1. PROPEDÊUTICA DOSPROPEDÊUTICA DOS
RUIDOS CARDIACOSRUIDOS CARDIACOS
3º ANO – FCMS
DR JOSE CARLOS PAIVA PAZ

2. PROPEDÊUTICA DOS RUIDOSPROPEDÊUTICA DOS RUIDOS
CARDIACOSCARDIACOS
ANATOMIA:
- Quatro câmaras (AD,Quatro câmaras (AD,
AE, VD e VE)AE, VD e VE)
- Quatro aparelhosQuatro aparelhos
valvares (Mitral,valvares (Mitral,
Tricúspide, Aórtico eTricúspide, Aórtico e
Pulmonar)Pulmonar)

3. PROPEDÊUTICA DOS RUIDOSPROPEDÊUTICA DOS RUIDOS
CARDIACOSCARDIACOS
SIST DE FORMAÇÃO E
CONDUÇÃO DO
ESTÍMULO:
Nó sinusal (sinoatrial ouNó sinusal (sinoatrial ou
Keith-Flack) Nó AVKeith-Flack) Nó AV
[tratos internod (ant, médio[tratos internod (ant, médio
e posterior] e AE (feixe dee posterior] e AE (feixe de
Bachmann, ramo do internBachmann, ramo do intern
anter). Sofre retardo (contranter). Sofre retardo (contr
atrial) Feixe de Hiss eatrial) Feixe de Hiss e
rede de Purkinje).rede de Purkinje).

4. PROPEDÊUTICA DOS RUIDOSPROPEDÊUTICA DOS RUIDOS
CARDIACOSCARDIACOS
PRINCÍPIOS FÍSICOS DE ONDAS SONORAS:
• Vibrações produzidas em estruturas cardíacas e vasculaVibrações produzidas em estruturas cardíacas e vascula
res, atingem superfície corporal, observando leis físicas.res, atingem superfície corporal, observando leis físicas.
• Características físicas dos fenômenos sonoros:Características físicas dos fenômenos sonoros:
intensidade (amplitude), frequênciaintensidade (amplitude), frequência
(tonalidade) e qualidade (timbre). A(tonalidade) e qualidade (timbre). A
sensação auditiva, determinada pelasensação auditiva, determinada pela
frequência das ondas sonoras é afrequência das ondas sonoras é a toto
nalidadenalidade ((gravesgraves – baixa– baixa
frequência //frequência // agudosagudos – alta– alta
frequência). Quanto aofrequência). Quanto ao timbretimbre (mais(mais
ou menos musical).ou menos musical).

5. PROPEDÊUTICA DOS RUIDOSPROPEDÊUTICA DOS RUIDOS
CARDIACOSCARDIACOS
CARACTERÍSTICAS DA PERCEPÇÃO DO OUVIDO HUMANO:
* O ouvido humana capta sons com frequências variando de 20 a* O ouvido humana capta sons com frequências variando de 20 a
20000 Hz (< 20 = infrassônica; > 20000 ultrassônicas).20000 Hz (< 20 = infrassônica; > 20000 ultrassônicas).
* Os menores limiares de audibilidade do ouvido humano estão entre* Os menores limiares de audibilidade do ouvido humano estão entre
1000 e 2000 Hz, com limiares maiores p/a frequências <res e1000 e 2000 Hz, com limiares maiores p/a frequências <res e
>res que as citadas.>res que as citadas.
* Maioria dos sons produzidos no sistema cardiovascular estão numa* Maioria dos sons produzidos no sistema cardiovascular estão numa
frequência entre 20 e 500 Hz (portanto limiar relativamentefrequência entre 20 e 500 Hz (portanto limiar relativamente
elevado).elevado).
PAPEL DO ESTETOSCÓPIO:
* Captar e conduzir o som;* Captar e conduzir o som;
* Reduzir ou eliminar ruídos ambientais e dependendo da composição* Reduzir ou eliminar ruídos ambientais e dependendo da composição
dos componente, até amplificar sons;dos componente, até amplificar sons;
* Extremamente importante é a conformação da porção auricular.* Extremamente importante é a conformação da porção auricular.

6. PROPEDÊUTICA DOS RUIDOSPROPEDÊUTICA DOS RUIDOS
CARDIACOSCARDIACOS
TÉCNICA PARA AUSCULTA CARDÍACA:
Áreas de ausculta:Áreas de ausculta:
- Foco Mitral- Foco Mitral (ápice)(ápice)
- Foco Tricúspide- Foco Tricúspide (4ºEIE)(4ºEIE)
- Foco Aórtico- Foco Aórtico (2ºEID)(2ºEID)
- Foco Ao Acess- Foco Ao Acess (3ºEIE)(3ºEIE)
- Foco Pulmonar- Foco Pulmonar (2ºEIE)(2ºEIE)
- Carótidas- Carótidas
- Região Axilar- Região Axilar
- Reg Infraclavicular- Reg Infraclavicular
- Dorso- Dorso

7. PROPEDÊUTICA DOS RUIDOSPROPEDÊUTICA DOS RUIDOS
CARDIACOSCARDIACOS
DIREÇÃO DE PROPAGAÇÃO DOS RUÍDOS
ORIUNDOS DOS AP. VALVARES:
** MitralMitral: axila esquerda: axila esquerda
**AórticaAórtica: fúrcula, pescoço e borda esternal: fúrcula, pescoço e borda esternal
esquerda.esquerda.
* Válvulas situadas no lado direito da circulação* Válvulas situadas no lado direito da circulação
((Tricúspide, pulmonarTricúspide, pulmonar): pouco se propagam,): pouco se propagam,
restritas aos focos clássicos de ausculta.restritas aos focos clássicos de ausculta.

8. PROPEDÊUTICA DOS RUIDOSPROPEDÊUTICA DOS RUIDOS
CARDIACOSCARDIACOS
SISTEMATIZAÇÃO DA AUSCULTA CARDÍACA:
* Caracterização do ritmo cardíaco* Caracterização do ritmo cardíaco
- Regular- Regular
- Irregular (arrit respiratória, extrassistolia, arrit arrítmica)- Irregular (arrit respiratória, extrassistolia, arrit arrítmica)
* Frequência Cardíaca* Frequência Cardíaca
* Bulhas (1ª e 2ª)* Bulhas (1ª e 2ª)
- Intensidade- Intensidade
- Desdobramento- Desdobramento
* Ruídos adicionais* Ruídos adicionais
- 3ª e 4ª bulhas,- 3ª e 4ª bulhas, clicksclicks e estalidose estalidos
- Ruídos de próteses- Ruídos de próteses
* Sopros cardíacos* Sopros cardíacos
- Fase do ciclo cardíaco; Tipo; Localização; Duração; Intensidade;- Fase do ciclo cardíaco; Tipo; Localização; Duração; Intensidade;
Tonalidade; Timbre e IrradiaçãoTonalidade; Timbre e Irradiação
* Atritos* Atritos

9. RUÍDOS CARDÍACOSRUÍDOS CARDÍACOS
(MECANISMOS DETERMINANTES)(MECANISMOS DETERMINANTES)
PRIMEIRA BULHA:
- Fechamento das válvulas atrioventriculares [1º mitral e 2º- Fechamento das válvulas atrioventriculares [1º mitral e 2º
tricúspide (geralmente indistintos por sua proximidade –tricúspide (geralmente indistintos por sua proximidade –
30 mseg)]. Melhor audível no ápice e borda esternal30 mseg)]. Melhor audível no ápice e borda esternal
esquerda inferior.esquerda inferior.
SEGUNDA BULHA:
- Fechamento das válvulas semilunares (1º aórtica e 2º
pulmonar): ruído geralmente único na expiração, e duplo
na inspiração [“desdobramento fisiológico” (inspiração
retorno venoso para VD e enchimento do VE, com
atraso no componente pulmonar)]. Melhor audível nos
focos da base.
VARIAÇÕES NA AUSCULTA:
- INTENSIDADE: pouca significância, muita subjetividade.
(Normofonética, Hipofonética ou Hiperfonética)

10. RUÍDOS CARDÍACOSRUÍDOS CARDÍACOS
(VARIAÇÕES NA INTENSIDADE DE B1)(VARIAÇÕES NA INTENSIDADE DE B1)
MECANISMOMECANISMO HIPERFONESEHIPERFONESE HIPOFONESEHIPOFONESE
Anatomia torácicaAnatomia torácica Espessura diminuída doEspessura diminuída do
tóraxtórax
Obesidade, enfisemaObesidade, enfisema
pulmonar, tampona-pulmonar, tampona-
mento cardíacomento cardíaco
Velocidade de elevaçãoVelocidade de elevação
da pressão ventricularda pressão ventricular
Estados hiperdinâmi-Estados hiperdinâmi-
cos (febre, anemia,cos (febre, anemia,
tireotoxicose, exercício)tireotoxicose, exercício)
Estado de baixo débitoEstado de baixo débito
cardíaco (choque, mio-cardíaco (choque, mio-
cardiopatia). BCREcardiopatia). BCRE
Amplitude da excursãoAmplitude da excursão
dos folhetosdos folhetos
Estenose mitral,Estenose mitral,
mixoma atrial, P-R curtomixoma atrial, P-R curto
P-R longo (200-500 ms)P-R longo (200-500 ms)
Insufic aórtica graveInsufic aórtica grave
Rigidez dos folhetosRigidez dos folhetos V. mitral com degenera-V. mitral com degenera-
ção mixomatosa e folheção mixomatosa e folhe
tos amplostos amplos
Estenose mitralEstenose mitral
calcificadacalcificada

11. RUÍDOS CARDÍACOSRUÍDOS CARDÍACOS
(VARIAÇÕES NA INTENSIDADE DE B2)(VARIAÇÕES NA INTENSIDADE DE B2)
MECANISMOMECANISMO HIPERFONESEHIPERFONESE HIPOFONESEHIPOFONESE
Anatomia torácicaAnatomia torácica Espessura diminuída doEspessura diminuída do
tóraxtórax
Obesidade, enfisema pulObesidade, enfisema pul
monar, tamponamentomonar, tamponamento
cardíacocardíaco
Redução da pressãoRedução da pressão
ventricularventricular
Estados hiperdinâmicosEstados hiperdinâmicos
(febre, anemia, tireotoxi-(febre, anemia, tireotoxi-
cose, exercício)cose, exercício)
Estados de baixo débitoEstados de baixo débito
cardíaco (choque,cardíaco (choque,
miocar diopatia)miocar diopatia)
Pressão arterialPressão arterial
sistêmica/pulmonarsistêmica/pulmonar
Hipertensão arterialHipertensão arterial
sistêmica (A2);sistêmica (A2);
hipertensão pulmonarhipertensão pulmonar
Hipofluxo pulmonarHipofluxo pulmonar
Relação espacialRelação espacial
grandes vasos/paredegrandes vasos/parede
torácicatorácica
Dilat da Aorta(A2) ouDilat da Aorta(A2) ou
pulmonar(P2), transposi-pulmonar(P2), transposi-
ção das grandes art (A2)ção das grandes art (A2)
tetralogia de Fallot (A2)tetralogia de Fallot (A2)
Rigidez dos folhetosRigidez dos folhetos Estenose valvar, aórticaEstenose valvar, aórtica
ou pulmonarou pulmonar

12. RUÍDOS CARDÍACOS ADICIONAISRUÍDOS CARDÍACOS ADICIONAIS
(MECANISMOS DETERMINANTES)(MECANISMOS DETERMINANTES)
RUÍDOS CARDÍACOS ADICIONAIS:
- TERCEIRA BULHA: ocorre concomitante com fase de enchimento rápido do
ventrículo (E ou D); acredita-se ser devido a limitação na expansão longitudinal da
parede ventricular (anormalidades na complacência e volume ventricular). Melhor
audível com campânula do estetoscópio, sendo ápice e decúbito lateral esq os locais
de maior nitidez quando oriunda do VE; se é de VD ouve-se melhor na borda
esternal inferior D. Pode ser audível em indivíduos normais (febre, exercícios
intensos, hipertiroidismo, etc.)
- QUARTA BULHA: som tipicamente pré-sistólico, em relação temporal com contração
atrial. Parece estar relacionada com vibrações da parede ventricular secundárias ao
aumento da força de contração atrial, observadas em casos de diminuição da
complacência da parede ventricular (HAS ou Pulmonar, Estenose Aórtica ou
Pulmonar, Insuficiência Coronariana, Miocardiopatia Hipertrófica).
- RUÍDOS DE EJEÇÃO (“CLIKS” proto-sistólicos): ocorrem logo após 1ª bulha
(vibração dos folhetos das válvulas semilunares estenóticas e/ou distensão súbita
das artérias durante ejeção ventricular. “CLIKS’ mesotelessístólicos cujo exemplo
característico é Prolapso da Válvula Mitral.Prolapso da Válvula Mitral.
- ESTALIDOS DE ABERTURA DE VALVULAS ATRIOVENTRICULARES: ruído prévio
à 1ª bulha. Exemplo característico é observado na Estenose Mitral. É melhor audível
com o diafragma do estetoscópio

13. SOPROS CARDÍACOSSOPROS CARDÍACOS
Ruídos de duração bem mais prolongada queRuídos de duração bem mais prolongada que
os anteriores, ocasionados pela mudança doos anteriores, ocasionados pela mudança do
fluxo sanguíneo do padrão laminar, parafluxo sanguíneo do padrão laminar, para
turbulento.turbulento.
Fluxo modifica-se por alterações nos orifíciosFluxo modifica-se por alterações nos orifícios
(estenose ou insuficiências valvar), obstruções
arteriais (coarctação da aorta), pequenas
comunicações interventriculares (CIV) ou atriais
(CIA) ou dilatações vasculares (aórticas ou
pulmonares)por onde transita o sangue.por onde transita o sangue.

14. SOPROS CARDÍACOSSOPROS CARDÍACOS
(Características descritivas dos sopros cardíacos)(Características descritivas dos sopros cardíacos)
Fase do Ciclo Cardíaco:Fase do Ciclo Cardíaco:
Sistólicos:Sistólicos: ocorrem entre a 1ª e a 2ª bulhas
Diastólicos:Diastólicos: ocorrem entre a 2ª e a 1ª bulhas
Contínuos:Contínuos: ocorrem nas duas fases do ciclo (incorporam 2ª bulha).
Duração:
Proto, meso, tele ou holossistólico (início, meio ou toda a fase do
ciclo) sistólico ou diastólico.
Intensidade:
Subjetiva e dependente de vários fatores já citados. Geralmente
usa-se de I a VI (Grau I/06: tão pouco intenso que requer muito
esforço e concentração; Grau VI/06: tão intenso que é audível
mesmo com estetoscópio sem tocar parede do tórax). Em geral se
há frêmito o sopro esta entre IV e VI.

15. SOPROS CARDÍACOSSOPROS CARDÍACOS
(Características descritivas dos sopros cardíacos)(Características descritivas dos sopros cardíacos)
Timbre (qualidade):
Vários termos são usados para descrever esta característica: rude,
áspero, suave, musical, aspirativo, ruflar.
Configuração (como a intensidade do som se distribui ao longo do
tempo):
Em crescendo; em decrescendo; crescendo-decrescendo; em
plateau.
Localização e irradiação:
Identificar local onde ocorre com maior intensidade
Auscultar todos os focos clássicos, mesocárdio, bordas esternais,
região axilar, subclavicular, subxifoide, fúrcula, vasos do pescoço e
dorso.
Relação com a respiração:
Sopros originados em câmaras cardíacas direitas tem sua
intensidade aumentada durante INSPIRAÇÃO por aumento do
retorno venoso (Sinal de Rivero-Carvalho). Melhor audível em
foco tricúspide.

16. SOPROS SISTÓLICOSSOPROS SISTÓLICOS
(proto, meso, tele ou holossístólico)(proto, meso, tele ou holossístólico)
Sopros mesossístólicos:Sopros mesossístólicos: diminuem de intensidadediminuem de intensidade
antes da 2ª bulha. Melhor representante é Est Ao.antes da 2ª bulha. Melhor representante é Est Ao.
Exemplos: obstruções em vias de saída dos ventrExemplos: obstruções em vias de saída dos ventr
(estenoses aórtica ou pulmonar, valvar, subvalvar(estenoses aórtica ou pulmonar, valvar, subvalvar
ou supravalvar), hiperfluxo através das válvulasou supravalvar), hiperfluxo através das válvulas
semilunares (CIA, anemia, febre, etc.).semilunares (CIA, anemia, febre, etc.). Timbre
tipo ejetivo.
OBS.: os sopros sistólicos podem variar desde os ditos
inocentes (sem relação com dano cardíaco estrutural) até
situações de prognóstico sombrio (estenose aórtica
severa).

17. SOPROS SISTÓLICOSSOPROS SISTÓLICOS
(proto, meso, tele ou holossístólicos)(proto, meso, tele ou holossístólicos)
Sopros holossístólicos:Sopros holossístólicos: exemplo mais
representativo é a Ins Mitral.
Inicia-se concomitantemente com 1ª
bulha, persistindo até a 2ª (que é
encoberta por ele). Sopro em plateux
(timbre ejetivo). Ocorrem nas Ins
valvares (Mit e Tric - timbre mais suave),
CIV com orifício pequeno (timbre é mais
rude).

18. SOPROS SISTÓLICOSSOPROS SISTÓLICOS
(proto, meso, tele ou holossístólicos)(proto, meso, tele ou holossístólicos)
Sopros Protomesossistólicos:Sopros Protomesossistólicos: iniciam-seiniciam-se
com a 1ª bulha e decrescem atécom a 1ª bulha e decrescem até
desaparecer, na metade da sístole. Sãodesaparecer, na metade da sístole. São
exemplos, as Ins Mitral e Tricúsp agudasexemplos, as Ins Mitral e Tricúsp agudas
e graves.e graves.
Sopros Mesotelessistólicos:Sopros Mesotelessistólicos: iniciam-se nainiciam-se na
metade ou final da sístole, prolongando-metade ou final da sístole, prolongando-
se até o 2º ruído. Exemplo clássico é o dose até o 2º ruído. Exemplo clássico é o do
Prolapso da Válvula Mitral.Prolapso da Válvula Mitral.

19. SOPROSSOPROS
SISTÓLICOSSISTÓLICOS
(Características(Características
semiológicas)semiológicas)
CARACTERÍSTICACARACTERÍSTICA ESTENOSE AÓRTICAESTENOSE AÓRTICA INSUFICIÊNCIA MITRALINSUFICIÊNCIA MITRAL
FASE DO CICLOFASE DO CICLO SístoleSístole SístoleSístole
DURAÇÃODURAÇÃO Protomeso ou MesossístólicoProtomeso ou Mesossístólico HolossistólicoHolossistólico
INTENSIDADEINTENSIDADE Variável (geralmente III/6)Variável (geralmente III/6) Variável (geralmente III/6)Variável (geralmente III/6)
FREQÜÊNCIAFREQÜÊNCIA AgudoAgudo GraveGrave
TIMBRETIMBRE EjetivoEjetivo RegurgitativoRegurgitativo
CONFIGURAÇÃOCONFIGURAÇÃO Em diamanteEm diamante Em plateauEm plateau
LOCALIZAÇÃOLOCALIZAÇÃO Mais no F. Ao.Mais no F. Ao. Mais no F. MitMais no F. Mit
IRRADIAÇÃOIRRADIAÇÃO Fúrcula, Pescoço, região infra-Fúrcula, Pescoço, região infra-
clavicularclavicular
Região axilar e dorsoRegião axilar e dorso
RELAÇÃO COM RESPIRAÇÃORELAÇÃO COM RESPIRAÇÃO NãoNão NãoNão

20. SOPROS DIASTÓLICOSSOPROS DIASTÓLICOS
(proto, meso ou telediastólicos)(proto, meso ou telediastólicos)
OBS.: Ao contrário dos S. Sist., os Diastólicos são sempre considerados patológicos eOBS.: Ao contrário dos S. Sist., os Diastólicos são sempre considerados patológicos e
necessitam investigação.necessitam investigação.
Sopros Protodiastólicos:Sopros Protodiastólicos: inicia-se logo após B2, declinando com ainicia-se logo após B2, declinando com a
progressão da diástole. Exemplo é a Ins Aórticaprogressão da diástole. Exemplo é a Ins Aórtica (timbre aspirativo).(timbre aspirativo).
Melhor local para a ausculta é o Foco Aórtico Acessório.
Sopros Mesodiastólicos ou Telediastólicos: sopro não se inicia
concomitante a B2, sendo melhor audível a partir do meio da diástole,
acentuando-se antes da B1. Exemplo: Est Mitral.
Sopros contínuos: iniciam-se na sístole e estendem-se até parte ou
mesmo por toda a diástole. Ocorrem em situações onde existe
comunicação entre segmentos da circulação, com grande diferencial
de pressão, que se mantém por todo o ciclo cardíaco (Ex.: PCA,
fístulas arteriovenosas). Melhor audível com campânula do
estetoscópio em região lateral da fossa supraclavicular direita.
ATRITO PERICÁRDICO: sons rudes ou ásperos, que podem ocorrer
na sístole ou na diástole, relacionados ao contato dos folhetos parietal
e visceral do pericárdio inflamado.

21. SOPROSSOPROS
DIASTÓLICOSDIASTÓLICOS
(Características(Características
Semiológicas)Semiológicas)
CARACTERÍSTICASCARACTERÍSTICAS ESTENOSE MITRALESTENOSE MITRAL INSUFICIÊNCIA AÓRTICAINSUFICIÊNCIA AÓRTICA
FASE DO CICLOFASE DO CICLO DiástoleDiástole DiástoleDiástole
DURAÇÃODURAÇÃO Mesotelediastólico ou telediastólicMesotelediastólico ou telediastólic ProtomesodiastólicoProtomesodiastólico
INTENSIDADEINTENSIDADE Variável (geralmente II/4)Variável (geralmente II/4) Variável (geralmente II/4)Variável (geralmente II/4)
FREQUENCIAFREQUENCIA AgudoAgudo GraveGrave
TIMBRETIMBRE Em ruflarEm ruflar AspirativoAspirativo
CONFIGURAÇÃOCONFIGURAÇÃO Em crescendoEm crescendo Em decrescendoEm decrescendo
LOCALIZAÇÃOLOCALIZAÇÃO Mais intenso no Foco MitralMais intenso no Foco Mitral Mais intenso no Foco AórticoMais intenso no Foco Aórtico
IRRADIAÇÃOIRRADIAÇÃO Para axilaPara axila Para o ápicePara o ápice
RELAÇÃO COMRELAÇÃO COM
RESPIRAÇÃORESPIRAÇÃO
NãoNão NãoNão