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Propedeutica das hemorragias digestivas
- 1. Propedêutica das Hemorragias Digestivas Prof. Dr. Virgílio Aguiar-2015
- 2. Hemorragias Digestivas Hemorragias Digestivas Altas (HDA) Hemorragias Digestivas Baixas (HDB) LIGAMENTO DE TREITZ - estrutura fibrosa que fixa a junção duodenojejunal à parede posterior do abdomen. ângulo DUODENO JEJUNAL
- 3. Hemorragia Digestiva Alta Sangramentos proximais ao ligamento de Treitz, ou flexura duodeno-jejunal que marca a junção entre o duodeno e o jejuno. Localizadas no esôfago, estômago e duodeno: 85% das hemorragias digestivas são altas
- 4. Hemorragia Digestiva Alta: Sintomas mais frequentes: Hematêmese – vômitos com sangue vivo ou em borra de café Melena - fezes enegrecidas, com aspecto de piche, que aderem ao vaso sanitário e têm odor fétido. Em torno de 50 a 100 ml de sangue são suficientes para surgir melena. A melena poderá persistir até por 48-72 horas após cessar o sangramento. Eventualmente, pode ser encontrada em sangramentos do delgado e de cólon direito, quando o trânsito intestinal está lento. Sangramento oculto - detectado pela pesquisa de sangue nas fezes ou por anemia persistente
- 6. Hemorragias Digestivas Altas - HDA Confirmação de HDA Sondagem nasogástrica: Poderá auxiliar da seguinte forma: a presença no aspirado de sangue vivo ou em borra-de-café confirma HDA. A aspiração negativa não afasta totalmente HDA, pois pode se tratar de sangramento duodenal com manutenção do piloro fechado (pode representar até 10% das HDAs). Se no aspirado gástrico vem líquido biliar, sem sangue, mostra que houve aspiração também de conteúdo duodenal e não há HDA A presença no aspirado de sangue rutilante traduz hemorragia ativa e um prognóstico mais grave
- 7. Hemorragia Digestiva Baixa Sangramentos distais ao ligamento de Treitz Localizadas no restante do tubo digestivo: Jejuno, íleo, ceco, colon e reto 15% das hemorragias digestivas são baixas 95 a 97% das hemorragias digestivas baixas são do intestino grosso
- 8. Sintomas mais frequentes: Hematoquezia - sangue vivo nas fezes Em geral proveniente do reto ou ânus O sangue fica em torno das fezes, mas não se mistura com elas Pode gotejar, após evacuação em pequena quantidade Enterorragia – maior volume e as fezes são constituídas do próprio sangue, podendo haver coágulos Em 10% das vezes ocorrem sangramentos maciços, > 1.000 ml, os quais cursam com instabilidade hemodinâmica, frequentemente ◦ Sangramento Oculto – detectado pela pesquisa de sangue nas fezes ou por anemia persistente Hemorragia Digestiva Baixa:
- 9. Hemorragias Digestivas Altas Pode confundir com: Vômitos decorrentes de estase gástrica; Fezes avermelhadas por ingestão de beterraba; Fezes enegrecidas por ingestão de sais de ferro ou bismuto, Alimento contendo sangue animal, Sangramento da cavidade oral, Epistaxe ou hemoptise. Nesses casos, não há as demais características da melena, tais como o odor característico e aderência ao vaso sanitário.
- 10. Hemorragias Digestivas Em ambas pode haver: Sintomas e sinais de perda volêmica: - Fraqueza - Dispnéia - Lipotimia - Sudorese - Hipotensão e taquicardia - Choque – podem preceder a exteriorização
- 11. Hemorragias Digestivas A propedêutica visa responder 3 importantes questões: - Volume de sangue perdido - Local do sangramento - Causa do sangramento (etiopatogenia)
- 13. Critérios Clínicos de Alto Risco • Idade acima de 60 anos • Doenças graves associadas • Hospitalizações frequentes • Hematemese ou enterorragia de vulto • Melena persistente • Hipotensão ortostática • Pressão sistólica < 100 mm Hg • Pulso > 100 bpm • Ressangramento • Transfusões - >4U nas primeiras 24h e acima de 8 após ressangramento
- 14. Sinais de alerta na história clínica: Uso corriqueiro de AINES, AAS e bebida alcoólica Cirurgias prévias do trato gastrointestinal Procedência de área endêmica de esquistossomose Histórico de dispepsia e epigastralgia História de vômitos repetitivos Quadro consumptivo História de hematêmese, melena, hematoquezia
- 15. Achados no exame físico: Sinais de hipertensão porta: hepatoesplenomegalia, icterícia, ascite, circulação colateral, aranhas vasculares Discrasias sanguíneas: petéquias, púrpura Neoplasias: Massa abdominal, linfonodo supraclavicular Sinais de perda sanguínea: palidez, síncope, dispnéia, taquicardias Dor abdominal
- 16. HDB - Achados na história clínica: Hematoquezia – pequenos sangramentos Diarréia persistente Obstipação persistente, por x alternando com diarréia Emagrecimento Dor abdominal de repetição sem causa definida Queixas anais
- 17. ABORDAGEM DIAGNÓSTICA Historia e exame físico Anuscopia / toque retal retossigmoidoscopia flexível HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
- 18. TESTES DIAGNÓSTICOS 1 – Endoscopia 2 – Enema opaco 3 – Imagens radionucleares 4 – Angiografia 5 – Outros EDA Enteroscopia Colonoscopia Cápsula
- 19. 1 – Endoscopia 2 – Enema opaco 3 – Imagens radionucleares 4 – Angiografia 5 – Outros EDA Colangio PRE Enteroscopia Colonoscopia Capsula TESTES DIAGNÓSTICOS
- 20. 1 – Endoscopia 2 – Enema opaco 3 – Imagens radionucleares 4 – Angiografia 5 – Outros EDA CPRE Enteroscopia Colonoscopia Capsula TESTES DIAGNÓSTICOS
- 21. 1 – Endoscopia 2 – Enema opaco 3 – Imagens radionucleares 4 – Angiografia 5 – Outros EDA CPRE Enteroscopia Colonoscopia Cápsula TESTES DIAGNÓSTICOS
- 23. 1 – Endoscopia 2 – Enema opaco 3 – Imagens radionucleares 4 – Angiografia 5 – Outros EDA CPRE Enteroscopia Colonoscopia Capsula TESTES DIAGNÓSTICOS
- 24. 1 – Endoscopia 2 – Enema opaco 3 – Imagens radionucleares 4 – Angiografia 5 – Outros EDA CPRE Enteroscopia Colonoscopia Capsula TESTES DIAGNÓSTICOS
- 25. 1 – Endoscopia 2 – Enema opaco 3 – Imagens radionucleares 4 – Angiografia 5 – Outros EDA CPGE Enteroscopia Colonoscopia Capsula TESTES DIAGNÓSTICOS
- 26. HDA - ETIOLOGIA •Úlcera gástrica •Úlcera duodenal •Varizes de esôfago • Mallory-Weiss Menos freqüentes •Esofagite •Neoplasias •Gastrite erosiva •Dieulafoy • Ectasias vasculares • Gastropatia hipertensiva Raras •Úlcera de esôfago •Duodenite erosiva •Fistula aorto/ entérica •Hemobilia •Crohn •Não identificada Freqüentes Longstreth GF Epidemiology of upper GI bleeding Am J Gastroenterol 90:206 1995 OS SINTOMAS LIGADOS A CADA AGENTE ETIOLÓGICO VÃO AJUDAR NO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- 27. HDA - ETIOLOGIA Luna e cols. Sobed – Terceira edição – 2000 Estudou 5.345 pacientes Hospital do Andarai, 75-88 RJ Úlcera duodenal 31.4 % Varizes esofágicas 24.3 % Ulcera gástrica 15,0 % Lesão aguda de Muc. Gas. 12.2 % Mallory Weiss 3.4 % Blastomas 3.3 % Esofagite 2.8 % Ulcera de anastomose 1.3 % Outras 1.7 % Não determinadas 4.6 % Patologia Incidência %
- 29. CAUSAS ESPECĺFICAS DE HDA ESOFAGITE Responde por 3% das HDAs Sangramento discreto Tratamento com IBP e medidas anti-refluxo Poucas opções endoscópicas de tratamento Checar medicamentos – anlodipina, alendronato.
- 30. DRGE – Hernia de Hiato
- 31. VARIZES •Responde por 24% das HDAs •Variável conforme a região •Grandes perdas •Imediata abordagem endoscópica •Opção de tratamento: Balão de Sengstaken-Blackmore CAUSAS ESPECĺFICAS DE HDA
- 34. GASTRITES Etanol AAS Antiinflamatórios Stress Sangramento discreto Boa resposta aos IBPs CAUSAS ESPECĺFICAS DE HDA
- 36. MALLORY WEISS Responde por 5-10% das HDA Apenas 30% tem história de vômito Para espontaneamente em 80-90% xs Tratamento: Endoscópico Cirurgia CAUSAS ESPECĺFICAS DE HDA
- 37. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA Varia de moderada a severa (choque) Na maioria da vezes auto-limitada Hospitalizações correspondem a 1/3 das HDs Incidência > em homens (diverticulose /d. vascular) Abordagem inicial é semelhante a HDA
- 38. HDB – ETIOLOGIA COMUNS Diverticulose Hemorróidas Ectasias vasculares
- 41. POUCO FREQUENTE •Neoplasia – Pólipos •D.I.I. •Delgado • Angiodisplasias • D. Meckel • Crohn • Fístula HDB – ETIOLOGIA
- 42. POUCO FREQUENTE •Neoplasia – Pólipos •D.I.I. •Delgado Angiodisplasias D. Meckel Crohn Fístula Crohn R.C.U. I. HDB – ETIOLOGIA
- 43. HDB – ETIOLOGIA RARAS •Úlceras de colon •Varizes de reto
- 44. MUITO OBRIGADO!