apendicitis en pediatria

1. APENDICITIS

2. Sinónimos
 Tiflitis cecal
 Tiflitis vermiforme
 Gangrena apendicular

3. Epidemiología
 Enfermedad quirúrgica de urgencia
pediátrica más frecuente.
 Incidencia en población general 7-10%
 Masculino:Femenino 3:2
 Mayor afectación en ptes 6-12 años

5. Fisiopatología
 Resultade la obstrucción luminal, seguida
de infección.
 Secreta
moco a pesar de presión intralum.
> 93 mmHg.
 Distensión- dispara fibras de dolor visceral

6. Fisiopatología
 Dolorinicial: poco localizado, profundo,
sordo, periumbilical, dermatomo T-10
 Al
aumentar la presión ... se inhibe
drenaje linfático ... > edema e inflamación

7. Fisiopatología
 Finalmente: obstrucción venosa, isquemia
tisular, infarto, gangrena, invasión
bacteriana de la pared.
 Fiebre,taquicardia y leucocitosis por
mediadores liberados por isquemia,
leucocitos y bacterias.

8. Fisiopatología
 Contacto de la serosa inflamada con el
peritoneo parietal: activa fibras somáticas
de dolor... Dolor sobre sitio apendicular
(QID).
 Ruptura de la pared... Perforación...
Salida de contenido infectado...
Formación local de absceso o peritonitis
generalizada.

9. Fisiopatología
 Esclaro que la obstrucción luminal causa
apendicitis.
 Lacausa de la obstrucción no siempre es
clara
 Fecalitos:
 20% en apendicitis aguda, 30-40% en
apendicitis perforadas
 Pb observarse radiográficamente

10. Fisiopatología
 Causas:
 Hiperplasia
de folículos linfoides
apendiculares – obstrucción luminal-
 MO aerobios + fctes: E. coli, Staphylococcus
aureus, especies de Proteus, Klebsiella,
Streptococcus, Pseudomonas

11. Fisiopatología
 Causas:
 MO anaerobios: Bacteroides fragilis,
melaninogenicus y ovatus, predominan en
gangrena o necrosis.
 Infecciones parasitarias: Entamoeba,
Strongyloides, Enterobius vermicularis,
Schistosoma, Ascaris.

12. Fisiopatología
 Causas:
 Infecciones virales entericas o sistémicas:
parotiditis, varicela, citomegalovirus.
 Fibrosis
quística: alteraciones en glándulas
secretoras

13. Fisiopatología
 Causas:
 Tumores, especialmente en tercio proximal.
 Cuerpos extraños: semillas de vegetales o
frutas, cuentas.
 Trauma
 Factores de estrés o hereditarios

14. Fisiopatología
 Apendicitis:
Secuencia de inflamación
simple a perforación con formación
subsecuente de absceso, ocurriendo en
un periodo de 2-3 días

16. Fisiopatología
 Perforación:
 Típicamente ocurre 24-36 hrs desp. de iniciar
los síntomas
 Signos: fiebre >38.6, leucos >14,000 y signos
más generalizados de afección peritoneal

17. FASES
I. Hiperémica o edematosa
II. Abscedada
III. Gangrenada
IV. Perforada

18. Otros factores de riesgo
 Masculino
 Extremos de la vida
 Factores anatómicos como posición
retrocecal

19. Diagnóstico
 Bases:
 Dolor abdominal
 Vómito
 Fiebre
 Leucocitosis
 Irritación peritoneal

20. Diagnóstico
 Pb asintomáticos antes de la perforación
 Pb síntomas 48 hrs sin perforación
 Inflamación no siempre lleva a
perforación, pb haber resolución
espontánea

21. Diagnóstico
 Síntomas:
 Dolor:
85%
invariablemente presente,
casi siempre el primer síntoma
A veces síntomas GI leves previos (indigestión,
“gastritis”, cambios en hábitos intestinales)

22. Diagnóstico
 ... Dolor
 Contínuo, pungitivo y localizado inicalmente
periumbilical
 6-36 hrs después FID
 Aumenta progresivamente...limitando
ambulación...posición antiálgica o en “gatillo”

23. Diagnóstico
 ... Dolor
 Posiciones anormales dan otra localización
 Pélvica cerca de ureter o vasos testiculares
pb dar poliaquiuria y/o dolor testicular

24. Diagnóstico
 ... Dolor
 Inflamación de uréter o vejiga x apéndice
inflamada...dolor o poliaquiuria, o dolor como
vejiga distendida x retención urinaria
 Niños muy pequeños (difícil análisis), sólo
manifiestan irritabilidad, rechazo al alimento y
llanto

25. Diagnóstico
 Anorexia, náusea y vómito
 siguen al dolor en pocas horas
 Antes del dolor, causa confusión en Dx
 Anorexia
 Dato útil (más pequeños)
 Un niño hambriento rara vez tiene apendicitis
 Es casi una regla

26. Diagnóstico
 Vómito (85%)
 Inicialmente gástrico y reflejo por dolor
 Náusea es común, típicamente el vómito no
es severo
 Evoluciona a íleo por dolor y/o peritonitis...
Vómito biliar, repetitivo o constante, pb
aspecto fecaloide en oclusión completa

27. Diagnóstico
 Fiebre
(60%)
 1as 12-24 hrs es moderada, luego intensa y difícil
control
 Relacionada con mal estado general

28. Hallazgos físicos
 Antes de tocarlo
 Mínimo mov. Vs. Retrocecal...irritación de
ureter
 1eras hrs: dolor exquisito en FID
(McBurney) y resistencia muscular
 Rebote / von Bloomberg
 “plastrón”

29. Hallazgos físicos
 Hiperestesia (T10-L1)
 Retrocecal: dolor entre doceava costilla y
espina iliaca sup post
 Pélvica: dolor rectal
 Perforación: cese temporal de dolor

30. Hallazgos físicos
 Peritonitis
 Inicialmente:rigidez musc.
 Progresa a resistencia voluntaria a rigidez
generalizada
 Psoas
 Obturador
 Talopercusión

31. Hallazgos físicos
 Tacto rectal
 Cuestionado
Dolor:
50% ptes sin apendicitis
Ausencia en 50% ptes con apendicitis
 dolor
 Hipertermia local
 Plastrón (bimanual) o apéndice
 Útil para descartar otras px: impactación
fecall, quistes de ovario, masas tumorales

32. Auxiliares Diagnósticos
 Biometría hemática
 Leucocitosis (sens 52-96%)
 Neutrofilia(sens 39-96%)mejor valor dx.
 Bandemia
 PCR y VSG son útiles, aunque si son
negativos no se descarta apendicitis

33. Auxiliares Diagnósticos
 Examen General de orina
 Orienta a IVU o litiasis distractoras
 Apéndice en contacto con uréter o vejiga ...
Pb piuria

34. Auxiliares Diagnósticos
 Rx simple
 Fecalitos10-20%
 Patrón anormal de gas en QID
Niveleshidroaéreos en FID
Ausencia de aire en QID
 Líquido libre intraperitoneal

35. Auxiliares Diagnósticos
 ...Rx simple
 Escoliosis lumbar alejándose de QID
 Obliteración de sombra de psoas der
 Borramiento de grasa preperitoneal
 Descartar neumonía en lóbulo ID

36. Auxiliares Diagnósticos
 Colon por enema
 Ausencia o llenado incompleto de apéndice
 Irregularidades del lumen apendicular
 Efecto de masa extrínseco en ciego o íleo
terminal
 Sensibilidad y especificidad bajas

37. Auxiliares Diagnósticos
 Ultrasonido
 Sensibilidad >85% y especificidad >90%
 Prpal criterio Dx: apéndice no compresible
7mm o > en diámetro anteroposterior
 Doppler a color especificidad 100%

38. Auxiliares Diagnósticos
 Tomografía computada
 Efectiva, rápida
 Costosa
 Mássensible que US, aunque no más
específica

39. Diagnóstico Diferencial
 Adenitis mesentérica
 Más difícil
 Se corre riesgo de tratar con una apendicitis

40. Diagnóstico Diferencial
 Entidades quirúrgicas simuladoras:
 Divertículo de Meckel
 Torsión de ovario
 Colecistitis
 Perforación intestinal
 Torsión de epiplón

41. Diagnóstico Diferencial
 Apéndice
 Apendicitis
 Tumor apendicular, tumor carcinoide
 Mucocele apendicular
 Enfermedad de Crohn

42. Diagnóstico Diferencial
 Ciego y Colon
 Carcinoma cecal
 Diverticulitis
 Enfermedad de Crohn
 Obstrucción intestinal
 Tiflitis (leucemia, amebiana)

43. Diagnóstico Diferencial
 Hepatobiliar
 Colecisititis
 Hepatitis
 Colangitis

44. Diagnóstico Diferencial
 Intestino delgado
 Adenitis
 Úlcera duodenal
 Gastroenteritis
 Obstrucción intestinal
 Intususcepción
 Divertículo de Meckel
 Tuberculosis
 Tifoidea (úlcera perforada)

45. Diagnóstico Diferencial
 Tracto urinario
 Hidronefrosis
 Pielonefritis
 Cálculosureterales o renales
 Tumor de Wilms

46. Diagnóstico Diferencial
 Útero, ovarios
 Embarazo ectópico
 Torsión ovárica
 Quiste de ovario roto
 Salpingitis
 Absceso tubo-ovárico

47. Diagnóstico Diferencial
 Otros:
 Infecciónpor CMV (SIDA)
 Cetoacidosis diabética
 Púrpura de Henoch-Schönlein
 Linfoma
 Torsión epiplóica
 Hematoma rectal
 Pancreatitis
 Enfermedad inflamatoria pélvica

48. Diagnóstico Diferencial
 ... Otros
 Infección parasitaria
 Pleuritis
 Neumonía basal
 Porfiria
 Absceso de psoas
 Anemia de células falciformes
 Epilepsia abdominal
 Intoxicación por plomo

49. Tratamiento Inmediato
 Dolor abdominal + sospecha de
apendicitis = valoración por Cir. Ped.
 NUNCA: analgésicos, antipiréticos ni
antibióticos antes de Qx
 Corregir alteraciones hidroelectrolíticas,
acidobásicas, metabólicas,
hemodinámicas, coagulación, choque

50. Tratamiento Inmediato
 Ayuno
 Soluciones parenterales
 Sonda urinaria
 Control térmico
 Apendicectomía
 Esquema de antibióticos
 Tripleesquema (Ampi/Amika/Metro),
(Ampi/Genta/Clinda)

52. Complicaciones
 Infertilidad
tubaria
 Formación de absceso x fecalito retenido
o apendicectomía parcial
 Infección de la herida
 Obstrucción intestinal posquirúrgica

53. Complicaciones
 Formación intraabdominal de absceso
 Ileo prolongado
 Flebitis supurativa
 Neumonía
 Septicemia

54. GRACIAS =)