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                                                                                                                                                                 ARTÈRES
                     Quel délai pour l’endartériectomie carotidienne
                                  après un accident neurologique ?
                                                                 G.-A. PELOUZE 1, D. SABLOT 2, J.-F. CASSARINI 2, C. NEGRE 2, X. FAILLIE 2
                                                                                                      J.-M. BENEJEAN 3, J.-L. BERTRAND 3




                                       RÉSUMÉ                                                                    SUMMARY

                La question du délai avant l’endartériectomie carotidienne                    Early versus late carotid endarterectomy in symptomatic
           chez les patients symptomatiques se pose chaque fois que l’indi-              patients.
           cation de revascularisation est retenue. La réponse est souvent dif-               Early carotid endarterectomy is indicated in patients with
           ficile compte tenu de la diversité des situations neurologiques et            neurologic symptoms because of risk of recurrence has been docu-
           des facteurs de risque opératoire. En l’absence d’essai clinique              mented by clinical prospective studies. But risks associated with
           randomisé, permettant de comparer deux cohortes de patients, les              early reperfusion in an ischemic brain remain of concern. In a
           uns opérés précocement, les autres après par exemple quatre                   similar view preoperative risks with ASA 3 and 4 patients could
           semaines, force est de constater que les choix cliniques sont effec-          interfere with overall results of surgery in terms of mortality.
           tués sur des bases empiriques. Nous passons en revue ces bases                Wether some patients are suitable for early intervention is often a
           empiriques depuis le phénomène de la re-perfusion jusqu’à l’ana-              matter of empiric strategies based on brain imaging, grade of the
           lyse de l’imagerie de résonance magnétique nucléaire en urgence,              vessel stenosis and team experience. Despite available clinical
           en passant par la morphologie de la plaque accessible en écho-                trials which emphasized the risk of recurrent stroke when surgery
           graphie doppler. Enfin, nous discutons les arguments issus de                 is delayed, a recent retrospective study questioned this attitude
           deux essais cliniques randomisés sur la comparaison entre traite-             because of poor neurologic outcome associated with early inter-
           ment médical et traitement médical associé à l’endartériectomie               vention. Apart emphasizing the obvious need for controlled studies
           carotidienne. Il s’agit essentiellement du risque de récidive d’ac-           which prospectively assign the delay in carotid surgery, we discuss
           cident neurologique au cours des quatre premières semaines.                   the different factors which influence our choices in daily practice,
           L’attitude d’intervention précoce doit cependant être nuancée,                specially since the large availability of early magnetic resonance
           notamment au vu d’une série rétrospective qui semble en faveur                imaging for symptomatic patients.
           d’un risque neurologique plus élevée lorsque l’endartériectomie
           est réalisée précocement.




           Introduction                                                                  Parfois, ces accidents peuvent rester cliniquement asympto-
                                                                                         matiques et être découverts à l’occasion d’une imagerie
               Les lésions athéromateuses de la bifurcation caroti-                      cérébrale : environ 20 % des patients présentant un AIT ont
           dienne peuvent entraîner des accidents emboliques ou                          une ou plusieurs images scannographiques d’infarctus céré-
           hémodynamiques dans l’hémisphère homo-latéral. Lorsque                        bral et cette proportion est plus élevée si l’on a recours à la
           des signes cliniques se manifestent, soit sous la forme d’un                  résonance magnétique [2]. Le diagnostic différentiel de
           accident ischémique transitoire (AIT) [1] d’un accident neu-                  l’origine de l’accident est bien évidemment indispensable et
           rologique crescendo, ou bien d’un accident constitué, la                      il convient d’éliminer les cardiopathies emboligènes, de
           lésion carotidienne est classifiée comme symptomatique.                       même que les autres causes d’accident neurologique.


           Centre Hospitalier Saint-Jean, 20, avenue du Languedoc, BP 49954, 66046 PERPIGNAN Cedex 9 (France).
           1. Service de Chirurgie Thoracique et Vasculaire.
           2. Service de Neurologie.
           3. Service de Radiologie.



           Angéiologie, 2007, Vol. 59, n° 2, pp. 23 à 27                                                                                                 23
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           Quel délai pour l’endartériectomie carotidienne après un accident neurologique ?



               Dans les lésions carotidiennes athéromateuses sympto-                          par des hémorragies micro ou macroscopiques ou bien un
           matiques, la chirurgie carotidienne par endartériectomie a                         œdème lié à l’hyper perméabilité des capillaires des zones
           fait la preuve de son efficacité dans deux essais contrôlés                        ischémiées.
           randomisés devenus de véritables icônes de la médecine                                 Une des données centrales de cette physiopathologie est
           factuelle : l’essai NASCET [3] et l’essai ECST [4]. Ces                            la conception de la zone de pénombre. Il semble que les
           deux essais ont permis de mieux comprendre la pathologie                           infarctus significatifs comprennent un centre nécrotique et
           athéro-thrombotique de la bifurcation carotidienne et de pré-                      une zone ischémiée réversible appelée zone de pénombre en
           ciser quels patients bénéficient de l’association traitement                       périphérie. La tomographie à émission de positons a bien
           médical plus chirurgie et quels patients bénéficient du trai-                      mis en évidence que ces zones de pénombre sont fréquem-
           tement médical seul.                                                               ment observées et de taille variable autour des zones infar-
               Si on peut répondre de manière assez précise à la ques-                        cies. Le tissu cérébral, quelle que soit sa nature gliale ou
           tion « quels sont les patients qui bénéficient de l’endartériec-                   neuronale, présente une souffrance ischémique partielle-
           tomie carotidienne en cas de lésions symptomatiques ? », en                        ment ou totalement réversible dans ces zones. J.-C. Baron
           revanche, il est plus difficile de répondre aux questions sui-                     [5] a bien établi en 1991 par une étude des zones ischémiées
           vantes :                                                                           en Imagerie de Résonance Magnétique (IRM) que la mort
             1 – Dans quel délai la chirurgie carotidienne est-elle indi-                     neuronale se prolonge plusieurs jours après l’accident neu-
                  quée après un accident neurologique, qu’il s’agisse                         rologique. De plus la qualité de la circulation collatérale
                  d’un AIT, d’AITs crescendo ou d’un accident réver-                          peut jouer un rôle dans l’évolution de la zone de pénombre
                  sible ou constitué ?                                                        et en particulier la présence d’une sténose serrée bilatérale
             2 – Comment l’imagerie cérébrale et l’imagerie de la                             ou bien d’une thrombose controlatérale à la lésion sympto-
                  plaque athéromateuse peuvent contribuer à améliorer                         matique.
                  la qualité de la décision quant au délai de l’interven-                         En étudiant des régions du cerveau en ischémie pour les-
                  tion chirurgicale ?                                                         quelles l’imagerie de diffusion en IRM est normale mais le
                                                                                              débit sanguin local anormal [6], les auteurs ont mis en évi-
                S’agissant de la question 1 –, de nombreux articles ont                       dence une forte corrélation entre le diabète, l’âge, l’hyper-
           été consacrés à ce sujet mais force est de constater que notre                     tension artérielle (HTA) et une évolution vers la nécrose
           attitude est actuellement guidée plus par des habitudes ou                         (infarctus cérébral), ces zones ischémiées ayant un temps de
           des données au cas par cas que par une médecine basée sur                          transit moyen anormal.
           des preuves. Cette revue est consacrée aux preuves actuelles                           Ainsi, les facteurs de risque classique, mais aussi l’âge,
           et à leur niveau de validité.                                                      doivent être pris en compte dans le calcul de risque d’ex-
                                                                                              tension de la zone d’infarctus à la zone de perfusion de
                                                                                              misère.
           Physiopathologie                                                                       Le pourcentage de volume de tissu cérébral qui est en
           de la revascularisation                                                            danger, en raison d’une perfusion de misère et qui se nécro-
                                                                                              sera dans les semaines qui suivent l’accident initial, est
           d’un territoire neurologique                                                       dépendant de l’âge suivant une courbe à deux pentes. La
           en ischémie                                                                        première jusqu’à 70 ans est très faible, traduisant un effet
                                                                                              âge de modéré à faible alors que, dès 70 ans, la pente est très
               L’imagerie fonctionnelle a révolutionné notre compré-                          importante traduisant un effet âge de fort à très fort. Après
           hension des phénomènes de revascularisation et de re-per-                          70 ans, les mécanismes d’autorégulation du débit sanguin
           fusion dans le territoire cérébral. Ainsi, rétablir un flux                        cérébral global et local, les facteurs hémostatiques, les fac-
           cérébral dans l’artère carotide interne et dans ses branches                       teurs intercellulaires (protection contre les radicaux libres,
           peut modifier favorablement ou défavorablement les condi-                          production d’énergie par les mitochondries…) ne compen-
           tions de perfusion dans la micro-circulation du territoire                         sant plus les effets de l’ischémie chronique et les cellules
           ischémié.                                                                          des zones ischémiées meurent en plus grand nombre.
               Les données physiopathologiques humaines dans ce                                   C’est pourquoi la logique de l’intervention précoce de
           domaine sont assez éparses et en particulier il n’y a aucun                        désobstruction carotidienne pour rétablir un flux antéro-
           essai clinique comprenant une imagerie sophistiquée qui                            grade dans la carotide interne doit être confrontée aux don-
           permette d’étayer les bases d’une compréhension des phé-                           nées d’imagerie intracérébrale afin de déterminer quels
           nomènes de reperfusion, qu’il s’agisse de la récupération du                       patients peuvent bénéficier de la revascularisation et quels
           fonctionnement normal de certains neurones en ischémie,                            autres patients peuvent au contraire présenter des complica-
           ou au contraire, de l’aggravation des lésions ischémiques                          tions, en particulier oedémateuses ou hémorragiques.




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                                                                                   Quel délai pour l’endartériectomie carotidienne après un accident neurologique ?




           Historique de l’imagerie                                           Quel est le risque de récidive
           chez les patients atteints                                         d’un accident neurologique
           d’une sténose athéromateuse                                        sous traitement médical
           symptomatique de la bifurcation                                    dans le premier mois ?
           carotidienne                                                           Retarder la chirurgie carotidienne si une lésion athéro-
                                                                              thrombotique significative est présente expose le patient à
                Un des premiers principes empiriques enseigné aux
                                                                              un risque de récidive d’accident neurologique [9]. Évaluer
           internes de chirurgie vasculaire est que l’intervention d’en-
                                                                              ce risque est fondamental pour calculer le rapport béné-
           dartériectomie carotidienne est grevée d’une morbimortalité
                                                                              fice/risque de la chirurgie. Les données des études cliniques,
           considérable dans les suites immédiates d’un accident vas-
                                                                              rétrospectives ou prospectives randomisées comme les
           culaire constitué. Cette attitude découle de l’expérience
                                                                              essais précédemment cités, permettent de répondre partiel-
           pionnière des chirurgiens et des neurologues qui se sont
                                                                              lement à cette question. Il semble en effet que le risque dans
           intéressés à cette pathologie dans les années 60, Eastcott, de
                                                                              les 4 premières semaines après un accident neurologique, si
           Bakey, Natali, Thévenet, Labauge. Toutefois, cette expé-
                                                                              la lésion carotidienne est significative, peut être évalué à
           rience est aujourd’hui largement dépassée en raison de la
                                                                              10 % [3]. Dans l’étude NASCET, ce risque sous traitement
           disponibilité du scanner cérébral, de l’IRM et de l’imagerie
                                                                              médical maximal est de 4.9 %, il est par contre de 24 % dans
           par échographie doppler artériel des troncs supra-aortiques
                                                                              l’étude ECST mais il s’agit du risque cumulé sur les 4 pre-
           et intracrânien. En particulier, la différentiation entre acci-
                                                                              miers mois.
           dent hémorragique et extension d’un accident ischémique
                                                                                  Concernant le délai entre l’accident ischémique et l’in-
           n’était pas possible à l’époque de ces descriptions initiales.
                                                                              tervention, on observe, dans NASCET et ECST, que les
           La sélection des patients était donc très différente de celle
                                                                              patients ont été inclus si l’accident datait respectivement de
           que nous pratiquons aujourd’hui, en particulier pour la
                                                                              moins de 120 ou de moins de 180 jours. Le bénéfice de la
           détection précoce d’un accident hémorragique même
                                                                              chirurgie en cas d’accident plus ancien n’est pas connu.
           minime.
                                                                              Dans le groupe des sténoses symptomatiques à 70 %, sui-
                Le deuxième principe qui a été largement reconnu et
                                                                              vant le critère NASCET, le risque spontané d’infarctus
           adopté est le suivant : une occlusion carotidienne même
                                                                              homo-latéral à la sténose reste élevé au-delà de 6 mois, mais
           récente n’est pas habituellement une indication chirurgicale.
                                                                              diminue fortement après 3 ans. Au total, le bénéfice de la
                Toutefois, la sophistication des techniques d’imagerie,
                                                                              chirurgie effectuée au-delà de 6 mois après l’accident neu-
           en particulier de l’échographie doppler au cou, permet
                                                                              rologique est vraisemblable, mais il décroît avec l’ancien-
           aujourd’hui de mieux différencier les sténoses hyper-ser-
                                                                              neté de l’accident.
           rées, les pré-thromboses et les occlusions. Avec le doppler
                                                                                  Il est plus difficile de répondre à la question du délai
           continu et en l’absence d’échographie concomitante, il était
                                                                              minimal. La majorité des équipes interviennent le plus tôt
           difficile de détecter les patients pour lesquels un flux
                                                                              possible en cas d’AIT et au-delà d’un mois et en l’absence
           minime persiste dans une sténose hyper-serrée en particulier
           si, de surcroît, la bifurcation est haut située. C’est pourquoi    de prise de contraste à la scannographie ou en imagerie par
                                                                              résonance magnétique, en cas d’accident ischémique
           si l’occlusion carotidienne chronique est une contre-indica-
                                                                              constitué. La discussion porte sur les accidents constitués
           tion à la chirurgie de désobstruction de la bifurcation, il n’en
                                                                              mineurs ou accidents rapidement régressifs, surtout lorsque
           est pas de même de la thrombose récente ou de la pré-throm-
                                                                              la sténose est très serrée et mal tolérée au plan hémodyna-
           bose avec persistance d’un flux minime dans le chenal
           athéro-thrombotique [7].                                           mique. Les résultats de NASCET ont montré, dans ces cas,
                                                                              un risque non négligeable de récidive précoce ce qui peut
                Toutes ces considérations amènent à réviser notre atti-
                                                                              conduire à intervenir sans attendre la fin du premier mois,
           tude en fonction des données actuelles de l’imagerie et de la
           médecine basée sur des preuves et à considérer comme               notamment lorsque l’infarctus est de petite taille. Toutefois,
                                                                              dans l’étude NASCET, les données prises en compte sont
           sérieusement dépassés les principes issus de cette expé-
                                                                              celles de la tomodensitométrie, alors qu’aujourd’hui, on a
           rience pionnière [8].
                                                                              plutôt tendance à se baser sur l’IRM.




           Angéiologie, 2007, Vol. 59, n° 2                                                                                                                  25
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           Quel délai pour l’endartériectomie carotidienne après un accident neurologique ?




           Chirurgie précoce chez les                                                              Pour tempérer l’attitude interventionnelle précoce, il
                                                                                              faut citer l’étude de Caron B. Rockman [14] qui met en
           patients ayant présenté un AIT,                                                    évidence, sur une série rétrospective comparant deux
           des AITS crescendo ou un accident                                                  groupes de patients, ceux opérés précocement et ceux
                                                                                              opérés après 4 semaines, des résultats sensiblement infé-
           neurologique constitué mineur                                                      rieurs sur le plan neurologique lorsque l’intervention est
               Les études cliniques randomisées ayant mis en évidence                         précoce. Cette étude doit cependant être considérée uni-
           le bénéfice de l’endartériectomie carotidienne chez certains                       quement comme une indication de prudence car les biais
           patients atteints d’une sténose carotidienne symptomatique                         méthodologiques sont nombreux et les facteurs de confu-
           sont souvent interprétées de manière statique [10, 11, 12].                        sion multiples dans les études rétrospectives. Toutefois, la
           Or il n’en est rien, la variable temps est très importante dans                    taille de l’échantillon considéré est un élément de qualité
           le calcul du bénéfice risque de la chirurgie. Par exemple, une                     dans ce travail.
           méta-analyse de NASCET et de ESCT a permis de retrouver
           une réduction du risque relatif chez les patients ayant pré-
           senté un AIT ou un accident neurologique constitué mineur                          Patients présentant un accident
           de 30 % si la sténose est supérieure à 70 % et que l’endarté-                      neurologique majeur en évolution
           riectomie est pratiquée dans un délai de moins de
           3 semaines après l’accident initial. Si la chirurgie est prati-                        Chez ces patients, la situation est clairement la plus
           quée JUSQU’À la 12e semaine, le bénéfice de la chirurgie                           simple. La chirurgie est parfaitement contre-indiquée en
           est réduit à 9 %.                                                                  raison du risque d’hémorragie et d’aggravation du patient.
               C’est dire qu’aujourd’hui un certain nombre de patients,                           En fonction de la physiopathologie de la re-perfusion,
           parce qu’ils ne sont pas opérés dans le délai de 3 semaines,                       un effet délétère de la revascularisation précoce est à
           peuvent encourir un risque de récidive d’accident neurolo-                         craindre. L’imagerie en particulier la diffusion/perfusion en
           gique, uniquement pour des raisons de délai de l’interven-                         IRM n’a pas apporté sur des essais cliniques de preuves
           tion chirurgicale. De surcroît, il n’est pas aisé de déterminer                    quant à la prédiction d’un syndrome de re-perfusion.
           quels patients sont susceptibles de récidiver si la chirurgie                      Toutefois, compte tenu de l’extension des indications de la
           est retardée.                                                                      thrombolyse intra-cérébrale, un certain nombre de cas peu-
               T. Blaser et coll. [13] ont bien mis en évidence que le                        vent se présenter où une sténose critique après une throm-
           risque de constituer un accident neurologique invalidant                           bolyse réussie incite à une chirurgie précoce.
           chez les patients porteurs d’une sténose carotidienne de haut
           grade est beaucoup plus élevé (27 %) au cours du premier
           mois si la réactivité de l’artère cérébrale moyenne au CO2                         Conclusion
           est altérée. Bien évidemment, le recours à de tels tests n’est
           pas possible en pratique courante ; ils viennent simplement                            Un certain nombre de données de la littérature sont en
           souligner la possibilité de facteurs hémodynamiques pré-                           faveur d’une chirurgie précoce chez les patients ayant un
           coces pouvant influer dans la constitution d’un accident                           accident ischémique transitoire ou un accident neurolo-
           neurologique invalidant chez les patients porteurs d’une sté-                      gique mineur en rapport avec une sténose carotidienne
           nose carotidienne de haut grade.                                                   symptomatique. L’élément essentiel à retenir est que
               Si le bénéfice d’une intervention précoce semble plus                          retarder la chirurgie peut aboutir à en diminuer, voire en
           important, il reste à déterminer le risque non neurologique                        annuler le bénéfice. Toutefois, plusieurs questions se posent
           (cardiaque, respiratoire…) d’une chirurgie précoce par rap-                        encore au sujet des examens qui permettent de sélectionner
           port à une chirurgie retardée. À notre connaissance, ceci n’a                      les patients susceptibles de bénéficier au maximum de la
           pas été évalué par des études cliniques.                                           chirurgie précoce.

           Tableau I. Prise en charge péri-opératoire

            – Contrôle de la tension artérielle (mise en place en péri-opératoire d’une pression artérielle invasive radiale, utilisation des drogues hypo-
              tensives en intraveineux à la seringue électrique et évitement des hypotensions prolongées).
            – Risque coronarien (prise de bêtabloquants en péri-opératoire de type bisoprolol (DCI) 1,25 mg par jour).
            – Surveillance per-opératoire de l’électro-encéphalogramme (EEG), ou mieux, de la conscience et de la motricité volontaire en pratiquant
              la chirurgie sous anesthésie régionale.
            – Mise en place d’un shunt dans le cas de la survenue d’un déficit per-opératoire ou d’anomalies EEG.
            – Anti-coagulation précise et utilisation péri-opératoire des anti-agrégants (Aspirine, Clopidrogel).



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                Les données de la tomodensitométrie cérébrale et de
           l’IRM sont intéressantes sur le plan physiopathologique
                                                                              Références bibliographiques
           mais ne relèvent pas d’une médecine factuelle. En effet, il        [1] ALBERS GW, CAPLAN LR, EASTON JD, FAYAD PB, MOHR
                                                                                   JP, SAVER JL et al. Transient ischemic attack, Proposal for
           n’y a pas d’études cliniques comprenant suffisamment de                 a new definition. N Engl J Med 2002; 347(21): 1713-6.
           données scannographiques ou de résonance magnétique                     RALPH L. SACCO, ROBERT ADAMS, GREG ALBERS et al.
           nucléaire pour effectuer un choix parmi les patients ayant ce           Stroke 2006; 37; 577-617.
           type de pathologie.                                                [2] FEINBERG WM, ALBERS GW, BARNETT HJ et al. Guidelines for
                En revanche, il semble bien que l’aide du score ASA                the management of transient ischemic attacks, From the Ad
                                                                                   Hoc Committee on Guidelines for the Management of
           permette de déterminer si le patient va avoir une morbimor-             Transient Ischemic Attacks of the Stroke Council of the
           talité supérieure au seuil de 10 % qui est celui au-delà                American Heart Association. Circulation 1994; 89; 2950-2965.
           duquel la chirurgie ne peut être bénéfique au patient. Les         [3] North American Symptomatic Carotid Endarterectomy
           patients en score ASA 1 et 2 ont une morbimortalité à                   Trialists’ Collaborative Group. The final results of the
                                                                                   NASCET trial. N Engl J Med 1998; 339: 145-25.
           30 jours qui favorise la chirurgie. Par contre, ceux qui ont un
                                                                              [4] European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group.
           score ASA 3 et 4 sont en général victimes de complications              Randomised trial of endarterectomy for recently sympto-
           et d’une morbimortalité élevée dans les 3 semaines.                     matic carotid stenosis: final results of the MRC European
                En dehors de l’imagerie cérébrale, l’imagerie par écho-            Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet 1998; 351: 1379-87.
           graphie doppler au cou ou par scanner carotidien permet de         [5] BARON JC. Pathophysiology of acute cerebral ischaemia:
                                                                                   PET studies in humans. Cerebrovasc Dis 1991; 1(Suppl
           détecter un certain nombre de plaques extrêmement                       1): 22-31.
           instables ou à contenu athéro-thrombotique actif, en parti-        [6] AY H., Koroshetz W J., Vangel M, Benner T., Melinosky
           culier les plaques visiblement fracturées avec un résidu                C., Zhu M., Menezes N., Lopez C.J., Sorenson A.G.,
           thrombotique accroché ou une volumineuse hémorragie                     Stroke 2005; 36; 2632-2636 ; Nov 3, 2005.
           intra-plaque. De nombreuses données de la littérature per-         [7] ROTHWELL PM, ELIASZIW M, GUTNIKOV SA et al.
                                                                                   Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in rela-
           mettent de penser que ces plaques athéromateuses sont à                 tion to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet
           haut pouvoir emboligène récidivant et exposent le patient à             2004; 363; 915-24.
           une récidive précoce d’accident neurologique [15].                 [8] DOSICK SM. WHALEN RC, GALE SS et al. Carotid endarte-
                Enfin, il faut souligner que chez les patients sélectionnés        rectomy in the stroke patient: computerized axial tomo-
                                                                                   graphy to determine timing. J Vasc Surg 1985; 2: 214-9.
           pour une intervention précoce, l’endartériectomie caroti-
                                                                              [9] SACCO RL, FOULKES MA, MOHR JP et al. Determinants of
           dienne est une intervention qui doit être entourée d’un                 early recurrence of cerebral infarction. The Stroke Data
           management péri-opératoire soigneux (tableau I).                        Bank. Stroke 1989; 20: 983-9.
                Quand à l’intérêt de l’approche endovasculaire chez les       [10] GASECKI AP, FERGUSON CG, ELIASZIW M et al. Early
           patients symptomatiques à haut risque, il est actuellement              endarterectomy for severe carotid artery stenosis after
                                                                                   non-desabling stroke: results from North American
           controversé en raison de la morbimortalité élevée de 2 essais           Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial. J Vasc Surg
           cliniques randomisés récents [16, 17]. Pour expliquer cette             1994; 20: 288-95.
           différence en faveur de la chirurgie, dans ces essais compa-       [11] ECKSTEIN HH, RINGLEB P, DÖRFLER A et al. The Carotid
           rant la dilatation – endoprothèse par rapport à l’endartériec-          Surgery for Ischemic Stroke trial: a prospective observa-
           tomie, il convient d’insister sur la progression continue des           tional study on carotid endarterectomy in the early period
                                                                                   after ischemic stroke. J Vasc Surg 2002; 36: 997-1004.
           résultats chirurgicaux qu’il s’agisse de l’environnement           [12] Giordano JM. The Timing of Carotid Endarterectomy
           péri-opératoire ou de la perfection technique de l’interven-            After Acute Stroke. Sem Vasc Surg 1998;11:19-23.
           tion chirurgicale elle-même.                                       [13] BLASER T, HOFMANN K, BUERGER T, EFFENBERGER O,
                Cette dernière permet de réduire au minimum les com-               WALLESCH C.-W., GOERTLER M. Stroke 2002; 33; 1057-1062.
           plications thrombotiques dans le lit de l’endartériectomie et      [14] CARON B. ROCKMAN, THOMAS S. MALDONADO, GLENN R.
                                                                                   JACOBOWITZ, NEAL S. CAYNE, PAUL J. GAGNE, THOMAS S.
           les complications emboliques péri-opératoires au niveau de              Riles “Early carotid endarterectomy in symptomatic
           fragments de plaques ignorés.                                           patients is associated with poorer perioperative outcomes”
                                                                                   J Vasc Surg 2006; 44: 480-7.
               La chirurgie carotidienne précoce après un accident            [15] TEGOS T. J,. SABETAI M. M,. NICOLAIDES A. N, et al.
           neurologique est un défi à relever par une équipe multi-dis-            (2000) Patterns of cerebrovascular symptomatology asso-
           ciplinaire comprenant les chirurgiens impliqués dans la chi-            ciated with carotid atheroma. European Journal of
           rurgie des troncs supra-aortiques, les neurologues à                    Neurology 7 (5), 499-508. doi:10.1046/j.1468-1331.2000.
                                                                                   t01-1-00106.x
           orientation neurovasculaire, les neuro-radiologues et les
                                                                              [16] MAS JL, CHATELLIER G, BEYSSEN B et al. Endarterectomy
           anesthésistes ayant une bonne pratique des techniques                   versus stenting in patients with symptomatic severe
           d’homéostasie cardiovasculaire de protection cérébrale et               carotid stenosis. N Engl J Med 2006; 355: 1660-71
           d’anesthésie loco-régionale. Il est possible que le délai de       [17] SPACE collaborative group; RINGBERG PL ALLENBERG J,
           l’endartériectomie soit un des facteurs d’évaluation des                BRUCKMANN H. et al. 30 days results from the SPACE trial
                                                                                   of stent-protected angioplasty versus carotid endarterec-
           prochains essais cliniques.                                             tomy in symptomatic patients: a randomised non-inferio-
                                                                                   rity trial. Lancet 2006; 368: 1239-47.


           Angéiologie, 2007, Vol. 59, n° 2                                                                                                                  27

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Quel délai pour la chirurgie carotidienne après un accident neurologique?

  • 1. 1281-6 23-27 PELOUZE 22/06/07 12:09 Page 23 © Ed. ESKA, 2007 ARTÈRES Quel délai pour l’endartériectomie carotidienne après un accident neurologique ? G.-A. PELOUZE 1, D. SABLOT 2, J.-F. CASSARINI 2, C. NEGRE 2, X. FAILLIE 2 J.-M. BENEJEAN 3, J.-L. BERTRAND 3 RÉSUMÉ SUMMARY La question du délai avant l’endartériectomie carotidienne Early versus late carotid endarterectomy in symptomatic chez les patients symptomatiques se pose chaque fois que l’indi- patients. cation de revascularisation est retenue. La réponse est souvent dif- Early carotid endarterectomy is indicated in patients with ficile compte tenu de la diversité des situations neurologiques et neurologic symptoms because of risk of recurrence has been docu- des facteurs de risque opératoire. En l’absence d’essai clinique mented by clinical prospective studies. But risks associated with randomisé, permettant de comparer deux cohortes de patients, les early reperfusion in an ischemic brain remain of concern. In a uns opérés précocement, les autres après par exemple quatre similar view preoperative risks with ASA 3 and 4 patients could semaines, force est de constater que les choix cliniques sont effec- interfere with overall results of surgery in terms of mortality. tués sur des bases empiriques. Nous passons en revue ces bases Wether some patients are suitable for early intervention is often a empiriques depuis le phénomène de la re-perfusion jusqu’à l’ana- matter of empiric strategies based on brain imaging, grade of the lyse de l’imagerie de résonance magnétique nucléaire en urgence, vessel stenosis and team experience. Despite available clinical en passant par la morphologie de la plaque accessible en écho- trials which emphasized the risk of recurrent stroke when surgery graphie doppler. Enfin, nous discutons les arguments issus de is delayed, a recent retrospective study questioned this attitude deux essais cliniques randomisés sur la comparaison entre traite- because of poor neurologic outcome associated with early inter- ment médical et traitement médical associé à l’endartériectomie vention. Apart emphasizing the obvious need for controlled studies carotidienne. Il s’agit essentiellement du risque de récidive d’ac- which prospectively assign the delay in carotid surgery, we discuss cident neurologique au cours des quatre premières semaines. the different factors which influence our choices in daily practice, L’attitude d’intervention précoce doit cependant être nuancée, specially since the large availability of early magnetic resonance notamment au vu d’une série rétrospective qui semble en faveur imaging for symptomatic patients. d’un risque neurologique plus élevée lorsque l’endartériectomie est réalisée précocement. Introduction Parfois, ces accidents peuvent rester cliniquement asympto- matiques et être découverts à l’occasion d’une imagerie Les lésions athéromateuses de la bifurcation caroti- cérébrale : environ 20 % des patients présentant un AIT ont dienne peuvent entraîner des accidents emboliques ou une ou plusieurs images scannographiques d’infarctus céré- hémodynamiques dans l’hémisphère homo-latéral. Lorsque bral et cette proportion est plus élevée si l’on a recours à la des signes cliniques se manifestent, soit sous la forme d’un résonance magnétique [2]. Le diagnostic différentiel de accident ischémique transitoire (AIT) [1] d’un accident neu- l’origine de l’accident est bien évidemment indispensable et rologique crescendo, ou bien d’un accident constitué, la il convient d’éliminer les cardiopathies emboligènes, de lésion carotidienne est classifiée comme symptomatique. même que les autres causes d’accident neurologique. Centre Hospitalier Saint-Jean, 20, avenue du Languedoc, BP 49954, 66046 PERPIGNAN Cedex 9 (France). 1. Service de Chirurgie Thoracique et Vasculaire. 2. Service de Neurologie. 3. Service de Radiologie. Angéiologie, 2007, Vol. 59, n° 2, pp. 23 à 27 23
  • 2. 1281-6 23-27 PELOUZE 22/06/07 12:09 Page 24 Quel délai pour l’endartériectomie carotidienne après un accident neurologique ? Dans les lésions carotidiennes athéromateuses sympto- par des hémorragies micro ou macroscopiques ou bien un matiques, la chirurgie carotidienne par endartériectomie a œdème lié à l’hyper perméabilité des capillaires des zones fait la preuve de son efficacité dans deux essais contrôlés ischémiées. randomisés devenus de véritables icônes de la médecine Une des données centrales de cette physiopathologie est factuelle : l’essai NASCET [3] et l’essai ECST [4]. Ces la conception de la zone de pénombre. Il semble que les deux essais ont permis de mieux comprendre la pathologie infarctus significatifs comprennent un centre nécrotique et athéro-thrombotique de la bifurcation carotidienne et de pré- une zone ischémiée réversible appelée zone de pénombre en ciser quels patients bénéficient de l’association traitement périphérie. La tomographie à émission de positons a bien médical plus chirurgie et quels patients bénéficient du trai- mis en évidence que ces zones de pénombre sont fréquem- tement médical seul. ment observées et de taille variable autour des zones infar- Si on peut répondre de manière assez précise à la ques- cies. Le tissu cérébral, quelle que soit sa nature gliale ou tion « quels sont les patients qui bénéficient de l’endartériec- neuronale, présente une souffrance ischémique partielle- tomie carotidienne en cas de lésions symptomatiques ? », en ment ou totalement réversible dans ces zones. J.-C. Baron revanche, il est plus difficile de répondre aux questions sui- [5] a bien établi en 1991 par une étude des zones ischémiées vantes : en Imagerie de Résonance Magnétique (IRM) que la mort 1 – Dans quel délai la chirurgie carotidienne est-elle indi- neuronale se prolonge plusieurs jours après l’accident neu- quée après un accident neurologique, qu’il s’agisse rologique. De plus la qualité de la circulation collatérale d’un AIT, d’AITs crescendo ou d’un accident réver- peut jouer un rôle dans l’évolution de la zone de pénombre sible ou constitué ? et en particulier la présence d’une sténose serrée bilatérale 2 – Comment l’imagerie cérébrale et l’imagerie de la ou bien d’une thrombose controlatérale à la lésion sympto- plaque athéromateuse peuvent contribuer à améliorer matique. la qualité de la décision quant au délai de l’interven- En étudiant des régions du cerveau en ischémie pour les- tion chirurgicale ? quelles l’imagerie de diffusion en IRM est normale mais le débit sanguin local anormal [6], les auteurs ont mis en évi- S’agissant de la question 1 –, de nombreux articles ont dence une forte corrélation entre le diabète, l’âge, l’hyper- été consacrés à ce sujet mais force est de constater que notre tension artérielle (HTA) et une évolution vers la nécrose attitude est actuellement guidée plus par des habitudes ou (infarctus cérébral), ces zones ischémiées ayant un temps de des données au cas par cas que par une médecine basée sur transit moyen anormal. des preuves. Cette revue est consacrée aux preuves actuelles Ainsi, les facteurs de risque classique, mais aussi l’âge, et à leur niveau de validité. doivent être pris en compte dans le calcul de risque d’ex- tension de la zone d’infarctus à la zone de perfusion de misère. Physiopathologie Le pourcentage de volume de tissu cérébral qui est en de la revascularisation danger, en raison d’une perfusion de misère et qui se nécro- sera dans les semaines qui suivent l’accident initial, est d’un territoire neurologique dépendant de l’âge suivant une courbe à deux pentes. La en ischémie première jusqu’à 70 ans est très faible, traduisant un effet âge de modéré à faible alors que, dès 70 ans, la pente est très L’imagerie fonctionnelle a révolutionné notre compré- importante traduisant un effet âge de fort à très fort. Après hension des phénomènes de revascularisation et de re-per- 70 ans, les mécanismes d’autorégulation du débit sanguin fusion dans le territoire cérébral. Ainsi, rétablir un flux cérébral global et local, les facteurs hémostatiques, les fac- cérébral dans l’artère carotide interne et dans ses branches teurs intercellulaires (protection contre les radicaux libres, peut modifier favorablement ou défavorablement les condi- production d’énergie par les mitochondries…) ne compen- tions de perfusion dans la micro-circulation du territoire sant plus les effets de l’ischémie chronique et les cellules ischémié. des zones ischémiées meurent en plus grand nombre. Les données physiopathologiques humaines dans ce C’est pourquoi la logique de l’intervention précoce de domaine sont assez éparses et en particulier il n’y a aucun désobstruction carotidienne pour rétablir un flux antéro- essai clinique comprenant une imagerie sophistiquée qui grade dans la carotide interne doit être confrontée aux don- permette d’étayer les bases d’une compréhension des phé- nées d’imagerie intracérébrale afin de déterminer quels nomènes de reperfusion, qu’il s’agisse de la récupération du patients peuvent bénéficier de la revascularisation et quels fonctionnement normal de certains neurones en ischémie, autres patients peuvent au contraire présenter des complica- ou au contraire, de l’aggravation des lésions ischémiques tions, en particulier oedémateuses ou hémorragiques. 24 Angéiologie, 2007, Vol. 59, n° 2
  • 3. 1281-6 23-27 PELOUZE 22/06/07 12:09 Page 25 Quel délai pour l’endartériectomie carotidienne après un accident neurologique ? Historique de l’imagerie Quel est le risque de récidive chez les patients atteints d’un accident neurologique d’une sténose athéromateuse sous traitement médical symptomatique de la bifurcation dans le premier mois ? carotidienne Retarder la chirurgie carotidienne si une lésion athéro- thrombotique significative est présente expose le patient à Un des premiers principes empiriques enseigné aux un risque de récidive d’accident neurologique [9]. Évaluer internes de chirurgie vasculaire est que l’intervention d’en- ce risque est fondamental pour calculer le rapport béné- dartériectomie carotidienne est grevée d’une morbimortalité fice/risque de la chirurgie. Les données des études cliniques, considérable dans les suites immédiates d’un accident vas- rétrospectives ou prospectives randomisées comme les culaire constitué. Cette attitude découle de l’expérience essais précédemment cités, permettent de répondre partiel- pionnière des chirurgiens et des neurologues qui se sont lement à cette question. Il semble en effet que le risque dans intéressés à cette pathologie dans les années 60, Eastcott, de les 4 premières semaines après un accident neurologique, si Bakey, Natali, Thévenet, Labauge. Toutefois, cette expé- la lésion carotidienne est significative, peut être évalué à rience est aujourd’hui largement dépassée en raison de la 10 % [3]. Dans l’étude NASCET, ce risque sous traitement disponibilité du scanner cérébral, de l’IRM et de l’imagerie médical maximal est de 4.9 %, il est par contre de 24 % dans par échographie doppler artériel des troncs supra-aortiques l’étude ECST mais il s’agit du risque cumulé sur les 4 pre- et intracrânien. En particulier, la différentiation entre acci- miers mois. dent hémorragique et extension d’un accident ischémique Concernant le délai entre l’accident ischémique et l’in- n’était pas possible à l’époque de ces descriptions initiales. tervention, on observe, dans NASCET et ECST, que les La sélection des patients était donc très différente de celle patients ont été inclus si l’accident datait respectivement de que nous pratiquons aujourd’hui, en particulier pour la moins de 120 ou de moins de 180 jours. Le bénéfice de la détection précoce d’un accident hémorragique même chirurgie en cas d’accident plus ancien n’est pas connu. minime. Dans le groupe des sténoses symptomatiques à 70 %, sui- Le deuxième principe qui a été largement reconnu et vant le critère NASCET, le risque spontané d’infarctus adopté est le suivant : une occlusion carotidienne même homo-latéral à la sténose reste élevé au-delà de 6 mois, mais récente n’est pas habituellement une indication chirurgicale. diminue fortement après 3 ans. Au total, le bénéfice de la Toutefois, la sophistication des techniques d’imagerie, chirurgie effectuée au-delà de 6 mois après l’accident neu- en particulier de l’échographie doppler au cou, permet rologique est vraisemblable, mais il décroît avec l’ancien- aujourd’hui de mieux différencier les sténoses hyper-ser- neté de l’accident. rées, les pré-thromboses et les occlusions. Avec le doppler Il est plus difficile de répondre à la question du délai continu et en l’absence d’échographie concomitante, il était minimal. La majorité des équipes interviennent le plus tôt difficile de détecter les patients pour lesquels un flux possible en cas d’AIT et au-delà d’un mois et en l’absence minime persiste dans une sténose hyper-serrée en particulier si, de surcroît, la bifurcation est haut située. C’est pourquoi de prise de contraste à la scannographie ou en imagerie par résonance magnétique, en cas d’accident ischémique si l’occlusion carotidienne chronique est une contre-indica- constitué. La discussion porte sur les accidents constitués tion à la chirurgie de désobstruction de la bifurcation, il n’en mineurs ou accidents rapidement régressifs, surtout lorsque est pas de même de la thrombose récente ou de la pré-throm- la sténose est très serrée et mal tolérée au plan hémodyna- bose avec persistance d’un flux minime dans le chenal athéro-thrombotique [7]. mique. Les résultats de NASCET ont montré, dans ces cas, un risque non négligeable de récidive précoce ce qui peut Toutes ces considérations amènent à réviser notre atti- conduire à intervenir sans attendre la fin du premier mois, tude en fonction des données actuelles de l’imagerie et de la médecine basée sur des preuves et à considérer comme notamment lorsque l’infarctus est de petite taille. Toutefois, dans l’étude NASCET, les données prises en compte sont sérieusement dépassés les principes issus de cette expé- celles de la tomodensitométrie, alors qu’aujourd’hui, on a rience pionnière [8]. plutôt tendance à se baser sur l’IRM. Angéiologie, 2007, Vol. 59, n° 2 25
  • 4. 1281-6 23-27 PELOUZE 22/06/07 12:09 Page 26 Quel délai pour l’endartériectomie carotidienne après un accident neurologique ? Chirurgie précoce chez les Pour tempérer l’attitude interventionnelle précoce, il faut citer l’étude de Caron B. Rockman [14] qui met en patients ayant présenté un AIT, évidence, sur une série rétrospective comparant deux des AITS crescendo ou un accident groupes de patients, ceux opérés précocement et ceux opérés après 4 semaines, des résultats sensiblement infé- neurologique constitué mineur rieurs sur le plan neurologique lorsque l’intervention est Les études cliniques randomisées ayant mis en évidence précoce. Cette étude doit cependant être considérée uni- le bénéfice de l’endartériectomie carotidienne chez certains quement comme une indication de prudence car les biais patients atteints d’une sténose carotidienne symptomatique méthodologiques sont nombreux et les facteurs de confu- sont souvent interprétées de manière statique [10, 11, 12]. sion multiples dans les études rétrospectives. Toutefois, la Or il n’en est rien, la variable temps est très importante dans taille de l’échantillon considéré est un élément de qualité le calcul du bénéfice risque de la chirurgie. Par exemple, une dans ce travail. méta-analyse de NASCET et de ESCT a permis de retrouver une réduction du risque relatif chez les patients ayant pré- senté un AIT ou un accident neurologique constitué mineur Patients présentant un accident de 30 % si la sténose est supérieure à 70 % et que l’endarté- neurologique majeur en évolution riectomie est pratiquée dans un délai de moins de 3 semaines après l’accident initial. Si la chirurgie est prati- Chez ces patients, la situation est clairement la plus quée JUSQU’À la 12e semaine, le bénéfice de la chirurgie simple. La chirurgie est parfaitement contre-indiquée en est réduit à 9 %. raison du risque d’hémorragie et d’aggravation du patient. C’est dire qu’aujourd’hui un certain nombre de patients, En fonction de la physiopathologie de la re-perfusion, parce qu’ils ne sont pas opérés dans le délai de 3 semaines, un effet délétère de la revascularisation précoce est à peuvent encourir un risque de récidive d’accident neurolo- craindre. L’imagerie en particulier la diffusion/perfusion en gique, uniquement pour des raisons de délai de l’interven- IRM n’a pas apporté sur des essais cliniques de preuves tion chirurgicale. De surcroît, il n’est pas aisé de déterminer quant à la prédiction d’un syndrome de re-perfusion. quels patients sont susceptibles de récidiver si la chirurgie Toutefois, compte tenu de l’extension des indications de la est retardée. thrombolyse intra-cérébrale, un certain nombre de cas peu- T. Blaser et coll. [13] ont bien mis en évidence que le vent se présenter où une sténose critique après une throm- risque de constituer un accident neurologique invalidant bolyse réussie incite à une chirurgie précoce. chez les patients porteurs d’une sténose carotidienne de haut grade est beaucoup plus élevé (27 %) au cours du premier mois si la réactivité de l’artère cérébrale moyenne au CO2 Conclusion est altérée. Bien évidemment, le recours à de tels tests n’est pas possible en pratique courante ; ils viennent simplement Un certain nombre de données de la littérature sont en souligner la possibilité de facteurs hémodynamiques pré- faveur d’une chirurgie précoce chez les patients ayant un coces pouvant influer dans la constitution d’un accident accident ischémique transitoire ou un accident neurolo- neurologique invalidant chez les patients porteurs d’une sté- gique mineur en rapport avec une sténose carotidienne nose carotidienne de haut grade. symptomatique. L’élément essentiel à retenir est que Si le bénéfice d’une intervention précoce semble plus retarder la chirurgie peut aboutir à en diminuer, voire en important, il reste à déterminer le risque non neurologique annuler le bénéfice. Toutefois, plusieurs questions se posent (cardiaque, respiratoire…) d’une chirurgie précoce par rap- encore au sujet des examens qui permettent de sélectionner port à une chirurgie retardée. À notre connaissance, ceci n’a les patients susceptibles de bénéficier au maximum de la pas été évalué par des études cliniques. chirurgie précoce. Tableau I. Prise en charge péri-opératoire – Contrôle de la tension artérielle (mise en place en péri-opératoire d’une pression artérielle invasive radiale, utilisation des drogues hypo- tensives en intraveineux à la seringue électrique et évitement des hypotensions prolongées). – Risque coronarien (prise de bêtabloquants en péri-opératoire de type bisoprolol (DCI) 1,25 mg par jour). – Surveillance per-opératoire de l’électro-encéphalogramme (EEG), ou mieux, de la conscience et de la motricité volontaire en pratiquant la chirurgie sous anesthésie régionale. – Mise en place d’un shunt dans le cas de la survenue d’un déficit per-opératoire ou d’anomalies EEG. – Anti-coagulation précise et utilisation péri-opératoire des anti-agrégants (Aspirine, Clopidrogel). 26 Angéiologie, 2007, Vol. 59, n° 2
  • 5. 1281-6 23-27 PELOUZE 22/06/07 12:09 Page 27 Quel délai pour l’endartériectomie carotidienne après un accident neurologique ? Les données de la tomodensitométrie cérébrale et de l’IRM sont intéressantes sur le plan physiopathologique Références bibliographiques mais ne relèvent pas d’une médecine factuelle. En effet, il [1] ALBERS GW, CAPLAN LR, EASTON JD, FAYAD PB, MOHR JP, SAVER JL et al. Transient ischemic attack, Proposal for n’y a pas d’études cliniques comprenant suffisamment de a new definition. N Engl J Med 2002; 347(21): 1713-6. données scannographiques ou de résonance magnétique RALPH L. SACCO, ROBERT ADAMS, GREG ALBERS et al. nucléaire pour effectuer un choix parmi les patients ayant ce Stroke 2006; 37; 577-617. type de pathologie. [2] FEINBERG WM, ALBERS GW, BARNETT HJ et al. Guidelines for En revanche, il semble bien que l’aide du score ASA the management of transient ischemic attacks, From the Ad Hoc Committee on Guidelines for the Management of permette de déterminer si le patient va avoir une morbimor- Transient Ischemic Attacks of the Stroke Council of the talité supérieure au seuil de 10 % qui est celui au-delà American Heart Association. Circulation 1994; 89; 2950-2965. duquel la chirurgie ne peut être bénéfique au patient. Les [3] North American Symptomatic Carotid Endarterectomy patients en score ASA 1 et 2 ont une morbimortalité à Trialists’ Collaborative Group. The final results of the NASCET trial. N Engl J Med 1998; 339: 145-25. 30 jours qui favorise la chirurgie. Par contre, ceux qui ont un [4] European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. score ASA 3 et 4 sont en général victimes de complications Randomised trial of endarterectomy for recently sympto- et d’une morbimortalité élevée dans les 3 semaines. matic carotid stenosis: final results of the MRC European En dehors de l’imagerie cérébrale, l’imagerie par écho- Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet 1998; 351: 1379-87. graphie doppler au cou ou par scanner carotidien permet de [5] BARON JC. Pathophysiology of acute cerebral ischaemia: PET studies in humans. Cerebrovasc Dis 1991; 1(Suppl détecter un certain nombre de plaques extrêmement 1): 22-31. instables ou à contenu athéro-thrombotique actif, en parti- [6] AY H., Koroshetz W J., Vangel M, Benner T., Melinosky culier les plaques visiblement fracturées avec un résidu C., Zhu M., Menezes N., Lopez C.J., Sorenson A.G., thrombotique accroché ou une volumineuse hémorragie Stroke 2005; 36; 2632-2636 ; Nov 3, 2005. intra-plaque. De nombreuses données de la littérature per- [7] ROTHWELL PM, ELIASZIW M, GUTNIKOV SA et al. Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in rela- mettent de penser que ces plaques athéromateuses sont à tion to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet haut pouvoir emboligène récidivant et exposent le patient à 2004; 363; 915-24. une récidive précoce d’accident neurologique [15]. [8] DOSICK SM. WHALEN RC, GALE SS et al. Carotid endarte- Enfin, il faut souligner que chez les patients sélectionnés rectomy in the stroke patient: computerized axial tomo- graphy to determine timing. J Vasc Surg 1985; 2: 214-9. pour une intervention précoce, l’endartériectomie caroti- [9] SACCO RL, FOULKES MA, MOHR JP et al. Determinants of dienne est une intervention qui doit être entourée d’un early recurrence of cerebral infarction. The Stroke Data management péri-opératoire soigneux (tableau I). Bank. Stroke 1989; 20: 983-9. Quand à l’intérêt de l’approche endovasculaire chez les [10] GASECKI AP, FERGUSON CG, ELIASZIW M et al. Early patients symptomatiques à haut risque, il est actuellement endarterectomy for severe carotid artery stenosis after non-desabling stroke: results from North American controversé en raison de la morbimortalité élevée de 2 essais Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial. J Vasc Surg cliniques randomisés récents [16, 17]. Pour expliquer cette 1994; 20: 288-95. différence en faveur de la chirurgie, dans ces essais compa- [11] ECKSTEIN HH, RINGLEB P, DÖRFLER A et al. The Carotid rant la dilatation – endoprothèse par rapport à l’endartériec- Surgery for Ischemic Stroke trial: a prospective observa- tomie, il convient d’insister sur la progression continue des tional study on carotid endarterectomy in the early period after ischemic stroke. J Vasc Surg 2002; 36: 997-1004. résultats chirurgicaux qu’il s’agisse de l’environnement [12] Giordano JM. The Timing of Carotid Endarterectomy péri-opératoire ou de la perfection technique de l’interven- After Acute Stroke. Sem Vasc Surg 1998;11:19-23. tion chirurgicale elle-même. [13] BLASER T, HOFMANN K, BUERGER T, EFFENBERGER O, Cette dernière permet de réduire au minimum les com- WALLESCH C.-W., GOERTLER M. Stroke 2002; 33; 1057-1062. plications thrombotiques dans le lit de l’endartériectomie et [14] CARON B. ROCKMAN, THOMAS S. MALDONADO, GLENN R. JACOBOWITZ, NEAL S. CAYNE, PAUL J. GAGNE, THOMAS S. les complications emboliques péri-opératoires au niveau de Riles “Early carotid endarterectomy in symptomatic fragments de plaques ignorés. patients is associated with poorer perioperative outcomes” J Vasc Surg 2006; 44: 480-7. La chirurgie carotidienne précoce après un accident [15] TEGOS T. J,. SABETAI M. M,. NICOLAIDES A. N, et al. neurologique est un défi à relever par une équipe multi-dis- (2000) Patterns of cerebrovascular symptomatology asso- ciplinaire comprenant les chirurgiens impliqués dans la chi- ciated with carotid atheroma. European Journal of rurgie des troncs supra-aortiques, les neurologues à Neurology 7 (5), 499-508. doi:10.1046/j.1468-1331.2000. t01-1-00106.x orientation neurovasculaire, les neuro-radiologues et les [16] MAS JL, CHATELLIER G, BEYSSEN B et al. Endarterectomy anesthésistes ayant une bonne pratique des techniques versus stenting in patients with symptomatic severe d’homéostasie cardiovasculaire de protection cérébrale et carotid stenosis. N Engl J Med 2006; 355: 1660-71 d’anesthésie loco-régionale. Il est possible que le délai de [17] SPACE collaborative group; RINGBERG PL ALLENBERG J, l’endartériectomie soit un des facteurs d’évaluation des BRUCKMANN H. et al. 30 days results from the SPACE trial of stent-protected angioplasty versus carotid endarterec- prochains essais cliniques. tomy in symptomatic patients: a randomised non-inferio- rity trial. Lancet 2006; 368: 1239-47. Angéiologie, 2007, Vol. 59, n° 2 27