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Partons en voyage…
Thérapie dialectique
comportementale
Présenté par
Hélène Busque, psychologue
19 avril 2016
Introduction
 La TDC, c’est partir à la découverte des
personnes qui souffrent d’un trouble de
la personnalité limite (tpl) comme l’on
pars à la découverte d’une autre
« culture »
 La TDC, c’est une histoire d’amour,
d’ouverture et de respect
Qui nous propose ce beau voyage?
 Marsha M. Linehan
 Professeur de psychologie, professeur adjoint de psychiatrie et
de sciences comportementales à l'Université de Washington à
Seattle
 Directrice du « Behavioral Research & Therapy Clinic »
 Dirige la « The Suicidal Behaviors Research Clinic »
 Poursuit sa pratique clinique et offre de la supervision et de la
formation clinique aux États-Unis et en Europe
 Développe la TDC dans les années 1980
 Programme d’intervention spécifique pour la clientèle souffrant
d’un TPL et chroniquement suicidaire
 En juin 2011 elle se confie au New-York Time
 Elle a combattu et apprivoisé son TPL
Critères diagnostic du TPL (DSM-V)
Mode général d’instabilité de l’humeur, des relations interpersonnelles et de l’image de soi-
même, apparaissant au début de l’âge adulte et présent dans des contextes divers comme
en témoignent au moins cinq des manifestations suivantes :
Instabilité et excès dans le mode des relations interpersonnelles (idéalisation et de
dévalorisation)
Impulsivité dans au moins deux domaines qui sont potentiellement dommageables pour
la personne
Instabilité affective caractérisée par des changements marqués d’humeur avec passage
de l’humeur de base à la dépression, à l’irritabilité ou à l’anxiété, durant habituellement
quelques heures et rarement plus de quelques jours
Colères intenses et non appropriées ou manque de contrôle de la colère
Menaces, comportements ou gestes suicidaires ou comportements répétés
d’automutilation
Perturbation marquée et persistante de l’identité caractérisée par une incertitude dans au
moins deux secteurs suivants: image de soi-même, orientation sexuelle, objectifs à long
terme ou choix de carrière, type d’amis recherchés, choix de valeurs
Sentiments permanents de vide et d’ennui
Efforts effrénés pour éviter les abandons réels ou imaginés
Idées paranoïdes transitoires reliées au stress ou symptômes sévères de dissociations
Élaboration de la TDC : objectifs
 Développer une théorie du TPL qui soit
à la fois scientifique et non-jugeante
Doit en résulter :
 Des techniques de traitement efficaces
 Une attitude de compassion
 Développer des outils pour faciliter la
compréhension du tableau clinique et
la direction que doit prendre l’intervention
 Favoriser le maintien de la motivation des
intervenants et leur engagement face au
traitement
TDC : un modèle sophistiqué
 Qui intègre
 Différentes orientations thérapeutiques et
philosophiques
 Dialectique, TCC, centré sur la personne,
systémique, psychanalytique, zen, etc.
 Différents modes de traitement
 Différentes cibles de travail hiérarchisées
 Différentes stratégies d’intervention
 Qui donne une place prédominante aux valeurs
humaines
Itinéraire du voyage
… et de la présentation d’aujourd’hui
 Philosophie de base - les dialectiques
 Point de départ et destination - étiologie et
objectifs
 Itinéraire proposé
 Étapes du voyages - étapes du traitement
 Moyens de transport – modes de traitement
 Contenu des bagages – stratégies
d’intervention
 Évaluation du voyage – efficacité et avantages
La philosophie de voyage…
 La conception dialectique
La conception dialectique
 La recherche de l’équilibre,
la réconciliation des opposés
(thèses et antithèses) en un processus
continu de synthèses
Reconnaître et accepter les
opposés et rechercher le
juste milieu
La pensée dialectique
 La réalité est un système complexe
 L’analyse d’un élément est sans valeur
si n’est pas mise en lien avec le tout
 La vérité est paradoxale
 Elle contient des contradictions
(le « et » remplace le « ou »)
 Dans chaque dysfonction, il y a une fonction;
 Dans chaque distorsion, il y a une part de vérité
 La réalité est un système en constante évolution
 La tension entre les opposés fait naître le changement
La conception dialectique
Selon Linehan
 Cette conception du monde peut améliorer la manière
de penser et d’agir avec les personnes qui ont un TPL
 Les dialectiques sont vivantes
 Impliquent rapidité et vivacité d’esprit afin de s’ajuster aux
mouvements du client (maintien de l’équilibre)
 La dialectique la plus importante
 Accepter la personne comme elle est au moment
présent tout en lui enseignant des manières de
changer
La conception dialectique
 Teinte l’ensemble du traitement
 Influence la compréhension et
l’organisation
 Du tableau clinique
 De la structure de l’intervention
 De l’attitude et des stratégies d’intervention
Point de départ et destination…
 Étiologie et modèles
comportementaux
TPL selon la TDC
 Le trouble de la personnalité limite :
 Incapacité à réguler les émotions et les
comportements qui en découlent
 Les comportements sont :
soit une tentative de régulation émotionnelle
et/ou la conséquence d’une régulation inefficace
des émotions
Modèle biosocial du TPL
 Approche biosociale
 Interaction réciproque du biologique et de
l’apprentissage social
 Avantages
 Facilite la compréhension du tableau clinique et de son
développement
 Aide à organiser et comprendre les modèles comportementaux
 Facilite l’identification des éléments devant être travaillés
et/ou développés
 Oriente vers l’attitude et le type d’intervention à préconiser
Influence biosociale
 La prédisposition biologique
 Fragilité du système émotionnel
 Difficulté à gérer la charge émotionnelle
 L’environnement invalidant
 Invalide la communication des émotions
 Ne favorise pas certains apprentissages
 Est intolérant face aux émotions négatives
 Simplifie la résolutions des difficultés
Dilemmes dialectiques : description
Vulnérabilité émotionnelle
Auto-invalidation
Biologique
Social
Crise aigüe
Passivité active
Compétence apparente
Inhibition du chagrin
• Recherche le soulagement par l’autre
• Dépendance, impuissance et désespoir
• Gestion centrée sur les émotions, évitement
• Hypersensibilité, difficulté à gérer l’expérience émotionnelle
• Sentiment de non-contrôle de soi, non-prédiction de soi
• Insécurité, peur des attentes, peur des compliments
• Invalide ses expériences affectives
• Invalide ses capacités à identifier et comprendre ses émotions
• Simplifie la résolution de problème; attentes irréalistes
•  haine de soi,  estime de soi, auto-punition
• Crise chronique, réactivité, épuisement
• Geste extrême, crise suicidaire
• Difficulté à tolérer et  stress
• Capacités influencées par les émotions
• Capacités influencées par le contexte relationnel
• Incohérence entre le verbal et le non-verbal
• Inhiber et surcontrôler les affects négatifs
• Évitement de la douleur, inhibition de l’engagement
• Processus de deuil entravé (perdure)
L’objectif: la synthèse des
tensions dialectiques
 Ce n’est pas « une ou l’autre », mais bien la
capacité d’intégrer les deux dans un équilibre
adapté et flexible
 Augmentation des compétences vs. auto-
acceptation
 Résolution de problèmes vs. acceptation des
problèmes
 Auto-efficacité vs. recherche d’aide
 Contrôle émotionnel vs. tolérance
émotionnelle
Point de départ…
Ce qu’il faut comprendre…
 Ce ne sont pas des manipulateurs
 Ils sont vulnérables au plan émotionnel et n’ont pas
reçu l’encadrement nécessaire pour apprendre à
gérer cette faiblesse
 Ils ont appris des comportements inadéquats pour
s’autogérer et entrer en contact avec leur
environnement
 Cette réalité les amènent souvent à vivre le chaos
interne et à provoquer un chaos externe
Point de départ…
Ce qu’il faut en déduire:
… ils ont de grands besoins
 D’acceptation et de validation
 De développer leurs compétences
 Auto-gestion, introspection
 Tolérance et gestion de la détresse
 Identification, gestion et communication des émotions
 Efficacité interpersonnelle
 De développer une vision positive, respectueuse et
réaliste d’eux-même et de la vie
 Viser l’amélioration de la qualité de vie
 Redonner du pouvoir à la personne
 Développer le sentiment de compétence et
d’efficacité
 Développer la fierté personnelle
 Créer « une vie qui vaut la peine d’être
vécue »
Destination… objectifs
Les étapes du voyage…
Les étapes du traitement
Étapes et cibles du traitement
 5 étapes dans le traitement des TPL
 Avantages de cette conceptualisation
 Facilite la vue d’ensemble du traitement
 Donne une direction et un rationnel dans
l’intervention
 Évite la confusion
 Structure le suivi (début, évolution, fin)
 Vise le développement de comportements
dialectiques (équilibrés et adaptés)
Pré-traitement
 Utilité:
 Attire l’attention de la personne
 Favorise la décision éclairée et mutuelle de travailler
ensemble
 Identifie les éléments à travailler
 Modifie les attentes et croyances irrationnelles
 Obligation du client
 Accepter les cibles de traitements et un minimum de
règles
 Avantages:
 Diminue les risques d’abandon
Phase 1: Créer la relation et
développer des habiletés de base
Travaille les cibles hiérarchisées
1. Diminuer les comportements suicidaires
2. Diminuer les comportements qui nuisent à la thérapie
3. Diminuer les comportements qui nuisent à la qualité de vie
4. Augmenter les habiletés comportementales
Avantages:
Aide à se centrer sur les priorités thérapeutiques
Aide à clarifier notre mandat selon le mode de traitement
Facilite l’identification de la progression dans le traitement
Phase 2: Réduire le
stress-postraumatique
 Préalables  les acquis de la phase 1
 Objectif:
 Diminuer, à l'aide de l'exposition, le stress associé à
diverses expériences traumatiques passées
 Avantages:
 Évite les erreurs de jugement et fourni le rationnel
justifiant « l’attente »
 Augmente les chances de résolution du trauma
Phases de traitement
 Phase 3: Augmenter le respect de soi et
atteindre des objectifs personnels
 Chevauche les 2 premières étapes
  confiance, validation et fierté personnelle
  haine de soi
 Synthétise les apprentissage, actualise les objectifs
personnels (projet de vie)
 Phase 4: Apprendre à savourer la joie
 Ajoutée plus tard (Linehan, 1996)
 Intégration des moments de vie, des contradictions
Les moyens de transport…
Les modes de traitement
Modes de traitement
 Linehan propose 5 modalités
d’intervention :
 La psychothérapie individuelle
 Les groupes d’entraînement aux compétences
 Les consultations téléphoniques
 Les discussions de cas pour les thérapeutes
 Les traitements auxiliaires
1. La psychothérapie individuelle
 Pierre angulaire du traitement
 L’intervenant joue le rôle d’intervenant central
 Vise la diminution des comportements inadaptés
et la mise en place de réponses adaptées
 Met l’emphase davantage sur l’application des
habiletés que sur l’enseignement ce celles-ci
 Voit à l’identification et à la modification des
éléments qui interfèrent avec la motivation et qui
inhibent l’apparition des comportements
efficaces
2. Le groupe d’entraînement
aux compétences
 Est un auxiliaire à la thérapie individuelle
 Met l’emphase sur l’enseignement des habiletés
 Quatre principaux groupes de compétences
 Avantages :
 « Soulage » l’individuel
 Fourni une source d’information sur le
fonctionnement relationnel
 Facilite l’exposition dans un milieu sécuritaire
 Source de normalisation et de soutien
4 Modules psycho-éducatifs :
 La pleine conscience
 La tolérance à la détresse
 La gestion des émotions
 L’efficacité interpersonnelle
Entraînement aux compétences
La pleine conscience
 Apprendre à contrôler son propre esprit plutôt
que de le laisser nous contrôler
 Permet d’apprendre à se connaître et à s’auto-
observer, à agir de manière consciente
 Permet de neutraliser les comportements impulsifs
et ceux qui dépendent de nos humeurs
 Développer la capacité à prendre du recul
 Aptitude indispensable pour identifier ce que « je
vis, ce que je ressens, ce que je désire et ce que je
pourrais faire pour atteindre mes objectifs »
La tolérance à la détresse
 Permet d’apprendre à faire face efficacement
aux situations souffrantes
 Consiste en une série de trucs concrets pour
aider lors de périodes où la personne doit tolérer
de la détresse en tout évitant d’empirer sa
situation
 Aide à cesser de lutter contre la réalité et à agir
efficacement en fonction de ce qu’elle est
réellement
La gestion des émotions
 Vise l’amélioration du contrôle des émotions
en développant les connaissances sur le
processus émotionnel et sur les actions à
poser pour augmenter les émotions
agréables
 Permet le développement d’une attitude
préventive pour diminuer la vulnérabilité
émotionnelle
 Favorise le développement de la capacité à
faire face aux émotions douloureuses
L’efficacité interpersonnelle
 Favorise le développement de la capacité à vivre des
relations interpersonnelles plus harmonieuses et plus
satisfaisantes
 Permet de réfléchir sur son réseau social et de
développer la capacité à gérer efficacement des
situations conflictuelles
 Permet d’apprendre à communiquer plus efficacement
tout en maintenant son respect personnel ainsi que celui
des autres
 Présente une série de trucs concrets pour augmenter
votre efficacité interpersonnelle et atteindre ses objectifs
3. Consultations téléphoniques
 Moyen de supervision qui vise :
 L’augmentation des capacités à demander de l'aide
adéquatement
 La généralisation des habiletés apprises dans le
groupe
 La correction rapide d’une situation tendue et
l'amélioration de la relation thérapeutique
 Disponible 24h/24h
 Alternative : banque de rencontres supplémentaires
et d’appels téléphoniques, collaboration avec les
partenaires
4. Les discussions de cas
pour les thérapeutes
 Supervision hebdomadaire
 Favorise l’entraide dans l'application des stratégies
dialectiques
 Aide à mettre en lumière
 les stratégies efficaces du thérapeute les progrès du client
 Aide à conserver la motivation
 Prévient l'épuisement professionnel
 Dans un monde idéal…
 Possible dans ressources spécialisées mais difficile dans un
milieu généraliste (ex. : CLSC) ou en privé
5. Les traitements auxiliaires
 Réfèrent à tout traitement non dispensé
par un thérapeute d'approche dialectique
comportementale
 Exemples :
 pharmacothérapie, orientation,
l'hôpital de jour, AA, NA
 Pas d’obligation de participation
 Collaboration lorsque pertinent et possible
Le contenu de nos bagages…
Attitude et stratégies
d’intervention
Attitudes et stratégies d’intervention
 Savoir-être (attitudes) et savoir-faire
(stratégies) pour atteindre les objectifs de
manière efficace et confortable
 Sont au cœur de la TDC
 Touchent tous les aspects du traitement
 Tiennent compte de la dynamique du tpl, de
ses enjeux et des objectifs du traitement
Attitudes et stratégies d’intervention
 Habiletés requises :
 Rester alerte aux «mouvements» du client et s’y
adapter avec aisance et rapidité
 Voyager entre :
 acceptation et invitation au changement
 contrôle et indépendance
 confrontation et support
 fermeté et douceur
Attitude dialectique
Orienter vers le changement
Orienter vers l’acceptation
Centration inébranlable
Demande bienveillante
Soutien
Flexibilité bienveillante
• Équilibre entre donner l’aide nécessaire
et ne pas donner l’aide non nécessaire
• Reconnaît et renforce les capacités
• Responsabilise
• Encourage et stimule le changement
• Modification et remplacement des composantes non adaptées
• Approche comportementale
• Confrontation, résolution de problèmes
• Acceptation de la « réalité »
• Met en valeur les éléments de sagesse en évitant de juger
• Approche humaniste et centrée sur le client
• Validation
• calme au milieu du chaos
• Vision à long terme
• Capacité à tolérer la douleur du client
• Compassion et sensibilité
• Aide au renforcement des compétences
• Transcende tous les modes de traitement
• Capacité d’adaptation, de créativité
• Gestion du temps et des stratégies utilisées
• Redéfinition du problème
Stratégies dialectiques
Stylistique
Acceptation
Réciproque
Validation
Intervention
environnementale
Gestion de cas
Supervision/consultation
du thérapeute
Consultation
du client
Résolution de problèmes
Irrévérencieuse
Changement
Stratégies centrales
 Constituent le cœur du traitement
 De pair avec la dialectique changement-acceptation
 La résolution de problèmes (changement)
 Comportement dysfonctionnel = problème à solutionner
 Implique (1) la compréhension et l’acceptation du
problème et (2) l’élaboration et l’évaluation des
solutions alternatives
 La validation (acceptation)
 Recherche et communique le côté sensé et
compréhensible du comportement dans le contexte
actuel
 Implique (1) l’observation active, (2) la réflexion et (3)
la validation proprement dite
Validation et résolution de problème
 Paradoxe :
 Le changement ne peut survenir que dans un contexte
d’acceptation de ce qui est et, que le fait d’accepter ce
qui est, est un changement en soi
 Elles sont utilisées dans toutes les interventions
 Impasse = déséquilibre dans l’utilisation
 Trop axé sur le changement = invalidation, elle est le
problème et doit changer
 Trop de validation = invalidation, ses difficultés sont
minimisées
Stratégies stylistiques
Sont liées au style et à la forme de communication
du thérapeute
 Communication réciproque
 Attitude chaleureuse, douce et soutenante
 Équilibre le pouvoir et renforce la relation
 Communication irrévérencieuse
 Attitude confrontante mais bien intentionnée
 Attire l’attention, surprend, ébranle la rigidité
 Favorise le recul (observation/description)
De gestion de cas
Outille et guide l’interaction avec l’environnement
 Consultation du client
 Outille le client pour qu’il interagisse efficacement avec
son entourage
 Intervention environnementale
 Intervention du thérapeute lorsque la situation l’impose
et que le client ne possède pas actuellement les outils
nécessaires
 Consultation des thérapeutes
 Aide le thérapeute (et l’équipe) à rester dialectiques et
motivés
Les stratégies particulières
 Séries de stratégies supplémentaires
 Début et fin de suivi
 Déroulement des rencontres
 Situations particulières
 Crises, comportement suicidaire, comportement interférant
avec la thérapie, communication téléphonique, etc.
 Avantages :
 Donnent des balises adaptées à la problématique
 Rassurent et augmentent l’efficacité
Évaluation du voyage
Efficacité et avantages
liés à son utilisation
TDC : un modèle efficace
  Comportements auto-agressifs
  Taux d’abandon
  Colère et impulsivité
  Nombre de jours d’hospitalisation
  Ajustement social
  Idéations suicidaires
  Désespoir
  Dépression
TDC : un modèle adaptable
 Différentes populations cliniques
 Adolescents suicidaires
 Personnes âgées et dépressives
 Couples et familles
 Délinquants
 Double diagnostic
 Différentes problématiques
 Boulimie, stress post-traumatique
 Adaptable dans différents milieux
 CLSC, cliniques spécialisées,
centres correctionnels
Avantages
D’un point de vue organisationnel
 Remise en question des habitudes et de l’offre de services
 Programme reconnu et adapté
 Crédibilité à l’externe et à l’interne
 Concertation et collaboration avec nos partenaires
 Travail d’équipe et soutient entre les intervenants
 Vision plus adaptée et respectueuse
 Qualité du service offert et du contexte dans lequel il est
offert
 Augmentation des connaissances et compétences
Avantages
D’un point de vue individuel
 Nouvelles connaissances, attitudes et outils d’intervention
 Diminution des préjugés
 Confiance en soi et en ses interventions
 Vue d’ensemble du suivi et de ses lignes directrices
 Diminution de la charge de travail (tests, limites)
 Meilleure rentabilité de l’utilisation du temps (ind., groupe)
 Diminution de la confusion, du stress (crises suicidaires)
 Confort et plaisir dans l’intervention et la relation
 Intérêt et motivation
 Observation rapide de progrès significatifs
Avantages
Du point de vue de la clientèle
 Apparition d’un sentiment de sécurité qui favorise la
disponibilité aux apprentissages
 Meilleure qualité de vie car plus compétent et efficace dans
le quotidien (personnel, émotionnel, relationnel, parental)
 Augmentation de la fierté personnelle, du sentiment de
compétence et de l’estime de soi
 Maturité, introspection, autonomie, sens des
responsabilités
 Influence positive sur la prochaine génération
Conclusion
La beauté de cette approche
 Elle nous offre une méthode de travail
sécurisante, adaptée et adaptable
 Elle nous aide à aimer encore plus ces
personnes pour que nous puissions ensuite
les aider à le faire pour et par eux-mêmes
… cadeau essentiel à
une meilleur qualité de vie!
Merci de votre écoute!
Pour me joindre :
helene.busque@hotmail.com
Bibliographie et références
 Linehan, M. M., (1993a). Cognitive Behavioral Treatment of Borderline
Personality Disorder. New York , NY, US: Guilford Press.
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Personality Disorder . New York, NY, US: Guilford Press.
Efficacité de la TDC :
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Articles intéressants
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non spécialisée : la recherche d’un équilibre gagnant. Psychologie Québec,
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Psychologiques 168, 435-439.

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  • 1. Partons en voyage… Thérapie dialectique comportementale Présenté par Hélène Busque, psychologue 19 avril 2016
  • 2. Introduction  La TDC, c’est partir à la découverte des personnes qui souffrent d’un trouble de la personnalité limite (tpl) comme l’on pars à la découverte d’une autre « culture »  La TDC, c’est une histoire d’amour, d’ouverture et de respect
  • 3. Qui nous propose ce beau voyage?  Marsha M. Linehan  Professeur de psychologie, professeur adjoint de psychiatrie et de sciences comportementales à l'Université de Washington à Seattle  Directrice du « Behavioral Research & Therapy Clinic »  Dirige la « The Suicidal Behaviors Research Clinic »  Poursuit sa pratique clinique et offre de la supervision et de la formation clinique aux États-Unis et en Europe  Développe la TDC dans les années 1980  Programme d’intervention spécifique pour la clientèle souffrant d’un TPL et chroniquement suicidaire  En juin 2011 elle se confie au New-York Time  Elle a combattu et apprivoisé son TPL
  • 4. Critères diagnostic du TPL (DSM-V) Mode général d’instabilité de l’humeur, des relations interpersonnelles et de l’image de soi- même, apparaissant au début de l’âge adulte et présent dans des contextes divers comme en témoignent au moins cinq des manifestations suivantes : Instabilité et excès dans le mode des relations interpersonnelles (idéalisation et de dévalorisation) Impulsivité dans au moins deux domaines qui sont potentiellement dommageables pour la personne Instabilité affective caractérisée par des changements marqués d’humeur avec passage de l’humeur de base à la dépression, à l’irritabilité ou à l’anxiété, durant habituellement quelques heures et rarement plus de quelques jours Colères intenses et non appropriées ou manque de contrôle de la colère Menaces, comportements ou gestes suicidaires ou comportements répétés d’automutilation Perturbation marquée et persistante de l’identité caractérisée par une incertitude dans au moins deux secteurs suivants: image de soi-même, orientation sexuelle, objectifs à long terme ou choix de carrière, type d’amis recherchés, choix de valeurs Sentiments permanents de vide et d’ennui Efforts effrénés pour éviter les abandons réels ou imaginés Idées paranoïdes transitoires reliées au stress ou symptômes sévères de dissociations
  • 5. Élaboration de la TDC : objectifs  Développer une théorie du TPL qui soit à la fois scientifique et non-jugeante Doit en résulter :  Des techniques de traitement efficaces  Une attitude de compassion  Développer des outils pour faciliter la compréhension du tableau clinique et la direction que doit prendre l’intervention  Favoriser le maintien de la motivation des intervenants et leur engagement face au traitement
  • 6. TDC : un modèle sophistiqué  Qui intègre  Différentes orientations thérapeutiques et philosophiques  Dialectique, TCC, centré sur la personne, systémique, psychanalytique, zen, etc.  Différents modes de traitement  Différentes cibles de travail hiérarchisées  Différentes stratégies d’intervention  Qui donne une place prédominante aux valeurs humaines
  • 7. Itinéraire du voyage … et de la présentation d’aujourd’hui  Philosophie de base - les dialectiques  Point de départ et destination - étiologie et objectifs  Itinéraire proposé  Étapes du voyages - étapes du traitement  Moyens de transport – modes de traitement  Contenu des bagages – stratégies d’intervention  Évaluation du voyage – efficacité et avantages
  • 8. La philosophie de voyage…  La conception dialectique
  • 9. La conception dialectique  La recherche de l’équilibre, la réconciliation des opposés (thèses et antithèses) en un processus continu de synthèses Reconnaître et accepter les opposés et rechercher le juste milieu
  • 10. La pensée dialectique  La réalité est un système complexe  L’analyse d’un élément est sans valeur si n’est pas mise en lien avec le tout  La vérité est paradoxale  Elle contient des contradictions (le « et » remplace le « ou »)  Dans chaque dysfonction, il y a une fonction;  Dans chaque distorsion, il y a une part de vérité  La réalité est un système en constante évolution  La tension entre les opposés fait naître le changement
  • 11. La conception dialectique Selon Linehan  Cette conception du monde peut améliorer la manière de penser et d’agir avec les personnes qui ont un TPL  Les dialectiques sont vivantes  Impliquent rapidité et vivacité d’esprit afin de s’ajuster aux mouvements du client (maintien de l’équilibre)  La dialectique la plus importante  Accepter la personne comme elle est au moment présent tout en lui enseignant des manières de changer
  • 12. La conception dialectique  Teinte l’ensemble du traitement  Influence la compréhension et l’organisation  Du tableau clinique  De la structure de l’intervention  De l’attitude et des stratégies d’intervention
  • 13. Point de départ et destination…  Étiologie et modèles comportementaux
  • 14. TPL selon la TDC  Le trouble de la personnalité limite :  Incapacité à réguler les émotions et les comportements qui en découlent  Les comportements sont : soit une tentative de régulation émotionnelle et/ou la conséquence d’une régulation inefficace des émotions
  • 15. Modèle biosocial du TPL  Approche biosociale  Interaction réciproque du biologique et de l’apprentissage social  Avantages  Facilite la compréhension du tableau clinique et de son développement  Aide à organiser et comprendre les modèles comportementaux  Facilite l’identification des éléments devant être travaillés et/ou développés  Oriente vers l’attitude et le type d’intervention à préconiser
  • 16. Influence biosociale  La prédisposition biologique  Fragilité du système émotionnel  Difficulté à gérer la charge émotionnelle  L’environnement invalidant  Invalide la communication des émotions  Ne favorise pas certains apprentissages  Est intolérant face aux émotions négatives  Simplifie la résolutions des difficultés
  • 17. Dilemmes dialectiques : description Vulnérabilité émotionnelle Auto-invalidation Biologique Social Crise aigüe Passivité active Compétence apparente Inhibition du chagrin • Recherche le soulagement par l’autre • Dépendance, impuissance et désespoir • Gestion centrée sur les émotions, évitement • Hypersensibilité, difficulté à gérer l’expérience émotionnelle • Sentiment de non-contrôle de soi, non-prédiction de soi • Insécurité, peur des attentes, peur des compliments • Invalide ses expériences affectives • Invalide ses capacités à identifier et comprendre ses émotions • Simplifie la résolution de problème; attentes irréalistes •  haine de soi,  estime de soi, auto-punition • Crise chronique, réactivité, épuisement • Geste extrême, crise suicidaire • Difficulté à tolérer et  stress • Capacités influencées par les émotions • Capacités influencées par le contexte relationnel • Incohérence entre le verbal et le non-verbal • Inhiber et surcontrôler les affects négatifs • Évitement de la douleur, inhibition de l’engagement • Processus de deuil entravé (perdure)
  • 18. L’objectif: la synthèse des tensions dialectiques  Ce n’est pas « une ou l’autre », mais bien la capacité d’intégrer les deux dans un équilibre adapté et flexible  Augmentation des compétences vs. auto- acceptation  Résolution de problèmes vs. acceptation des problèmes  Auto-efficacité vs. recherche d’aide  Contrôle émotionnel vs. tolérance émotionnelle
  • 19. Point de départ… Ce qu’il faut comprendre…  Ce ne sont pas des manipulateurs  Ils sont vulnérables au plan émotionnel et n’ont pas reçu l’encadrement nécessaire pour apprendre à gérer cette faiblesse  Ils ont appris des comportements inadéquats pour s’autogérer et entrer en contact avec leur environnement  Cette réalité les amènent souvent à vivre le chaos interne et à provoquer un chaos externe
  • 20. Point de départ… Ce qu’il faut en déduire: … ils ont de grands besoins  D’acceptation et de validation  De développer leurs compétences  Auto-gestion, introspection  Tolérance et gestion de la détresse  Identification, gestion et communication des émotions  Efficacité interpersonnelle  De développer une vision positive, respectueuse et réaliste d’eux-même et de la vie
  • 21.  Viser l’amélioration de la qualité de vie  Redonner du pouvoir à la personne  Développer le sentiment de compétence et d’efficacité  Développer la fierté personnelle  Créer « une vie qui vaut la peine d’être vécue » Destination… objectifs
  • 22. Les étapes du voyage… Les étapes du traitement
  • 23. Étapes et cibles du traitement  5 étapes dans le traitement des TPL  Avantages de cette conceptualisation  Facilite la vue d’ensemble du traitement  Donne une direction et un rationnel dans l’intervention  Évite la confusion  Structure le suivi (début, évolution, fin)  Vise le développement de comportements dialectiques (équilibrés et adaptés)
  • 24. Pré-traitement  Utilité:  Attire l’attention de la personne  Favorise la décision éclairée et mutuelle de travailler ensemble  Identifie les éléments à travailler  Modifie les attentes et croyances irrationnelles  Obligation du client  Accepter les cibles de traitements et un minimum de règles  Avantages:  Diminue les risques d’abandon
  • 25. Phase 1: Créer la relation et développer des habiletés de base Travaille les cibles hiérarchisées 1. Diminuer les comportements suicidaires 2. Diminuer les comportements qui nuisent à la thérapie 3. Diminuer les comportements qui nuisent à la qualité de vie 4. Augmenter les habiletés comportementales Avantages: Aide à se centrer sur les priorités thérapeutiques Aide à clarifier notre mandat selon le mode de traitement Facilite l’identification de la progression dans le traitement
  • 26. Phase 2: Réduire le stress-postraumatique  Préalables  les acquis de la phase 1  Objectif:  Diminuer, à l'aide de l'exposition, le stress associé à diverses expériences traumatiques passées  Avantages:  Évite les erreurs de jugement et fourni le rationnel justifiant « l’attente »  Augmente les chances de résolution du trauma
  • 27. Phases de traitement  Phase 3: Augmenter le respect de soi et atteindre des objectifs personnels  Chevauche les 2 premières étapes   confiance, validation et fierté personnelle   haine de soi  Synthétise les apprentissage, actualise les objectifs personnels (projet de vie)  Phase 4: Apprendre à savourer la joie  Ajoutée plus tard (Linehan, 1996)  Intégration des moments de vie, des contradictions
  • 28. Les moyens de transport… Les modes de traitement
  • 29. Modes de traitement  Linehan propose 5 modalités d’intervention :  La psychothérapie individuelle  Les groupes d’entraînement aux compétences  Les consultations téléphoniques  Les discussions de cas pour les thérapeutes  Les traitements auxiliaires
  • 30. 1. La psychothérapie individuelle  Pierre angulaire du traitement  L’intervenant joue le rôle d’intervenant central  Vise la diminution des comportements inadaptés et la mise en place de réponses adaptées  Met l’emphase davantage sur l’application des habiletés que sur l’enseignement ce celles-ci  Voit à l’identification et à la modification des éléments qui interfèrent avec la motivation et qui inhibent l’apparition des comportements efficaces
  • 31. 2. Le groupe d’entraînement aux compétences  Est un auxiliaire à la thérapie individuelle  Met l’emphase sur l’enseignement des habiletés  Quatre principaux groupes de compétences  Avantages :  « Soulage » l’individuel  Fourni une source d’information sur le fonctionnement relationnel  Facilite l’exposition dans un milieu sécuritaire  Source de normalisation et de soutien
  • 32. 4 Modules psycho-éducatifs :  La pleine conscience  La tolérance à la détresse  La gestion des émotions  L’efficacité interpersonnelle Entraînement aux compétences
  • 33. La pleine conscience  Apprendre à contrôler son propre esprit plutôt que de le laisser nous contrôler  Permet d’apprendre à se connaître et à s’auto- observer, à agir de manière consciente  Permet de neutraliser les comportements impulsifs et ceux qui dépendent de nos humeurs  Développer la capacité à prendre du recul  Aptitude indispensable pour identifier ce que « je vis, ce que je ressens, ce que je désire et ce que je pourrais faire pour atteindre mes objectifs »
  • 34. La tolérance à la détresse  Permet d’apprendre à faire face efficacement aux situations souffrantes  Consiste en une série de trucs concrets pour aider lors de périodes où la personne doit tolérer de la détresse en tout évitant d’empirer sa situation  Aide à cesser de lutter contre la réalité et à agir efficacement en fonction de ce qu’elle est réellement
  • 35. La gestion des émotions  Vise l’amélioration du contrôle des émotions en développant les connaissances sur le processus émotionnel et sur les actions à poser pour augmenter les émotions agréables  Permet le développement d’une attitude préventive pour diminuer la vulnérabilité émotionnelle  Favorise le développement de la capacité à faire face aux émotions douloureuses
  • 36. L’efficacité interpersonnelle  Favorise le développement de la capacité à vivre des relations interpersonnelles plus harmonieuses et plus satisfaisantes  Permet de réfléchir sur son réseau social et de développer la capacité à gérer efficacement des situations conflictuelles  Permet d’apprendre à communiquer plus efficacement tout en maintenant son respect personnel ainsi que celui des autres  Présente une série de trucs concrets pour augmenter votre efficacité interpersonnelle et atteindre ses objectifs
  • 37. 3. Consultations téléphoniques  Moyen de supervision qui vise :  L’augmentation des capacités à demander de l'aide adéquatement  La généralisation des habiletés apprises dans le groupe  La correction rapide d’une situation tendue et l'amélioration de la relation thérapeutique  Disponible 24h/24h  Alternative : banque de rencontres supplémentaires et d’appels téléphoniques, collaboration avec les partenaires
  • 38. 4. Les discussions de cas pour les thérapeutes  Supervision hebdomadaire  Favorise l’entraide dans l'application des stratégies dialectiques  Aide à mettre en lumière  les stratégies efficaces du thérapeute les progrès du client  Aide à conserver la motivation  Prévient l'épuisement professionnel  Dans un monde idéal…  Possible dans ressources spécialisées mais difficile dans un milieu généraliste (ex. : CLSC) ou en privé
  • 39. 5. Les traitements auxiliaires  Réfèrent à tout traitement non dispensé par un thérapeute d'approche dialectique comportementale  Exemples :  pharmacothérapie, orientation, l'hôpital de jour, AA, NA  Pas d’obligation de participation  Collaboration lorsque pertinent et possible
  • 40. Le contenu de nos bagages… Attitude et stratégies d’intervention
  • 41. Attitudes et stratégies d’intervention  Savoir-être (attitudes) et savoir-faire (stratégies) pour atteindre les objectifs de manière efficace et confortable  Sont au cœur de la TDC  Touchent tous les aspects du traitement  Tiennent compte de la dynamique du tpl, de ses enjeux et des objectifs du traitement
  • 42. Attitudes et stratégies d’intervention  Habiletés requises :  Rester alerte aux «mouvements» du client et s’y adapter avec aisance et rapidité  Voyager entre :  acceptation et invitation au changement  contrôle et indépendance  confrontation et support  fermeté et douceur
  • 43. Attitude dialectique Orienter vers le changement Orienter vers l’acceptation Centration inébranlable Demande bienveillante Soutien Flexibilité bienveillante • Équilibre entre donner l’aide nécessaire et ne pas donner l’aide non nécessaire • Reconnaît et renforce les capacités • Responsabilise • Encourage et stimule le changement • Modification et remplacement des composantes non adaptées • Approche comportementale • Confrontation, résolution de problèmes • Acceptation de la « réalité » • Met en valeur les éléments de sagesse en évitant de juger • Approche humaniste et centrée sur le client • Validation • calme au milieu du chaos • Vision à long terme • Capacité à tolérer la douleur du client • Compassion et sensibilité • Aide au renforcement des compétences • Transcende tous les modes de traitement • Capacité d’adaptation, de créativité • Gestion du temps et des stratégies utilisées • Redéfinition du problème
  • 44. Stratégies dialectiques Stylistique Acceptation Réciproque Validation Intervention environnementale Gestion de cas Supervision/consultation du thérapeute Consultation du client Résolution de problèmes Irrévérencieuse Changement
  • 45. Stratégies centrales  Constituent le cœur du traitement  De pair avec la dialectique changement-acceptation  La résolution de problèmes (changement)  Comportement dysfonctionnel = problème à solutionner  Implique (1) la compréhension et l’acceptation du problème et (2) l’élaboration et l’évaluation des solutions alternatives  La validation (acceptation)  Recherche et communique le côté sensé et compréhensible du comportement dans le contexte actuel  Implique (1) l’observation active, (2) la réflexion et (3) la validation proprement dite
  • 46. Validation et résolution de problème  Paradoxe :  Le changement ne peut survenir que dans un contexte d’acceptation de ce qui est et, que le fait d’accepter ce qui est, est un changement en soi  Elles sont utilisées dans toutes les interventions  Impasse = déséquilibre dans l’utilisation  Trop axé sur le changement = invalidation, elle est le problème et doit changer  Trop de validation = invalidation, ses difficultés sont minimisées
  • 47. Stratégies stylistiques Sont liées au style et à la forme de communication du thérapeute  Communication réciproque  Attitude chaleureuse, douce et soutenante  Équilibre le pouvoir et renforce la relation  Communication irrévérencieuse  Attitude confrontante mais bien intentionnée  Attire l’attention, surprend, ébranle la rigidité  Favorise le recul (observation/description)
  • 48. De gestion de cas Outille et guide l’interaction avec l’environnement  Consultation du client  Outille le client pour qu’il interagisse efficacement avec son entourage  Intervention environnementale  Intervention du thérapeute lorsque la situation l’impose et que le client ne possède pas actuellement les outils nécessaires  Consultation des thérapeutes  Aide le thérapeute (et l’équipe) à rester dialectiques et motivés
  • 49. Les stratégies particulières  Séries de stratégies supplémentaires  Début et fin de suivi  Déroulement des rencontres  Situations particulières  Crises, comportement suicidaire, comportement interférant avec la thérapie, communication téléphonique, etc.  Avantages :  Donnent des balises adaptées à la problématique  Rassurent et augmentent l’efficacité
  • 50. Évaluation du voyage Efficacité et avantages liés à son utilisation
  • 51. TDC : un modèle efficace   Comportements auto-agressifs   Taux d’abandon   Colère et impulsivité   Nombre de jours d’hospitalisation   Ajustement social   Idéations suicidaires   Désespoir   Dépression
  • 52. TDC : un modèle adaptable  Différentes populations cliniques  Adolescents suicidaires  Personnes âgées et dépressives  Couples et familles  Délinquants  Double diagnostic  Différentes problématiques  Boulimie, stress post-traumatique  Adaptable dans différents milieux  CLSC, cliniques spécialisées, centres correctionnels
  • 53. Avantages D’un point de vue organisationnel  Remise en question des habitudes et de l’offre de services  Programme reconnu et adapté  Crédibilité à l’externe et à l’interne  Concertation et collaboration avec nos partenaires  Travail d’équipe et soutient entre les intervenants  Vision plus adaptée et respectueuse  Qualité du service offert et du contexte dans lequel il est offert  Augmentation des connaissances et compétences
  • 54. Avantages D’un point de vue individuel  Nouvelles connaissances, attitudes et outils d’intervention  Diminution des préjugés  Confiance en soi et en ses interventions  Vue d’ensemble du suivi et de ses lignes directrices  Diminution de la charge de travail (tests, limites)  Meilleure rentabilité de l’utilisation du temps (ind., groupe)  Diminution de la confusion, du stress (crises suicidaires)  Confort et plaisir dans l’intervention et la relation  Intérêt et motivation  Observation rapide de progrès significatifs
  • 55. Avantages Du point de vue de la clientèle  Apparition d’un sentiment de sécurité qui favorise la disponibilité aux apprentissages  Meilleure qualité de vie car plus compétent et efficace dans le quotidien (personnel, émotionnel, relationnel, parental)  Augmentation de la fierté personnelle, du sentiment de compétence et de l’estime de soi  Maturité, introspection, autonomie, sens des responsabilités  Influence positive sur la prochaine génération
  • 56. Conclusion La beauté de cette approche  Elle nous offre une méthode de travail sécurisante, adaptée et adaptable  Elle nous aide à aimer encore plus ces personnes pour que nous puissions ensuite les aider à le faire pour et par eux-mêmes … cadeau essentiel à une meilleur qualité de vie!
  • 57. Merci de votre écoute! Pour me joindre : helene.busque@hotmail.com
  • 58. Bibliographie et références  Linehan, M. M., (1993a). Cognitive Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New York , NY, US: Guilford Press.  Linehan, M. M., 1993b, Skills Training Manual for Treating Borderline Personality Disorder . New York, NY, US: Guilford Press. Efficacité de la TDC :  (Linehan et al.,1991; Tuner, 2000; Koons et al.,2001; Bohus et al., 2004; Van den Bosh et al., 2005; Linehan et al., 2006).  Bohus, M., Haaf, B., Simms, T., LImberger, M. F., Schmahl, C., Unckel, C., Lieb, K., Linehan, M. M. (2004). Effectiveness of inpatient dialectical behavioral therapy for borderline personality disorder : A controlled trial. Behaviour Research and Therapy, 42(5), 487-499.  Koons, C. R., Robins, C. J., Tweed, J. L., Lynch, T. R., Gonzalez, A. M., Morse, J. Q,. Bishop, G. K., Butterfield, M. I., Bastian, L. A. (2001). Efficacy of dialectical behavioral therapy in women veterans with borderline personality disorder. Behavior Therapy, 32(2), 371-390.
  • 59. Bibliographie et références Efficacité de la TDC : suite  Linehan, M. M., Armstrong, H. E., Suarez, A., et al (1991)Cognitive– behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Archives of General Psychiatry, 48, 1060– 1064.  Linehan, M. M., Comtois, K. A., Murray, A. M., Brown, M. Z., Gallop, R. J., Heard, H. L., Korslund, K. E., Turek, D. A., Reynolds, S. K., Lindenboim, N. (2006). Two-years Randomized controlled trial and follow-up of dialectical behavior therapy vs therapy by experts for suicidal behaviors and Borderline Personality Disorder. Archives of General Psychiatry, 63(7). 757- 766.  Turner, R. M. (2000). Naturalistic evaluation of dialectical behavior therapy- oriented treatment for Borderline Personality Disorder. Cognitive and Behavorial Practice, 7(4). 413-419  Van den Bosch, L.M.C., Koeter, M.W.J., Stijnen, T., Verheul, R., Van den Brink, W. (2005). Sustained efficacy of dialectical behaviour therapy for borderline personality disorder. Bheaviour Research and Therapy, 43, 1231- 1241.
  • 60. Bibliographie et références Étiologie : causes physiques  Coccaro EF, Lee R, McCloskey M. 2003. Norepinephrine function in personality disorder: plasma free MHPG correlates inversely with life history of aggression. CNS Spectrum 8:731-736.  Kernberg O, Michels R. 2009. Borderline Personality Disorder. American Journal of Psychiatry 166(5):505-508.  New AS, Hazlett EA, Buchsbaum MS, Goodman M, Mitelman SA, Newmark R, Trisdorfer R, Haznedar MM, Koenigsberg HW, Flory J, Siever LJ. 2007. Amygdala-prefrontal disconnection in borderline personality disorder. Neuropsychopharmacology 32:1629-1640.  Rinne T, Westenberg HG, den Boer JA, van den Brink W. 2000. Serotonergic blunting to meta-Chlorophenylpiperazine (m-CPP) highly correlates with sustained childhood abuse in impulsive and autoaggressive female borderline patients. Biological Psychiatry 47:548-556.  Wingenfeld K, Spitzer C, Rullkotter N, Lowe B. 2010. Borderline personality disorder: Hypothalamus pituitary adrenal axis and findings from neuroimaging studies. Psychoneuroendocrinology 35:154-170.
  • 61. Bibliographie et références Étiologie: causes psychologiques  Bandelow B, Krause J, Wedekind D, Broocks A, Hajak G, Rüther E. 2005. Early traumatic life events, parental attitudes, family history, and birth risk factors in patients with borderline personality disorder and healthy controls. Psychiatry Research 134:169-179.  Levy KN. 2005. The implications of attachment theory and research for understanding borderline personality disorder. Development and Psychopathology 17:959-986.  Links PS, Steiner M, Huxley G. 1988. The occurrence of borderline personality disorder in the families of borderline patients. Journal of Personality Disorders 2:14-20.  Ogata SN, Silk KR, Goodrich S, Lohr NE, Westen D, Hill EM. 1990. Childhood sexual and physical abuse in adult patients with borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry 147:1008-1013.
  • 62. Bibliographie et références Étiologie : causes psychologiques (suite)  Perry JC, Herman JL. 1993. Trauma and defense in the etiology of borderline personality disorder. In: J Paris, editor. Borderline Personality Disorder, etiology and treatment. Washington (DC): American Psychiatric Publishing, Inc.  White CN, Gunderson JG, Zanarini MC, Hudson JI. 2003. Family studies of borderline personality Weaver TL, Clum GA. 1993. Early family environments and traumatic experiences associated with borderline personality disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology 61:1068- 1075.  Zanarini MC, Frankenburg FR, Reich DB, Marino MF, Lewis RE, Williams AA, Khera GS. 2000. Biparental failure in the childhood experiences of borderline patients. Journal of Personality Disorders 14(3):264-273.
  • 63. Bibliographie et références Adaptations de la TDC  Evershed, S., Tennant, A., Boomer, D., Rees, A., Barkham, M., & Watson, A. (2003). Practice-based outcomes of dialectical behaviour therapy (DBT) targeting anger and violence, with male forensic patients: A pragmatic and non-contemporaneous comparison. Criminal Behaviour and Mental Health, 13(3), 198-213.  Linehan, M. M., Schmidt, H., Dimeff, L. A., Craft, J. C., Kanter, J., & Comtois, K. A. (1999). Dialectical behavior therapy for patients with borderline personality disorder and drug-dependence. The American Journal on Addictions, 8(4), 279-292.  Linehan, M. M., Dimeff, L. A., Reynolds, S. K., Comtois, K. A., Welch, S. S., Heagerty, P., Kivlahan, D. R. (2002). Dialectal behavior therapy versus comprehensive validation therapy plus 12-step for the treatment of opioid dependent women meeting criteria for borderline personality disorder. Drug and Alcohol Dependence, 67(1), 13-26.
  • 64. Bibliographie et références  Lynch, T. R., Morse, J. Q., Mendelson, T., & Robins, C. J. (2003). Dialectical behavior therapy for depressed older adults: A randomized pilot study. American Journal of Geriatric Psychiatry, 11(1), 33-45.  Rathus, J. H., & Miller, A. L. (2002). Dialectical behavior therapy adapted for suicidal adolescents. Suicide and Life-Threatening Behavior, 32(2), 146-157.  Safer, D. L., Telch, C. F., & Agras, W. S. (2001). Dialectical behavior therapy for bulimia nervosa. American Journal of Psychiatry, 158(4), 632-634. Articles intéressants  Busque, H. (2010). L’approche dialectique comportementale en ressource non spécialisée : la recherche d’un équilibre gagnant. Psychologie Québec, 27(5), 18-21.  Bégin, C., et Lefebvre, D. (1997). La psychothérapie dialectique comportementale des personnalité limites. Santé Mentale au Québec: Thérapies et patients borderlines, 22, 43-68.
  • 65. Bibliographie et références Articles intéressants : suite  Janelle, A., Labelle, R. (2009). La thérapie comportementale dialectique, une voie d’espoir pour traiter les troubles mentaux complexes. Psychologie Québec, 29(06), 25-27.  Lynch, T. R., Chapman, A. L., Rosenthal, M. Z., Kuo, J. R., & Linehan, M. M. (2006). Mechanisms of change in dialectical behavior therapy: Theoretical and empirical observations. Journal of Clinical Psychology, 62(4), 459-480.  Ogrodniczuk JS, Sierra Hernandez CA. (2012). Le trouble de la personnalité limite. In: JH Stone, M Blouin, editors. International Encyclopedia of Rehabilitation. http://cirrie.buffalo.edu/encyclopedia/fr/article/223/  L. Cailhol et al. (2010) Acceptabilité et faisabilité de la psychothérapie pour les patients avec un trouble de personnalité limite. Annales Médico- Psychologiques 168, 435-439.