Cel·lularitat sanguínia a l'edat pediàtrica. Aproximació a les noves eines per a millorar la interpretació de l'hemograma bàsic. Aplicació a la pràctica clínica en situacions de patologia aguda.

1. Què ens aporta l’hemograma?
Gemma Nadal Rey
Servei laboratori HUAV
20.03.18
1

2. 2
Extensió de SP normal
NEUTRÒFIL
LIMFÒCIT
MONÒCIT
EOSINÒFIL
BASÒFIL
PLAQUETES
ERITRÒCITS

3. 3
Extensió de SP patològica

4. 4
Valors de normalitat per edat

5. 5
Situacions que modifiquen els valors normals
AUGMENT DESCENS
Infeccions
Fàrmacs
Patologia autoimmune
Patologia hematològica
Inflamació Malnutrició
Situacions d’estrés Alcoholisme
Cremades Quimioteràpia
Asplènia Hiperesplenisme
Aparició d’alarma si presència de cèl·lules anormals o immadures

6. 6
Mecanisme d’acció de l’analitzador

7. 7
WDF scattergram

8. 8
WDF scattergram
SFL（stainingintensitywithfluorescence）
SSC (complexity of intracellular structures)
Monos
Linfos
Neutros+ Baso
Eos

9. 9
WPC scattergram

10. 10
Es correlaciona amb formes immadures:
- Promielòcits
- Mielòcits
- Metamielòcits
BON MARCADOR D’INFECCIÓ
·Es realitza fórmula manual si >3% o >500.
·Excepte en nounats i embarassades on valors
normals són fins el 5%.
IG (Immature Granulocyte)

11. 11
AUTOMATED ENUMERATION OF IMMATURE
GRANULOCYTES
Proves a realitzar
CMF IG marcadors (CD45, CD16, CD11b)
FLM (200 cèl·lules x 2) per 2 experts
IG Sysmex 2100 IG % y #
323 mostres
263 patològiques 60 voluntaris sans
CONCLUSIONS:
- Excel·lent correlació de les IG (%, #) amb la CMF.
- Bona correlació de les IG (%, #) amb la microscopia.
- Major CV a la microscopia respecte les IG del hemocitòmetre.

12. 12
Valors normals vs patològics
Determinació d’IG en donants sans per obtenir valors de normalitat.
% 0.4 0.5
# 0.03
HUAV IG# IG %
XN-20 0,05 0,65
XN-10 0,02 0,36
Total 0,035 0,505
A partir de quin valor podem discriminar patologia?
- % > 3 o 3.2
- # > 0.5 x 10e9/L
SEPSIS
INFECCIÓ

13. 13
Cas clínic
Nen 5 anys que es valora per quadre infecció respiratòria en context febril.
EF: TEP conservat. SatHb 97%. Respiració superficial. Crepitants a hemitòrax
esquerre. Resta d’EF anodina.
A/S: PCR 180mg/L.
HEMOGRAMA
Leucos 15 x 109
/L
Neutros 10.52 x 109
/l
Linfos 1.86 x109
/L
Monos 1.93 x 109
/L
Eosinófilos 0.58 x 109
/L
Basófilos 0.11 x 109
/L
Hemoglobina 13 g/dL
Plaquetas 255 x 109
/L
IG 5.7 % (900)

14. 14
ODx: Sospita clínica - analítica pneumònia bacteriana
FLM: 66%N ,8%L ,15%M, 6%Eos, 1%Bas, 2%metamielòcits, 2%mielòcits
IG

15. 15
Cas clínic
Nena 10 anys que ingresa per sospita clínica - analítica de bacterièmia inicialment de possible origen
abdominal. S’inicia antibioteràpia empírica.
A.Patològics: sindròmica, facies dismòrfica, cardiopatia congènita ja resolta, RGE i esofagitis pel que es
realitzen dilatacions periòdiques.
Posteriorment, davant empitjorament clínic es realitza TC toraco - abdominal que informa de Pneumònia a
LIE pel que es recanvia antibioteràpia ev. S’objectiva milloria clínica i analítica progressiva fins a l’alta.

16. 16
Leucocitosis
Neutrofilia
IG 6.2% (3700)

17. 17
Bona diferenciació dels grups cel·lulars en els scattergrames.

18. 18
WDF àrees d’alarma
Atypical
Lymph
Abnormal
Lymph
Blasts
1
2 Reactiu
3 No reactiu

19. 19
ATYPICAL LYMPH
R1
R2
R3
R1: Large cytoplasm lymphocytes
-Large granula lymphocytes
-Cytotoxic T lymphocytes
-Chemotaxic lymphocytes
-Lymphoid cells
R2: Large blast-like lymphocytes
-T or B-Immunoblasts
(Virocytes)
R3: PLasma cells
-Lymphoplasmacytoid
(Immunocytes)

20. 20
Cas clínic
Noi 17 anys que ingresa per abdominàlgia a HE amb AEG. Sense AP d’interès.
EF: constants mantingudes. ABD: dolor a HE sense signes d’irritació peritoneal. Resta
d’EF anodina.
A/S:
HEMOGRAMA
Leucos 10 x 109
/L
Neutros 3.1x 109
/l
Linfos 5.66 x109
/L
Monos 0.86 x 109
/L
Eosinófilos 0.19 x 109
/L
Basófilos 0.11 x 109
/L
Hemoglobina 13.4 g/dL
Plaquetas 271 x 109
/L
IG 0 %
Atypical lymph

21. 21

22. 22
Proves imatge zona abdominal
ECO: Esplenomegàlia heterogènia (longitud màxima 15cm)
de predomini hipoecoic que associa banda periesplènica en
semilluna hipoecoica de 21mm de grossor i imatge
perihiliar ecogènica. Discreta quantitat de líquid lliure.
TC : laceració esplènica grau III.
S’afegeixen SEROLOGIES
ODx: Ruptura esplènica secundària a mononucleosis

23. 23
ABNORMAL LYMPH / BLASTS
N1
N2
N3
N1: Monoclonal small lymphocytes
-B-CLL, MCL
-SLVL (Splenic lymphoma+villious lymph.
-HCL (Hairy cell lymphoma)
N2: Monoclonal large lymphocytes
-Large B and T-cell lymphoma's
-NK/T-cell lymphoma
-Follicular lymphoma
N3: Monoclonal Plasma cells
-Multiple myeloma
-Lymphoplasmacytic lymphoma

24. 24
LYMPHOBLAST
L1
L2
L3
L1: ALL-1:
Small type, less cytoplasm
Lymphoblast morphological type L1
L2: ALL-2:
Variable type, more cytoplasm
Lymphoblast morphological type L2
L3: ALL-3:
Lymphoblast morphological type L3
(Large type, enlarged cytoplasm and
blue cytoplasm)

25. 25
MYELOBLAST
M0/1
(7)
M2
M4
M5/6
M3
AML-M0/1: Myeloblast, morphological minimum
Differentiation, less cytoplasm no granulation, type 1 blast
AML-M2: Myeloblast, morphological less differentiation
enlarged cytoplasm some granulation, mostly type 2 blast
AML-M3: Myeloblast, morphological high differentiation
enlarged cytoplasm and lot of granulation, type 3 blasts
AML-M4: Myeloblast, morphological high differentiation and
monocytic.Type 1,2,3 blasts granulated and monocytic blasts
AML-M5: Myeloblast, morphological monocytic blasts
AML-M6: Undifferentiated Myeloblast, and pro-erythroblast.
Pro-erythroblast shows blue cytoplasm = high fluorescence
AML-M7: Myeloblast, morphological undifferentiated
Less cytoplasm no granulation
25


26. 26
Cas clínic
Nen 20 mesos que ingresa per gastroenteritis aguda d’uns 10 dies d’evolució. Febreta
associada. Ambient epidemiològic positiu. Sense antecedents d’interès.
EF: TEP conservat. FC 120x’. Tª 36º. Pal·lidesa. Ullerós, mucoses seques. Score
Görelick lleu-moderat. Resta d’EF anodina.
A/S: PCR 5.6 mg/L. Acidosis metabòlica (pH 7.26, Bic 16.2 mmol/L, EB -10 mmol/L).
HEMOGRAMA
Leucos 14.7 x 109
/L
Neutros 3.5 x 109
/l
Linfos 8.6 x109
/L
Monos 1.7 x 109
/L
Eosinófilos 0.7 x 109
/L
Basófilos 0.1 x 109
/L
Hemoglobina 12.5 g/dL
Plaquetas 195 x 109
/L
Abnormal lymph

27. 27

28. 28
Cas clínic
Noi 17 anys portat a urgències per astènia d’uns 15 dies d’evolució
EF: constants correctes. Pal·lidesa muco-cutània. Resta d’EF anodina.
A/S: Bioquímica i Hemostàsia normals.
HEMOGRAMA
Leucos 15.21 x 109
/L
Neutros 1.04 x 109
/l
Linfos 5.08 x109
/L
Monos 9.09 x 109
/L
Eosinófilos 0 x 109
/L
Basófilos 0 x 109
/L
Hemoglobina 6.8 g/dL
Plaquetas 27 x 109
/L
Blast
ODx: Debut leucosis

29. 29

30. 30
Sèrie roja * Reticulòcits alta fluorescència
* Fracció reticulòcits (%).
* Cromia dels reticulòcits.
Cas clínic.
Nen 21 mesos que ingresa amb sospita de broncopneumònia bassal esquerre (score
greu). Sense AP d’interès. Immunitzacions al dia (no optatives). A/S inicial: RFA
augmentats (PCR 350mg/L. PCT 19ng/ml) + Rx tòrax alterada.
Ttx inicial: Ampicil·lina ev, Azitromicina vo, ttx broncodilatador i oxigenoteràpia.
A les 24h: mala evolució clínica, persistència de la dificultat respiratòria greu.
Control radiològic sense canvis.

31. 31
A les 36h inicia vòmits
amb restes
sanguinolentes,
empitjorament clínic i
analític (PCR 170mg/L).

32. 32
ODx: IRA secundària a SHU

33. 33

34. 34
Sèrie plaquetar: Fracció de plaquetes immadures (IPF)
* Diferenciar macroplaquetes d’altres sèries.
* Identificar % de plaquetes joves + immadures.
Cas clínic.
Nena 8a portada a urgències per aparició súbita hematomes. Afebril. No quadre
infecciós associat. Sense AP d’interès.
EF: constants correctes. Micropetèquies a front i espatlla esquerre. Hematomes a
extremitats. Resta d’EF anodina.
A/S: plaquetopènia greu, resta conservada
ODx: PTI.
S’administra GGev.

35. 35
Evolució analítica i les IPF
Pacient afecte de
trombopènia greu perifèrica
amb bona resposta a la GGev.
IPF relació inversament
proporcional a les plaquetes.
1r 2n 3r
Leucos
x10e9/L
11.10 6 4.6
Neutros
x10e9/L
7.3 3 1.4
Hemoglobina
g/dl
12.7 12.3 12.5
Plaquetes
x10e9/L
9 59 250

36. 36
A tenir en compte
• En estudis analítics fins als 6mesos de vida sempre s’afegeix de forma automàtica plaquetes
fluorescents, reticulòcits i canal WPC.
• Si els 1rs valors analítics són alterats sempre hi haurà una comprovació d’aquests per altres aparells.
• IG és un paràmetre aprovat per la FDA que ens aporta l’hemograma. És quantificable i reproductible i
ens pot ajudar en el maneig clínic d’infeccions bacterianes / sèpsia.
• Si l’hemograma mostra signes de mononucleosi infecciosa s’acostuma a afegir serologies de VEB i CMV
(sobretot a nivell de primària).
• L’avantatge dels paràmetres que mostra l’hemocitòmetre és l’objectivitat al contrari de la fórmula
manual.
• L’hemograma ens aporta molta informació complementant els valors numèrics junt amb els
scattergrames.

37. 37
Alarmes: Limfòcits atípics, blastes, desviació esquerra, agregats plaquetes,
eritroblastes → FÓRMULA LEUCOCITÀRIA MANUAL

38. 38
Gràcies