1. ĐƠN XIN
TÍN DỤNG CHO NHỮNG GIA ĐÌNH CÓ ĐI LÀM TẠI SAN FRANCISCO
Tín dụng có thể chỉ có MỞ MỘT TRƯƠNG
đủ để cấp cho những MỤC NGÂN HÀNG
người nộp đơn lần đầu ĐEM LẠI THÊM TIỀN!
tiên, nhưng những người Được thêm tiền của
đã nộp đơn trước đây Thành phố khi chuyển
vẫn có thể nộp. ngân trực tiếp!
Điền đầy đủ mẫu đơn và gửi trả lại hoặc đưa cho nhân viên khai thuế khi khai thuế.
Để tải xuống thêm các mẫu đơn, xin thăm trang: www.workingfamiliescredit.org
THUẾ NIÊN KHÓA 2010
Hết­hạn­ngày­18­tháng­4­năm­2011
TẬP ĐƠN BAO GỒM: Thông­tin­và­những­Địa­điểm­của­Chương­trình­
Đơn­xin/mẫu­4506T-EZ­•­Giấy­đăng­ký­Rút­thăm

2. ­
Form 4506T-EZ Short Form Request for Individual Tax Return Transcript
OMB No. 1545-2154
(Rev. January 2010)
Department of the Treasury ᮣ Request may not be processed if the form is incomplete or illegible.
Internal Revenue Service
Tip. Use Form 4506T-EZ to order a 1040 series tax return transcript free of charge.
1a Name shown on tax return. If a joint return, enter the name shown first. 1b First social security number on tax return
2a If a joint return, enter spouse’s name shown on tax return. 2b Second social security number if joint tax return
3 Current name, address (including apt., room, or suite no.), city, state, and ZIP code
4 Previous address shown on the last return filed if different from line 3
5 If the transcript is to be mailed to a third party (such as a mortgage company), enter the third party’s name, address, and telephone number. The
IRS has no control over what the third party does with the tax information.
Third party name Telephone number
City & County of San Francisco - HSA, Working Families Credit Program 415-557-6284
Address (including apt., room, or suite no.), city, state, and ZIP code
P.O. Box 7988, San Francisco, CA 94120
6 Year(s) requested. Enter the year(s) of the return transcript you are requesting (for example, “2008”). Most requests will be processed within
10 business days.
2010 xxxx xxxx xxxx
Caution. If the transcript is being mailed to a third party, ensure that you have filled in line 6 before signing. Sign and date the form once you have
filled in line 6. Completing these steps helps to protect your privacy.
Note. If the IRS is unable to locate a return that matches the taxpayer identity information provided above, or if IRS records indicate that the return has
not been filed, the IRS may notify you or the third party that it was unable to locate a return, or that a return was not filed, whichever is applicable.
Signature of taxpayer(s). I declare that I am the taxpayer whose name is shown on either line 1a or 2a. If the request applies to a joint return, either
husband or wife must sign. Note. For transcripts being sent to a third party, this form must be received within 120 days of signature date.
Telephone number of
taxpayer on line 1a or 2a
Sign
ᮣ Signature (see instructions) Date
Here
ᮣ Spouse’s signature Date
For Privacy Act and Paperwork Reduction Act Notice, see page 2. Cat. No. 54185S Form 4506T-EZ (Rev. 01-2010)
1

3. Thành­phố­và­Quận­hạt­San­Francisco
ĐƠN XIN TÍN DỤNG CHO NHỮNG GIA ĐÌNH CÓ ĐI LÀM TẠI SAN FRANCISCO
ĐƠN PHẢI ĐƯỢC NỘP HOẶC CÓ DẤU BƯU ĐIỆN TRƯỚC NGÀY 18 THÁNG 4 NĂM 2011 ĐỂ ĐƯỢC CỨU XÉT.
TÔI CÓ HỘI ĐỦ ĐIỀU KIỆN KHÔNG? *THÀNH PHỐ VÀ QUẬN HẠT SAN FRANCISCO SẼ ẤN ĐỊNH CHUNG KẾT SỰ HỘI ĐỦ ĐIỀU KIỆN.
Xin hoàn tất bản liệt kê những mục phải kiểm tra để ấn định sự hội đủ điều kiện để được tín dụng này.
1. Tôi­hiện­đang­xin­Tín­dụng­Thuế­cho­Lợi­tức­Làm­ra­của­liên­bang Có Không
2. Tôi­đã­khai­có­ít­nhất­một­con­trẻ­phụ­thuộc­đủ­tiêu­chuẩn­trong­tờ­khai­thuế­liên­bang,­và­thuộc­một­trong­những­trường­
Có Không
hợp­sau­đây:­A)­dưới­19­tuổi;­B) dưới­24­tuổi­và­là­sinh­viên­toàn­thời­gian;­C)­mất­năng­lực­vĩnh­viễn­hoặc­toàn­phần
3. Tôi­hiện­là­cư­dân­San­Francisco­và­đã­là­cư­dân­San­Francisco­khi­khai­thuế­liên­bang Có Không
Nếu bạn đã trả lời CÓ cho tất cả các câu hỏi trên thì xin hãy điền đầy đủ mẫu này và mẫu 4506T-EZ.
Nếu bạn đã trả lời KHÔNG cho bất cứ một câu hỏi nào trên thì xin hãy NGỪNG ở đây. Bạn­không­đủ­điều­kiện­xin­tín­dụng­này.
HỌ:­(viết­chữ­HOA)
TÊN:­(viết­chữ­HOA) ĐỆM SỐ­AN­SINH­XíHỘI:
— —
HỌ­CHỒNG/VỢ:­(Nếu­khai­thuế­chung) TÊN­CHỒNG/VỢ:
SỐ­AN­SINH­XíHỘI­CỦA­CHỒNG/VỢ: SỐ­ĐIỆN­THOẠI:­(Lựa­chọn)
— — ( ) — —
ĐỊA­CHỈ:
THÀNH­PHỐ: TIỂU­BANG: MíZIP:
NGÀY­SINH­(­TT­/­NN­/­NNNN­):
/ /
Nếu muốn giữ liên lạc quanh năm với Chương trình WFC thì xin cung cấp ĐỊA CHỈ EMAIL: _____________________________
Bạn­có­thể­nhận­tín­dụng­dưới­hình­thức­một­ngân phiếu hoặc chuyển ngân trực tiếp. Chúng­tôi­khuyến­khích­bạn­nên­dùng­chuyển­ngân­trực­tiếp.­Để
có­thể­nhận­được­số­tiền­tín­dụng­tối­đa­là­$125,­bạn­phải­dùng­chuyển­ngân­trực­tiếp.­Nếu bạn yêu cầu ngân phiếu, bạn sẽ chỉ nhận được $50.
Tôi­muốn­nhận­ngân Tôi­muốn­chuyển­thẳng­$125­vào­trương­mục­ngân­hàng­của­tôi.*
phiếu­$50. Bạn­phải đánh­dấu­loại­trương­mục­sử­dụng:
Trương­mục­vãng­lai (BẠN­PHẢI­KÈM­THEO­MỘT­TỜ CHI PHIẾU ĐÃ HỦY CỦA NGÂN HÀNG LIỆT­KÊ­BÊN­DƯỚI.)
Trương­mục­Tiết­kiệm
Số­Định­tuyến­Ngân­hàng: Số­Trương­mục:
*NẾU CÓ THAY ĐỔI VỀ TRƯƠNG MỤC, BẠN PHẢI LIÊN LẠC VỚI CHƯƠNG TRÌNH WFC ĐỂ ĐẢM BẢO NHẬN ĐỦ SỐ TÍN DỤNG.
Đánh­dấu­vào­đây­nếu­bạn­không muốn­nhận­tin­tức­về­những­chương­trình­trợ­giúp­khác­cho­các­gia­đình­đang­đi­làm­(thí­dụ­như­Medi-Cal,
Gia­đình­Mạnh­khỏe,­Phiếu­Thực­phẩm.)­Ngoài ra, bạn sẽ không đủ điều kiện tham gia vào cuộc rút thăm. (Xem­chi­tiết­ở­trang­3.)
Đánh­dấu­vào­đây­nếu­bạn­không muốn­được­liên­lạc­để­giúp­đánh­giá­sự­thành­công­của­chương­trình­này.
Xác nhận
n Theo­sự­hiểu­biết­tốt­nhất­của­tôi­thì­thông­tin­được­cung­cấp­trong­đơn­xin­này­là­sự­thật­và­đúng­đắn.­Tôi­hiểu­rằng­Thành­
phố­và­Quận­hạt­San­Francisco­có­thể­kiểm­tra­thông­tin­qua­bản­sao­khai­thuế­của­tôi­với­Sở­Thuế­vụ.
n Tôi­biết­rằng­Tín­dụng­cho­những­Gia­đình­đang­Đi­làm­có­thể­bị­từ­chối­nếu­thông­tin­trong­đơn­xin­không­đúng­sự­thật­hoặc­bị­
bỏ­sót.
n Tôi­hiểu­rằng­việc­nhận­được­tín­dụng­tùy­thuộc­vào­việc­có­đủ­ngân­quỹ­hay­không.
/ /
Chữ­ký­Người­Nộp­đơn Ngày
XIN VUI LÒNG ĐIỀN MẪU 4506T-EZ Ở TRANG 1. 4 4
Xin­đừng­kèm­theo­bất­cứ­tài­liệu­thuế­vụ­nào,­bản­chính­cũng­như­bản­sao 2010 2

4. Trúng Thẻ Quà tặng trị giá $500 của Walgreens!
Tiết kiệm cả Trăm Đô la với Hóa đơn Điện Ga PG&E,
Thẻ xe Muni, Chi phí Y tế và Nhiều hơn nữa!
Hãy điền tài liệu của bạn bên dưới để tìm hiểu thêm
và đăng ký vào cuộc rút thăm của chúng tôi
“Cha­tôi­và­tôi­đã­nhận­được­hóa­đơn­điện­ga­PG&E­cho­thấy­20%­tiết­kiệm,­một­món­tiền­rất­lớn
và­cha­tôi­đã­không­thể­tin­được.­Tôi­bảo­ông­ấy­là­nhờ­SF­Works­đã­đăng­ký­cho­chúng­ta­để
được­những­tiết­kiệm­đó.­Chúng­tôi­sẽ­tiết­kiệm­được­mỗi­tháng­và­đó­là­một­thay­đổi­lớn!”
Lời của một Nhân viên Y tế tại San Francisco
SF Works sẽ liên lạc trực tiếp với bạn để giúp bạn đạt được những sự giảm giá và dịch vụ đó.
Thông­tin­cá­nhân­của­bạn­sẽ­được­bảo­mật.
Họ tên: ______________________ Số Điện thoại: __________________
Địa chỉ Điện thư (Email): ______________________
Giờ tốt nhất để gọi: ­Ban­ngày­­­­Buổi­tối­(5-8­giờ­tối)
Ngôn ngữ (nói) muốn Sử dụng:
­Tiếng­Anh ­Tây­ban­nha ­Quảng­đông ­Quan­thoại ­Việt­Nam­­­
­Tiếng­Nga ­­Phi­(Tagalog) ­Tiếng­khác:_________________
Để có thêm thông tin về những giảm giá và dịch vụ cho gia đình bạn,
Xin hãy gọi SF Works ở số: (415) 217-5180
SF­Works­là­một­tổ­chức­cộng­đồng,­giúp­các­người­đi­làm­như­bạn­tiếp­cận­được­đến­những
dịch­vụ­đem­đến­tiết­kiệm­tiền­bạc­và­tạo­thuận­lợi­trong­việc­nuôi­nấng­gia­đình.
Hoặc vào thăm các trang Web này:
www.sfworks.org
www.benefitssf.org
www.211bayarea.org
www.workingfamiliescredit.org
www.sfkids.org
3

5. Thành­phố­và­Quận­hạt­San­Francisco
ĐƠN XIN TÍN DỤNG CHO NHỮNG GIA ĐÌNH ĐANG ĐI LÀM TẠI SAN FRANCISCO
TÍN DỤNG CHO NHỮNG GIA ĐÌNH ĐANG ĐI LÀM LÀ GÌ?
Tín­dụng­cho­những­Gia­đình­Đang­Đi­làm­là­một­cam­kết­của­Thành­phố­San­Francisco­để­giúp­các­gia­đình
có­lợi­tức­thấp­tiết­kiệm­thêm­được­số­tiền­làm­ra.­Những­gia­đình­hội­đủ­điều­kiện­và dùng chuyển ngân trực
tiếp có­thể­nhận­được­Tín­dụng­lên­đến­$125 từ­Thành­phố,­ngoài­Tín­dụng­Thuế­Lợi­tức­Làm­ra­(EITC)­của
liên­bang,­tùy­thuộc­vào­ngân­quỹ.­Những­gia­đình­hội­đủ­điều­kiện­nhưng­yêu­cầu­nhận­ngân­phiếu­sẽ­chỉ
nhận­được­$50 Tín­dụng,­ngoài­tín­dụng­EITC­của­liên­bang.­Tín­dụng­này­sẽ­không­bị­tính­như­lợi­tức­khi­ấn
định­sự­hội­đủ­điều­kiện­của­phần­lớn­những­chương­trình­phúc­lợi­công­cộng.
Việc thành lập trương mục ngân hàng và dùng chuyển ngân trực tiếp sẽ đem lại thêm tiền trong năm nay!
CHỈ DẪN
Bước 1: Kiểm tra xem bạn có hội đủ điều kiện hay không
Bạn­sẽ­hội­đủ­điều­kiện­nếu­đáp­ứng­được­cả năm tiêu­chuẩn­dưới­đây:
1. Bạn­làm­ra­ít­hơn­$48,400­trong­năm­2010.
2. Bạn­khai­và­hội­đủ­điều­kiện­được­Tín­dụng­Thuế­Lợi­tức­Làm­ra­của­liên­bang.
3. Bạn­hiện­khai­có­ít­nhất­một­con­trẻ­phụ­thuộc­đủ­tiêu­chuẩn­trong­tờ­khai­thuế­liên­bang,­và­thuộc­một­trong
những­trường­hợp­sau­đây:­A)­dưới­19­tuổi;­B)­dưới­24­tuổi­và­là­sinh­viên­toàn­thời­gian;­hoặc­C)­mất­năng­lực
vĩnh­viễn­hoặc­toàn­phần.
4. Bạn­sinh­sống­tại­San­Francisco.
5. Bạn­đã­khai­thuế­đúng­kỳ­hạn­trước­ngày­18­tháng­4.
Bước 2: Hoàn tất đơn xin
Điền­những­mẫu­đơn­ở­trang­1­và­2.­Bạn phải điền đầy đủ và ký tên trên cả hai trang.
Bạn­có­thể­tự­điền­đơn­hoặc­nhờ­nhân­viên­khai­thuế­điền­hộ­cho­bạn.­Để­được­giúp­đỡ­trong­việc­điền­đơn,
xin­hãy­gọi­1-800-358-8832­hoặc­2-1-1,­hoặc­xem­danh­sách­các­địa­điểm­khai­thuế­ở­trang­5.
Bước 3: Đối với việc chuyển ngân trực tiếp vào trương mục vãng lai, bạn phải kèm theo một tờ chi phiếu đã
hủy cùng với đơn xin. Đối với việc chuyển ngân trực tiếp vào trương mục tiết kiệm, bạn phải đánh dấu vào
ô “trương mục tiết kiệm” và cung cấp số định tuyến ngân hàng và số trương mục vào chỗ được cung cấp.
Xin hãy liên lạc với ngân hàng hoặc hiệp hội tín dụng của bạn để có được số định tuyến chính xác.
Bước 4: Nộp đơn trước ngày 18 tháng 4 năm 2011
Xin­hãy­gửi­đơn­đã­điền­đầy­đủ­và­giấy­đăng­ký­rút­thăm­về:
City and County of San Francisco - HSA
WFC Program
PO Box 7988
San Francisco, CA 94120
hoặc mang­đến­Sở­HSA,­số­170­đường­Otis,­quầy­tiếp­tân­(lầu­một),­hoặc­bất­cứ­địa­điểm­khai­thuế­miễn­phí­nào­tại­San­Francisco.
Đơn xin phải có dấu bưu điện hoặc gửi đến trước ngày 18 tháng 4 năm 2011. Xin đừng kèm theo những tài liệu
thuế vụ của bạn với đơn xin.
Bước 5: Nhận được Tín dụng cho những Gia đình đang Đi làm vào tháng 10
Nếu­đơn­xin­của­bạn­được­chấp­thuận,­bạn­sẽ­nhận­được­Tín­dụng­cho­những­Gia­đình­đang­Đi­làm­vào­tháng
10­năm­2011,­tùy­thuộc­vào­ngân­quỹ.
4

6. Thành­phố­và­Quận­hạt­San­Francisco
ĐƠN XIN TÍN DỤNG CHO NHỮNG GIA ĐÌNH ĐANG ĐI LÀM TẠI SAN FRANCISCO
Bạn có thể tự điền đơn hoặc nhờ sự trợ giúp của nhân viên khai thuế.
Có thể gửi đơn đã điền qua bưu điện theo chỉ dẫn hoặc mang đến:
• Sở Dịch vụ Nhân sinh San Francisco, 170 đường Otis, quầy tiếp tân (lầu 1)
• Những Địa điểm Khai thuế Miễn phí tại San Francisco
NHỮNG ĐỊA ĐIỂM KHAI THUẾ MIỄN PHÍ* TẠI SAN FRANCISCO
* Cho­những­gia­đình­có
XIN GỌI 1-800-358-8832 HOẶC 2-1-1 ĐỂ BIẾT GIỜ LÀM VIỆC lợi­tức­ít­hơn­$49,000
BAYVIEW HUNTERS POINT Career Link – One Stop Center / MEDA Sunset Recreation Center (Tax-Aid)
3120­Mission­Street 2201­Lawton­Street
Bayview Hunters Point, Wells Fargo (Tax-Aid)
3801­3rd­St.­Suite­116 City College of San Francisco—Mission TENDERLOIN
1125­Valencia­St.
Jireh Tech at True Hope Church Federal Building (AARP)
950­Gilman­Ave. Independent Living Skills 450­Golden­Gate­Ave.,­Floor­1
225­Valencia­St.
Southeast Community Facility (Tax-Aid) Glide Memorial Church (Tax-Aid)
1800­Oakdale­Ave. Employment Information Center (EIC) / MEDA 330­Ellis­St.,­Freedom­Hall
170­Otis­Street
City College of San Francisco—Southeast Goodwill (Tax-Aid)
1800­Oakdale­Ave. Homeless Prenatal Program 1500­Mission­St.
2500­18th­St.
CHINATOWN NECFCU—Tenderloin
MEDA—Plaza Adelante 288­Jones­St.
Chinese American Citizens Alliance (AARP) 2301­Mission­St.
1044­Stockton­St. St. Mary’s Senior Services (AARP)
St. Peter’s Parish School (Tax-Aid) 450­Stanyan­St.
Chinese Newcomers Service Center (CNSC) 1249­Alabama­St.
777­Stockton­St.­#104 Tenderloin Community School (Tax-Aid)
The Women’s Building 627­Turk­St.
CNSC—Wu Yee Children’s Services 3543­18th­St.
888­Clay­St.,­Lower­Level Vietnamese Community Center of SF
RICHMOND 766­Geary­St.
NECFCU—Chinatown
17­Walter­U.­Lum­Place George Washington High School (Tax-Aid) UC Hastings College of the Law
600­32nd­Ave.,Bldg.T-1 200­McAllister­St.
Salvation Army Chinatown (Tax-Aid)
1450­Powell­St. NECFCU—Agape Community Center TREASURE ISLAND
378­18th­Ave.
EXCELSIOR Treasure Island Free Tax Site
SOMA 9th­and­Ave.­I
City College of San Francisco—Ocean (Ship­Shape­Building­Business­Center)­
50­Phelan­Ave. NECFCU—SOMA
992­Howard­St. VISITACION VALLEY
City College of SF—ABG Honors Club
50­Phelan­Ave.,­Cloud­Hall Personal Assisted Employment Services / Asian Pacific American Community Center
MEDA 2442­Bayshore­Blvd.
Excelsior Family Connection 1235­Mission­Street
49­Ocean­Ave. Burton High VITA
San Francisco Aids Foundation (Tax-Aid) 400­Mansell­St.,­Room­228
OMI Neighborhood Beacon Center (Tax-Aid) One­Sixth­St.
241­Oneida­Ave. CNSC—Bethel Grace Lutheran Ministries
STONESTOWN 465­Woolsey­St.
FISHERMAN’S WHARF
Stonestown YMCA (AARP) Visitacion Valley Community Center (Tax- Aid)
Aquatic Park Senior Center (AARP) 3150­20th­Ave. 66­Raymond­Ave.
890­Beach­St.
SUNSET City College of San Francisco – Evans
MISSION 1400­Evans­Ave.
19th Ave. Chinese Baptist Church
Arriba Juntos 1370­19th­Ave. WESTERN ADDITION
1850­Mission­St.
San Francisco State University Buchanan YMCA (Tax-Aid)
Bayanihan Community Center (Tax-Aid) 1600­Holloway­Ave.,­ 1530­Buchanan­St.
1010­Mission­St.­Suite­B Science­Building­Room­205
Vietnamese Community Center
Boys & Girls Club of SF, Sunset Neighborhood 766­Geary­St.
Columbia Park Unit (Tax-Aid) Beacon Center (Tax-Aid)
450­Guerrero­St. 3925­Noriega­St.
5