektedir.Muayene olduğu servisin sekreterince doldurulur.  Formun alt kısmı ise bireyin hastaneye her baĢvurusu ile ilgili özet bilgiler içermektedir.  Not:Hacettepe üniversitesinde kullanılan tıbbi doküman türleri.
  144. 144. HASTA YATIRMA KAĞIDI  Hekim tarafından doldurulan bu form hastanın kimlik bilgilerini,yatıran doktorun adını ,ön tanı ve yatacağı bölümü içermektedir.  Alt bölümde ise hasta yada velisi hastaya yapılacak iĢlemlere izin verildiğini imzalayarak beyan etmektedir.
  145. 145. YAKIN GÖZLEM FORMU  Hastayı tedavi eden hekim tarafından doldurulur.  Hasta yattıkta itibaren taburcu oluncaya kadar hastanın günlük geliĢimi ile ilgili gözlemlerin hastaya yapılan tüm iĢlemlerin kronolojik biçimde yazıldığı bir formdur.
  146. 146. ÇIKIġ ÖZETĠ  Hastanede yatarak tedavi gören hastalara yapılan tüm iĢlemlerin özet olarak kaydedildiği bu form hasta taburcu olurken hekim tarafından elle doldurulur.ArĢiv tarafından daktilo edilir.
  147. 147. LABORATUVAR BULGULARI FORMU  Hastaya hastanede yatarken yapılan bütün tetkiklerin sonuçlarının yazıldığı bir formdur.
  148. 148. TIBBĠ DOKÜMANLARIN DOSYADA SIRALANMASI  Hastanelerdeki hasta dosyası formlarının sıralanıĢ biçimi her hastanede farklıdır.  Klinikteki formların sıralanıĢı ile arĢivdeki sıralanıĢı da kullanım ve kolaylık yönünden fark biçimde sıralanabilir.
  149. 149. ANKARA NUMUNE HASTANESİNDEKİ TEMEL FORMLARIN SIRALANIŞ BİÇİMİ  Hasta tabelası  Hasta yatıĢ kağıdı  Hekim gözlem kağıdı  HemĢire kağıdı  Derece kağıdı
  150. 150. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİNDE TEMEL FORMLARIN SIRALANIŞI  Hasta kabul kağıdı  Hasta yatıĢ kağıdı  Hekim gözlem kağıdı  HemĢire gözlem kağıdı
  151. 151. NĠTELĠKSEL ANALĠZ  Bu analizden doğruca hastayı tedavi eden hekim sorumludur:  Hata denetimi yapar.Varsa hataları düzeltir.  Eksik form denetimi yapar.Varsa eksikleri tamamlar.  Kararların bulgular tarafından desteklenip desteklenmediğini denetler  Tanı , tedavi ve sonucu birbirini destekleyip desteklemediğine bakar  Dosyayı denetlediğine dair imzasını atar.  Hekim denetimine tamamlayınca dosyanın arĢive gönderilmeden önce klinik Ģefi tarafından da denetlenmesi daha uygundur
  152. 152. NĠCELĠKSEL ANALĠZ  Tıbbi dokümantasyon bölümü görevlerince yapılan bu analizin amacı hasta dosyasında bulunması gereken tüm formların dosyaya konulup konulmadığı olması gereken sırada olup olmadığı formların içerik olarak gereği gibi doldurulup doldurulmadığı doğruluğu ve yeterli olup olmadığının denetlenmesidir.  Bu formlar eksik doldurulduğundan hekim ve hasta yönünden bazı sakıncalar doğurabilir.bu formlar mahkemede delil olarak da kullanılabilir.
  153. 153. SAĞLIK KAYITLARININ OTOMASYONU  OTOMASYON:Ġnsan eli ile yavaĢ ve kimi zaman hatalı yapılan veri iĢlemin makinalarla çok hızlı ve doğru biçimde yapılması demektir.Bildiğimiz gibi,bir hastaneye baĢvuran hastaların tüm verileri hastaların dosyasında saklanmaktadır.  Yapılacak herhangi bir çalıĢmada,diyelim ki 10 yıllık süre içerisindeki çalıĢmalarının değerlendirilmesi ve çeĢitli verilerin birbiriyle olan iliĢkilerinin incelenmesi istendiğinde,bu dosyaları teker teker ele alıp insan eliyle bazı değerlendirmeler yapmanın ne kadar zaman alacağı ve kaç kiĢinin çalıĢtırılarak sonuca varılacağını tahmin etmek güç değildir.
  154. 154. TARĠHÇE Ġnsan eliyle yapılan değerlendirmelerin aldığı zaman ve bu iĢin gerçekleĢmesi için fazla sayıda insan gücüne olan gereksinim eskilerden bu yana insanları bu soruna bir çözüm bulmaya zorlamıĢtır. ABD de 1880 yılında yapılan nüfus sayımının değerlendirilmesi 9 yıl sürmüĢtür. Verilerin otomasyonu için yapılan çalıĢmaları çok kısa olarak özetleyelim. 1780 yılında örgü makinalarında çengel ve iğnelerin yükselmesini,aĢağı inmesini ve ilmik atlama iĢlemlerini kontrol eden ve delikli kartları kullanan bir makine geliĢtirmiĢtir. Dr. Herman Hollerity delikli kartlarla ve bunları otomatik olarak tasnif eden elektrikle çalıĢan makinayı geliĢtirmiĢtir
  155. 155. Dr. Herman Hollerith ABD de nüfus idaresince nüfus sayımlarının çabuk değerlendirilmesi için özel çalıĢma yapmak üzere görevlendirilmiĢtir. Hollerith delikli kartlarla ve bunları otomatik olarak tasnif eden elektrikle çalıĢan makinayı geliĢtirmiĢtir. 1890 sayımı bu sistemde değerlendirilmiĢ ve değerlendirmek iki yılda bitmiĢtir. 1880 sayımı ise insan eliyle 9 yılda tamamlanabilmiĢtir.
  156. 156. ABD de yapılacak olan 1910 yılı genel nüfus sayımının değerlendirilmesi için bir makine geliĢtirmek üzere James Powers isimli bir mühendis görevlendirilmiĢtir.Powers ın geliĢtirdiği makine yer çekimi ile çalıĢmaktaydı. 1947 lerde geliĢtirilen bilgisayar teknolojisi ve bu teknolojide olan önemli geliĢmeler her alanda olduğu gibi sağlık alanında veri iĢlemi kolaylaĢtırmıĢtır.
  157. 157. TERMĠNOLOJĠ OTOMASYON Otomatik olarak kontrol edilebilen mekanik yada elektronik araçlarla yapılan iĢlemdir. OTOMATĠK VERĠ ĠġLEM Mekanik yada elektronik makinalarla yapılan veri iĢlemidir. Genelde istatistik iĢlemleri içerir. ELEKTRONĠK VERĠ ĠġLEM Veri giriĢi saklanması ve değerlendirilmesi iĢlemlerinin elektronik bilgisayarla yapılmasıdır.
  158. 158. BĠLGĠSAYAR Bugünkü anlamı ile elektronik olarak veriyi iĢleyebilen saklayabilen ve kullanıma verebilen araçtır. ELEKTRONĠK BĠLGĠSAYAR Basit yada karmaĢık iĢlemleri yapabilen elektronik makinalardır. Bilgisayarla eĢ anlamlıdır. Elektronik bilgisayarlar iki tiptir: Analog Bilgisayar ve sayısal bilgisayardır.
  159. 159. ELEKTRONĠK BĠLGĠSAYARIN BĠLEġENLERĠ Elektronik bilgisarayarlar birkaç üniteden oluĢur. Bu üniteler kısaca Ģunlardır: GiriĢ_ÇıkıĢ ünitesi:Ġnsanların ya da bilgisayarla iletiĢim kurduğu ünitedir.Eskiden veri giriĢi delikli kartlarla yapılırdı. Günümüzde artık delikli kartlar kullanılmaktadır veri giriĢi optik okuyucular,klavyeler,bar kod okuyucuları,teyp ve disket gibi araçlarla yapılmaktadır.çıkıĢlar ise yazıcı ya da teyp,disket ve terminalle olabilmektedir.
  160. 160. Aritmetik_mantık ünitesi:Bu ünite gerekli iĢlemleri ve hesaplamaları yapar. Kontrol Ünitesi:Bilgisayarın tüm birimlerini zamanlama ve kontrol sinyalleri ile denetleyerek birimler arasında eĢ zamanlılığı ve uyumu sağlayan birimdir.
  161. 161. Bellek Ünitesi: Programların ve programlar tarafından kullanılan verilerin,programın bilgisayarda çalıĢması boyunca saklandığı ünitedir. Fotobellek Yardımcısı: Orijinal kaynak dökümanların çok küçük bir yerde saklanması ve bunlara çabuk ulaĢımı sağlayan sistem ya da araçlardır.
  162. 162. TIBBĠ DÖKÜMANTASYON BÖLÜMÜ ve BĠLGĠ ĠġLEM Tıbbi dökümantasyon bölümü bazı verileri bilgisayara yükleyerek günlük, aylık ve daha uzun sürelerde rapor hazırlamak ya da bazı değerlendirmeler yapmak üzere bilgisayar yardımı alabilir. Günlük yatan hastalar,transfer olan hastalar,ölen ve taburcu olan hastalar için hazırlanan standart veriler bilgisayara yüklenirse aĢağıda belirtilen listeler arzu edilen her ayrıntı ile hemen bilgisayarda hazırlanabilir ve ilgili kiĢilere dağıtımı yapılabilir. •Günlük kabul edilen hastalar ve doğumlar •Tüm transferler(içe ve dıĢa) •Tüm taburcular ve ölümler
  163. 163. Bazı hastanelerde muhasebe iĢlemleri,fatura hazırlama,hastanın masraflarının hesaplanması gibi iĢlemler içinde bilgisayar kullanılmaktadır TIBBĠ DÖKÜMANLARIN YASAL DURUMU Her sağlık kurumunun ilk ve temel görevi sağlık kayıtlarının yeterli derecede bilgi içeren, yüksek düzeyde bilimsel,doğru ve yasal olarak korunmuĢ olmasını sağlamaktır.Sağlık kayıtlarının bu özellikleri taĢıması hastanenin kendisini haksız suçlamalarda koruyabilmesi için de önemlidir. Çünkü, hastanenin kendisini savunacağı ve hakimin karar vermek üzere temel alacağı tek belge hastanın sağlık kayıtlarıdır.
  164. 164. MÜLKĠYET HAKKI Sağlık kayıtlarına sahibi sağlık kurumu yani hastane yada diğer sağlık kurumlarıdır. Sağlık kurumu sağlık kayıtlarını öncelikle hasta yararı,kurumun ve sağlık personelinin haksız suçlamalardan korunması,sağlık araĢtırmaları ve personel eğitimi için düzenler ve saklar. Dosya içindeki bilgiler ise tutulmalıdır ve sahibi hastadır. Mahkemece yazılı istek geldiğinde hastanın dosyası arĢiv tarafından mahkemeye verilir ve dosyanın mahkemede olduğunu belirtmek üzere rafa kılavuz kart konur.
  165. 165. HABERLEġMENĠN GĠZLĠLĠĞĠ Hasta dosyasında yazılı bilgiler gizlidir. Hasta dosyası hastanın en yakınına bile gösterilemez. Hasta dosyasını yakınlarının eline verilip herhangi bir yere gönderilemez. Tıbbi dökümantasyon bölümü dosyanın mahkemelere gönderilmesinde de gizlilik ilkelerine ciddiyetle uymalı ve dosyayı gönderdikleri makamlara da gizliliğe uyulması için uyarıda bulunmalıdır. TIBBĠ DÖKÜMANLARIN DELĠL OLARAK KULANIMINA ĠLĠġKĠN VAKALAR SĠGORTA VAKALARI Bireyin sigorta olması sigortanın devam etmesi ya da ortadan kaldırılması,geçici ve sürekli sakatlıklar için sigorta primi almaları gibi iĢlemlerde hasta dosyaları önemli değildir.
  166. 166. ĠġÇĠLERĠN TAZMĠNAT VAKALARI ĠĢ kazaları yada meslek hatalıklarına bağlı sürekli ya da geçici iĢ göremezlik hallerinde ilgili yasa gereği yerine getirilirken kiĢinin tazminatına esas olarak hasta dosyasında yazılı bilgiler kullanılır KĠġĠSEL TAZMĠNAT VAKALARI Bir kiĢinin baĢkası tarafından hata ya da ihmal nedeniyle fiziksel olarak zarara uğratılması durumunda açılacak tazminat davalarında hasta dosyasında yazılı bilgiler kullanılır
  167. 167. TIBBĠ HATA DAVALARI Bir kiĢinin tedavi gördüğü hastane ,hekim ya da diğer sağlık personelinin hasta bakımı ile ilgili uygulamalar sonucu tedavinde zarar gördüğü iddiası ile mahkemeye baĢvurması en sık görülen olaylar arasındadır. Böyle bir baĢvuru olduğunda mahkeme olayı açıklığa kavuĢturmak için hasta dosyalarını kullanarak karar verir. VASĠYET VAKALARI Hastanede tedavi gördüğü süre içinde bir hasta vasiyet etmiĢ olabilir.bu vasiyete bazı akrabalar bireyin akli dengesi yerinde olmadığı Ģeklinde itiraz edebilir. ADLĠ VAKALAR •Cinayet olaylarında •Irza tecavüz olaylarında •Suikast olaylarında •Akıl hastalığı vakalarında •Saldırı ,dövülme yada tecavüz olaylarında
  168. 168. TIBBĠ DÖKÜMANLARIN MAHKEMEYE GÖNDERĠLMESĠ Mahkemenin hasta dosyasını istemesi durumunda tıbbı dökümantasyon bölümü istenilen tarihte dosyayı mahkemede bulundurmak üzere hazırlık yapmaya baĢlar. Ġlk yapılacak iĢlem incelenerek varsa eksikliklerin saptanması ve tamamlanmasıdır. Ġkinci iĢlem,dosyanın her sayfasının teker teker numaralanması,raftaki yerine dosyanın gönderildiği mahkeme ve tarih yazılarak kılavuz kartının konmasıdır. Sonra, en üstteki karton kapak alınarak dosya üzerinde GĠZLĠ yazılı bir zarf içerisine konur ve mahkemeye alındı karĢılığı teslim edilir.
  169. 169. TIBBĠ DÖKÜMANTASYON BÖLÜMÜNDE YÖNETĠM VE ORGANĠZASYON Planlama ve denetim ,yönetim ve yöneticiliğin iki temel öğesidir. Yönetici önce bir çalıĢma planı hazırlar bunu yürürlüğe koyar. Yürürlüğe konulan bu planı denetler ve elde ettiği sonuçlarla gerekli düzeltmeleri yaparak tekrar yürürlüğe koyar. Bu iĢlem süreklidir,hiç bir zaman durmaz.
  170. 170. ORGANĠZASYON ve FONKSĠYONLARI Organizasyon bir kurumun amaçları doğrultusunda nasıl örgütleneceğini ve iĢletileceğini yapısını ortaya koyan iĢlemdir. Yönetim ise bu yapıya uygun olarak kurumun yönetilmesidir. Tıbbi dökümantasyon bölümünün temel amacı hasta dosyalarının her zaman tam olmasını, doğru olmasını , üstün nitelikli olmasını ve her arandığında bulunmasını sağlayarak hastaya yararlı hizmet sunmaktır. Tıbbi dökümantasyon bölümünde temel fonksiyonlar ; dökümanların analiz edilmesi , hastalık ameliyat ve hekim indekslerinin düzenlenmesi , istatistiklerin üretimi dosyalama iĢlemleri ve diğer iĢlemlerdir .
  171. 171. Tıbbi dökümantasyon bölümünün fonksiyonu hastanede tedavi gören her hastane dosyasının tarih sırasına göre tanı , tedavi iĢlemleri ve sonucun yeterli ve ayrıntılı biçimde yazılmasını sağlamak ve bu dosyayı isteyenlere sunabilmektir. Dosyanın tekrar istenmesi genelde Ģu amaçlar için olmaktadır. •Hastanın gelecekte tekrar hastaneye baĢvurusu •Ġstatistikler üretmek •Hasta bakım kalitesini denetlemek •hukuksal sorunlar •AraĢtırmalar •HemĢire , intern , asistan ve diğer personel eğitimi
  172. 172. YÖNETĠM Yönetim , kurulan organizasyonun amaçları doğrultusunda kurumun ya da bölümün yönetilmesi olarak tanımlanabilir . Tıbbi dökümantasyon bölümü yöneticisi kurumun genel amaçları doğrultusunda tıbbi dökümantasyon bölümünde bir organizasyon geliĢtirme ve bu organizasyonu baĢarılı bir biçimde yönetme ile görevli kiĢidir.
  173. 173. ORGANĠZASYON ġEMASI Organizasyon Ģeması bir kurumdaki yapılanmayı en üst otoriteden en alta kadar fonksiyonel olarak çizimle gösterilmesidir. Görev Analizi Ġyi bir yönetici bölümündeki tüm görevleri iyi bilmeli ve bunları iyi tanımlayabilmelidir.Görev analizi yönetimin etkin bir aracıdır. Bölümün görev analizi yaparken bölüm sorumlusu Ģu sorulara yanıt arar;”ne yapılacak,kim yapacak,niçin yapılacak,nasıl yapılacak,ne zaman yapılacak”
  174. 174. METOT GELĠġTĠRME Metot geliĢtirme , bir iĢin daha iyi nasıl yapılacağını yollarını bulmak anlamına gelir. Bir metot geliĢtirme programının çeĢitli aĢamaları vardır. En basiti olan iĢ akıĢı öncelikle yapılmalıdır. Sonra iĢ analiz edilmeli ve mümkünse basitleĢtirilmelidir. Son olarak yeni metot iĢleme konmalıdır. Ġġ AKIġI Ġyi bir yönetim için iĢin yeterli biçimde dağıtımı ve personelin becerilerinin tümü ile kullanımı çok önemlidir ve üzerinde çok dikkatli çalıĢılmalıdır. Tıbbi dökümantasyon bölümünde yapılacak yeni bir iĢ akıĢı ve getireceği kolaylıklar ya da yenilikler çalıĢanlarla birlikte tartıĢılmalıdır. Yeni geliĢtirilen metot hasta dosyası ile ilgili iĢlemlerin akıĢında önemli kolaylıklar sağlıyorsa bunu personelin kabul etmesi daha kolay olacaktır.
  175. 175. Ġġ BASĠTLEġTĠRME ĠĢ basitleĢtirmede 5 aĢamadan oluĢur: •GeliĢtirilmesi gerekli iĢin seçimi •Bu iĢle ilgili tüm verilerin elde edilmesi •Elde edilen verilerin değerlendirilmesi •En kolay yönetim geliĢtirilmesi •GeliĢtirilmiĢ bu yöntemin uygulanmasıdır. ĠġLEM EL KĠTABI Memurlar için hazırlanan ve bölümde yapılan iĢlemlerle ilgili bir kılavuzdur. BÜTÇE Tıbbi dökümantasyon bölümü sorumlusu bütçe hazırlama bilgi ve becerisine sahip olmalı ve bölümün bütçesini hazırlayarak bütçe öneri raporunu ilgili makama iletmelidir. .
  176. 176. PLANLAMA Yöneticiler, hastane mimarları, üst düzey yönetici, iç organizasyon bölüm sorumlusu ile birlikte planlanmalıdır. Bir hastanenin planlanması yapılırken dikkate alınacak önemli faktörlerden birisi planlamanın en az 10 yıllık süre için yapılmasıdır TIBBĠ DÖKÜMANTASYON BÖLÜMÜNÜN YERĠ Bu bölümler hekimlere çok yakın merkezi yerde olmalıdır. Çünkü bu bölümün etkinliği hekimlerle olan yakın iliĢkilerine bağlıdır. Bölüme ayrılacak yerin büyüklüğü bölümün iĢ yükü hacmi , fonksiyonları ,sistemin merkezsel olup olmaması ve çalıĢacak memur sayısına bağlıdır.
  177. 177. TIBBĠ DÖKÜMANTASYON BÖLÜMÜNÜN RENGĠ Personelin hoĢuna gidecek ve onları olumlu yönde etkileyebilecek renk ya da renklerin kullanılması genel personel politikası içerisindedir. TIBBĠ DÖKÜMANTASYON BÖLÜMÜNÜN IġIKLANDIRILMASI IĢıklandırma tüm personelin görevlerini rahat bir ortamda yapabilecekleri biçimde düzenlendirilmelidir. TIBBI DÖKÜMANTASYON BÖLÜMÜNÜN ĠÇ DÜZENLEMESĠ Bölümdeki bürolar aralarında iĢ akıĢı dikkate alınarak düzenlenmelidir. PERSONEL VE ARAÇLAR ÇalıĢtırılacak personel sayısı tıbbi dökümantasyon bölümünün iĢ hacmi bütçesi teknolojik ve diğer olanaklar dikkate alınarak yapılır.kullanacak malzemeler her büronun yapmakta olduğu iĢe uygun teknolojik araçlar dosya dolaplar ve vb.dir.
  178. 178. DOSYALAMA BÖLÜMÜ Hastaneye baĢvuran tüm hastaların dosyalarını saklayacak kadar büyük bir yer bulmak mümkün değildir. Bu nedenle hastanenin politikasına göre aĢağıda belirtilen önlemlerden birisi çözüm olarak kullanılabilir . •Belirli bir süre içerisinde hiç iĢlenmeyen dosyaların iptal edilmesi •10 yılı dolduran dosyaların tümünün iptal edilmesi •Eski dosyaların mikrofilme alınarak iptal edilmesi •Dosyaların ya özet bilgiler biçiminde ya da aynen bilgisayara aktararak iptal edilmesi •Tümüyle bilgisayarla çalıĢarak dosyaların tümden kaldırılması
  179. 179. DOSYALAMA BÖLÜMÜNÜN YERĠ Dosya saklama yeri kuru, havadar, tozsuz, orta derecede sıcaklığa sahip bir ortam da olmalıdır.dosya saklama yeri dosyaları nemlendirecek her türlü ortamdan arındırılmalı, çok iyi aydınlatılmalıdır. DOSYALAMA YÖNTEMĠ Dosyalama odaları en uygun olanı açık raflardır.dosyanın kolay ve çabuk yerleĢmesi, hem de çabuk alınması en uygun ortamdır yangın yönünden de uygundur.
  180. 180. FORMLAR Tıbbi dökümantasyon bölümü yöneticisi kullanılacak formların kendi hastanesine uygun ve kaliteli olarak düzenlenmesi ve sağlanmasında birinci derecede sorumludur. FORMLARINKALĠTESĠ Kartlar ve sürekli kullanılan formlar çok kaliteli kağıda basılmalı,yıpranmayan ,siline bilen mürekkepli kalemle yazmaya el veriĢli cinsten olmalıdır. FORMLARIN DENETĠMĠ Tıbbi dökümantasyon bölüm yöneticisi kullanılan formları sürekli denetlemeli , forumları kullanan personelle sürekli iĢ birliği yaparak ve görüĢlerini alarak ve yeni geliĢmelere paralel olarak forumlarda yapılacak değiĢikleri saptamalı ve arĢiv komitesinin görüĢünde alarak değiĢiklik yapmalıdır.

×