1. Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele, Ferrarotto e Santo Bambino
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UNI EN ISO 9001:2000
rischio clinico
Human error: models and management
Unità Operativa per la Qualità
v.parrinello@ao-ve.it Responsabile: dott. Vincenzo Parrinello

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Il modello di Reason:
Tutti ne parlano…
…chi ha letto “human error”
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Chi ha scritto la
recensione ha letto il
libro…
o si ricorda del film…?
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UNI EN ISO 9001:2000
…si ricorda del film…
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Human error: models and management
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Il problema dell’errore umano può essere affrontato in due modi:
• l’approccio individuale
• l’approccio di sistema
Ciascuno ha il suo modello di causa dell’errore e
ciascun modello dà luogo a diverse filosofie di
gestione.
Reason J. BMJ 2000; 320: 768-70
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6. Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele, Ferrarotto e Santo Bambino
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Human error: models and management
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l’approccio individuale
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UNI EN ISO 9001:2000
Human error: models and management
l’approccio individuale
uomo
Attività complesse
azione
pericolosa
azione
pericolosa
azione
pericolosa
esito
successo danno
Reason J. BMJ 2000; 320: 768-70
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Human error: models and management
l’approccio individuale
uomo
Attività complesse
azione
pericolosa
azione
pericolosa
azione
pericolosa
dimenticanza,
disattenzione,
esito scarsa motivazione,
incuria,
negligenza,
successo danno sconsideratezza
Reason J. BMJ 2000; 320: 768-70
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Human error: models and management
l’approccio individuale
“È abbastanza ovvio che
uomo le contromisure sono
dirette principalmente a
Attività complesse
azione ridurre variabilità
pericolosa indesiderata nel
azione comportamento
pericolosa umano…
azione
pericolosa
esito
successo danno
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Human error: models and management
l’approccio individuale
…Tali metodi includono poster, campagne che si appellano al
senso di paura alle persone, la redazione di procedure, misure
disciplinari, minaccia di contenzioso, riqualificazione,...
Aula della Corte suprema libica. Dietro le sbarre le cinque
infermiere bulgare accusate, insieme a un medico
palestinese, di aver infettato con il virus dell’Aids oltre 400
bambini dell’ospedale di Bengasi.
La corte conferma la condanna a morte malgrado sia da
tempo provata la loro innocenza (arrivarono in Libia dopo la
diffusione del virus) e ci siano stati appelli un po’ da tutto il
mondo e in particolare dalla Ue
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Human error: models and management
l’approccio individuale
…Tali metodi includono poster,
campagne che si appellano al
senso di paura alle persone, la
redazione di procedure, misure
disciplinari, minaccia di contenzioso,
riqualificazione,...
Reason J. BMJ 2000; 320: 768-70
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Human error: models and management
l’approccio individuale
La dimensione morale dell’errore
uomo azione
Bad Bad cose cattive capitano alle persone cattive
ipotesi del mondo giusto
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Human error: models and management
l’approccio individuale
Tale approccio considera che
origini del singolo errore sono
azioni sbagliate isolate loro
contesto organizzativo.
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14. Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele, Ferrarotto e Santo Bambino
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Human error: models and management
l’approccio individuale
Le persone sono considerate come agenti liberi in grado di scegliere tra modi di
comportamento sicuri e non sicuri.
Se qualcosa cosa va storto, sembra
evidente che un singolo (o di un
gruppo di individui) deve essere stato
responsabile.
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Human error: models and management
l’approccio individuale
Nella’approccio individuale, due importanti caratteristiche dell’errore umano
tendono a essere trascurate.
In primo luogo, sono spesso le
persone migliori che
commettono gli errori peggiori
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Human error: models and management
l’approccio individuale
Nella’approccio individuale, due importanti caratteristiche dell’errore umano
tendono a essere trascurate.
In secondo luogo, le disavventure
tendono a cadere in schemi ricorrenti.
Lo stesso insieme di circostanze simili
possono provocare errori,
indipendentemente dalle persone
coinvolte.
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Human error: models and management
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l’approccio di sistema
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Human error: models and management
l’approccio di sistema
La premessa fondamentale nell’approccio di sistema è che
gli esseri umani sono fallibili e gli errori si possono verificare
anche nelle migliori organizzazioni.
Gli errori sono considerati come
approccio di sistema
conseguenze piuttosto che come
cause, che hanno la loro origine non
attività errore danno tanto nel perversità della natura
approccio individuale umana inteso come fattore di sistema
a monte…
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l’approccio di sistema
L’idea centrale è quella del sistema di difesa.
Tutte le tecnologie pericolose
sono in possesso di barriere di
sicurezza.
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l’approccio di sistema
…Quando un evento avverso si verifica, l'importante questione non è
chi ha sbagliato…
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l’approccio di sistema
…ma come e perché le difese
hanno fallito.
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Human error: models and management
l’approccio di sistema
I sistemi altamente tecnologici hanno molti strati di difesa:
• alcuni sono ingegneristici
(allarmi, barriere fisiche, chiusure
automatiche, ecc),
• altri si basano sulle persone
(chirurghi, anestesisti, piloti,
operatori della sala di controllo, ecc),
• altri ancora dipendono da
procedure e controlli
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Human error: models and management
l’approccio di sistema
Difese, le barriere, di sicurezza e occupano una posizione
chiave posizione nell’approccio di sistema.
La loro funzione è quella di
proteggere le potenziali
vittime e i beni patrimoniali
provenienti da pericoli limitati.
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Human error: models and management
l’approccio di sistema
Molti di questi sistemi svolgono la loro funzione di difesa in
modo molto efficace ma ci sono punti deboli.
In realtà, tuttavia, sono più
simili a fette di formaggio
svizzero, con molti buchi
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Human error: models and management
l’approccio di sistema
Molti di questi sistemi svolgono la loro funzione di difesa in
modo molto efficace ma ci sono punti deboli.
anche se, a differenza del
formaggio, questi buchi sono
si aprono, si chiudono e
spostano la loro ubicazione
continuamente.
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l’approccio di sistema
La presenza dei buchi in una "fetta" normalmente non causa
un cattivo risultato.
Di solito, questo può accadere solo
quando i buchi sono presenti
contemporaneamente e sullo stesso
tragitto in molti strati, fino a consentire
una “traiettoria dell’opportunità di
incidente” portando l’errore a contatto
delle vittime.
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Human error: models and management
l’approccio di sistema
La presenza dei buchi in una "fetta" normalmente non causa
un cattivo risultato.
In realtà il modello di
Reason spiega perché,
nonostante l’elevate
frequenza degli errori
solo raramente si
verificano eventi avversi
Reason J. BMJ 2000; 320: 768-70
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Human error: models and management
l’approccio di sistema
I buchi nella difesa sorgere per due motivi:
• fallimenti attivi
• condizioni latenti.
Quasi tutti gli eventi negativi
comportano una
combinazione di questi due
fattori.
Reason J. BMJ 2000; 320: 768-70
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l’approccio di sistema
I fallimenti attivi
le azioni pericolose compiute
dalle persone che sono a diretto
contatto con il paziente o il
sistema, ed hanno un rapporto
diretto e di solito un impatto
transitorio sulla l'integrità delle
difese.
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l’approccio di sistema
Le condizioni latenti
gli inevitabili "residente agenti
patogeni" all'interno del sistema.
Essi derivano da decisioni
prese da progettisti, costruttori,
da chi scrive una procedura, e
superiori livelli di gestione
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31. Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele, Ferrarotto e Santo Bambino
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Human error: models and management
l’approccio di sistema
Le condizioni latenti, come suggerisce il termine, possono
essere dormienti all'interno del sistema
in combinazione con un
fallimento attivo e dei
locali per creare
l’occasione di un
incidente.
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32. Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele, Ferrarotto e Santo Bambino
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l’approccio di sistema
Ciò fa comprendere l’importanza di un atteggiamento
proattivo piuttosto che reattivo nella gestione del rischio.
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33. Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele, Ferrarotto e Santo Bambino
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l’approccio di sistema
i fallimenti sono attivi come zanzare.
possono essere uccise ad uno ad
uno, ma continuerebbero ad
esserci.
Il rimedio migliori è creare
difese più efficaci e bonificare le
paludi in cui vivono.
Le paludi, in questo caso, sono le
condizioni latenti presenti.
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34. Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele, Ferrarotto e Santo Bambino
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la gestione
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35. Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele, Ferrarotto e Santo Bambino
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La gestione
sono stati studiati tre modelli di
organizzazioni ad alta affidabilità :
• le portaerei nucleari,
• le centrali nucleari,
• le torri di controllo del traffico aereo.
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36. Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele, Ferrarotto e Santo Bambino
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La gestione
Le sfide di queste organizzazioni sono due:
Gestione complessa, che richiede tecnologie al fine
di evitare gravi errori che potrebbe paralizzare o
addirittura distruggere l'organizzazione
Mantenere la capacità per soddisfare i periodi di
picco molto elevata domanda, quando questi si
verificano.
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La gestione
Le organizzazioni studiate hanno queste caratteristiche:
• sono complesse, dinamiche e intensamente interattive.
• i compiti sono svolti in condizioni di notevole pressione
• basso tasso di incidenti e una quasi completa assenza di eventi catastrofici nell'arco di
diversi anni.
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Human error: models and management
La gestione
Approccio individuale Approccio di sistema
È centrato Su singole azioni Sull’organizzazione
La conseguenza di un errore di
L’errore è considerato La causa di un evento avverso
sistema
L’atteggiamento è Reattivo Proattivo
Ridurre la variabilità di
comportamento
L’obiettivo di gestione è Le persone sono considerate come agenti Creare delle difese
liberi in grado di scegliere tra modi di
comportamento sicuri e non sicuri
L’azione è diretta sul Singolo Team
Capire perché le difese hanno
L’obiettivo è Scoprire chi ha sbagliato
fallito
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La gestione
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