1. Docente: Dr. San Martín
Alumnos:
Pamela García
Andrea García
Francisca Godoy
Cecilia Godoy
Fernán Gómez
Gonzalo González
Gustavo González

2. ¿Qué entiende Ud. por ficha clínica?
 Documento que recopila , registra e integra
antecedentes relativos a la salud de una persona. Sirve
de instrumento al profesional para llegar a un
diagnóstico, determinar tratamientos y llevar registro
de ello.

3. ¿Cuál es la finalidad de la historia/ficha
clínica?
 Recabar antecedentes para establecer un diagnóstico,
un pronóstico y un plan de tratamiento.
 Registrar la evolución clínica, del tratamiento y las
indicaciones dadas al paciente.
 Es una herramienta de valor para gestión en salud,
establecimientos de salud, actividades docentes, de
justicia, estadística, investigación clínica científica,
para sumarios administrativos y de epidemiología.

4. ¿Qué partes constituyen una ficha clínica?
 1) Anamnesis estadística
 2) Motivo de consulta y expectativas
 3) Anamnesis
 4) Examen físico
 5) Exámenes complementarios
 6) Diagnóstico
 7) Plan de tratamiento e indicaciones y copia de las
recetas de medicamentos.
 8) Pronóstico
 9) Evolución
 10) Consentimiento Informado
próxima remota familiar

5. Importancia de anamnesis próxima
Es lo más
importante
de la
historia
clínica
Motivo de
consulta del
paciente
Relato
cronológico
del
acontecer
del paciente
Resumen de
la
naturaleza
del
problema
PRIMER ACERCAMIENTO A CONOCER LA PATOLOGÍA DEL PACIENTE
- Adecuar el lenguaje del paciente, a uno más técnico.
- Las manifestaciones deben ser cronológicas y detallar cuándo ocurrieron.
- Los datos deben ser objetivos y no interpretarse, pues se pueden cometer errores.
- Quienquiera que lea la anamnesis va a hacer una idea general de lo que le sucede al
paciente, por lo tanto, debe estar redactado de una manera clara y ordenada.
- “Reconstitución de la escena”.

6. Aspectos a evaluar en el examen clínico
odontológico
Examen Físico General:
 Posición y decúbito
 Deambulación
 Facie
 Estado de conciencia
 Constitución y estado nutritivo
 Piel y fanéreos
 Linfonodos
 Consignar signos vitales
Examen Físico Segmentario:
Cabeza
Cara
Examen ocular
Región nasal
Región auricular
Región geniana
ATM
Intraoral.
Labios
Vestíbulos
Mucosa yugal
Paladar
Piso de boca
Región orofaríngea
Lengua
Oclusión y dinámica articular
Periodonto
Condición dentaria
Cuello
Examen funcional
Relaciones CCM
Una vez establecido un
diagnóstico presuntivo
como consecuencia de la
entrevista clínica.
Inspección
Palpación
Percusión
Auscultación

7. Respecto al examen funcional,
explique aspectos a evaluar
 Son múltiples los aspectos a evaluar en el examen
funcional en el ámbito odontológico dentro los que
encontramos
Apertura
Máxima
Guías
desoclusivas
Patrón de
apertura oral
Contactos en
MIC y en
excéntrica
Coincidencia o
no de relación
céntrica con
MIC
Ruidos
articulares y
ATM
Neuromusculatura

8. Finalidad e importancia de exámenes
complementarios
Proporcionan datos clínicos sobre las condiciones internas del paciente,
inobservables al examen clínico. Son parte del examen actual del paciente,
permitiendo conocer acerca del estado anatómico, metabólico y funcional de
órganos y tejidos, proporcionando datos respecto del estado del paciente en el
momento que se realizó el examen.
- Se interpretan a la luz de un diagnóstico presuntivo realizado luego de la
anamnesis y examen físico. En ocasiones el razonamiento es inverso y se debe
hacer un diagnóstico presuntivo a la luz de los datos arrojados en el examen.
- Los datos sólo se pueden interpretar en el contexto de la historia del enfermo.
- Se debe tener claro los beneficios, riesgos y costos de cada procedimiento.
- No hacen el diagnóstico, sino que son un elemento de ayuda a su configuración,
por eso deben ser interpretados en el contexto del enfermo y ser coherente con
él.

9. ¿Qué entiende usted por diagnóstico?
 Conclusión final sobre la condición de salud de una
persona, habiendo analizado elementos de juicio; es
indispensable para realizar tratamientos.
Diagnóstico
Anamnesis
Examen
Clínico
Exámenes
Complementarios

10. ¿Qué entiende usted por Pronóstico?
 Predicción de los sucesos que ocurrirán en el
desarrollo de una enfermedad, basado en el conjunto
de datos que se posee acerca de la probabilidad que
determinadas situaciones ocurran en el transcurso del
tiempo o en la historia natural de una enfermedad.

11. Finalidad e importancia del Plan de
tratamiento
 Itinerario de procedimientos, tras analizar e interpretar los
resultados provenientes de la historia clínica, examen físico,
exámenes complementarios y el diagnóstico.
 Objetivos:
1. Lograr la normalidad del sistema estomatognático.
2. Seleccionar y monitorear protocolos para cada circunstancia.
3. Evitar la repetición de etapas.
4. Adquirir un rapport adecuado con el paciente.
 Protocolo:
1. Fase urgencia.
2. Fase sistémica.
3. Fase etiológica/higiénica.
4. Fase correctiva.
5. Fase de mantenimiento.

12. ¿Qué entiende usted por coherencia
interna de la ficha clínica?
 Es la característica de la ficha clínica que indica que
cada una de las partes debe conducir a un diagnóstico,
plan de tratamiento, pronóstico acordes y en
consecuencia con la información consignada.
 Debe existir un orden y relación entre las partes, y no
contradecirse entre estas.
 Esto se verá reflejado en un diagnóstico y plan de
tratamiento correspondientes entre sí.

13. ¿Es la Ficha clínica un instrumento
público o privado?
 El Código Civil Chileno1 artículo 1699: "Instrumento Público o auténtico es el
autorizado con las solemnidades legales por un funcionario competente", y debe
reunir tres requisitos:
 1. Ser autorizado por un funcionario público en su carácter de tal (su fuerza probatoria
reside precisamente en la confianza del funcionario cuando actúa en su calidad de
ministro de fe).
 2. En la "competencia" del funcionario público, que depende de dos elementos: que sea
materia de su territorio jurisdiccional, y que esté autorizado por la ley para otorgar el
instrumento de que se trate.
 3. Que el instrumento público esté revestido de las "solemnidades legales"
correspondientes, que varían según de qué instrumento se trate.
 La Ficha Clínica NO cumple con estos requisitos y no puede ser considerado como
Instrumento Público, todo documento que no caen en esta calidad, son
Instrumentos Privados. Para ser reconocidos como Instrumentos Públicos, deben
cumplir con lo establecido en el artículo 346, número 4 del Código de
Procedimiento Civil: "los Instrumentos Privados se tendrán por reconocidos cuando
se declare su autenticidad por resolución judicial".

14. Bibliografía
 Argente, H. Álvarez, M. “Semiología Médica”. Editorial
Médica Panamericana, 2013.
 “¿A quién pertenece la ficha clínica?” Rev. méd.
Chile v.131 n.12 Santiago dic. 2003
 “Semiología Médica” Drs. Alejandro Goic y Gastón
Chamorro. 1987 Págs.: 334-336.
 “Semiología Médica” Drs. Alejandro Goic y Gastón
Chamorro. 2010 Págs.: 545-547.