1. ГБУЗ Городская клиническая больница
им. Ф.И. Иноземцева
Региональный Сосудистый Центр
Отделение Сосудистой Хирургии
Папоян С.А.

2. Определение
АНЕВРИЗМА: “ выпячивание
стенки артерии вследствие её
истончения или растяжения”
АНЕВРИЗМА БРЮШНОЙ АОРТЫ(АБА)
Аневризмой брюшной аорты называется расширение
аорты более 3 см или расширение, в 1,5 раза превышающее
диаметр брюшной аорты в нерасширенном участке

3. Аневризма аорты входит в первую десятку причин
летальных исходов среди взрослого населения
Lee E.S.2009
Из всех аневризм брюшной аорты, 75% асимптомны, и
только при ее надрыве или разрыве появляются
клинические признаки
Lederle F.A., 2009
Смертность после открытых операций при АБА
составляет от 2,3-7.6%
Бокерия Л.А., Аракелян В.С. 2012
Покровский А.В, 2012

4. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
• Распространенность: USA: 0,5 – 3% , UK 8,2%.
• АБА: 85 % всех аневризм.
• Локализация: 90% инфраренальные .
• 25% Поражение подвздошных артерий
• Курящие белые мужчины 50-69 лет (5,9%)
• М:Ж 5: 1
• Причина смерти 15000 случаев в год (разрыв аневризмы).

5. КЛАССИФИКАЦИЯ
Истинные
Ложная
аневризма
Мешковидные

6. • Атеросклероз
• Травматические
• Врожденные
Синдром Марфана
Синдром Элерса-Данло IV
• Инфекционные
Сифилис
Salmonelosis
Clamidiasis (Aneurismas Micóticos)
ЭТИОЛОГИЯ

7. Стаж курения и рост аневризмы.
ФАКТОРЫ РИСКА
Артериальная гипертензия
Мужской пол
Курение
Атеросклероз
Наследственность Риск 6:1
Возраст
2:1
> 60 лет
ИБС,БЦА,ЗПА

8. ПАТОГЕНЕЗ
MEDIA:
Músculo liso,
Elastina, Colágeno
Degradación
Proteolítica
Inflamación
y R. Inmune
Stress
Biomecánico
Alteraciones
genéticas
↑ MMP / ↓ TIMP
• Elastasa
• Colagenasa
• Gelatinasa
Infiltración de
macrófagos y
leucocitoscitocinas
Apoptosis de
miocitos
↓ relación E: M
Hipertensión Arterial
Ateroesclerosis:
• Debilidad mecánica
• Isquemia (vasa vasorum)
• Locus 19q13
• Fenotipo:
Hp-2-1 –
haptoglobina
• ↓ a1-
antitripsina

9. Enf. Tejido
Conectivo
HTA

10. ЕСТЕЙСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ
АНЕВРИЗМА
Расширение РАЗРЫВ
Рост,
3 – 4 мм в год
Увеличение объеме
• Сдавление.
• Вздутие живота
Тромбоз и
эмболизация
дистального русла Геморрагический шок

11. Conway KP, et al.,J Vasc Surg. 2001
РИСК РАЗРЫВА без ЛЕЧЕНИЯ
• Смертность 71 al 77%.
• Более 50%пациентов
умирают до
госпитализации
• Послеоперационная
летальность при
разрывах 35 – 70%
• У женщин выше риск
разрыва.
Диаметр
АБА
Риск разрыва
30-39мм 0%
40-49мм 1%
50-59мм 1-11%
60-69мм 10-22%
≥ 70 мм 22-33%
12-месячный риск разрыва АБА в зависимости
от ее диаметра

12. • Асимптомные: случайные находки:
почечная колика, боль в пояснице
• Симптомные: выше риск разрыва.
 боль в животе и пояснице.
 боль в нижних конечностях.
 тошнота, рвота, чувство насыщения
Клинические проявления
Ruptured AAA
РАЗРЫВ 30%
БОЛИ в животе или пояснице
Пульсация в животе
ШОК

13. Физикальное обследование
• Осмотр:
 Пульсирующее образование.
 У худых и высоких.
• Palpación:
 Пульсирующее образование в
верхних отделах живота.
(пупок и выше).
 Определение размеров.
 Предостережение: Риск разрыва.
• Аускультация:
 Шум
Диаметр Чувствительность
3.0-3.9 см 29%
4.0-4.9 см 50%
≥ 5.0 см 76%
Пальпация

14. ДИАГНОСТИКА
УЗДС
• ВЫБОР: Скрининг
• Чувствительность 100%
Специфичность 95%,
• Определение тромбов
• Преимущества: неинвазивность,
низкая стоимость , нет излучения.
• Ограничение: определение шейки,
почечных и брыжеечных артерий
При достижении аневризмы диаметра, требующего
оперативного лечения, или при ее быстром росте
рекомендуется в дополнение к ультразвукововому
исследованию использовать другие методы
визуализации аорты (уровень доказательств А).

16. РЕНТГЕНОГРАФИЯ
• Случайный: Ложно-отрицательные
Тень от кальциноза
• Чувствительность 15%

17. • Чувствительность 100%
• Преимущества:
 Точное определение размеров.
 Окружающие структуры.
 Aorta suprarenal.
 Забрюшинные струтуры
 Ожирение метеоризм
• Недостатки:
 Дороговизна
 Излучение.
 Контраст
МУЛЬТИСПИРАЛЬНАЯ
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

18. • 3-мерная
реконструкция
МСКТ
На сегодняшний день КТ-ангиография является
основным методом предоперационной
визуализации аневризм брюшной аорты
(уровень доказательств В).

19. АНГИОГРАФИЯ
 Инвазивный
 Малоинформативный
 Дорогой
 Не рутинный
 Во время эндопротезирования

20. СКРИННИНГ
Курящие Мужчины 65 лет или старше должны подвергаться медицинскому осмотру и
ультразвуковому исследованию для выявления аневризм аорты, что позволяет
снизить аневризма-связанную летальность почти в два раза преимущественно за счет
уменьшения числа разрывов АБА (уровень доказательств B).
 Наследственный анамнез увеличивает риск развиия АБА в два раза. Пациенты 60 лет
или старше, имеющиие в семье (родители, братья, сестры, дети) больных с диагнозом
АБА, должны подвергаться медицинскому осмотру и ультразвуковому исследованию для
выявления аневризм аорты (уровень доказательств B)
Больных с заболеваниями периферических артерий рекомендуется обследовать на
предмет АБА (уровень доказательств B)
Все пациенты с выявленной при скрининге аневризмой должны получать терапию,
направленную на модификацию факторов риска (уровень доказательства B)
У пациентов с максимальным диаметром АБА 4,5–5,0 см рекомендуется выполнять
контрольное обследование с интервалом в 6 месяцев (уровень доказательств B).
 Если размер аневризмы достиг 5,0 см и более, то во избежание разрыва сосудистый
хирург должен осмотреть больного в течение 2 недель (уровень доказательств B).

21. ЛЕЧЕНИЕ
Резекция
аневризмы
Эндопротезирование
аорты

23. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ
Аневризмы инфраренального и интерренального
отделов аорты диаметром более 4,5 см у женщин и более
5,0 см у мужчин (уровень доказательств В)
Рост асимптомной аневризмы более 6 мм в год.
 Оперативное лечение вне зависимости от диаметра
аневризмы показано в следующих случаях:
• наличие дочерних аневризм;
• эксцентричное расположение тромба в
аневризматическом мешке;
• мешковидная форма аневризмы;
• зафиксированная тромбоэмболия из полости
аневризмы.

24. РЕЗЕКЦИЯ АНЕВРИЗМЫ
Доступ:
• Лапаротомия
• Лапароскопия
• Забрюшинный
Синтетический протез”
ДАКРОН ПТФЭ
Впервые в мире С. Dubost- 1952 г
В СССР Б.В. Петровский 1959

25. РЕЗЕКЦИЯ АНЕВРИЗМЫ

26. ПРЕИМУЩЕСТВА
• Процедура с 40-летним опытом.
• Без риска рецидива.
• Прямая восстановление
кровообращения.
• Исследование других патологий.
ЛИНЕЙНОЕ И
БИФУРКАЦИОННОЕ
НЕДОСТАТКИ
• Большой разрез.
• Пережатие аорты 30-90 мин.
• Длительность операции 4 часа.
• Длительная реабилитация.
• Сексуальная дисфункция (54%)

27. ОСЛОЖЕНИЯ
• ОИМ, Аритмии.
• I.R: 20%.
• Ишемический колит 5%.
• Инфекция протеза: 1-4% > roto.
• Дистальная эмболизация.
РЕЗЕКЦИЯ АНЕВРИЗМЫ
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
• ОИМ 6 месяцев.
• Сердечная недостаточность
• Стенокардия напряжения 3-4 ФК
• ХОБЛ
• ХПН

28. ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ БРЮШНОЙ
АОРТЫ (EVAR)
Доступ:
• Трансфеморальный:
Стент с покрытием “Stent Graft”
“Суть вмешательства – изолирование
аневризматического мешка из кровотока
с помощью устройства состоящего из
металлической конструкции – "стента"
представляющий собой поддерживающий
каркас изготовленный из металлического
сплава и тканого сосудистого протеза
(графта), изготовленного из тканного
материала - политетрафторэтилена”

29. Первое эндопротезирование
Н.Л. Володось 1987 J. Parodi 1990 год
В России в 2012 выполнено 245 эндопротезирования брюшной
аорты.
Покровский А.В. 2013 г

30. ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕБРЮШНОЙ
АОРТЫ(EVAR)

31. Angiograma Preoperatorio Angiograma Postoperatorio
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ БРЮШНОЙ АОРТЫ (EVAR)

32. ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ БРЮШНОЙ АОРТЫ (EVAR)

33. ПРЕИМУЩЕСТВА
• Пациенты с высоким
риском.
• Нет общей анестезии
• Нет лапаротомии
• Короткое время: 90-120
минут.
• Быстрое восстановление.
• Минимум кровопотери
• Не нарушается
сексуальная функция.
НЕДОСТАТКИ
• Не удаляется мешок
• 10-20% реинтервенций по
поводу эндоликов
• Высокая стоимость
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ
БРЮШНОЙ АОРТЫ (EVAR)

34. INDICACIONES
• > 75 años.
• 2 o más comorbilidades.
• Anatomía favorable.
• Longitud cuello proximal aórtico > 15 mm
• Diámetro cuello proximal 18 - 32 mm
• Ángulo cuello < 60%
• Calcificación mural < 50% circunferencia
• Longitud iliaca común > 20 mm
• Diámetro iliaca externa > 7 mm
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ
БРЮШНОЙ АОРТЫ (EVAR)

35. ОСЛОЖНЕНИЯ
• Тромбоз почечной артерии.
• Ишемия кишечника.
• Тромбоз стента
• Инфекция протеза
• Кровотечение место доступа
• ЭНДОЛИКИ
Vigilancia continua:
endofugas, crecimiento
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ
БРЮШНОЙ АОРТЫ (EVAR)

36. ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ
БРЮШНОЙ АОРТЫ (EVAR)

37. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Курящие Мужчины 65 лет или старше с факторами риска и отягощенной
наследственностью должны подвергаться ультразвуковому исследованию
для выявления аневризм аорты (уровень доказательств B).
 Показания к операции: Аневризмы инфраренального и интерренального
отделов аорты диаметром более 4,5 см у женщин и более 5,0 см
у мужчин (уровень доказательств В)
 У всех больных с запланированной реконструкцией по поводу АБА
необходимо оценить риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений
и следует выполнить коронарографию и при необходимости первым
этапом производить реваскуляризацию миокарда (уровень доказательствА)
 Эндопротезирование брюшной аорты относительно безопасная и
малотравматичная процедура является методом выбора у пожилых
пациентов, больных с серьезной сопутствующей патологией.
Сокращает время операции и госпитализации

38. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!!!
ЗА ТЕРПЕНИЕ!!!