1. Salud Sexual y Reproductiva Mg.Obst. Nelly Moreno Gutiérrez

2. Sesión 7 Paternidad responsable Planificación Familiar. Los medicamentos anticonceptivos. Planificación familiar especializada Consejería en SSyR Rol del profesional Obstetra

3. Introducción El sentido de ser padre y madre y de tener hijos y de construir familia ha evolucionado con el desarrollo de la cultura humana. En la cultura occidental la sexosofía tradicional que ha regulado la sexualidad ha tenido una fuerte influencia judeo-cristiana. Dentro esta sexosofía se ha dado más importancia a la función reproductiva de la sexualidad. Los preceptos religiosos han mediado la concepción de la construcción de familia y el uso de las prácticas para regular la fecundidad.

4. Introducción… Nuestros abuelos y padres se consideraban responsables porque asumían la manutención y “reconocían” legalmente al fruto del ejercicio de su sexualidad. Era común en la infancia escuchar que se tenía “hermanos de padre”, ya sea que hubieran nacido antes del matrimonio de nuestro padre con nuestra madre o en producto de una infidelidad. La crítica de la sociedad se minimizaba si el susodicho asumía la responsabilidad de mantener a la hija o hijo, resultado de sus amores o travesuras sexuales

5. Introducción… La Iglesia Católica presentó en 1967 una Encíclica a favor de la Paternidad Responsable que se llama Humanae Vitae, de modo que aceptó como un primer principio que todo matrimonio debe tener una generosa procreación, pero en la medida en que su responsabilidad le dicte la posibilidad de alimentarlos y educarlos, para que sean personas humanas plenas, con la perspectiva de "conocer, amar y servir a Dios“. Podemos discrepar en la metodología propuesta, el método llamado "natural". Pero muchos ignoran que después de presentada la Encíclica, quince Episcopados nacionales reclamaron al Sumo Pontífice la vigencia del "principio del equilibrio de los valores", cuando hay valores tan importantes como la posibilidad del hambre. Paulo VI de inmediato aceptó la propuesta y afirmó que de ninguna manera quedaba descartada. Es decir que en tales casos puede emplearse otro método.

6. Introducción… En verdad, el término paternidad responsable fue acuñado por la Iglesia Anglicana en su reunión de Lambeth, en 1931. En ese documento se afirmaba que como lo importante es procrear, cuando el matrimonio, como único juez, decide con su libertad de conciencia que va a espaciar los nacimientos o que ya dejará de procrear, deberán elegir ellos sobre el método que más los acerque a Dios.

7. Paternidad y Maternidad Responsable Responsabilidad que los padres tienen frente a los hijos, para darles: alimento, vivienda, vestuario, educación, salud, amor, comprensión y respeto Es la actitud que debe asumir la pareja con su hijo, haciéndose cargo de él responsablemente y dándole todo lo que necesite para desarrollarse Física y sicológicamente. El ser padre es una responsabilidad que se debe asumir desde el momento en que la mujer queda embarazada y que continúa durante toda la vida del hijo.

8. Paternidad Responsable… La paternidad no consiste únicamente en tener hijos, sino que más bien consiste en estar presente en cada momento del desarrollo de los hijos, y en hacer todo lo posible por que estos crezcan sanos y llenos de cariño. La responsabilidad de ser padre implica que la pareja sea autónoma en todos los sentidos, tener independencia psicológica, afectiva, económica y social, lo que le dará la capacidad de cuidar a otros seres. El desarrollo del hijo es una tarea del padre y la madre y por lo tanto ambos tienen la obligación moral y legal de cuidarlos, educarlos y prepararlos para enfrentar su futuro lo mejor posible.

9. Paternidad Responsable… Construcción de una familia: La convivencia La mutua comprensión El mutuo entendimiento La mutua tolerancia, cariños y amor La mutua satisfacción de sus deseos La mutua transmisión de la vida

10. Una paternidad irresponsable trae: Mayor número de hogares vulnerables, con jefatura femenina y sin aportes alimentarios Mayor número de niños y niñas sin registro oficial Mayor incidencia de embarazos adolescentes Cuidado deficiente de niños y niñas, en detrimento de su salud y educación Menor permanencia y rendimiento en la escuela Violencia intrafamiliar, carencias afectivas Más niños de la calle Mayor incidencia de trabajo infantil Mayor exposición a explotación sexual, a redes de drogadicción y criminalidad

11. Paternidad Responsable La Constitución Política del Perú (Art.6) incorpora junto con el término de paternidad, el de maternidad responsable; así la política nacional de población tiene por objetivo difundir y promover ambas. Es la decisión de la pareja de engendrar una nueva vida como expresión de su amor, en un acto maravilloso, voluntario y racional, considerando en forma generosa las posibilidades familiares para recibir, mantener, educar y amar a esa nueva vida que será su Hijo. Constitución Política del Perú

12. Paternidad Responsable Características de la Paternidad Responsable. Integral. Permanente. Participacionista Así definida la paternidad responsable queda claro que constituye a la vez un derecho y un deber que se da en distintos niveles; los hijos, las parejas y/o familia y la comunidad o estado traducido en una series de actitudes y comportamientos o prácticas favorables, de cada uno de los niveles mencionados, a favor de una formación adecuada e integral de los hijos Educadora. Reguladora de la sexualidad. Generadora de poder

13. Control de la Natalidad El control de la natalidad se relaciona con la implementación de políticas dirigidas a ejercer control sobre el crecimiento racional de la población con el fin de favorecer el desarrollo y el bienestar social de una sociedad. El hecho de que una sociedad regule sus índices de natalidad, no significa necesariamente que se construyen y estructuren mejores familias y que se ejercita una paternidad y una maternidad más responsable y exitosa.

14. Planificación Familiar La planificación familiar es un instrumento de la paternidad responsable, de la sexualidad responsable, de la salud reproductiva y uno de los medios que permite la acción consciente de la pareja y/o familia para definir objetivos y tomar decisiones en su beneficio. Ha sido y sigue siendo controversial, porque sobre ésta existen diferentes puntos de vista. La planificación familiar se ha concebido generalmente como un instrumento para controlar el crecimiento de la población o cumplir objetivos y lineamientos de carácter político-económico, sin reconocer que lo fundamental es el DERECHO A OPTAR, facultad que cada persona y pareja tiene y debe ejercer respecto a la constitución organización y tamaño de su familia

15. Filosofía La Planificación Familiar es una prioridad impostergable que respeta los derechos sexuales y reproductivos de las personas, las cuales son parte de los derechos humanos FUNDAMENTO: La mortalidad materna es proporcional a la falata de educación y cuidado anticonceptivo. El derecho a la planificación implica la obligación de instituciones de educar y proveer los métodos anticonceptivos que surjan de la libre elección informada de las personas

16. Conceptos Claves 1. La planificación familiar salva a muchas mujeres de la muerte y mejora su salud. 2. El uso de anticonceptivos para retrasar el primer nacimiento y espaciar los embarazos al menos de dos en dos años 3. La planificación familiar aporta especiales beneficios económicos y sociales a la pareja, la familia y la comunidad. 4. Actualmente se dispone de una gama de anticonceptivos inocuos y eficaces 5. Los anticonceptivos son inocuos y entrañan muchos beneficios para la salud. 6. El condón brinda una protección importante contra las ITS 7. Los adolescentes han de hacer frente a las graves consecuencias físicas, económicas y sociales del embarazo y de las enfermedades de transmisión sexual.. 8. Los hombres pueden ayudar a sus parejas compartiendo las responsabilidades

17. Características Básicas de los MACs Para juzgar la calidad de un procedimiento anticonceptivo deben tomarse en cuenta características universalmente establecidas: Tanto el consejo contraceptivo como la indicación inicial pueden realizarse desde la consulta a demanda. En caso necesario se solicitarán las pruebas complementarias que se consideren oportunas pero no deben considerarse como un requisito previo ni como un obstáculo para la provisión de un método anticonceptivo, aunque sí como un complemento. Eficacia Innocuidad Aceptabilidad Accesibilidad Facilidad de empleo Costo

18. La información sobre MACs, debe incluir por lo menos: • Comprensión de la eficacia contraceptiva del método. • Uso correcto. • Cómo funciona. • Efectos secundarios comunes. • Riesgos y beneficios para la salud inherentes al método. • Signos y síntomas que requieren una visita al centro de salud. • Información sobre el retorno a la fertilidad después de la interrupción del MAC • Información sobre protección contra las ITS.

19. A) Perfil del Método Anticonceptivo…

21. Planificación Familiar • Definición: Está destinada a la regulación de la fertilidad de cada pareja en particular e implica conceptos como la decisión libre, voluntaria e informada de cada pareja en la que el o la Obstetra, actúa como un orientador, ofreciendo información clara y completa (efectividad, mecanismo de acción y riesgos de los diferentes métodos). • ¿Quién necesita AC?: Pareja sexualmente activa, ambos fecundos pero no desean el embarazo. Si este tipo de parejas no utilizan ningún método AC, un 80% se embarazará en 1 año.

22. Paradigma de Atención ante Patologías PATOLOGÍA Obstetra que prescribe, indica Paciente sigue indicaciones Nuevo Paradigma de Atención en Anticoncepción PLANIFICACIÓN FAMILIAR Obstetra asesora imparcialmente Usuaria DECIDE Libre elección informada No convenza!!!...,Su función es informar y asesorar

23. Entonces… El método anticonceptivo no se indica, se puede contraindicar algún método en base a información actualizada y basada en evidencias científicas (medicina basada en la evidencia) Para recopilar esta evidencia científica se redactaron los criterios de elegibilidad de la Organización Mundial de la Salud Las categorías 3 y 4 son los argumentos científicamente válidos para contraindicar un determinado método

24. Diferencias entre planificación familiar y control de natalidad -

25. Tasa Global de Fecundidad, Perú 2005 - 2010 En el Perú una mujer tiene en promedio 2 hijos. Existen 16 departamentos con Tasas superiores al valor nacional. Los departamentos con mayores Tasas son Huancavelica, Apurimac, Loreto, Amazonas, Huánuco y Ayacucho

26. 28 PERÚ: Tasa global de fecundidad TGF 28 Fuente: INEI - Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES)

27. Tendencia de la Fecundidad según Área Urbana /Rural Se observa una caída de la fecundidad, de 2.9 a 2.5 nacidos vivos por mujer a nivel nacional rural 1 6 Fuente: ENDES 2004. Informe preliminar nacional. Asimismo se observa la brecha entre el área urbana y rural, siendo 1.6 más nacidos vivos por mujer en el área urbano que en el rural.

28. Evaluación de un M A C 1) Efectividad teórica o ideal: Evaluación cuando el método es utilizado sin errores. 2) Efectividad clínica o práctica: Evaluación cuando es usado por la población común y por lo tanto, incluye errores de omisión y abandono de éste. INDICE DE PEARL ---> Nº embarazos x 1200 Tasa de embarazo = Nº parejas x meses uso SE CONSIDERA EFECTIVO CUANDO ES < DE 10. 3) Tasa de continuidad: Porcentaje de parejas que continúan utilizando el método por 1 año: a) ACO combinados --> 50% b) Norplant --> 95% c) DIU --> 80% d) Planificación natural --> 65%

29. Metodología Anticonceptiva

31. Métodos de Abstinencia Sexual (Naturales) de Planificación Familiar 1.- Método de la ovulación. 2.- Método de la temperatura basal 3.- Método del ritmo 4.- Métodosintotermico 5.- Método de la lactancia materna (MELA)

32. Métodos basados en el ciclo menstrual Son un estilo de vida que ayuda a la pareja a ejercer su paternidad responsablemente. Son definidos como aquellos que observan los signos y síntomas naturales del ciclo menstrual femenino. Esto hace posible distinguir las etapas fértiles de las infértiles, para que la pareja decida mantener o abstenerse de las relaciones sexuales según los fines acordados.

33. Fundamentación Conocimiento científico de la sexualidad femenina que, a través del análisis de las fases del ciclo menstrual , determinando el momento de la ovulación y los períodos de fertilidad e infertilidad de la mujer con la mayor exactitud posible. La libre voluntad de la pareja para mantener o abstenerse de las relaciones sexuales, según los fines propuestos y la fase del ciclo. Contemplan y afianzan una “Paternidad y Maternidad Responsable”

34. Métodos de Abstinencia Sexual (Naturales) que utilizan medios tecnicos 1.-BIOSELF 2.-MICROPROCESADOR SOFIA 3.-ANALIZADOR BROWN 4.-BLUE-TEST OVULATION Y CLEAR PLAN ONE STEP 5.-OVULATOR 6.-PG/53 FERTILITY TESTER 7.-COLLAR

35. Método de la Ovulaciónó Método de Billings Fue creado por John Billings y su esposa Evelyn, profesores de la Universidad de Melbourne (Australia), quienes empezaron a estudiar el moco cervical en 1962. Se basa en el reconocimiento de la presencia de moco cervical en los genitales externos femeninos lo que permite identificar los períodos fértil e infértil del ciclo menstrual. Este método se utiliza para espaciar los embarazos y también reconocer el período más fértil para concebir un hijo.

36. La efectividad que ofrece el método es de un 98.5%. Tasa de falla:De 2 (teórica) a 20(Real) embarazos por cada 100 mujeres en el primer año de uso.

37. Método de la Temperatura Basal Con la ayuda de un termómetro, la mujer toma su temperatura cada mañana al despertarse y la anota sobre un papel adecuado. Se fundamenta en que la temperatura basal se incrementa después de la ovulación, de 0.3 a 0.5 °C a lo largo de 3 días, manteniéndose alta durante toda la segunda mitad del ciclo.

39. Método del Ritmo El método del ritmo o calendario descubierto por el científico japonés Ogino en 1923 y por el austriaco Knaus en 1925 es un cálculo de probabilidad. El método se basa en el conteo de días del ciclo menstrual. Requiere el uso de una gráfica para registrar los datos de cada ciclo.

40. Bases Fisiológicas del Método Basado en la determinación por Ogino y Knaus de que la ovulación ocurre 10-16 días antes de la menstruación. Se debe llevar los registros de calendario de la duración de los ciclos de la mujer durante los últimos 6-12 meses. La ovulación es única en cada ciclo menstrual y se presentas dos semanas antes de la menstruación (14 más menos 2 días), independiente de la duración del ciclo menstrual. La sobrevida fecundable del óvulo se limita a 24 horas. La sobrevida fecundante del espermatozoide es de 48 a 72 horas. La concepción sólo puede tener lugar, cuando la relación sexual se efectuaba en los días cercanos a la ovulación. Los cálculos de los días infértiles se basan en los largos mínimo y máximo de los ciclos anteriores.

41. Calculo de los periodos fértiles e infértiles Estas observaciones determinaron un período fértil en relación a la ovulación, un período infértil antes de la menstruación y un período relativamente infértil después de la menstruación. De ello se desprende el cálculo matemático que permite establecer y reconocer los días de fertilidad en el ciclo menstrual Existen dos formulas de calculo según cada investigador

42. Cálculo de Ogino Según Ogino al ciclio más corto se le resta 19 y al más largo 11 esto nos da los períodos de fertilidad e infertilidad natural. Con el ciclo más corto, le restamos 19 al número de días del ciclo, esto da un número, que es el primer día en que existe mayor riesgo de embarazo. Con el ciclo más largo, le restamos 11 al número de días del ciclo, esto da el último día de alta probabilidad de embarazo. El periodo comprendido entre estos días es el de mayor probabilidad de embarazo.

43. Cálculo de Ogino…. Ciclo más corto 28 días Ciclo más largo 36 días 28 36 - 19 - 11 9 Primer día fértil 25 Ultimo día fértil

44. Cálculo de Knaus Knaus tiene pequeñas diferencias en las cifras el maneja 17 y 13 para realizar su cálculo por lo tanto el mismo ejemplo quedaría de la siguiente manera: Ciclo más corto 28-17 = 11 Ciclo más largo 36-13 = 23 Por lo tanto el período fértil comenzaría el día 11 y terminaría el día 23 del ciclo menstrual.

45. Cálculo de Knaus… Ciclo más corto 28 días Ciclo más largo 36 días 28 36 - 17 - 13 11 Primer día fértil 23 Ultimo día fértil Tasa de Falla De 9 (teórica) a 20 (real) embarazos por cada 100 mujeres que usen el método durante el primer año.

46. Fase I: Período antes de la ovulación “periodo relativamente infértil” Fase II: Periodo ovulatorio Fértil Fase III: Periodo después de la ovulación infértil Método Sintotérmico Es la combinación de los métodos donde existe una indicación de la fase de ovulación, integrada el método de ritmo, Billings y temperatura basal. Este método combina una variedad de signos y síntomas fisiológicos que identifican el periodo fértil Se basa en la observación signos mayores y signos menores de fertilidad El análisis e interpretación de éstos parámetros permite dividir el ciclo en tres fases:

47. Lactancia Materna Los niveles altos de prolactina (hormona que facilita la lactancia) inhibe la ovulación. Ventajas: No cuesta No causa riesgos en el futuro reproductivo Protección cuando sea lactancia permanente, frecuente, exclusiva y sin menstruación en los 6 primeros meses post-parto. Desventajas: Requiere de la estimulación del recién nacido mínimo tres horas. No posee fecha de protección definida aun cuando exista la lactancia frecuente y exclusiva. Tasa de falla: 2 embarazos por 100 mujeres (teórica), en los primeros seis meses postparto.

48. Bioself Es un pequeño aparato que la mujer debe colocarse todas las mañanas durante dos minutos. Consta de un termómetro electrónico y un microordenador que almacena y analiza la temperatura basal y las fechas de las reglas de los últimos seis meses, indicando mediante unas señales luminosas el estado de fertilidad, para favorecer o evitar el embarazo. Bioself es muy fácil de utilizar, ya que la usuaria debe de registrar la temperatura basal al despertar y siempre por la misma vía, sea rectal, vaginal u oral. La información que analiza es muy abundante y el resultado es más fiable que con los cálculos manuales.

49. MICROPROCESADOR SOFIA Es un microprocesador fabricado en Japón, y tiene la apariencia de una caja de cosméticos. Al abrirla, contiene una pantalla de cristal líquido, un termómetro digital para registrar la temperatura basal y un pequeño teclado para introducir los parámetros del moco cervical, las fechas de la menstruación, del dolor pélvico, de las relaciones sexuales, etc. Con estos datos en la pantalla se visualizan los ciclos mes a mes e indica los períodos fértiles e infértiles. Los datos se pueden recoger con una impresora conectada al microprocesador.

50. ANALIZADOR BROWN Es un pequeño ordenador con un analizador de bolsillo, que detecta las hormonas sexuales presentes en la orina, indicando si se está en un período fértil o infértil Fue creado por el profesor James Brown de la Universidad Estatal de Melbourne, se comercializó desde 1988 y ha sido aplicado con un éxito de 100%

51. BLUE-TEST OVULATION Y CLEAR PLAN ONE STEP Consisten en unas tiras impregnadas con los reactivos del test ELISA, que contienen anticuerpos monoclonales para determinar la hormona luteinizante (LH) en la orina. Permite identificar el pico ovulatorio de LH, que se produce entre 24 y 36 horas antes de la ovulación. Tienen un alto grado de eficacia, pero su inconveniente es el precio elevado.

52. OVULATOR Es un microscopio monocular de plástico y con enfoque fijo, que permite visualizar la capacidad de cristalización del moco salival o cervical, debido a la presencia de ácido siálico y cloruro sódico en el moco, que es consecuencia de los niveles de estrógenos que señalan los días fértiles.

53. PG/53 FERTILITY TESTER (ARBOR) Es un pequeño microscopio plegable de bolsillo, de tamaño inferior a una polvera, con portaobjetos y una amplia documentación con ejemplos para detectar la estructura del moco salival o cervical, con el mismo fundamento que el anterior. Fue diseñado y elaborado en el centro científico industrial "VIATEK" Kiev, Ucrania con ayuda medica de la cátedra de obstetricia y ginecología No.2 del Instituto Estatal de Kiev para la preparación de médicos. Su alto coeficiente de aumento (cerca de 100) y debido a que esta equipado con un conjunto de vidrios para los análisis que le permite fijar objetivamente el carácter de los cambios expresados durante el efecto de cristalización en el tiempo.

55. METODO DEL COLLAR Ó MÉTODO DE LOS DÍAS FIJOS El método de los días fijos está basado en el conocimiento del período fértil.

56. Las instrucciones de uso para este método son muy simples: Marcar con un círculo el día en que comienza la menstruación en un calendario. Marcar también con un círculo los próximos seis días) Marcar con una X los próximos 12 días. La mujer NO DEBE TENER RELACIONES CON PENETRACIÓN VAGINAL EN LOS DÍAS MARCADOS CON X La mujer puede tener relaciones libremente en los días marcados con círculo y los días entre el último marcado con X y la menstruación siguiente, en que debe marcar nuevamente el calendario.

57. CÓMO FUNCIONA? El Collar del Ciclo es un collar de cuentas de colores que representa el ciclo menstrual de la mujer, donde cada perla representa un día del ciclo. El color de las perlas del Collar le ayuda a saber en qué día del ciclo se encuentra la mujer: si está en un día fértil o un día infértil. Tasa de falla: Alrededor de 5 embarazos por cada 100 mujeres que usan el método correctamente durante un año

58. Cómo Funciona? El día que viene la regla se pone el anillo en la perla roja. Cada día se mueve el anillo a la siguiente perla, en la dirección de la flecha. Cuando el anillo está la perla roja o en cualquiera de las perlas marrones, el riesgo de embarazo es muy bajo. En estos días la mujer puede tener relaciones sexuales. Cuando el anillo está en una perla blanca, el riesgo de embarazo es alto. En estos días la mujer debe evitar las relaciones sexuales para prevenir el embarazo. Es importante saber que el Collar del Ciclo es apropiado para mujeres con Ciclos Menstruales de 26 a 32 días de duración.

59. “Tres cosas desea mi alma que agradan al Señor y a los hombres: concordia entre hermanos, amistad entre vecinos, y marido y mujer bien avenidos.” (Eclo. 25,1)

61. PLANIFICACIÓN FAMILIAR PARA EL EQUIPO DE SALUD Dr. Antonio Eduardo Arias Año 2008

62. CONCEPTO En 1971, la Organización Mundial de la Salud definió la Planificación Familiar como “una manera de pensar y de vivir, adoptada voluntariamente por los individuos y las parejas, que se basa en conocimientos, actitudes y decisiones tomadas con sentido de responsabilidad, a fin de promover la salud y el bienestar de la familia y la comunidad”.

63. OBJETIVOS Respetar los derechos humanos. Regular el aumento demográfico de la población. Mejorar la salud de la familia y la comunidad.

64. CLASIFICACIÓN

65. CLASIFICACIÓN

66. CLASIFICACIÓN

67. MÉTODOS QUIRÚRGICOS

68. OTROS

70. Los métodos de barrera más utilizados son el preservativo masculino y el diafragma. Evitan el encuentro del espermatozoide el óvulo. Evita el contagio de las Enfermedades de transmisión sexual.

71. PRESERVATIVO Globalmente, el preservativo es un MAC muy eficaz. La “eficacia teórica” es del 99 al 100 % Es muy importante explicar muy bien cómo usarlo y concientizar a los usuarios de la importancia de usarlo siempre.

72. ¿Cuándo debe colocarse el condón?

73. Se debe abrir con la yema de los dedos, no con los dientes ni con objetos cortantes. No dejar con aire el reservorio de la punta del preservativo. Se debe colocar con el pene erecto y antes de la penetración. Se debe utilizar una sola vez y desecharse. No es recomendable utilizar dos preservativos al mismo tiempo, ya que la fricción de los mismos los puede dañar. Se recomienda utilizar lubricantes a base de agua, no utilizar vaselina, aceites, cremas.

75. DIAFRAGMA El diafragma es un aro de metal recubierto por látex que la mujer se coloca antes de la relación sexual y, al recubrir el cérvix, impide el paso de los espermatozoides. El diafragma es un MAC de barrera que utiliza la mujer antes de iniciar una relación sexual. Su eficacia es variable y depende mucho de la usuaria. La tasa de embarazos en el primer año de uso varía entre el 6 y el 20 %.

76. DIAFRAGMA Se recomienda usarlo juntamente con cremas espermicidas ya que de esta forma aumenta la eficacia del método. Los problemas más frecuentes del diafragma están relacionados con la dificultad en la colocación y en el reconocimiento de su correcta colocación.

79. Se coloca en la vagina cubriendo el cérvix.

80. El mecanismo de acción es parecido al del diafragma.

81. Luego de colocarla, se la debe mantener hasta 6 u 8 horas después del último coito.

82. Su eficacia es similar a la del diafragma, sobre todo en las mujeres que no han tenido hijos.

84. Los más conocidos son el 9-nonoxynol, megenfel, octoxinol-9 y cloruro de benzalconio.

85. Pueden presentarse en forma de cremas, jaleas, geles, espumas, aerosoles, tabletas o supositorios.

87. ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS Los ACOC son una asociación de estrógenos más progesterona. La eficacia de los ACOC depende fundamentalmente de su uso correcto. Asumiendo un uso perfecto, la eficacia se acerca al 99 %. En la práctica, el porcentaje de embarazos en el primer año de uso es del 2 al 3 %.

89. IMPORTANTE Recordar a las pacientes que usan ACOC que si mantienen relaciones sexuales con una pareja ocasional, siempre deben usar preservativo.

91. Lo ideal es iniciarlo entre los días 1-7 del ciclo menstrual. No se requiere método de respaldo en este caso. Si se inician los ACO luego del día 7 se recomienda usar un método de respaldo (Por ejemplo preservativo) e informar sobre la posibilidad de alteración del ciclo (cambio de fecha)

92. ¿Cómo se toman?

94. Todos los anticonceptivos monofásicos (igual dosis en todos los comprimidos de la caja) de 35 a 20 microgramos diarios de Etinilestradiol se toman una vez al día, a la misma hora, durante 21 días (una caja completa). Se comienza el primer día de menstruación. Luego de tomar toda la caja, se hace un intervalo de 7 días sin tomar pastillas, en el que comenzará el sangrado mensual, durante estos 7 días también se conserva la protección anticonceptiva. Al octavo día se comenzará una nueva caja de pastillas aunque todavía dure el sangrado.

95. ¿Hay drogas que pueden interferir?

96. Los anticonvulsivantes, especialmente las hidantoínas (por ejemplo, la fenitoína), los barbituratos (por ejemplo, la primidona, el fenobarbital) y la carbamacepina llevan a un aumento en el metabolismo hepático y, por ende, eliminan el estrógeno y el progestágeno en la bilis y disminuyen la eficacia de los AOC. Entre ellos no figuran los antiepilépticos recién llegados al mercado, es decir, la vigabatrina, lamotrigina y el ácido valproico)

97. ¿Qué hay que hacer en caso de diarrea o vómitos ?

98. Puede ser aconsejable un método de respaldo si se presentan vómitos o una diarrea severa dentro de la hora siguiente a la ingestión de la tableta. Si la diarrea o los vómitos persisten por más de 24 horas (en cuyo caso se habrán omitido dos píldoras), será necesario un método de respaldo (hasta que la usuaria se haya tomado una píldora activa al día por 7 días).

99. ¿Qué hay que hacer si se olvida de tomarla?

100. Si transcurrieron menos de 12 horas del horario habitual de toma: tomarlo en ese momento. No es necesario tomar otras medidas. Si pasaron más de 12 horas del horario habitual de toma: Durante la primera y segunda semana de toma de comprimidos de la caja actual, se debe tomar la pastilla olvidada inmediatamente, aunque esto implique tomar dos pastillas juntas (la olvidada el día anterior y la que corresponde al día actual). Además, se debe utilizar preservativo por siete días consecutivos contando desde el día en que se tomó el comprimido olvidado.

101. Durante la tercera semana de toma de comprimidos de la caja actual, se puede optar entre dos procedimientos: Interrumpir la toma de pastillas y tirar el resto de la caja. No tomar pastillas por siete días, y al octavo día iniciar una nueva caja. La fecha menstrual se modificará (se adelantará) pero se mantendrá la eficacia anticonceptiva. Esta opción es la adecuada cuando se trata del primer comprimido olvidado en el mes; es decir, si todos los anteriores fueron tomados correctamente.

102. 2. Tomar la pastilla olvidada inmediatamente, aunque esto implique tomar dos pastillas juntas (la olvidada el día anterior y la que corresponde al día presente). Continuar tomando los comprimidos hasta terminar la caja, y comenzar una caja nueva inmediatamente a continuación de la anterior, sin el intervalo habitual de siete días sin pastillas. La menstruación se presentará sólo al terminar esta segunda caja, pero se mantendrá la eficacia anticonceptiva. Esta opción es la adecuada si se habían olvidado otros comprimidos durante el mes; es decir, si no fue el único olvido durante la toma de la presente caja.

103. ¿Es necesario solicitar análisis de laboratorio antes de indicar los ACOC?

104. No es necesario realizar laboratorios. Solo se requiere una buena anamnesis (Factores de riesgo, antecedentes personales y familiares)

105. ¿Es necesario un período de descanso en las mujeres que toman anticonceptivos orales?

106. No es necesario un período de descanso. Si la usuaria se someterá a una cirugía electiva importante o en el caso de accidentes graves que requieran la inmovilización de las piernas, lo óptimo es interrumpir la administración de los AOC de inmediato en el caso de un accidente o dos semanas antes de la cirugía, siempre que la mujer cuente con un método alternativo confiable, y reiniciar los AOC apenas comience a caminar.

107. MINIPÍLDORA La MP contiene solamente el componente progestacional, y el efecto anticonceptivo se logra por la alteración del moco cervical y el endometrio. No inhibe la ovulación y, por lo tanto, su eficacia para evitar el embarazo es menor que la de los ACOC (tasa de fallos del 1 al 3 %).

108. MINIPÍLDORA La MP es el único método anticonceptivo hormonal que puede indicarse durante la lactancia. Es un MAC muy eficaz y práctico durante este periodo. Debe iniciarse luego del parto, preferentemente en las tres primeras semanas, sobre todo si la lactancia no es exclusiva.

109. MINIPÍLDORA Una vez que se inició, debe tomarse diariamente, sin interrupción, hasta el fin de la lactancia. Para asegurar su eficacia, es muy importante tomarla a la misma hora. Si la píldora se toma tres horas más tarde que la del día anterior, se debe usar otro MAC asociado como el preservativo, durante las 48 horas siguientes.

110. ¿Cuándo se puede comenzar la mujer con la minipíldora?

111. Si la mujer está lactando, el uso de la Minipíldora puede iniciarse después de las primeras seis semanas posparto.

112. ESTEROIDES DE ACCIÓN PROLONGADA Los esteroides de acción prolongada son utilizados por muchas mujeres en los países subdesarrollados porque son baratos, fáciles de administrar y efectivos. El principal problema es que producen gran ganancia de peso, alteran el metabolismo glucídico y lipídico, provocan frecuentes molestias en la mama, depresión y, sobre todo, irregularidades menstruales.

113. MENSUALES DE 1° GENERACIÓN MENSUALES DE 2° GENERACIÓN TRIMESTRALES

114. ¿Cuál es el mejor momento para comenzar con los anticonceptivos inyectables?

115. El uso de los anticonceptivos inyectables puede iniciarse en cualquier momento, si es dado durante los primeros 7 días del ciclo menstrual, se vuelve eficaz inmediatamente. De otro modo, si se empiezan después de los 7 días del ciclo menstrual, o cuando la mujer no está menstruando, se recomienda el uso de un método de respaldo por 7 días.

116. ¿Cuándo debe aplicarse la próxima inyección?

117. El mejor momento para aplicar la próxima inyección es en la misma fecha cada mes.

118. Si una mujer se queja de una menstruación prolongada o de un sangrado muy profuso, ¿existe una razón médica para discontinuar el uso?

119. Por lo general no. El sangrado profuso (superior al sangrado menstrual normal) es común durante los primeros 3 meses de uso y, por lo general, no requiere discontinuación.

120. El DIU consiste en un eje, generalmente plástico, que se coloca dentro de la cavidad uterina. Globalmente, es un MAC muy eficaz. Durante el primer año, la tasa de fracasos ronda el 5 %, probablemente debido a la expulsión no conocida. Luego del primer año de uso la tasa de fracaso varía entre el 1 y el 2 %.

122. NO SE RECOMIENDA EN: Las adolescentes que no han tenido hijos. Las mujeres que tienen múltiples compañeros sexuales, porque tienen mayor riesgo de infección. Si la mujer tiene o ha tenido: infección pelviana; cáncer genital (en útero, ovarios o mamas); sangrado uterino anormal; mioma uterino; antecedentes de embarazo ectópico.

123. ¿Cuándo puede insertarse un DIU?

124. El DIU puede insertarse en cualquier momento durante el ciclo menstrual, siempre que usted pueda estar razonablemente seguro de que la mujer no está embarazada

125. ¿Cuál es un programa de seguimiento apropiado después de la inserción del DIU?

126. Debe haber una visita de seguimiento aproximadamente un mes después de la inserción; a partir de entonces, no hay necesidad de un programa de seguimiento fijo. Se debe instruir a la paciente que debe consultar cuando: menstruación retrasada (posible embarazo), Manchas o sangrado anormales, prolongados o excesivos, dolor abdominal, dolor en el coito, exposición a una infección (como por ejemplo, la gonorrea), flujo vaginal anormal o dolor pélvico, en especial con fiebre.

127. Estos métodos se basan en la abstinencia sexual durante los períodos fértiles de la mujer. Su eficacia es variable y depende de la motivación de la pareja.

129. Para esto, la mujer debe menstruar regularmente.

130. El más conocido es el método de Ogino en el que se calcula el período de abstinencia de la siguiente forma: se toma el valor resultante del período más largo menos 11 y del período más corto menos 18, y se cumple abstinencia sexual entre esos días.

131. Siempre se cuenta el día 1 como el primer día de la menstruación.

134. Durante la ovulación el moco cervical cambia y se hace claro, acuoso y cristaliza en forma de hojas de helecho.

135. La abstinencia debe cumplirse desde el primer día de la menstruación hasta pasados tres días del cambio del moco cervical.

137. Consiste en la sección o extirpación de parte del conducto deferente masculino, interrumpiendo el paso de los espermatozoides hacia el semen. La tasa de embarazos es del 0.1 %.

138. Consiste en la sección u oclusión de las trompas de Falopio, lo que impide la fecundación. La tasa de embarazos es del 0.3 % y la mayoría de los fracasos se deben a fallas técnicas.

139. La planificación es una cuestión de pareja

151. Anticonceptivos Inyectables

152. Tipos de Inyectables Los proveedores y clientes consideran que los inyectables son seguros, muy eficaces y fáciles de administrar El uso de inyectables Porcentaje de todos los usuarios de anticonceptivos que usaban inyectables : 2% en todo el mundo 17% en África al sur del Sahara y en Asia sudoriental El uso está aumentando rápidamente

153. Inyectables: Eficacia Espermicidas Abstinencia periódica Diafragma Condón AOC Uso correcto y sistemático DIU (TCu-380A) Esterilización femenina Uso típico INYECTABLES Uso correcto, sistemático Esterilización masculina y típico tienen el mismo valor Norplant 0 5 10 15 20 25 30 Embarazos por 100 mujeres en el primer año de uso (datos de EE.UU.)

154. Inyectables: Mecanismos de acción Inhibe lashormonas responsables de la ovulación Espesa el moco cervical,bloqueando el esperma

155. Inyectables sólo de progestina DMPA: Acetato de medroxiprogesterona de depósito Se administra cada 3 meses NET-EN: Enantato de noretisterona Se administra cada 2 meses

156. DMPA: El inyectable de uso más generalizado Mejor conocido como Depo-Provera Usado por 14 millones de mujeres en el mundo 150 mg cada 3 meses

157. DMPA: Ventajas Seguro Muy eficaz Fácil de usar Efectos prolongados Reversible Se puede dejar de usar sin la ayuda del proveedor Puede suministrarse fuera del consultorio No requiere que se haga nada durante el acto sexual Ofrece privacidad No tiene efecto en la lactancia materna Brinda beneficios para la salud no relacionados con la anticoncepción

158. DMPA: Beneficios para la salud no relacionados con la anticoncepción El uso del DMPA reduce: El riesgo de cáncer del endometrio El riesgo de embarazo ectópico El riesgo de enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) aguda La frecuencia Y la gravedad de las crisis de anemia drepanocítica La frecuencia de convulsiones epilépticas Los síntomas de endometriosis El riesgo de infecciones vaginales por hongos

159. DMPA: Desventajas Causa efectos secundarios, en particularcambios menstruales No se puede poner fin a sus efectos inmediatamente Causa retraso en el regreso de la fertilidad No ofrece ninguna protección contra las ETS, incluida la infección por el VIH

160. DMPA: Efectos secundarios Cambios menstruales sangrado abundante y prolongado sangrado irregular o manchado amenorrea (ausencia de la menstruación) Aumento de peso Dolores de cabeza, mareos y cambios del estado de ánimo Una tercera parte de las usuarias discontinúan su uso debido a los efectos secundarios

161. DMPA: Cambios menstruales 100 80 Porcentajede usuarias(aprox.) Amenorrea 60 40 20 Sangrado prolongado o irregular 0 6 12 18 24 Meses de uso

162. DMPA: Manejo del sangrado mediante asesoramiento El asesoramiento es importante para el manejo de las irregularidades del sangrado Antes de la primera inyección notifique que los cambios de sangrado son normales y que deben esperarse Suministre asesoramiento continuo y tranquilice a la clienta Si la clienta se preocupa, o si el sangrado es grave, tal vez se requiera tratamiento médico o que se discontinúe el DMPA

163. DMPA: Manejo del sangrado mediante tratamiento Opciones para el tratamiento Anticonceptivos orales combinados (AOC) de 7 a 21 días Ibuprofén (600 a 800 mg/diarios) Próxima inyección de DMPA antes de la fecha programada La evacuación uterina no está indicada Si tiene sangrado muy abundante, descarte el embarazo y los problemas ginecológicos Los suplementos de hierro ayudan a prevenir la anemia

164. DMPA: Manejo de la amenorrea Aumento de peso No se requiere tratamiento médico Aconseje y reafirme que la amenorrea es normal En algunos casos puede ser necesario descartar el embarazo El aumento promedio de peso es de 1,5 a 2,0 kg. el primer año de uso Edad y paridad pueden ser factores de aumento de peso El 2% de las mujeres discontinúan el uso porque aumentan de peso

165. DMPA: Regreso de la fertilidad Porcentaje de mujeres que han concebido 100 80 60 40 Anticonceptivos orales (0 = última píldora tomada) DMPA (0 = 15 semanas después de la última inyección) 20 0 4 8 12 16 20 24 Meses después de dejar de tomar los anticonceptivos

166. DMPA: Preocupaciones relativas a la seguridad La relación con el riesgo de cáncer Exposición del feto Exposición de los lactantes amamantados El efecto en la densidad ósea

167. No hay aumento global del riesgo de cáncer mamario con el DMPA No existe efecto en el riesgo de cáncer mamario Los estudios encontraron un cierto aumento en el riesgo durante los primeros 5 años de uso posiblemente debido al sesgo de detección posiblemente debido al crecimiento acelerado de tumores preexistentes tienden a ser mujeres jóvenes en quienes el riesgo es bastante bajo Fuente: Skegg, 1995.

168. El riesgo de cáncer cervical invasor no aumenta con el DMPA No hay aumento en el riesgo de cáncer cervical invasor Un riesgo levemente mayor de desarrollar carcinoma in situ (no invasor) posiblemente atribuido al sesgo de detección Fuente: Thomas, 1992.

169. El DMPA protege contra el cáncer endometrial Efecto protector al menos tan fuerte como con el de los anticonceptivos orales combinados Las usuarias tienen 60% menos probabilidades de desarrollar este cáncer Fuente: Thomas, 1991.

171. no tiene efecto protector

172. no hay aumento de riesgo

173. Cáncer del hígado

174. no hay asociaciónFuentes: Stanford, 1991; Rosenblatt, 1991.

175. Exposición del feto al DMPA No tiene efectos nocivosen el feto No se ha observado efectos adversos en el desarrollo del niño Fuente: Gray, 1991.

176. Exposición al DMPA de lactantes amamantados No hay efecto en: el inicio o duración de la lactancia cantidad o calidad de leche materna salud y desarrollo de los lactantes amamantados Cuándo iniciar: después de que su hijo tenga 6 semanas de nacido (preferiblemente) OMS

177. Efecto del DMPA en la densidad ósea La mayoría de los estudios indica que las usuarias tienen una densidad ósea más baja que las no usuarias Aquellas que inician el uso durante la edad adulta recuperan parte del tejido óseo perdido Se desconoce el efecto a largo plazo en las adolescentes preocupación que la osteoporosis se pueda desarrollar a una edad más avanzada los estudios a largo plazo son necesarios generalmente el uso es aceptable

178. Criterios de elegibilidad de la OMS para el uso de anticonceptivos Clasificación de Sin dictamen clínico Con dictamen clínico condiciones conocidas 1 sin restricción en el uso puede usarse beneficios generalmente contrarrestan los riesgos 2 los riesgos generalmente contrarrestan los beneficios 3 no debe usarse 4 riesgo inaceptable para la salud Fuente: OMS, 1996.

181. Diabetes con complicaciones vasculares

183. Antecedentes de hipertensión

185. Trombosis venosa profunda

186. Enfermedades de las vías biliares

188. DMPA: Cuándo se puede empezar a usar En cualquier momento del ciclo menstrual si comienza a usarse después del día 7 se recomienda usar un método de respaldo Postparto: si no está amamantando: inmediatamente si está amamantando: posponer 6 semanas Postaborto: inmediatamente

189. DMPA: Pauta de inyecciones Inyección una vez cada 3 meses Puede administrarse hasta 4 semanas antes o después de que se haya programado la inyección

190. NET-EN Conocido como Noristerat o Norigest 200 mg una vez cada 2 meses

191. NET-EN: Semejanzas al DMPA NET-EN y DMPA comparten semejanzas Eficacia Seguridad Mecanismo de acción Ventajas y desventajas Criterios de elegibilidad

192. DMPA NET-EN NET-EN: Diferencias del DMPA Pauta de inyecciones 3 meses 2 meses Cambiosmenstruales Más Menos Costo por mes de uso Menos costoso Más costoso

193. NET-EN: Efectos secundarios Efectos secundarios similares a los del DMPA Menos efectos en el sangrado durante los primeros 6 meses La amenorrea es menos común

194. NET-EN: Cuándo se puede empezar a usar A cualquier momento durante el ciclo menstrual si comienza a usarse después del día 7 se recomienda usar un método de respaldo Postparto: si no está amamantando: inmediatamente si está amamantando: esperar 6 semanas Postaborto: inmediatamente

195. NET-EN: Pauta de inyecciones Inyección una vez cada 2 meses Puede administrarse hasta 2 semanas antes o después de que se haya programado la inyección

196. Anticonceptivos inyectables combinados Contienen progestina y estrógeno Los usan un millón de mujeres en el mundo Se administran mensualmente Proporcionan ciclos de sangrado más regulares La presencia de estrógeno puede producir efectos secundarios

197. Inyectables combinados: Productos más antiguos Deladroxato: Usado en Latinoamérica preocupaciones respecto a la seguridad debido a la dosis de estrógeno Inyectable Chino No. 1: usado en China menos eficaz, con sangrado más frecuente

198. Inyectables combinados: Productos más nuevos Cyclofem (o Cyclo-Provera):25 mg de DMPA5 mg de cipionato de estradiol Mesigyna (o Norigynon): 50 mg de NET-EN5 mg de valerato de estradiol

199. Inyectables combinados: Ventajas Son seguros, muy eficaces, fáciles de usar Reversibles Pueden discontinuarse sin la ayuda del proveedor Pueden administrarse en lugares que no sean consultorios No requiere que se haga nada en el momento del acto sexual Ofrece privacidad Pueden proporcionar beneficios para la salud no anticonceptivos

200. Inyectables combinados: Desventajas Causan efectos secundarios, incluido irregularidades en el sangrado No ofrece ninguna protección contra las ETS incluida la infección por el VIH No puede ponerse fin a sus efectos inmediatamente Requiere inyecciones más frecuentes que los inyectables sólo de progestina

201. Inyectables combinados: Cambios menstruales 80 DMPA Cambios en el sangrado 60 Porcentajede usuarias CyclofemCambios en el sangrado 40 20 DMPA Amenorrea Cyclofem Amenorrea 0 3 6 9 12 Meses de uso Fuente: OMS, 1993.

202. Inyectables combinados: Efectos secundarios menos comunes Aumento de peso Dolores de cabeza Mareos Puede causardiscontinuación en el uso Sensibilidad mamaria

204. Inyectables combinados: Seguridad La seguridad de las progestinas se ha establecido claramente La dosis diaria de estrógeno es reducida La información acerca de la seguridad a largo plazo no está disponible Las contraindicaciones se basan en las de los AOC

206. Presión sanguínea superior a 180/110

209. Enfermedad del tracto biliar

211. Trastorno de la tiroides

213. Inyectables combinados: Pauta de las inyecciones Una inyección una vez al mes Puede administrarse hasta 3 días antes o después de que se haya programado la inyección

214. Suministro de inyectables Asesoramiento Procedimientos para la inyección Cuestiones programáticas Naciones Unidas

215. Asesoramiento relativo a los inyectables Factores para que los clientes consideren: Otras opciones anticonceptivas disponibles Las ventajas y desventajas Efectos secundarios incluidos los cambios menstruales Momento del regreso de la fertilidad Necesidad de hacerse administrar las inyecciones en forma regular y a tiempo

217. Es de esperarse que tenga sangrado entre 12 y 15 días después de la inyección

218. Debe regresar si surgen problemas

220. Técnica de la inyección Brazo (Músculo deltoides) Nalga(Músculo glúteo mayor)

221. Procedimientos para la inyección estéril Lavarse las manos Limpiar el sitio donde se aplicará la inyección Usar aguja y jeringa estériles Eliminar los desechos adecuadamente Las agujas y jeringas de uso único se deben desechar sin peligro y las reutilizables se les aplicará el procedimiento de esterilización

222. Cuestiones programáticas:Opciones de suministro Sitios alternativos farmacias hogares privados Proveedores sustitutivos enfermeras parteras farmacéuticos trabajadores comunitarios Naciones Unidas Se necesitan mecanismos para ayudarlas a recordar cuándo deben regresar

223. Cuestiones programáticas: Requisitos de los programas Adecuada capacitación en técnicas de inyección y asesoramiento Supervisión de los proveedores Sistema de referencia cuando sea necesario Suministro fiable de inyectables, agujas y jeringas Sitio adecuado de almacenamiento Sistema para distribución oportuna del producto

224. Cuestiones programáticas: Capacitación Características de los inyectables Puntos clave de asesoramiento Técnica de inyección estéril Manejo de efectos secundarios Detección de problemas Procedimientos de remisión Mantenimiento de registros

225. Inyectables: Conclusión Seguros, eficaces, fáciles de usar Pueden administrarse en entornos no clínicos El asesoramiento adecuado es esencial Banco Mundial