XXX Curs de Formació Continuada en Pediatria. 2013.#CFCLleida13. Presentació a càrrec del Dr. Jordi Pou.

1. Sospita d’abús; que fer
Dr. Jordi Pou Fernandez
Coordinador Docent Hospital/Primària
Professor Titular de la Universitat de
Barcelona

2. Cas clínic abusos 1a
R.I.N.
• Nen de 6 a que arriba a Urgències acompanyat
de la mestra i directora de la escola.
• No ha volgut assentar-se perquè “le dolía el
culo”. “Mi padre me metía el dedo”
• Els pares no saben que han vingut al hospital

3. Cas clínic abusos 1 b
R.I.N.
• A Urgències s’ avisa a la família (mare), a
treball social i al metge forense.
• Treball social descobreix que es tracta de una
família en seguiment pels serveis locals per
múltiples factors de risc (mare disminuïda,
context familiar poc favorable…)

4. Cas clínic abusos
R.I.N. 1 c
• Parlem amb el nen i ens diu:
– “me duele el culo por dentro”
– “porque mi padre me mete el dedo por el culo”
– ”muchas veces, no lo sé”
– ¿Preguntaríeu o diríeu alguna cosa?

5. La resposta...
després de la
publicitat

6. Caso clínico abusos
C.A.G. 2 a
• Estando de vacaciones con el padre presenta irritación
vulvar, flujo y picor. Tiene 6 años
• Tras comunicar con la madre por teléfono le compra una
pomada en la farmacia
• A la vuelta, la mamá la lleva al pediatra que recomienda
higiene y hace un cultivo
• A las 48h ante la no mejoría, se hace nuevo cultivo.

7. Caso clínico abusos
C.A.G. 2 a
• Estando de vacaciones con el padre presenta irritación
vulvar, flujo y picor. Tiene 6 años
• Tras comunicar con la madre por teléfono le compra una
pomada en la Farmacia
• A la vuelta la mamá la lleva a la pediatra que
recomienda higiene y hace un cultivo
• A las 48h ante la no mejoría se hace nuevo cultivo.
• Ambos + a N . Gonorrheae
• Ceftriaxona (que le pone ella misma) y UFAM (Hospital
Sant Joan de Déu). El pediatra no hace declaración

8. En el Hospital...
• Llega a Urgencias un miércoles a las 19h con la
carta de su pediatra.
• En urgencias se tranquiliza a la familia y se
remite a la unidad especializada (UFAM)

9. Caso clínico abusos
C.A.G. 2 b
• La niña estaba de vacaciones con su padre y una
pareja de amigos.
• Siempre ha estado con familia (abuelos, padre y la
madre).
• No pueden explicar lo ocurrido
• Según cuentan nadie de la familia ha estado enfermo
últimamente

10. Caso clínico abusos
C.A.G. 2 c
• Entrevista con la niña en UFAM.
• Estaba de vacaciones en la playa con el padre y
una pareja de amigos
• Nos dice que nadie la ha tocado
• Que ha cogido el microbio jugando en la playa
• En ningún momento refiere tocamientos o
situación compatible con abuso

11. Caso clínico abusos
C.A.G. 2d
• Valoración psicológica:
• CI normal
• No signos psicopatología ni de trastornos que
comprometan la percepción de la realidad
• No relata nada
• No hay signos de haber estado presionada

12. Caso clínico abusos
C.A.G. 2e
• La exploración física es normal
• En el Hospital los cultivos son negativos.
• Nuestro informe dice que nosotros no podemos
confirmar ni descartar un abuso y que en el caso de
que los cultivos realizados en otro laboratorio sean +
a N. Gonorreheae se puede hablar de contacto sexual
seguro

13. Caso clínico abusos
C.A.G. 2f
• Se nos cita judicialmente
• La pediatra del C.A.P. es citada y se le imputa
un delito por no declarar el caso de abuso.
• Se desconoce quien puede ser el abusador
• La niña es retenida por los Servicios Sociales

14. Caso clínico abusos
C.A.G. (2). Conclusiones
• Se ha hecho un diagnóstico de abuso a partir de un
signo clínico (flujo) y un examen complementario.
• No hemos intervenido de urgencia porque el caso no
lo requería.
• Se desconoce el agresor pero esto no ha de impedir
la protección, aunque no hay quien juzgar
• La no declaración puede traer problemas

15. Caso clínico nº 3

16. Un dimecres
qualsevol
Ens porten a urgències una nena de 5a

17. Caso clínico 3
Segons explica el pare (que es de etnia
gitana): “estaba con ella en el parque,
se ha caído del tobogan y se ha partío el
culo”
Han anat al de Centre de Salut on, després de
explorar-la, han avisat als Mossos d’Esquadra i la
han remès amb sospita d’ abús

18. Què fem?
truquem al metge
forense
Junts, explorem a la
nena

21. Caso clínico 3
• El nostre diagnòstic es que no hi ha abús i la
lesió es accidental
• Es sutura i es dona d’alta amb el informe clínic
d’urgències

22. Caso clinico 3
Conclusiones
• Hem buscat el diagnòstic d’ abús però no ho
hem confirmat
• Hem intervingut amb caràcter urgent perquè
tenía signes clínics
• Hem sol.licitado la presència del metge
forense (evitar doble visita)
• Hem fet únicament un informe normal de
urgències

23. Cas clínic nº 4
• Ens envien d’un jutjat una notificació perquè
valorem la existència d’ un possible abús en
una nena de 4 anys.

24. Com pot començar?
• Un símptoma que porta al metge
– Físic (hemorràgia, infecció, etc)
– Psicològic (insomni, por, mal de cap,etc)
• Una declaració del nen
– Ho comunica a algú (per què se sent malament)
• Una denúncia, a partir del que sigui

25. Maltractament infantil
Problema de salut?
• És, evidentment un problema de salut en el
sentit més ampli perque afecta:
– a lo físic
– a lo psíquic
– a lo social

26. Es un problema de salut
• Com tot problema de salut comença amb símptomes.
• Sense la existència de símptomes es impossible saber si ha
hagut un abús.
• El símptomes poden ser físics, psicològics, o la declaració
del nen
• A partir dels símptomes caldrà fer el diagnòstic diferencial
• Un cop fet el diagnòstic caldrà tractar i prevenir.
• Finalment hi ha obligacions legals

27. Funció del equip assistencial
• Sospitar
• Fer el diagnòstic
• Fer el diagnòstic diferencial
• Tractar
• Protegir
• Comunicació a les Autoritats Judicials per
obligació legal

28. ¿Por qué no siempre intervenimos de
urgencia?
• Perquè la anamnesi es, la major part de les
vegades, el més important, molts cops lo únic,
que ens permet fer el diagnòstic
• Es convenient que la facin els que més en
saben i, a vegades, no estan a urgències.

29. ¿ Es urgent o
no?

30. Situacions de urgència
• Agressió esporàdica recent (< 72 h.)
• Abús crónic amb la última agressió immediata
• Símptomes recents que facin sospitar abús
• Risc de pèrdua de proves
• Necessitat de protecció urgent de la víctima
• Necessitat de tractament

31. Protocolo diagnóstico

32. Nuestra posición
• Objetivos asistenciales
• Interés únicamente por el niño
• Seremos objetivos
• Sólo haremos caso de lo que diga el menor
• No somos jueces (no decidimos)
•Nuestro trabajo tiene limitaciones
• Tenemos obligaciones legales

33. Anamnesis

34. Anamnesis
• Anamnesis.
– Única prueba
– Muy especializada. Técnica especial
– El que más sabe.
– No se debería repetir (victimización secundaria).

35. Anamnesis - I
 Adaptada a la edad del paciente
 A solas
 Investigar tipo de abuso, duración y agresor
 Recoger “textualmente”
 No forzar
 Reforzamiento positivo (“has sido muy valiente”)
 Aligerar el sentimiento de culpa
 Reducir el miedo al agresor (“te protegeremos”)

36. Anamnesis – I I
• Permitir la máxima espontaneidad
• Controlar el afán de saber, evitando:
– Hacer preguntas directas
– Inducir las respuestas
– Hacer preguntas que solo requieran “si – no”
– Repetir las preguntas
• No dudar nunca de lo que dice el niño

37. Anamnesis – I I I
• Observar el lenguaje no verbal
• Analizar las circunstancias del posible abuso
• Establecer una valoración inicial:
– Negativa
– Dudosa
– Positiva

38. Un ejemplo
En un “cole” con
niños de 4 a 5 años

39. Un ejemplo (a)
• ¿Así te encerró en un armario?
• Si.
• ¿Y como estabas?
• De pie
• Bueno, pero bien o mal
• Bien
• ¿Y llorabas o no?
• Si, lloraba

40. Un ejemplo (a)
• Así te tocó con el dedo?
• Si.
• ¿Y como estabas?
• De pie
• Bueno, pero bien o mal
• Bien
• ¿Y llorabas o no?
• Si, lloraba

41. Un ejemplo (a)
• Así te tocó con el dedo?
• Si.
• ¿Y como estabas?
• De pie
• Bueno, pero bien o mal
• Bien
• ¿Y llorabas o no?
• Si, lloraba

42. Hay que ir con mucho
cuidado

43. Un ejemplo © I
Elena 4 años y medio
• ¿Jugabais a Caperucita?
• Si
• ¿Os disfrazabais en clase?
• Si
• Así, ¿os quitabais la ropa?
• No
• Para disfrazaros os teníais que desnudar,¿no?
• no

44. Un ejemplo © I
Elena 4 años y medio
• ¿Para disfrazaros, os tenías que sacar la ropa,
no?
• No, es que Caperucita lleva una capa
• ¿Qué no te enteras?

45. Mucho cuidado,
no es un
interrogatorio

46. Anamnesis III
ejemplo
• Mercedes dice:
– El tío Jose me ha tocado aquí, y se señala los
genitales.
– ¿Qué le preguntamos?......

47. Anamnesis IV
• A mi no me podría tocar porque llevo
calzoncillos...
• Con la nariz no me puede tocar....
• Si me hubiese tocado me hubiese hecho
daño...

48. Nerea, 8 años

51. Niña de 7 años
Vista en psicología
por trastorno de
conducta.
Mala relación con el
padre

52. Caso clínico abusos
R.I.N. 1 c
• Hablamos con el niño y nos dice:
– “me duele el culo por dentro”
– “porque mi padre me mete el dedo por el culo”
– ”muchas veces, no lo sé”
–¿Preguntaríais o dirías algo?

53. Caso clínico abusos
R.I.N. 1 c
• Hablamos con el niño y nos dice:
– “me duele el culo por dentro”
– “porque mi padre me mete el dedo por el culo”
– “muchas veces, no lo sé”
– A mi no me lo podría hacer porque llevo pantalones
– “me los baja, y también los calzoncillos”
– “en aquel momento no me dolió y por esto no lo dije a
nadie”

54. Caso clínico abusos
R.I.N. 1 d
• Nos dice:
• Que llama padre al que vive con su madre
• Que ahora es su padre
• Que duermen los tres juntos
• Exploración con el forense:
• Fisuras profundas a las 7 y las 11
• Congestión
• Los Servicios Sociales (DGAIA) retiran al niño
• Hacemos parte judicial

55. 6 años: Desestructuracion. Fisuras a las 7 y 12.

56. Caso clínico abusos 1
Conclusiones
• Se ha sospechado el abuso a partir de un
síntoma clínico.
• Se ha intervenido de urgencia por la presencia
de un síntoma
• Hemos llamado al forense, porque era urgente
(presencia de síntomas)
• Se ha trabajado en equipo
• Hemos asegurado la protección del menor

57. ¿qué buscamos?

58. Genitales masculinos
• Buscamos:
• Heridas, hematomas
• Desgarros del meato, glande o base del pene
• Balanitis

61. Posición de rana
En brazos de la madre
No utilizar perneras

63. Es la posición que mejor permite
detectar lesiones himeneales.
Boyle y cols. Child Abuse & Neglect
2008;32:229

64. Tracción: Separación: Rodillas.
Pequeña Pequeña hemorragia Pequeña
hemmorragia submucosa en A hemorragia
submucosa en B submucosa en A
Eficacia 96%
Eficacia 93% Pequeña
hemorragia
submucosa en B
Niñas prepuberales
(tocamientos unas horas antes) Eficacia 98%

65. Separación. Tracción: Rodillas:
Eritema Hemorragia en A Profunda laceración
inespecífico en B en línea media
Eritema en zona B
Eritema en linea Eficacia 88%
Eficacia 72%
media con pequeña
hemorragia en A Niñas puberales
Eficacia 50%
15 a asaltada 11h antes

70. Interpretación
7 años: Himen dilatado de forma acorazonada. Imagen sospechosa a las 6

71. 6 años: Abuso demostrado. Escotadura a las 11

72. 10 años: Dilatación himeneal importante

73. 5 años: Abuso digital demostrado. Ecotadura a la 1. Otras en 3,5,7,9

74. 4 años: Escotadura a las 9

75. 4 años
Orificio himeneal
Muy amplio i
festoneado

76. 5 años: Septo himeneal (fisiológico)

77. Exploración anal

82. 2 años: Desestructuracion. Fisuras a las 7 y 12.

83. 28/11/01 (1)
Niña de 3a 8m
Signo de la “O”
Ano en estrella
(fisuras a las 4/6/8/9/11)
Visualización del esfínter interno
y mucosa rectal

84. 12/4/02 (2) (4 meses después) 12/4/02 (2) (4 meses
después)

87. Fibroma pendulum (Pliegue mucoso redundante)

90. Exámenes médicos complementarios
• Se harán solo:
– Si hay contacto “piel a piel”
– Si hay contacto con secreciones
– Si hay múltiples agresores
• Seguimiento

91. Muestras de interés judicial
B.O.E. Nº 308 de 23/12/96. Pàgs: 38203 -38221
• 2 hisopos secos y estériles: mínimo 2 muestras orales,
vaginales, anales.
• Lavado vaginal, anal y/o oral con 10 ml de suero
fisiológico conservado a 4 – 8 ºC
• Piezas de ropa o otros objetos sospechosamente
manchados de semen.
• Muestra de sangre de la víctima y agresor (ADN)
Remitir a l’Institut Nacional de Toxicologia

92. Muestras de interés judicial
(logística)
• No perder la cadena de custodia
• Guardarlas personalmente
• Entregarlas al médico forense, a la policía judicial.

94. Profilaxis post-exposición
• Gonococo: Cefixima o Ceftriaxona
• Chlamydia trachomatis: Azitromicina o Eritromicina
• Trichomona vaginalis: Metronidazol
• Sífilis: (Tratamiento): Penicilina benzatina (dosis única)
• Hepatitis B: (según estado vacunal): HBIG + vacuna
• VIH: Quimioprofilaxis 4 semanas (3 fármacos)
• Contracepción d’urgència: Etinilestradiol
(descartar embarazo) (100-120 µgr./dosis/2 dosis)
(antes de 72 h. i 2 dosis separadas 12 horas)

98. Nuestro trabajo no acaba hasta que
tenemos asegurada la protección del
niño.
La protección depende sobre todo de los
Servicios Sociales, no tanto de la Justicia

99. Informe
• Es fundamental para poder iniciar cualquier medida legal i de
protección
• Ha de ser:
– Muy objetivo, muy profesional, sin impresiones personales
– Completo, con el razonamiento de lo que hemos hecho
– Fácil de entender por los no médicos o sanitarios.
– Con la sospecha o el diagnóstico de maltrato
– A Servicios Sociales, Fiscalía de Menores, Juzgado de Guardia.

100. Protección
• Inmediata:
– ingreso hospitalario
– Justicia o Servicios Sociales (urgencias)
• Diferida
– Servicios sociales
– Justicia
No dar de alta si la
protección no está
asegurada

101. La Justicia

102. Justicia. Comentarios
• El diagnóstico médico no tiene nada que ver con el
judicial.
• La justicia pide pruebas, demostrar el delito y quien
lo ha cometido.
• La protección del menor no depende del juicio
• Los objetivos sanitarios no son castigar al
delincuente

103. ¿qué siente una victima ante un
abusador que reconoce lo hecho?
Chica de 15 años

104. • Mucha gente intenta
evitar la
responsabilidad.

105. Muchas gracias
por la atención