Aproximació al diagnòstic i tractament de les miocarditis a l'edat pediàtrica. Valoració electrocardiogràfica de la miocarditis. Altres proves diagnòstiques.

1. Laura Marfil Godoy
Pediatra HUAV Lleida i ABS Bordeta-Magraners
Màster Cardiologia pediàtrica HUVH
24/02/2021
CANVIS
ELECTROCARDIOGRÀFICS
EN PACIENTS PEDIÀTRICS
AMB MIOCARDITIS

2. ECG EN MIOCARDITIS
 INDEX
1. La miocarditis
• Definició i epidemiologia
• Etiologia
• Clínica
• Diagnòstic
• Tractament
• Evolució
2. Canvis ECG en els pacients pediàtrics amb miocarditis
3. Casos clínics

3. ECG EN MIOCARDITIS
1. La miocarditis
Charles E. Canter. Circulation 2014. Diagnosis and Treatment of Myocarditis in Children in the Current Era.
• Definició i epidemiologia
• Malaltia inflamatòria del
miocardi produïda per un
procés infecciós i/o
resposta immune

4. ECG EN MIOCARDITIS
1. La miocarditis
Acute Myocarditis and Pericarditis in Children. Hari Tunuguntla et al. Pediatrics in Review 2019
• Definició i epidemiologia
• Incidència infraestimada
• PHIS data base (USA) 0,05%
• Estudi finlandès 2 de cada 100.000 pacients/any
• 2% autòpsies (nens entre 10dies i 16 anys)
• 5-6% morts sobtades
• 46% de miocardiopaties dilatades cròniques no filiades

5. ECG EN MIOCARDITIS
1. Generalitats
• Etiologia
 Vírica
– Enterovirus: Coxsackie B3
– Adenovirus
– Virus herpes humano 6
– Parvovirus B19
– COVID-19
 Altres
– Fàrmacs
– Tòxics
– Autoinmunitari

6. ECG EN MIOCARDITIS
1. Generalitats
• Clínica
• Asimptomàtics
• Dolor precordial
• Arítmies
• Insuficiència cardíaca
• Shock cardiogènic
• Mort sobtada

7. ECG EN MIOCARDITIS
1. Generalitats

8. ECG EN MIOCARDITIS
1. Generalitats
Di Bella G, et al. Electrocardiographic findings and myocardial damage in acute myocarditis detected by cardiac magnetic
resonance. Clin Res Cardiol. 2012

9. ECG EN MIOCARDITIS
1. Generalitats

10. ECG EN MIOCARDITIS
1. Generalitats
• Tractament

11. ECG EN MIOCARDITIS
1. Generalitats
• Evolució
• 50% recuperació complerta
• 20% miocardiopatia dilatada
• 20-30% mortalitat /transplantament cardíac
Acute Myocarditis and Pericarditis in Children. Hari Tunuguntla et al. Pediatrics in Review 2019

12. ECG EN MIOCARDITIS
2. Canvis ECG pacients pediàtrics amb miocarditis
• No estudis pediàtrics

13. ECG EN MIOCARDITIS
2. Canvis ECG pacients pediàtrics amb
miocarditis
- QRS ample: factor predictiu independent de mort o
transplantament
- QTc> 440 ms, un eix QRS anormal i batecs ectòpics
ventriculares: pitjor clínica
Ukena C, et al. Prognostic electrocardiographic parameters in patients with suspected myocarditis. Eur J Heart Fail. 2011.
• 186 pacients amb biòpsia
• 8,6% voltatges baixos
• 12,8% ones Q
• 36,9% Ona T negativa
• 40,2% alter. Repolarització

14. ECG EN MIOCARDITIS
2. Canvis ECG pacients pediàtrics amb miocarditis
Sunny Jhamnani MD, et al. The spectrum of electrocardiographic manifestations of acute miocarditis: An expanded
undestanding. Journal of Electrocadiology. 2014.

15. ECG EN MIOCARDITIS
• 193 pacients
• 36% Ona T negativa
• 32% canvis en el ST
• 11% QTc >460mseg
• 5% QRS ample
• Alteració de l’eix de l'ona T (16%) i QRS (12%)
Angle QRS- T > 100˚ associat amb més mortalitat
2. Canvis ECG pacients pediàtrics amb miocarditis

16. ECG EN MIOCARDITIS
2. Canvis ECG pacients pediàtrics amb miocarditis

17. ECG EN MIOCARDITIS
2. Canvis ECG pacients pediàtrics amb miocarditis
• Anormalitats ECG
• Allargament del QTc
• Alteracions del segment ST
• Inversió de l’ona T
• Arritmia ventricular

18. ECG EN MIOCARDITIS
2. Canvis ECG pacients pediàtrics amb miocarditis

19. ECG EN MIOCARDITIS
2. Canvis ECG pacients pediàtrics amb miocarditis
• Troballes ECG:
• Arítmies
• TQ sinusal
• Alteracions del ST i ona T
• Voltatges baixos
• Ones Q
• QRS ample
Pitjor px

20. ECG EN MIOCARDITIS
2. Canvis ECG pacients pediàtrics amb miocarditis
• Anàlisis del ECG inicial de tots els pacients diagnosticats a VH
com miocarditis aguda
• Clíncia compatible amb una BEM o RMN cardíaca
• Periode desde abril de 2007 fins gener 2019
• 43 episodis de miocarditis en 42 pacients
• Associació entre els canvis ECG amb:
• Fracció d’ejecció del ventricle esquerra (FEVI) < 35%
• Presentació clínica com a shock cardiogènic
• Necessitat e ECMO
• Translantament i mortalitat

21. ECG EN MIOCARDITIS
2. Canvis ECG pacients pediàtrics amb miocarditis
• El ECG va ser anòmal en tots
• Alteracions de la repolarització amb inversió de la ona T (46%)
• QRS ample (42,5%)
• Voltatges baixos (36,5%)
• Angle QRS-T ample (>100º) (35%)
• Elevació patològica del ST (32%)
• QTc perllongat (10%)
• Presència de ones Q patològiques (7,3%)

22. ECG EN MIOCARDITIS
2. Canvis ECG pacients pediàtrics amb miocarditis
• EXEMPLES
• Alteracions de la repolarització amb inversió de la ona T (46%)
• QRS ample (42,5%)
• Voltatges baixos (36,5%)
• Angle QRS-T ample (>100º) (35%)
• Elevació patològica del ST (32%)
• QTc perllongat (10%)
• Presència de ones Q patològiques (7,3%)

23. ECG EN MIOCARDITIS
2. Canvis ECG pacients pediàtrics amb miocarditis
• EXEMPLES
• Alteracions de la repolarització amb inversió de la ona T (46%)

24. ECG EN MIOCARDITIS
2. Canvis ECG pacients pediàtrics amb miocarditis
• EXEMPLES
• QRS ample (42,5%)

25. ECG EN MIOCARDITIS
2. Canvis ECG pacients pediàtrics amb miocarditis
• EXEMPLES
• QRS ample (42,5%)

26. ECG EN MIOCARDITIS
2. Canvis ECG pacients pediàtrics amb miocarditis
• EXEMPLES
• Voltatges baixos (36,5%)

27. ECG EN MIOCARDITIS
2. Canvis ECG pacients pediàtrics amb miocarditis
• EXEMPLES
• Angle QRS-T ample (>100º) (35%)

28. ECG EN MIOCARDITIS
2. Canvis ECG pacients pediàtrics amb miocarditis
• EXEMPLES
• Elevació patològica del ST (32%)

29. ECG EN MIOCARDITIS
2. Canvis ECG pacients pediàtrics amb miocarditis
• EXEMPLES
• QTc perllongat (10%)

30. ECG EN MIOCARDITIS
2. Canvis ECG pacients pediàtrics amb miocarditis
• EXEMPLES
• Presència de ones Q patològiques (7,3%)

31. ECG EN MIOCARDITIS
2. Canvis ECG pacients pediàtrics amb miocarditis
• Tots els pacients van tenir anomalies al ECG
• Les ones Q patològiques i el QRS ample es van associar a
presentació clínica més greu
• L’elevació del ST es va associar a un curs clínic més
benigne
• Major FEVI i una recuperació complerta en el 100% dels casos
• Els voltatges baixos no es va associar a pitjor pronòstic
ni mortalitat
• El angle QRS-T > 100˚ a pitjor pronòstic

32. ECG EN MIOCARDITIS
3. Casos clínics
 Kahoot.it

33. ECG EN MIOCARDITIS
3. Casos clínics
• CAS 1:
• Motiu de consulta:
– Nena de 9 anys que es portada a urgències per dolor toràcic
retroesternal i interescapular irradiat a mandíbula
– Febrícula acompanyant els 3 dies previs
• Antecedents personals:
– Artritis idiopàtica juvenil oligoarticular desde els 3 anys

34. ECG EN MIOCARDITIS
3. Casos clínics
• CAS 1:
• EF: Constants estables.
– TEP estable. ACR: Tons rítmics sense bufs, bona entrada d’aire
bilateral sense sorolls sobreafegits. ABD: No HEM.

35. ECG EN MIOCARDITIS
3. Casos clínics
• CAS 1:
• Proves complementàries:
– Rx tòrax

36. ECG EN MIOCARDITIS
3. Casos clínics
• CAS 1:
• Proves complementàries:
– ECG

38. ECG EN MIOCARDITIS
3. Casos clínics
• CAS 1:
• Proves complementàries:
– Analítica sanguínia

39. ECG EN MIOCARDITIS
3. Casos clínics
• CAS 1:
• Proves complementàries:
– Analítica sanguínia

40. ECG EN MIOCARDITIS
3. Casos clínics
• CAS 1:
• Proves complementàries:
– Ecocardiografia: normal

41. ECG EN MIOCARDITIS
3. Casos clínics
• CAS 1:
• Proves complementàries:
– RMN cardíaca:

42. ECG EN MIOCARDITIS
3. Casos clínics
• CAS 1:
• Evolució:
– Ingressa a la planta d’hospitalització estable hemodinàmicament
– Descens progressiu dels enzims cardíacs i normalització ECG

43. ECG EN MIOCARDITIS
3. Casos clínics
• CAS 2:
• Motiu de consulta:
• Nen de 2 anys que es portat a urgències per hipoactivitat i
debilitat generalitzada
• Quadre catarral 2 setmanes prèvies

44. ECG EN MIOCARDITIS
3. Casos clínics
• CAS 2:
• Motiu de consulta:
• Nen de 2 anys que ingressa per hipoactivitat i debilitat
generalitzada
• Quadre catarral 2 setmanes prèvies
• EF:
• TEP: aspecte alterat.
• ACR: Ritme de galop, no bufs. AR: Normal.
• ABD: Hepatomegàlia de 2cm.

45. ECG EN MIOCARDITIS
3. Casos clínics
• CAS 2:
• Proves complementàries:
• Analítica

46. ECG EN MIOCARDITIS
3. Casos clínics
• CAS 2:
• Proves complementàries:
• Rx tòrax

47. ECG EN MIOCARDITIS
3. Casos clínics
• CAS 2:
• Proves complementàries:
• Analítica

48. ECG EN MIOCARDITIS
3. Casos clínics
• CAS 2:
• Proves complementàries:
• ECG

50. ECG EN MIOCARDITIS
3. Casos clínics
• CAS 2:
• Proves complementàries:
• Ecocardio

51. ECG EN MIOCARDITIS
3. Casos clínics
• CAS 2:
• Proves complementàries:
• Biòpsia endomiocàrdica

52. ECG EN MIOCARDITIS
3. Casos clínics
• CAS 2:
• Evolució
• S’inicia tractament amb prednisolona, gammaglobulines
inespecífiques (2 dosis) i IFN- β
• Milloria progresiva de la disfunció ventricular per ecocardiografia

53. ECG EN MIOCARDITIS
3. Casos clínics
• CAS 3:
• Motiu de consulta:
• Lactant de 9 mesos portat a urgències per pal·lidesa cutània,
mala perfusió, crisis de cianosis i hipoactivitat
• Consulta feia 4 dies per febre amb quadre catarral de via alta
• Ambient epidemiològic positiu: pare CVA
• Antecedents perinatals:
• 2ª gestació sense incidències.
• Sense risc obstètric d’infecció
• Part eutòcic a les 40 SG

54. ECG EN MIOCARDITIS
3. Casos clínics
• CAS 3:
• EF:
• TEP: Shock descompensat. Pàlid. ACR: Polsos dèbils,
recpilarització 3”, tons rítmics sense bufs. ABD: No megalies.
NRL:FNT, hipoactiu.
• Proves complementàries
• Analítica sanguínea

55. ECG EN MIOCARDITIS
3. Casos clínics
• CAS 3:
• Proves complementàries
• Analítica sanguínea

56. ECG EN MIOCARDITIS
3. Casos clínics
• CAS 3:
• Proves complementàries
• Rx tòrax

57. ECG EN MIOCARDITIS
3. Casos clínics
• CAS 3:
• Proves complementàries
• ECG

59. ECG EN MIOCARDITIS
3. Casos clínics
• CAS 3:
• Proves complementàries
• ECG

60. ECG EN MIOCARDITIS
3. Casos clínics
• CAS 3:
• Proves complementàries
• Ecocardiografia:
• Dilatació severa del ventricle esquerra (FEVI 40%)
• Evolució
• Precisa suport amb VMNI, inotròpics i gammaglobulines

61. ECG EN MIOCARDITIS
3. Casos clínics
• CAS 3:
• Proves complementàries

62. ECG EN MIOCARDITIS
3. Casos clínics
• CAS 3:
• Evolució

63. ECG EN MIOCARDITIS
3. Casos clínics
• CAS 3:
• Evolució
• Deteriorament clínic i augment del suport inotròpic
• Entrada en ECMO

64. ECG EN MIOCARDITIS
3. Casos clínics
• CAS 3:
• Evolució
• Biopsia endomiocardica: confirma miocarditis amb PCR positiva
per Parvovirus B19

65. ECG EN MIOCARDITIS
3. Casos clínics
• CAS 3:
• Evolució
• ECMO 15 dies
• Amiodarona 5 setmanes
• Tractament de la miocarditis amb gammaglobulines, Corticoides i
IFN β
• Recuperació de la FEVI als 6 mesos

66. lmarfil.lleida.ics@gencat.cat

67. Bibliografia
 Fernando Dominguez, et al. Review article Update on Myocarditis and
Inflammatory Cardiomyopathy: Reemergence of Endomyocardial Biopsy. Rev
Esp Cardiol. 2016;69(2):178–187
 Shmuel Chen, et al. Electrocardiographic Predictors of Morbidity and Mortality in
Patients with Acute Myocarditis: The Importance of QRS-T Angle. Journal of
Cardiac Failure. Vol. 24 No. 1 2018
 Christian Ukena, et al. Prognostic electrocardiographic parameters in patients
with suspected myocarditis. European Journal of Heart Failure (2011) 13, 398–405
 Matthias G. Friedrich, et al. Cooper et al. Cardiovascular Magnetic Resonance in
Myocarditis: A JACC White Paper for the International Consensus Group on
Cardiovascular Magnetic Resonance in Myocarditis. Journal of the American College
of Cardiology Vol. 53, No. 17, 2009
 R. Rijnbeek, M. Witsenburg, E. Schrama, J. Hess and J. A. Kors. New normal limits
for the paediatric electrocardiogram. European Heart Journal (2001) 22, 702–711
 Davingnon A, Rautaharju P, Boisselle E, Soumis F, Megelas M, Choquette A. Normal
ECG standards for infants and children. Pediatr Cardiol 1980;1:123-31
 Heinz-Peter Schultheiss , et al. The management of myocarditis. European Heart
Journal (2011) 32, 2616–2625
 Madjid M, Safavi-Naeini P, Solomon SD, Vardeny O. Potential Efects of
Coronaviruses on the Cardiovascular System: A Review. JAMA Cardiol. 2020.