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Propedêutica das hemorragias digestivas
- 1. Propedêutica das Hemorragias Digestivas Prof. Valéria Favacho Galvão
- 2. Hemorragias Digestivas Hemorragias Digestivas Altas (HDA) Hemorragias Digestivas Baixas (HDB) LIGAMENTO DE TREITZ - estrutura fibrosa que fixa a junção duodenojejunal à parede posterior do abdomen. ângulo DUODENO JEJUNAL
- 3. Hemorragia Digestiva Alta Sangramentos proximais ao ligamento de Treitz, ou flexura duodeno-jejunal que marca a junção entre o duodeno e o jejuno. Localizadas no esôfago, estômago e duodeno 85% das hemorragias digestivas são altas
- 4. Hemorragia Digestiva Alta: Sintomas mais frequentes: Hematêmese – vômitos com sangue vivo ou em borra de café Melena - fezes enegrecidas, com aspecto de piche, que aderem ao vaso sanitário e têm odor fétido. Em torno de 50 a 100 ml de sangue são suficientes para surgir melena. A melena poderá persistir até por 48-72 horas após cessar o sangramento. Eventualmente, pode ser encontrada em sangramentos do delgado e de cólon direito, quando o trânsito intestinal está lento. Sangramento oculto - detectado pela pesquisa de sangue oculto nas fezes ou por anemia persistente.
- 6. Hemorragias Digestivas Altas - HDA Confirmação de HDA Sondagem nasogástrica: Poderá auxiliar da seguinte forma: a presença no aspirado de sangue vivo ou em borra-de-café confirma HDA. A aspiração negativa não afasta totalmente HDA, pois pode se tratar de sangramento duodenal com manutenção do piloro fechado (pode representar até 10% das HDAs). Altos índices de falso-negativo ; úlceras duodenais que podem apresentar apenas melena e não haver sangue nos segmentos proximais. NÃO É RECOMENDADA.
- 7. Hemorragia Digestiva Baixa Sangramentos distais ao ligamento de Treitz Localizadas no restante do tubo digestivo: Jejuno, íleo, ceco, colon e reto 15% das hemorragias digestivas são baixas 95 a 97% das hemorragias digestivas baixas são do intestino grosso
- 8. Sintomas mais frequentes: Hematoquezia - sangue vivo nas fezes Em geral proveniente do reto ou ânus O sangue fica em torno das fezes, mas não se mistura com elas Pode gotejar, após evacuação em pequena quantidade Enterorragia – maior volume e as fezes são constituídas do próprio sangue, podendo haver coágulos Em 10% das vezes ocorrem sangramentos maciços, > 1.000 ml, os quais cursam com instabilidade hemodinâmica, frequentemente ◦ Sangramento Oculto – detectado pela pesquisa de sangue oculto nas fezes ou por anemia persistente Hemorragia Digestiva Baixa:
- 9. Hemorragias Digestivas Altas Pode confundir com: Vômitos decorrentes de estase gástrica; Fezes avermelhadas por ingestão de beterraba; Fezes enegrecidas por ingestão de sais de ferro ou bismuto, Alimento contendo sangue animal, Sangramento da cavidade oral, Epistaxe ou hemoptise. Nesses casos, não há as demais características da melena, tais como o odor característico e aderência ao vaso sanitário.
- 10. Hemorragias Digestivas Em ambas pode haver: Sintomas e sinais de perda volêmica: - Fraqueza -Dispnéia -Lipotimia -Sudorese -Hipotensão e taquicardia -Choque – podem preceder a exteriorização
- 11. Hemorragias Digestivas A propedêutica visa responder 3 importantes questões: -Volume de sangue perdido -Local do sangramento -Causa do sangramento (etiopatogenia)
- 13. Critérios Clínicos de Alto Risco • Idade acima de 60 anos • Doenças graves associadas • Hospitalizações frequentes • Hematemese ou enterorragia maciça • Melena persistente • Hipotensão ortostática • Pressão sistólica < 100 mm Hg • Pulso > 100 bpm • Ressangramento • Transfusões - >4U nas primeiras 24h e acima de 8U após ressangramento
- 14. Sinais de alerta na história clínica: Uso corriqueiro de AINES, AAS e bebida alcoólica Cirurgias prévias do trato gastrointestinal Procedência de área endêmica de esquistossomose Histórico de dispepsia e epigastralgia História de vômitos repetitivos Quadro consumptivo História de hematêmese, melena, hematoquezia
- 15. Achados no exame físico: Sinais de hipertensão porta: hepatoesplenomegalia, icterícia, ascite, circulação colateral, aranhas vasculares Discrasias sanguíneas: petéquias, púrpura Neoplasias: Massa abdominal, linfonodo supraclavicular E (Linfonodo de Virchow-Sinal de TROISIER) Sinais de perda sanguínea: palidez, síncope, dispnéia, taquicardias Dor abdominal
- 16. HDB - Achados na história clínica: Hematoquezia – pequenos sangramentos Diarréia persistente Obstipação persistente, por vezes alternando com diarréia Emagrecimento Dor abdominal de repetição sem causa definida Queixas anais;tenesmo
- 17. ABORDAGEM DIAGNÓSTICAABORDAGEM DIAGNÓSTICA Historia e exame fHistoria e exame fíísicosico Anuscopia / toque retalAnuscopia / toque retal colonoscopiacolonoscopia HEMORRAGIA DIGESTIVABAIXAHEMORRAGIA DIGESTIVABAIXA
- 18. TESTES DIAGNÓSTICOSTESTES DIAGNÓSTICOS 1 – Endoscopia1 – Endoscopia 2 – Cintilografia2 – Cintilografia Tecnécio-99Tecnécio-99 3 – Arteriografia3 – Arteriografia EDAEDA ColonoscopiaColonoscopia
- 19. 1 – Endoscopia1 – Endoscopia 2 – Imagens radionucleares-Cintilografia2 – Imagens radionucleares-Cintilografia 3 –3 – AArteriografiarteriografia EDAEDA Colangio PREColangio PRE EnteroscopiaEnteroscopia ColonoscopiaColonoscopia CapsulaCapsula TESTES DIAGNÓSTICOSTESTES DIAGNÓSTICOS
- 20. 1 – Endoscopia1 – Endoscopia 2 – Enema opaco2 – Enema opaco 3 – Imagens3 – Imagens radionuclearesradionucleares 4 –4 – AAngiografiangiografia 5 – Outros5 – Outros EDAEDA CPRECPRE EnteroscopiaEnteroscopia ColonoscopiaColonoscopia CapsulaCapsula TESTES DIAGNÓSTICOSTESTES DIAGNÓSTICOS
- 21. 1 – Endoscopia1 – Endoscopia 2 – Enema opaco2 – Enema opaco 3 – Imagens radionucleares3 – Imagens radionucleares 4 –4 – AAngiografiangiografia 5 – Outros5 – Outros EDAEDA CPRECPRE EnteroscopiaEnteroscopia ColonoscopiaColonoscopia CCáápsulapsula TESTES DIAGNÓSTICOSTESTES DIAGNÓSTICOS
- 23. 1 – Endoscopia1 – Endoscopia 2 –2 – Enema opacoEnema opaco 3 – Imagens radionucleares3 – Imagens radionucleares 4 –4 – AAngiografiangiografia 5 – Outros5 – Outros EDAEDA CPRECPRE EnteroscopiaEnteroscopia ColonoscopiaColonoscopia CapsulaCapsula TESTES DIAGNÓSTICOSTESTES DIAGNÓSTICOS
- 24. 1 – Endoscopia1 – Endoscopia 2 – Enema opaco2 – Enema opaco 3 – Imagens3 – Imagens radionuclearesradionucleares 4 –4 – AAngiografiangiografia 5 – Outros5 – Outros EDAEDA CPRECPRE EnteroscopiaEnteroscopia ColonoscopiaColonoscopia CapsulaCapsula TESTES DIAGNÓSTICOSTESTES DIAGNÓSTICOS
- 25. 1 – Endoscopia1 – Endoscopia 2 – Enema opaco2 – Enema opaco 3 – Imagens3 – Imagens radionuclearesradionucleares 4 –4 – AArteriografiarteriografia 5 – Outros5 – Outros EDAEDA CPGECPGE EnteroscopiaEnteroscopia ColonoscopiaColonoscopia CapsulaCapsula TESTES DIAGNÓSTICOSTESTES DIAGNÓSTICOS
- 26. HDA - ETIOLOGIA •ÚÚlcera gástricalcera gástrica •ÚÚlcera duodenallcera duodenal •VVarizes de esôfagoarizes de esôfago • Mallory-WeissMallory-Weiss Menos freqüentesMenos freqüentes • Esofagite e úlcerasEsofagite e úlceras esofágicasesofágicas • NeoplasiasNeoplasias • Gastrite erosivaGastrite erosiva Traumas e corpo estranhoTraumas e corpo estranho • Ectasias vascularesEctasias vasculares RarasRaras •MalformacõesMalformacões vascularesvasculares •Duodenite erosivaDuodenite erosiva •Fistula aorto/Fistula aorto/ entéricaentérica •HemobiliaHemobilia •Doenças do ColágenoDoenças do Colágeno FFreqüentesreqüentes Longstreth GFLongstreth GF Epidemiology of upper GI bleedingEpidemiology of upper GI bleeding Am J Gastroenterol 90:206 1995Am J Gastroenterol 90:206 1995 OS SINTOMAS LIGADOS A CADA AGENTE ETIOLÓGICO VÃO AJUDAR NO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- 27. HDA -HDA - ETIOLOGIAETIOLOGIA Luna e cols.Luna e cols. Sobed – Terceira edição – 2000Sobed – Terceira edição – 2000 Estudou 5.345 pacientesEstudou 5.345 pacientes Hospital do Andarai, 75-88 RJHospital do Andarai, 75-88 RJ ÚÚlcera duodenallcera duodenal 31.4 %31.4 % Varizes esofágicasVarizes esofágicas 24.3 %24.3 % Ulcera gástricaUlcera gástrica 15,0 %15,0 % Lesão aguda de Muc. Gas.Lesão aguda de Muc. Gas. 12.2 %12.2 % Mallory WeissMallory Weiss 3.4 %3.4 % BlastomasBlastomas 3.3 %3.3 % EsofagiteEsofagite 2.8 %2.8 % Ulcera de anastomoseUlcera de anastomose 1.3 %1.3 % OutrasOutras 1.7 %1.7 % Não determinadasNão determinadas 4.6 %4.6 % PatologiaPatologia Incidência %Incidência %
- 29. CAUSAS ESPECĺFICAS DE HDACAUSAS ESPECĺFICAS DE HDA ESOFAGITEESOFAGITE Responde por 3% das HDAsResponde por 3% das HDAs Sangramento discretoSangramento discreto Tratamento com IBP e medidasTratamento com IBP e medidas anti-refluxoanti-refluxo Poucas opções endoscópicas dePoucas opções endoscópicas de tratamentotratamento Checar medicamentos – anlodipina,Checar medicamentos – anlodipina, alendronato.alendronato.
- 30. DRGE – Hernia de Hiato
- 31. VARIZESVARIZES •Responde por 24% das HDAsResponde por 24% das HDAs •Variável conforme a regiãoVariável conforme a região •Grandes perdasGrandes perdas •Imediata abordagem endoscópicaImediata abordagem endoscópica •Opção de tratamento:Opção de tratamento: Balão de Sengstaken-BlackmoreBalão de Sengstaken-Blackmore CAUSAS ESPECĺFICAS DE HDACAUSAS ESPECĺFICAS DE HDA
- 34. GASTRITESGASTRITES EtanolEtanol AASAAS AntiinflamatóriosAntiinflamatórios StressStress Sangramento discretoSangramento discreto Boa resposta aos IBPsBoa resposta aos IBPs CAUSAS ESPECĺFICAS DE HDACAUSAS ESPECĺFICAS DE HDA
- 36. MALLORY WEISSMALLORY WEISS Responde por 5-10% das HDA; Lacerações das paredes do estõmago induzidas por võmito ou tosse; Alcoolismo e Bulimia; Apenas 30% tem história de vômito; Para espontaneamente em 80-90%; Cessa em 24 a 48h,geralmente. Tratamento: Endoscópico Cirurgia CAUSAS ESPECĺFICAS DE HDACAUSAS ESPECĺFICAS DE HDA
- 37. HEMORRAGIA DIGESTIVABAIXAHEMORRAGIA DIGESTIVABAIXA Varia de moderada a severa (choque)Varia de moderada a severa (choque) Na maioria da vezes auto-limitadaNa maioria da vezes auto-limitada Hospitalizações correspondem a 1/3 das HDsHospitalizações correspondem a 1/3 das HDs IncidIncidêência > em homens (diverticulose /d. vascular)ncia > em homens (diverticulose /d. vascular) Abordagem inicial é semelhante a HDAAbordagem inicial é semelhante a HDA
- 38. HDB – ETIOLOGIAHDB – ETIOLOGIA COMUNSCOMUNS DiverticuloseDiverticulose HemorróidasHemorróidas Ectasias vascularesEctasias vasculares
- 39. COMUNSCOMUNS •DiverticuloseDiverticulose •HemorroidasHemorroidas •Ectasias vascularesEctasias vasculares InternasInternas ExternasExternas HDB – ETIOLOGIAHDB – ETIOLOGIA
- 40. COMUNSCOMUNS DiverticuloseDiverticulose HemorróidasHemorróidas Ectasias vascularesEctasias vasculares HDB – ETIOLOGIAHDB – ETIOLOGIA
- 41. POUCO FREQUENTEPOUCO FREQUENTE •Neoplasia – PóliposNeoplasia – Pólipos •D.I.I.D.I.I. •DelgadoDelgado • AngiodisplasiasAngiodisplasias • D. MeckelD. Meckel • CrohnCrohn • FístulaFístula HDB – ETIOLOGIAHDB – ETIOLOGIA
- 42. POUCO FREQUENTEPOUCO FREQUENTE •Neoplasia – PóliposNeoplasia – Pólipos •D.I.I.D.I.I. •DelgadoDelgado AngiodisplasiasAngiodisplasias D. MeckelD. Meckel CrohnCrohn FístulaFístula CrohnCrohn R.C.U. I.R.C.U. I. HDB – ETIOLOGIAHDB – ETIOLOGIA
- 43. HDB – ETIOLOGIAHDB – ETIOLOGIA RARASRARAS •ÚÚlceras de colonlceras de colon •Varizes de retoVarizes de reto
- 44. MUITO OBRIGADA