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LES TROUBLES
              MUSCULO
           SQUELETTIQUES
               (T.M.S.)

            1) Généralités


Mai 2012     Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ   1
•     Il s’agit d’affections touchant :

            – Les articulations                                 - Les tendons
            – Les muscles                                       - Les nerfs

     •     Se manifestant par :
            – Des douleurs
            – Une difficulté à effectuer certains gestes

     •     Et pouvant entraîner un handicap dans la vie domestique et dans la vie
           professionnelle.




Mai 2012               Service de Santé au Travail de Cambrai       Dr Patrice THOREZ   2
Tous les segments corporels sont touchés, mais surtout :


           La colonne vertébrale                             Le membre supérieur
                  (rachis)




Mai 2012         Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ        3
*




  * La Santé au travail dans le Nord-Pas-de-Calais / Les maladies à caractère professionnel / Résultats de la « Quinzaine » 2009



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QUELQUES NOTIONS DE PHYSIOLOGIE


     - Les   muscles

     - Les articulations

     - Les nerfs

     - Les tendons




Mai 2012               Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ   5
Les muscles

     •     Le corps humain possède plus de
           600     muscles,    la   majorité
           fonctionnant sous le contrôle du
           système nerveux central.

     •     75 paires de muscles sont
           impliquées dans la posture et le
           mouvement (30 à 40% du poids du
           corps).

     •     Chaque muscle se caractérise par sa
           longueur,     son     épaisseur,   sa
           constitution, sa résistance, son rôle,
           …



Mai 2012               Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ   6
• Pour fonctionner correctement,
      un muscle doit :

           – être alimenté (en sucre, en
             oxygène,…) régulièrement
             (les réserves locales sont
             très faibles)
           – pouvoir éliminer les déchets
             et toxines divers.



   • Un ralentissement ou un blocage de la circulation sanguine conduit plus ou
     moins rapidement à un manque de ressources et à une accumulation de
     déchets, le tout responsable de fatigue, voire d’épuisement, et de douleurs.




Mai 2012             Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ     7
Les articulations
                        Exemple : L’épaule




Mai 2012   Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ   8
•   L’épaule comprend :

     – Quatre os et leur cartilage

     – Plusieurs articulations

     – Douze muscles principaux et
       leurs tendons et gaines

     – Une bourse séreuse




Mai 2012            Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ   9
– Des ligaments

           – Une capsule

           – Des artères, des veines, des
             nerfs

           – ….

           – Et enfin une cavité articulaire
             avec du liquide.

     •     Il s’agit donc d’un ensemble
           complexe qui forme un volume
           étanche.



Mai 2012             Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ   10
•     Toute atteinte d’un de ses éléments (usure, rupture partielle,
           inflammation,…) fragilise l’ensemble de la structure.

     •     Toute augmentation de volume d’un des éléments, tout corps néoformé
           (calcification), ne pourra s’évacuer spontanément, comprimera donc et
           fera souffrir les éléments voisins.




     •     Une inflammation débutante d’une épaule, peu gênante le vendredi et
           permettant de terminer le travail, peut « exploser » et bloquer
           complètement l’articulation durant le Week End. L’arrêt de travail du lundi
           surprendra l’entreprise qui a vu partir le salarié le vendredi en apparente
           pleine santé et qui mettra en cause d’autres raisons...

Mai 2012              Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ         11
Les nerfs
                           Exemple du nerf médian
     •     Il rejoint la main en
           passant dans le canal
           carpien, situé dans le
           talon de la main, et qui
           forme un tunnel étroit
           et rigide constitué par
           des os et par un
           ligament fibreux, le
           ligament antérieur du
           carpe.

     •     À l'intérieur de ce canal
           passent, outre ce nerf,
           de nombreux tendons
           et des vaisseaux (artère
           et veine radiale).

Mai 2012              Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ   12
•     Il s’agit donc d’un espace inextensible.
           Tout œdème ou inflammation de ces
           tendons, de la gaine des muscles
           fléchisseurs, tout traumatisme du nerf
           médian, se traduira par une
           augmentation       de    la    pression
           intracanalaire.

     •     Ceci entraînera une compression du
           nerf médian, responsable du syndrome
           du canal carpien, avec apparition de
           fourmillements dans les doigts
           « médians », une douleur de la main
           irradiant au bras, une perte de force,
           avant tout des antépulseurs de la
           colonne du pouce,...




Mai 2012              Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ   13
Les tendons
     •     Partie finale du muscle reliant celui-ci à au squelette :




Mai 2012               Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ   14
•     Un étirement excessif, une surstimulation, des chocs répétés,…, vont finir
           par créer des lésions du tendon, de sa gaine, ou de la région osseuse où il
           s’insère.




Mai 2012              Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ         15
Prédictivité
      •    Il n’existe pas de VLE (Valeur Limite d’Exposition) permettant de dire qu’il
           y aura ou non TMS.

      •    L’évolution s’étend le plus souvent sur des semaines, des mois ou des
           années.

      •    La mise en relation des TMS avec l’activité professionnelle peut être
           tardive et difficile. Certaines manifestations cliniques apparaissent la nuit
           (fourmillements), ce qui peut dérouter les travailleurs.

      •    Ceci justifie la mise en place de systèmes de surveillance des TMS pour
           inciter à déclarer les symptômes douloureux dès leur apparition, afin de
           repérer les situations de travail à risque élevé et permettre la mise en
           place d’un plan d’action pour prévenir l’aggravation.

      •    Le recensement précoce, par un suivi médical formalisé, des salariés
           atteints de TMS apparaît comme une piste de prévention indispensable.


Mai 2012              Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ           16
ASPECT MEDICO-LEGAL




Mai 2012   Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ   17
Les troubles musculo-squelettiques peuvent être reconnus dans le cadre des
     Maladies Professionnelles Indemnisables (M.P.I.) suivantes :

     •     Tableau M.P.I. n° 57 : Affections péri-articulaires provoquées par certains
           gestes et postures de travail.

            Epaule                   Coude            Poignet - Main et doigt
            Genou                    Cheville et pied

     •     Tableau M.P.I. n° 69 : Affections provoquées par les vibrations et chocs
           transmis par certaines machines-outils, outils et objets et par les chocs
           itératifs du talon sur des éléments fixes.

     •     Tableau M.P.I. n° 79 : Lésions chroniques du ménisque.




Mai 2012              Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ         18
•     Tableau M.P.I. n° 97 : Affections chroniques du rachis lombaire provoquées
           par des vibrations de basses et moyennes fréquences transmises au corps
           entier.

     •     Tableau M.P.I. n° 98 : Affections chroniques du rachis lombaire provoquées
           par la manutention manuelle de charges lourdes.



      Pour ces deux tableaux, sont uniquement concernées les :

             Sciatiques par hernie discale L4-L5 ou L5-S1

             Radiculalgies crurales par hernie discale L2-L3 ou L3-L4 ou L4-L5




Mai 2012              Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ        19
•     Si la maladie est reconnue et qu’elle laisse des séquelles, elle peut donner
           lieu à une indemnité, liée au taux d’IPP (Incapacité Permanente Partielle).

     •     En principe, une TMS pourrait donc se révéler coûteuse pour une
           entreprise, dans le cadre de ses cotisations AT/MPI.

     •     Dans les faits, ce coût est largement inférieur à ce qu’il devrait être, quand
           il n’est pas nul :

            –   Non déclaration (méconnaissance, pressions,…) ,
            –   Difficulté de reconnaissance (déclarations mal faites,…),
            –   Faiblesse des taux d’IPP et donc des indemnisations,
            –   Dilution du coût dans la masse des entreprises.

     •     Plus de 50% de ce coût est finalement pris en charge par le régime
           générale de la Sécurité Sociale et par la société.

Mai 2012                Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ          20
Coûts des TMS et absentéisme
           Source: Carsat Nord-Picardie
                                           COUTS MOYENS DIRECTS          DUREE
           2010
                                            EN EUROS (Indemnités       MOYENNE          % DE MP *    TAUX I.P.P.
                     Tableau
                                          journalières, soins, rente   D’ABSENCE        avec IPP *    MOYEN
                                                 ou capital)            EN JOURS

           MP 57

                       Épaule                      34 352                   329            74            10

                         Coude                     13 485                   218            52            5

              Poignet, main et doigt                9 047                   168            28            4

                         Genou                      8 834                   128            20            5

                   Cheville et pied                14 774                   178            60            3

                   Plusieurs lésions               17 382                   338            45            5

           MP 69                                   37 734                   266            75            12


           MP 79                                   17 454                   239            57            5


           MP 97 et 98                             34 798                   370            71            9


                                           * MP = Maladie Professionnelle          IPP = Incapacité Permanente Partielle


Mai 2012                  Service de Santé au Travail de Cambrai            Dr Patrice THOREZ                              21
•     Les TMS sont en outre responsables d’arrêts maladie parfois longs et
           répétés, sources d’un absentéisme qui peut être important. Cet
           absentéisme, lorsqu’il touche une proportion importante de l’entreprise,
           peut perturber l’organisation et la bonne marche de l’entreprise.

     •     Pour les salariés, outre la souffrance, il est générateur de licenciement et
           de fréquente exclusion socioprofessionnelle (difficultés +++ pour retrouver
           une activité professionnelle lorsqu’un opérateur a, par exemple, une
           épaule abimée).




Mai 2012              Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ          22
L’EXPLOSION DES TMS




Mai 2012   Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ   23
EVOLUTION DU NOMBRE DE MP ET DE TMS DE 1999 A 2009




Mai 2012    Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ   24
•     Les TMS représentent 83% du total des maladies professionnelles
           indemnisées.

     •     Les affections péri-articulaires (tableau MPI n° 57: épaules, coudes,…)
           représentent plus de 90% de ces TMS, et sont en constante progression :

              2004     2005       2006       2007       2008     2009      2010
              24.848   28.278     29.379     30.968     33.682   37.728    39.874


     •     Cette montée en flèche des TMS représente, dans le monde du travail, un
           phénomène majeur de ces 15 dernières années. Au regard du nombre de
           cas, l’on peut parler d’une épidémie…




Mai 2012               Service de Santé au Travail de Cambrai    Dr Patrice THOREZ   25
•      L’augmentation du nombre de TMS s’explique par une modification du
           contenu du travail dans les entreprises.

    •      Au début de l’ère industrielle, l’activité professionnelle était caractérisée
           par une durée de travail longue mettant en jeu des gestes variés du fait
           de la diversité des tâches effectuées par un salarié.

    •      Le XXème siècle a été caractérisé par la spécialisation des professionnels :

            – Activités musculaires locales

            – Postures prolongées




Mai 2012               Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ          26
•     A partir de 1980, imposition de la concurrence internationale :

            – Recherche de gains de productivité
            – Réduction de l’ensemble des coûts

     •     => Transformation de l’organisation de la production :

            –   Juste-à-temps
            –   Accroissement de la production
            –   Recherche de flexibilité quantitative et qualitative
            –   …

     •     => Accroissement de l’intensification du travail avec forte progression des
           nuisances et pénibilité et accentuation de la pression temporelle.




Mai 2012                Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ       27
•     La durée du travail a diminué. Il a fallu produire plus en moins de temps.

     •     Ceci a entraîné une fragmentation et une spécialisation des tâches,
           caractérisées par la rapidité d’exécution, la précision des gestes et une
           grande dextérité, une diminution de la charge physique et des impératifs
           de rendement accrus.

     •     En conséquence, de nombreux postes de travail sont caractérisés par des
           mouvements répétitifs et stéréotypés qui sollicitent tout particulièrement
           les mains et les membres supérieurs.




Mai 2012              Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ        28
•   Ceci n’est cependant pas encore compris quand ce n’est pas purement nié :


           Les salariés sont de plus en                                   S’il y avait moins
           plus fragiles, ils travaillent                                 de complaisance
           de moins en moins et se                                            médicale…
           plaignent de plus en plus…




                                                                 De moins en moins de charge
           N’ont qu’à travailler                                 lourde à porter, de moins en
           moins au noir…                                         moins d’efforts à faire, et ils
                                                                    disent qu’ils ont mal…


Mai 2012                Service de Santé au Travail de Cambrai      Dr Patrice THOREZ               29
•     Les connaissances et outils sont aujourd’hui suffisamment développées
           pour que l’on puisse désormais lutter avec efficacité contre les TMS et
           constater leur diminution.

     •     3 « structures » ont, en principe, pouvoir de faire diminuer le nombre des
           TMS :

            – L’entreprise

            – La CARSAT(assureur)

            – Ministère (du travail, de la solidarité et de la fonction publique) et
              DIRECCTE




Mai 2012               Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ       30
•      L’entreprise :

            – Les TMS ne sont pas un réel problème pour les entreprises (qui a à
              faire face à d’autres défis).

            – Ils relèvent d’une organisation du travail qui abime l’Homme. Elles
              refusent de le comprendre et de se remettre en question : s’il y
              apparition de TMS, ce n’est pas l’entreprise qui est en cause mais
              l’opérateur.

            – La lutte contre cette problématique n’est donc jamais envisagée dans
              les projets de développement, d’amélioration de la productivité, de
              création, d’installation,…

            – A part licencier, le plus souvent rien n’est prévu pour garder un
              compagnon devenu incapable d’exercer son activité suite à un TMS.


Mai 2012                Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ   31
•     La CARSAT (Assureur) :




            – Avec toute assurance sur les risques, un assuré a des obligations :
              mettre en œuvre les mesures de prévention éventuelles afin de
              diminuer le risque.

            – Avec la CARSAT, l’assuré (l’entreprise), dans les faits, n’en a aucune…

            – La CARSAT est donc capable de constater une multiplication des TMS
              dans une entreprise sans être capable d’y mettre fin.


Mai 2012              Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ        32
•   Le ministère du travail (de la solidarité et de la fonction publique), la
        DIRECCTE :

           – Malgré un discours d’actualité, n’ont en fait pas encore pris conscience
             de l’ampleur du phénomène, pourtant socialement dramatique.

           – Le ministère du travail, de la solidarité et de la fonction publique a
             ainsi « souhaité faire de la lutte contre les TMS une de ses priorités ».
             Il a lancé un premier Plan de Santé au Travail qui s’est déroulé de 2005
             à 2009. Même si une action contre les TMS peut demander plusieurs
             années pour porter ses fruits, l’efficacité de ce plan peut se mesurer
             par le nombre de MPI 57 qui est passé de 24.848 (fin 2004) à 37.728
             (fin 2009)…

           – En 2010 (39.874 MPI 57), il a lancé son 2ème Plan de Santé au Travail.
             Les chiffres courant 2011 montrent une dégradation de la situation…


Mai 2012              Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ         33
•     Tout montre donc que cette « épidémie » va continuer de se développer …

     •     Et ce ne sont pas les « grands plans » ou les « grandes campagnes » des
           Ministères, de la CARSAT, …, qui vont faire bouger les choses…




     •     Rendez-vous en 2015…


Mai 2012              Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ     34
LES TROUBLES
             MUSCULO
          SQUELETTIQUES
              (T.M.S.)

       2) Les facteurs de risque


Mai
            Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ   35
2012
INCONTOURNABLE

     •     Les TMS sont          des     maladies        multifactorielles     à    composante
           professionnelle.

     •     L’influence des facteurs de risque professionnels est prépondérante par
           rapport à celle des facteurs de risque non professionnels.

     •     La réduction de la prévalence de ces maladies passe prioritairement par
           une amélioration des conditions de travail.

     •     TMS = Dysfonctionnement de l’entreprise.

            => incidences sur la qualité et sur la rentabilité

     •     TMS = Pathologie de l’organisation.


Mai 2012              Service de Santé au Travail de Cambrai    Dr Patrice THOREZ                36
TMS
                                                                        INRS



Mai 2012   Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ          37
A) Les contraintes biomécaniques
   Elles représentent l’élément causal essentiel

                                                                                                                                   *




  * La Santé au travail dans le Nord-Pas-de-Calais / Les maladies à caractère professionnel / Résultats de la « Quinzaine » 2009


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Principaux facteurs de risque biomécaniques


     •     L’intensité des efforts

     •     La durée des efforts

     •     La répétitivité des mouvements et/ou des efforts

     •     La vitesse des mouvements

     •     La rigidité des positions corporelles ou segmentaires




Mai 2012               Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ   39
•     La position articulaire défavorable ou maintenue de manière prolongée

     •     Les traumatismes locaux répétés (chocs, pressions excessives des parties
           molles et des surfaces articulaires)

     •     L’exposition aux vibrations

     •     L’exposition au froid (T° sèche de l’air < 15°)

     •     Type de prise : la pince effectuée entre le pouce et l’index

     •     Le port de gants inadaptés au dimensionnement de la main et aux
           exigences de la tâche




Mai 2012               Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ     40
LES EFFORTS

Mai 2012   Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ   41
•     Chaque muscle possède une force maximale, qu’il ne peut maintenir plus
           de quelques secondes.




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•     En cas de répétition d’un effort important, on observe une dégradation
           plus ou moins rapide de la force :

                                                          Contractions toutes les 10 mn,
                                                          force maximale maintenue




                                                          Plusieurs contractions par mn,
                                                          effondrement     de   la  force
                                                          maximale puis impossibilité de
                                                          nouvelle contraction


     •     De même, plus la vitesse augmente, plus la force que peut développer le
           muscle diminue.


Mai 2012              Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ            43
•     Le blocage complet de la circulation sanguine est effectif pour des forces
           de 70% de la Force Maximale Volontaire (F M V).

     •     En condition statique (la longueur du muscle est constante), le temps
           limite de maintien pour une F M V de 50% est d’environ 1 minute.

     •     L’ischémie (blocage du débit artériel) survient pour une intensité de
           contraction correspondant à 15 à 20% (force critique) de la F M V.




Mai 2012              Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ        44
•   En dessous de 15%, le temps
      limite de contraction devient
      théoriquement infini. Mais pour
      certains muscles, ce seuil de
      fatigue est encore plus bas : 5%
      pour le trapèze (muscle du cou,
      de l’épaule et du dos).

  •   Ceci explique que, lors du travail
      sur écran, l’utilisation prolongée
      de la souris d’ordinateur entraîne
      des douleurs dans ce muscle.




Mai 2012           Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ   45
•     Afin de demeurer efficace,
           un muscle doit se mettre au
           repos plusieurs fois par
           minute, même seulement
           pendant une simple fraction
           de seconde.

     •     Le maintien de postures
           statiques, avec ou sans
           effort apparent, comme
           l’utilisation de la souris
           d’ordinateur, la réalisation
           d’un montage précis, est
           générateur de troubles
           musculo-squelettiques.

     •     Outre l’intensité de l’effort,
           sa durée est donc un
           élément      important      à
           considérer.

Mai 2012              Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ   46
•     Une charge (prise à pleine main)                     de plus de 5 kg augmente
           significativement l’effort.

     •     Une charge de plus de 1 kg est excessive lors de la prise digitale pulpaire.

     •     En fonction de la masse unitaire, des abaques nous donnent le tonnage
           journalier acceptable (Méthodes d’analyse des manutentions manuelles,
           INRS).




Mai 2012               Service de Santé au Travail de Cambrai     Dr Patrice THOREZ        47
INRS




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INRS




Mai 2012   Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ          49
•     La façon de prendre une charge influe fortement sur les contraintes.

     •     Classiquement :




Mai 2012              Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ   50
•     Fort de ce constat, de nombreuses entreprises se contentent d’assurer une
           formation type « Gestes et postures ». De même, de nombreux intervenants
           mettent en avant cette formation pour « lutter contre les TMS »…

     •     Lors d’un accident de travail avec mal de dos, on rejette alors la cause sur
           l’opérateur, fautif de ne pas avoir respecter les « bons gestes » enseignés lors
           des formation gestes et postures…




Mai 2012               Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ             51
Or, outre le fait qu’il ne s’agit pas
                                                                           30 °
    seulement de plier les jambes, mais
    également de garder le dos bien
    droit, il faut pouvoir soulever la
    charge verticalement :




Mai 2012           Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ     52
Ce qui est souvent impossible …




   De plus, la posture présentée comme « idéale » n’est pas une posture
   naturelle…



Mai 2012           Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ   53
Genoux plus ou moins fléchis,
           dos toujours penché




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•     Mettre en premier ce genre de « formation » pour lutter contre les TMS
           est donc :

            – La preuve d’une incompétence en                    ce qui concerne cette
              problématique,

            – Et / ou d’un désir de ne pas s’en occuper.

     •     Tout en sachant que cela peut financièrement être rentable pour les
           prestataires extérieurs…

     •     La lutte contre le « mal de dos » ne passe que par l’amélioration des
           conditions de travail…




Mai 2012              Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ         55
LES « PAUSES »

Mai 2012   Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ   56
•     Centrer la recherche de productivité uniquement sur des gains de temps
           considérés comme improductifs (les temps morts : temps d’attente,
           temps de déplacements, suppression des en-cours, temps de pause, …)
           peut aboutir à des effets négatifs sur la santé…

     •     De nombreux exemples montrent que les temps morts, considérés comme
           improductifs, sont aussi des temps de récupération, notamment pour les
           tissus articulaires.

     •     Ces temps dits improductifs sont par ailleurs des temps qui permettent
           l’anticipation d’évènements, la récupération d’incidents, des régulations
           collectives, des contrôles sur le résultat de sa propre activité. Ce sont des
           temps où se pense le travail.

     •     Ils ne définissent pas des coûts mais sont souvent des temps utiles à la
           production, car ils permettent de la réguler. S’y attaquer sans précaution
           peut conduire à des résultats décevants pour les prescripteurs et à des
           conséquences pathogènes pour les opérateurs.




Mai 2012               Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ          57
LES POSTURES

Mai 2012   Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ   58
•     La force maximale d’un muscle est développée pour une longueur
           optimale de ce muscle, dénommée longueur de repos.

     •     Cette longueur correspond à la longueur du muscle pour un angle de
           confort. Plus on s’éloigne de cet angle de confort, plus la force active
           développée par le muscle diminue, plus sa fatigabilité augmente, plus le
           risque de survenue de TMS augmente.

     •     Ainsi, pour l’épaule, la fatigue musculaire survient 3 fois plus vite lorsque
           l’abduction * passe de 30° / 60°, et 6 fois plus vite entre 30° et 90°.




         * écartement sur le côté




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•     Un aménagement correct du poste de travail doit permettre de travailler
           face à son outil, à ses pièces,…, d’avoir à portée de main les éléments
           nécessaires, d’éviter les rotations incessantes du bassin (pire : les flexions
           avec rotations) et le travail bras en l’air, de pouvoir circuler librement dans
           sa zone de travail, d’avoir des aides à la manutention, de ne pas avoir à
           forcer la cadence pour compenser un défaut d’alimentation, …

     •     Il y a donc nécessité de savoir ce que doit faire réellement l’opérateur
           pour assumer sa production, et non simplement ce qu’il est sensé faire.
           Ceci passe obligatoirement par l’ analyse de l’activité réelle de l’opérateur.

     •     Si l’intervention d’un ergonome peut s’avérer nécessaire, des conseils
           basiques comme le respect des angles de confort, la localisation des zones
           d’atteinte, permettent à tout un chacun d’agir déjà de façon positive.




Mai 2012              Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ             60
Angles de confort membres supérieurs
                                                                 Poignet :
  Epaule :
                                                                 - Extension : 0 à 30°
  -   Vers l’avant : 0 à 45°                                     - Flexion :     0°
  -   Vers l’arrière : 0°                                        - Sur le côté : 0
  -   Sur le côté : 0 à 45°
  -   En rotation : 0 à 45°




   Coude :

   - Flexion et extension : 80 à 110°




Mai 2012              Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ         61
Angles de confort cou

             1 = Acceptable
           2= Non recommandé




Mai 2012           Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ   62
Zones d’atteinte


            Fatigante
                                                                             1,30


             Normale

                                                                    0,80
               0,50



           Exceptionnelle




Mai 2012        Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ          63
En clair :




           Disposer les éléments régulièrement
           utilisés entre les hanches et les
           épaules, et à portée des mains,
           lorsqu’il s’agit d’éléments légers.




Mai 2012             Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ   64
Mai 2012   Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ   65
Travail de précision




                                                                       5 cm au dessus du
                                                                        plan des coudes




           Hommes :                                                          Femmes :
           1,00 - 1,10                                                           0,95 - 1,05




Mai 2012            Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ                 66
Travail léger



                                                                      10cm au dessous du
                                                                        plan des coudes




           Hommes :                                                          Femmes :
           0,90 - 0,95                                                       0,85 - 0,90




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Travail lourd




                                                                     20cm au dessous du
                                                                       plan des coudes




           Hommes :                                                          Femmes :
           0,75 - 0,90                                                       0,70 - 0,85




Mai 2012            Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ             68
LA RÉPÉTITIVITÉ

Mai 2012   Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ   69
•     La durée de travail quotidienne peut être définie comme une succession
           de cycles de travail.

     •     Un cycle de travail est la période de travail pendant laquelle l’opérateur
           réalise les mêmes actions.

     •     Une action est définie comme étant la réalisation de mouvement (s) de
           segment (s) corporel (s) ayant une même finalité dans le travail. C’est
           l’activation d’un ou plusieurs muscles pendant l’exécution d’une tâche,
           par opposition au repos. Par exemple prendre une visseuse, visser, ranger
           la visseuse, …




Mai 2012              Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ        70
•      On considère qu’il y a un lien entre :

            – une action réalisée plus de 4 fois par minute,

            – une durée de cycle de travail de moins de 30 secondes,

            – et/ou une même activité occupant plus de 50% du temps de travail

    •      et la survenue de TMS, surtout des lésions tendineuses.




Mai 2012               Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ   71
B) Les facteurs favorisants

- LE STRESS


   « L’état de stress survient lorsqu’il y a
   déséquilibre entre la perception
   qu’une personne a des contraintes
   que lui impose son environnement et
   la perception qu’elle a de ses propres
   ressources pour y faire face » (Agence
   Européenne pour la sécurité et la
   santé au travail).




Mai 2012            Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ   72
• Cet état va se traduire par :

            Une activation du système nerveux central, avec pour conséquence
             une augmentation du tonus musculaire (les forces de serrage et
             d’appui sont accrues), un épuisement de la sécrétion de corticoïdes
             qui favorisera les œdèmes et donc les compressions canalaires, une
             augmentation de la sécrétion de substances chimiques (cytokines)
             favorisant l’inflammation des tendons ;

            Une activation du système nerveux végétatif, avec sécrétion des
             catécholamines (Adrénaline, Noradrénaline) qui vont entraîner une
             constriction des vaisseaux sanguins avec diminution de la circulation
             sanguine dans les muscles.




Mai 2012             Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ      73
- LES FACTEURS INDIVIDUELS



      Sexe

      Age

      Antécédents médicaux




     L’espèce humaine, plus que toute autre, n’est que diversité…
     L’être « moyen », « normatif », n’existe pas.

Mai 2012           Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ   74
•    Les capacités fonctionnelles dépendent de l’âge, du sexe, de l’état
           physiologique et psychologique, des antécédents personnels, de
           l’expérience professionnelle.

      •    Importance de la variabilité interindividuelle chez les opérateurs
           effectuant la même tâche :

            – La force musculaire, la souplesse, l’habileté, la gestuelle, la rapidité
              d’exécution des gestes, la finesse de la préhension, l’envergure des
              gestes,…, sont très différentes d’un opérateur à un autre.

            – Pour une même activité, au même poste de travail, les contraintes
              peuvent donc être négligeables pour l’un, et insurmontables pour un
              autre.

      •    Le lien de plus en plus évident entre les TMS du membre supérieur (en
           particulier pour l’épaule) et l’âge constitue un sujet de préoccupation alors
           que la durée de vie au travail s’allonge.

Mai 2012              Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ           75
•      Stress et facteurs individuels ne rendent compte que d’une faible fraction
           de l’excès de risque.

    •      Centrer une démarche de prévention sur ces seuls facteurs sera
           insuffisant, inadapté et inefficace.




Mai 2012              Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ        76
C) Les déterminants professionnels
     •     Ils sont variables d’une entreprise à une autre :

            –   Implantation des locaux, des postes de travail,
            –   Organisation du travail, de la production,
            –   Produits à concevoir, matériaux utilisés,
            –   Equipements, outillage,
            –   Formation, compétence des opérateurs,
            –   Gestion du temps de travail (horaires, pauses, modulation du temps
                de travail),
            –   Répartition des tâches et dépendance entre les postes de travail,
            –   Autonomie décisionnelle,
            –   Contraintes temporelles liées à des normes ou à des clients,
            –   …




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EXPERIENCE ET GESTES PROFESSIONNELS

Mai 2012       Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ   78
- EXPERIENCE ET GESTES PROFESSIONNELS

     •     Le manque d’expérience professionnelle d’un opérateur est un important
           facteur de risque de TMS, car elle entraîne mauvaises postures et efforts
           dysproportionnés.

     •     Chaque activité nécessite des gestes avec des exigences cumulées de
           force, de vitesse, d’amplitude et de précision. Le mouvement s’exprime
           normalement par la mise en jeu harmonieuse d’un certain nombre de
           segments corporels, c’est-à-dire par le mouvement ou le maintien
           d’articulations variées.




Mai 2012              Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ       79
•    De plus, tout mouvement nécessite une posture compatible avec
           l’équilibre général du corps. Un nombre non négligeable de muscles se
           trouve ainsi mis en jeu, même au cours de mouvements simples.

      •    Apprendre et réapprendre les bons gestes professionnels pour non
           seulement exécuter correctement la tache assignée mais également
           élaborer des stratégies de « protection » peut demander un apprentissage
           de plusieurs jours voire de plusieurs semaines.

      •    Une rotation trop rapide empêche alors de se réapproprier efficacement
           ces bons gestes.

      •    Faire « tourner » les opérateurs pour ne pas exposer les mêmes aux
           postes les plus pénibles peut alors produire l’effet inverse de ce qu’on en
           attend et se traduire par une augmentation des TMS.




Mai 2012             Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ          80
•     Le temps d’apprentissage ne doit pas être uniquement centré sur ce qu’il faut
           faire, mais il doit également intégrer la façon de faire. Il doit permettre
           d’apprendre dans de bonnes conditions les déterminants des gestes à
           effectuer et ce qu’il ne faut pas faire du point de vue des postures à risque.

     •     Les savoir-faire acquis par de plus anciens doivent être partageables.

     •     Les « micro-pauses », celles qui interviennent entre les pauses « officielles »,
           sont importantes pour favoriser les échanges entre les nouveaux et les
           anciens. Elles fournissent du temps potentiel d’apprentissage tout au long de
           la carrière.

     •     Toute embauche d’un salarié, voire toute reprise du travail après une
           absence ou toute modification du process ou du poste de travail, doit être
           accompagnée d’un apprentissage progressif.




Mai 2012              Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ          81
LES MARGES DE MANOEUVRE
Mai 2012   Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ   82
•     Il est nécessaire, lors de l’analyse de l’activité, de repérer les stratégies
           individuelles et collectives d’allégement des contraintes :

            – Stock non prévu par l’organisation permettant d’augmenter la marge
              de manœuvre de l’opérateur,
            – Redistribution informelle des tâches en fonction des compétences et
              des capacités fonctionnelles de chacun.

     •     Les solutions mises en place devront tenir compte de ces stratégies de
           régulation et des savoir-faire informels des opérateurs.




Mai 2012               Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ          83
•     L’existence de marges de manœuvre doit donc être favorisée pour que
           l’opérateur puisse assurer un équilibre entre sa santé (physique et
           mentale) et la production (quantité et qualité) en :

           – gérant ses temps de pause (récupération musculaire, repos
             tendineux,…);
           – ayant de la flexibilité au cas où il aurait à faire face à des imprévus,
             des situations changeantes, une urgence;
           – élaborant des modes opératoires permettant de compenser une
             difficulté;
           – s’intégrant au collectif de travail;
           – …



Mai 2012             Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ         84
LES BOUCLES INFERNALES
Mai 2012   Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ   85
•   Ce sont des phénomènes organisationnels particuliers responsables d’une
      auto amplification des contraintes musculo-squelettiques. Elles comportent
      trois composants :

           – Une source de perte de productivité non détectée par l’entreprise,

           – Une recherche de compensation de cette perte de productivité par une
             pression directe sur les cadences et les effectifs,

           – Une aggravation de la perte de productivité par les effets secondaires de
             cette pression…




Mai 2012               Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ        86
Perte de
                                           productivité
           Intérimaires ne
            disposant pas
                                                                     Augmentation de la
           des savoir-faire
                                                                      charge de travail
                                                                       des opérateurs
                                                                        expérimentés

           Savoir faire des
             opérateurs
            expérimentés
            non reconnus
                                                                           Absentéisme
                                                                             accru des
                                 Remplacements                              opérateurs
                                     par des                               expérimentés
                                   intérimaires


Mai 2012             Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ           87
LES TROUBLES
          MUSCULO
       SQUELETTIQUES
           (T.M.S.)

  3) Démarche de prévention


Mai
          Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ   88
2012
•     Le service de santé au travail de Cambrai peut accompagner ses adhérents
           dans la prévention des TMS.

     •     S’il s’agit d’un problème simple :

            – un poste particulier,
            – une activité donnée,
            – …

           Adressez-vous à votre médecin du travail,
           qui pourra vous conseiller et faire intervenir
           si besoin notre ergonome.



Mai 2012               Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ     89
•     S’il s’agit d’un cas plus complexe, par exemple une problématique diffuse
           au sein de l’entreprise, une étude plus importante peut s’avérer
           nécessaire.

     •     Ceci demande obligatoirement du temps, des moyens, des compétences
           diverses, et un engagement réel de la direction.

     •     Si c’est le cas, votre service de santé peut vous accompagner dans une
           démarche de prévention à moyen et long terme.

     •     Cette action doit alors être initiée avec votre médecin du travail.

     •     Elle ne nécessite pas toujours de compétence ergonomique particulière.

     •     En cas de besoin, le médecin du travail fera appel à notre ergonome.


Mai 2012               Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ      90
•     Deux phases :

            – Dépistage
            – Intervention

     •     Différents outils :

            –   Indicateurs divers
            –   Observations du médecin du travail
            –   Questionnaires
            –   Check-list OSHA
            –   …




Mai 2012               Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ   91
La démarche de prévention                                        Utilisateurs

Phase de                                      Indicateurs
dépistage
                                              Observations du
                                              Médecin du travail
                    OUTILS
                                              Questionnaires                       Préventeurs
                                                                                   avertis sans
                                              Check-list OSHA
                                                                                   compétence
                                                                                  particulière en
              Positif               Négatif                 Vigilance               Ergonomie


Phase
d’ intervention
                                        Améliorations
                                                                                   Compétence
                                                                                  en Ergonomie
           Démarche ergonomique

Mai 2012           Service de Santé au Travail de Cambrai     Dr Patrice THOREZ                   92
•     La première chose à faire est de créer un Comité de Pilotage. Celui-ci
           fournit les moyens nécessaires aux acteurs externes et internes et valide
           les différentes étapes de la démarche mise en œuvre. Il est créé dès la
           mise en place de la démarche et est informé régulièrement, au cours de
           réunions, de l’état d’avancement des travaux.

     •     Il mettra en place un Groupe Projet. Celui-ci est le groupe opérationnel. Il
           participe aux choix et à l’analyse des situations de travail. Il est un membre
           actif de la transformation des situations de travail car il possède les
           connaissances techniques et opérationnelles nécessaires à la mise en
           place des solutions de prévention. Il y a toujours intérêt à nommer un chef
           de projet.

     •     Un même sujet peut faire partie des deux instances.




Mai 2012               Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ           93
LES INDICATEURS INTERNES


    •      Ils permettent de dresser un premier
           constat :

    – Absentéisme, plaintes des salariés,…

    – Difficultés   pour     affecter              des
      opérateurs sur certains postes

    – Registre d’infirmerie, déclarations de
      MPI, d’AT

    – …



Mai 2012              Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ   94
LES OBSERVATIONS DU MEDECIN DU TRAVAIL

    – Fondamentales…

    – Restrictions d’aptitude, demandes
      d’aménagements ou de changements
      de poste,…

    – Types de pathologie, populations et
      secteurs concernés

    – Importance de la problématique

    – Observations sur le terrain

    – …


Mai 2012           Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ   95
LE QUESTIONNAIRE SANTE TMS

     •     Il s’agit d’un questionnaire individuel

            – Avec une partie administrative, à
              construire     avec    l’entreprise
              (secteurs, postes, métiers,…)

            – Et une partie santé s’intéressant à
              9 parties du corps (à utiliser en
              totalité ou en partie)

     •     Que nous couplons avec un logiciel
           d’enquête et d’analyse des données.




Mai 2012               Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ   96
•     Le questionnaire s’adresse à tout ou partie de la population concernée.

     •     Il est rempli par chaque opérateur (qui reste libre de refuser) en présence
           d’une assistante du service de santé au travail de Cambrai, liée par le
           secret médical.

     •     Les données sont ainsi recueillies de façon anonyme et confidentielle.
           Aucun renseignement individuel ne peut parvenir à quelque membre que
           ce soit de l’entreprise.

     •     La saisie informatique et l’analyse des données sont assurées par le
           service de santé au travail de Cambrai.

     •     La restitution des résultats globaux est faite au Comité de Pilotage et au
           Groupe Projet par le médecin du travail.



Mai 2012              Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ         97
Exemple : questions concernant le cou




Mai 2012          Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ   98
12.
                                                      Avez-vous déjà ressenti des problèmes à la nuque (courbatures,
                                                      douleurs, gêne,...)
                                                      Taux de réponse : 100,00%


                                                                               34,48%
    •      Exemple de résultats :                                   Nb
                                                       Oui             171
                                                       Non               90
                                                      Total            261
                                                                                                            65,52%



                                          Dans les 12 derniers mois :
                                                                                26.
                                          Avez-vous eu des problème à l'épaule ?
                                                                                              10,00%
                                                                     Nb               6,54%
                                            Non                          191
                                            Oui à l'épaule droite         26 10,00%
                                            Oui à l'épaule gauche         17
                                            Oui aux deux épaules          26
                                           Total                         260
                                                                                                             73,46%


Mai 2012              Service de Santé au Travail de Cambrai         Dr Patrice THOREZ                                 99
60.                                                              61.
           Avez-vous du prendre des médicaments                  Quelle est la durée totale pendant laquelle vous avez eu des
           pour soulager ces problèmes ?                         problèmes au haut du dos au cours des 12 derniers mois ?
                                      Nb         % cit.                                                          Nb        % cit.
                Non                    199 76,54%                0 jour                                            185 70,88%
                Rarement                   33 12,69%             1 à 7 jours                                          29 11,11%
                Régulièrement              28 10,77%             8 à 30 jours                                         15   5,75%
                Total                  260 100,00%               Plus de 30 jours, mais pas tous les jours            17   6,51%
                                                                 Tous les jours                                       15   5,75%
                                                                 Total                                             261 100,00%


                                62.                                                  63.
           Est-ce qu'en raison de vos problèmes au               Est-ce qu'en raison de vos problèmes au
           haut du dos vous avez été contraint de                haut du dos vous avez été contraint de
           réduire vos activités au travail ou à la              réduire vos activités de loisir au cours des
           maison au cours des 12 derniers mois ?                12 derniers mois ?

                                Nb          % cit.                                   Nb         % cit.
                 Oui                  23    8,81%                     Oui                  24     9,20%
                 Non              238 91,19%                          Non               237 90,80%
                 Total            261 100,00%                         Total             261 100,00%


                                      64.                                                                 65.
           Quelle est la durée totale pendant laquelle, au                        Avez-vous, au cours des 12 derniers mois,
           cours de ces 12 derniers mois, vos problèmes au                        consulté un médecin, un physiothérapeute, un
           haut du dos vous ont empêché d'effectuer vos                           chiropraticien ou tout autre professionnel pour
           activités habituelles (au travail ou à la maison) ?                    vos problèmes au haut du dos ?
                                           Nb        % cit.                                               Nb          % cit.
                 0 jour                     221 84,67%                                      Oui                 47 18,01%
                 1 à 7 jours                    14    5,36%                                 Non                 214 81,99%
                 8 à 30 jours                   17    6,51%                                 Total               261 100,00%
                 plus de 30 jours               9     3,45%
                 Total                      261 100,00%

Mai 2012                               Service de Santé au Travail de Cambrai                             Dr Patrice THOREZ         100
VIE          12 MOIS      7 JOURS



           NUQUE COU                   61,84%         39,47%       19,74%

           EPAULES                     55,92%         36,18%       26,97%

           COUDES                      21,71%         13,82%        6,58%

           POIGNETS MAINS              48,03%         36,18%       23,68%

           HAUT DU DOS                 32,89%         27,63%       28,29%

           BAS DU DOS                  68,42%         57,24%       31,27%

           HANCHES CUISSES             14,47%         9,87%         7,24%

           GENOUX                      30,26%         21,05%       13,16%

           CHEVILLES PIEDS             36,18%         27,63%       21,05%




Mai 2012             Service de Santé au Travail de Cambrai    Dr Patrice THOREZ   101
Il est possible de
   rechercher l’existence
   de relations, de liens,
   de       dépendances,
   entre les douleurs et
   certaines questions
   administratives.

   Par exemple le sexe :

   Dans cette entreprise,
   les femmes sont
   beaucoup         plus
   concernées par les
   TMS que les hommes
   (sauf    pour      les
                                    TS, S, PS = Significatif
   genoux).                         NS = Non Significatif



Mai 2012            Service de Santé au Travail de Cambrai     Dr Patrice THOREZ   102
•   Les secteurs :

   Dans cette entreprise, le
   fait de travailler dans tel
   ou tel secteur ne favorise
   pas ou ne protège pas des
   douleurs dans le bas du
   dos, mais influe, par
   exemple, sur les douleurs
   cervicales (nuque).

   Il est donc possible de
   cibler les secteurs ou
   ateliers prioritaires pour
   une action.



Mai 2012                Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ   103
•     L’âge :




Mai 2012             Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ   104
•   Il est possible de mettre en évidence (le chiffre en bleu représente un
       excès, celui en rouge un déficit) les catégories pour lesquelles il existe une
       différence significative par rapport au résultat attendu. Dans cette
       entreprise, les plus de 50 ans sont anormalement concernés par les
       douleurs du haut du dos.




Mai 2012            Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ          105
•     L’analyse de cette enquête nous donne donc :

            – Un constat chiffré de la problématique TMS, permettant d’évaluer son
              ampleur
            – Les secteurs les plus concernés (atelier, type de production,…)
            – Les populations les plus touchées (sexe, âge, temps de travail, …)
            – …

     •     Et aide donc fortement à la mise en place d’une politique de prévention.




Mai 2012              Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ      106
LA CHECK-LIST OSHA

     •     Pour les membres supérieurs et le cou.

     •     Sa mise en œuvre ne nécessite pas de compétence particulière en
           ergonomie. C’est donc un outil utilisable par tous les préventeurs.

     •     Il est nécessaire que les opérateurs des postes étudiés soient impliqués
           dans cette évaluation. Leur implication contribue à en garantir la précision
           et la validité.

     •     Elle s’applique quel que soit l’environnement de travail.

     •     Pour les opérateurs occupant plusieurs postes au cours d’une même
           journée, il faut évaluer la situation la plus fréquente ou la plus
           représentative après un échange avec l’opérateur.




Mai 2012               Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ         107
•     Elle prend en compte les facteurs suivants :

            - La répétitivité                                  - L’effort
            - L’amplitude articulaire                          - Les vibrations
            - L’environnement thermique                        - L’organisation du travail

     •     Si le score dépasse 5, la situation de travail est considérée comme à risque
           de TMS.

     •     Dans presque tous les cas, il faut qu’il y ait une combinaison d’au moins 2
           facteurs de risque pour dépasser le score de 5.




Mai 2012              Service de Santé au Travail de Cambrai        Dr Patrice THOREZ        108
Mai 2012   Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ   109
Mai 2012   Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ   110
Mai 2012   Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ   111
•     Si plusieurs opérateurs remplissent la même tâche, la check-list sera
           renseignée pour un échantillon de ces opérateurs :

            – Jusqu’à 5, une check-list pour chacun
            – Au-delà : 5 + 10% de l’échantillon:
                • Effectif 10  taille de l’échantillon 6
                • Effectif 25  taille de l’échantillon 7
                • Effectif 50  taille de l’échantillon 10

     •     D’apparence simple, la Check-List OSHA n’est en fait pas si simple que ça à
           mettre en œuvre. Les résultats sont parfois très différents pour
           l’évaluation d’un même poste par des équipes différentes (difficulté dans
           l’appréciation de la durée par exemple).




Mai 2012               Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ        112
CONCLUSION

     •     Les TMS représentent actuellement le premier problème de santé au
           travail par leur fréquence et leurs conséquences socio-économiques.

     •     La Lutte contre ce fléau n’est possible que si et seulement si l’on a
           compris et intégré :

            – Que les causes en sont multiples, pas toujours évidentes,

            – Que les facteurs de risque professionnels en sont les principaux
              responsables,

            – Que les facteurs de risque non professionnels (notamment ceux liés à
              l’individu) sont marginaux.

     •     TMS = Dysfonctionnement de l’entreprise = Pathologie de l’organisation.

Mai 2012              Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ     113
•      Une démarche de prévention et de lutte contre cette problématique
           nécessite :

            –   un engagement ferme de la direction,
            –   du temps,
            –   des compétences,
            –   une équipe formée,
            –   des moyens.

    •      L’entreprise n’est pas seule :

            – Le service de santé au travail de Cambrai peut vous accompagner dans
              cette démarche.

            – Des aides CARSAT sont mobilisables (achat de matériel, formation,…).

Mai 2012               Service de Santé au Travail de Cambrai   Dr Patrice THOREZ    114

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  • 1. LES TROUBLES MUSCULO SQUELETTIQUES (T.M.S.) 1) Généralités Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 1
  • 2. Il s’agit d’affections touchant : – Les articulations - Les tendons – Les muscles - Les nerfs • Se manifestant par : – Des douleurs – Une difficulté à effectuer certains gestes • Et pouvant entraîner un handicap dans la vie domestique et dans la vie professionnelle. Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 2
  • 3. Tous les segments corporels sont touchés, mais surtout : La colonne vertébrale Le membre supérieur (rachis) Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 3
  • 4. * * La Santé au travail dans le Nord-Pas-de-Calais / Les maladies à caractère professionnel / Résultats de la « Quinzaine » 2009 Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 4
  • 5. QUELQUES NOTIONS DE PHYSIOLOGIE - Les muscles - Les articulations - Les nerfs - Les tendons Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 5
  • 6. Les muscles • Le corps humain possède plus de 600 muscles, la majorité fonctionnant sous le contrôle du système nerveux central. • 75 paires de muscles sont impliquées dans la posture et le mouvement (30 à 40% du poids du corps). • Chaque muscle se caractérise par sa longueur, son épaisseur, sa constitution, sa résistance, son rôle, … Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 6
  • 7. • Pour fonctionner correctement, un muscle doit : – être alimenté (en sucre, en oxygène,…) régulièrement (les réserves locales sont très faibles) – pouvoir éliminer les déchets et toxines divers. • Un ralentissement ou un blocage de la circulation sanguine conduit plus ou moins rapidement à un manque de ressources et à une accumulation de déchets, le tout responsable de fatigue, voire d’épuisement, et de douleurs. Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 7
  • 8. Les articulations Exemple : L’épaule Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 8
  • 9. L’épaule comprend : – Quatre os et leur cartilage – Plusieurs articulations – Douze muscles principaux et leurs tendons et gaines – Une bourse séreuse Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 9
  • 10. – Des ligaments – Une capsule – Des artères, des veines, des nerfs – …. – Et enfin une cavité articulaire avec du liquide. • Il s’agit donc d’un ensemble complexe qui forme un volume étanche. Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 10
  • 11. Toute atteinte d’un de ses éléments (usure, rupture partielle, inflammation,…) fragilise l’ensemble de la structure. • Toute augmentation de volume d’un des éléments, tout corps néoformé (calcification), ne pourra s’évacuer spontanément, comprimera donc et fera souffrir les éléments voisins. • Une inflammation débutante d’une épaule, peu gênante le vendredi et permettant de terminer le travail, peut « exploser » et bloquer complètement l’articulation durant le Week End. L’arrêt de travail du lundi surprendra l’entreprise qui a vu partir le salarié le vendredi en apparente pleine santé et qui mettra en cause d’autres raisons... Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 11
  • 12. Les nerfs Exemple du nerf médian • Il rejoint la main en passant dans le canal carpien, situé dans le talon de la main, et qui forme un tunnel étroit et rigide constitué par des os et par un ligament fibreux, le ligament antérieur du carpe. • À l'intérieur de ce canal passent, outre ce nerf, de nombreux tendons et des vaisseaux (artère et veine radiale). Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 12
  • 13. Il s’agit donc d’un espace inextensible. Tout œdème ou inflammation de ces tendons, de la gaine des muscles fléchisseurs, tout traumatisme du nerf médian, se traduira par une augmentation de la pression intracanalaire. • Ceci entraînera une compression du nerf médian, responsable du syndrome du canal carpien, avec apparition de fourmillements dans les doigts « médians », une douleur de la main irradiant au bras, une perte de force, avant tout des antépulseurs de la colonne du pouce,... Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 13
  • 14. Les tendons • Partie finale du muscle reliant celui-ci à au squelette : Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 14
  • 15. Un étirement excessif, une surstimulation, des chocs répétés,…, vont finir par créer des lésions du tendon, de sa gaine, ou de la région osseuse où il s’insère. Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 15
  • 16. Prédictivité • Il n’existe pas de VLE (Valeur Limite d’Exposition) permettant de dire qu’il y aura ou non TMS. • L’évolution s’étend le plus souvent sur des semaines, des mois ou des années. • La mise en relation des TMS avec l’activité professionnelle peut être tardive et difficile. Certaines manifestations cliniques apparaissent la nuit (fourmillements), ce qui peut dérouter les travailleurs. • Ceci justifie la mise en place de systèmes de surveillance des TMS pour inciter à déclarer les symptômes douloureux dès leur apparition, afin de repérer les situations de travail à risque élevé et permettre la mise en place d’un plan d’action pour prévenir l’aggravation. • Le recensement précoce, par un suivi médical formalisé, des salariés atteints de TMS apparaît comme une piste de prévention indispensable. Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 16
  • 17. ASPECT MEDICO-LEGAL Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 17
  • 18. Les troubles musculo-squelettiques peuvent être reconnus dans le cadre des Maladies Professionnelles Indemnisables (M.P.I.) suivantes : • Tableau M.P.I. n° 57 : Affections péri-articulaires provoquées par certains gestes et postures de travail. Epaule Coude Poignet - Main et doigt Genou Cheville et pied • Tableau M.P.I. n° 69 : Affections provoquées par les vibrations et chocs transmis par certaines machines-outils, outils et objets et par les chocs itératifs du talon sur des éléments fixes. • Tableau M.P.I. n° 79 : Lésions chroniques du ménisque. Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 18
  • 19. Tableau M.P.I. n° 97 : Affections chroniques du rachis lombaire provoquées par des vibrations de basses et moyennes fréquences transmises au corps entier. • Tableau M.P.I. n° 98 : Affections chroniques du rachis lombaire provoquées par la manutention manuelle de charges lourdes. Pour ces deux tableaux, sont uniquement concernées les :  Sciatiques par hernie discale L4-L5 ou L5-S1  Radiculalgies crurales par hernie discale L2-L3 ou L3-L4 ou L4-L5 Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 19
  • 20. Si la maladie est reconnue et qu’elle laisse des séquelles, elle peut donner lieu à une indemnité, liée au taux d’IPP (Incapacité Permanente Partielle). • En principe, une TMS pourrait donc se révéler coûteuse pour une entreprise, dans le cadre de ses cotisations AT/MPI. • Dans les faits, ce coût est largement inférieur à ce qu’il devrait être, quand il n’est pas nul : – Non déclaration (méconnaissance, pressions,…) , – Difficulté de reconnaissance (déclarations mal faites,…), – Faiblesse des taux d’IPP et donc des indemnisations, – Dilution du coût dans la masse des entreprises. • Plus de 50% de ce coût est finalement pris en charge par le régime générale de la Sécurité Sociale et par la société. Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 20
  • 21. Coûts des TMS et absentéisme Source: Carsat Nord-Picardie COUTS MOYENS DIRECTS DUREE 2010 EN EUROS (Indemnités MOYENNE % DE MP * TAUX I.P.P. Tableau journalières, soins, rente D’ABSENCE avec IPP * MOYEN ou capital) EN JOURS MP 57 Épaule 34 352 329 74 10 Coude 13 485 218 52 5 Poignet, main et doigt 9 047 168 28 4 Genou 8 834 128 20 5 Cheville et pied 14 774 178 60 3 Plusieurs lésions 17 382 338 45 5 MP 69 37 734 266 75 12 MP 79 17 454 239 57 5 MP 97 et 98 34 798 370 71 9 * MP = Maladie Professionnelle IPP = Incapacité Permanente Partielle Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 21
  • 22. Les TMS sont en outre responsables d’arrêts maladie parfois longs et répétés, sources d’un absentéisme qui peut être important. Cet absentéisme, lorsqu’il touche une proportion importante de l’entreprise, peut perturber l’organisation et la bonne marche de l’entreprise. • Pour les salariés, outre la souffrance, il est générateur de licenciement et de fréquente exclusion socioprofessionnelle (difficultés +++ pour retrouver une activité professionnelle lorsqu’un opérateur a, par exemple, une épaule abimée). Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 22
  • 23. L’EXPLOSION DES TMS Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 23
  • 24. EVOLUTION DU NOMBRE DE MP ET DE TMS DE 1999 A 2009 Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 24
  • 25. Les TMS représentent 83% du total des maladies professionnelles indemnisées. • Les affections péri-articulaires (tableau MPI n° 57: épaules, coudes,…) représentent plus de 90% de ces TMS, et sont en constante progression : 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 24.848 28.278 29.379 30.968 33.682 37.728 39.874 • Cette montée en flèche des TMS représente, dans le monde du travail, un phénomène majeur de ces 15 dernières années. Au regard du nombre de cas, l’on peut parler d’une épidémie… Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 25
  • 26. L’augmentation du nombre de TMS s’explique par une modification du contenu du travail dans les entreprises. • Au début de l’ère industrielle, l’activité professionnelle était caractérisée par une durée de travail longue mettant en jeu des gestes variés du fait de la diversité des tâches effectuées par un salarié. • Le XXème siècle a été caractérisé par la spécialisation des professionnels : – Activités musculaires locales – Postures prolongées Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 26
  • 27. A partir de 1980, imposition de la concurrence internationale : – Recherche de gains de productivité – Réduction de l’ensemble des coûts • => Transformation de l’organisation de la production : – Juste-à-temps – Accroissement de la production – Recherche de flexibilité quantitative et qualitative – … • => Accroissement de l’intensification du travail avec forte progression des nuisances et pénibilité et accentuation de la pression temporelle. Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 27
  • 28. La durée du travail a diminué. Il a fallu produire plus en moins de temps. • Ceci a entraîné une fragmentation et une spécialisation des tâches, caractérisées par la rapidité d’exécution, la précision des gestes et une grande dextérité, une diminution de la charge physique et des impératifs de rendement accrus. • En conséquence, de nombreux postes de travail sont caractérisés par des mouvements répétitifs et stéréotypés qui sollicitent tout particulièrement les mains et les membres supérieurs. Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 28
  • 29. Ceci n’est cependant pas encore compris quand ce n’est pas purement nié : Les salariés sont de plus en S’il y avait moins plus fragiles, ils travaillent de complaisance de moins en moins et se médicale… plaignent de plus en plus… De moins en moins de charge N’ont qu’à travailler lourde à porter, de moins en moins au noir… moins d’efforts à faire, et ils disent qu’ils ont mal… Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 29
  • 30. Les connaissances et outils sont aujourd’hui suffisamment développées pour que l’on puisse désormais lutter avec efficacité contre les TMS et constater leur diminution. • 3 « structures » ont, en principe, pouvoir de faire diminuer le nombre des TMS : – L’entreprise – La CARSAT(assureur) – Ministère (du travail, de la solidarité et de la fonction publique) et DIRECCTE Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 30
  • 31. L’entreprise : – Les TMS ne sont pas un réel problème pour les entreprises (qui a à faire face à d’autres défis). – Ils relèvent d’une organisation du travail qui abime l’Homme. Elles refusent de le comprendre et de se remettre en question : s’il y apparition de TMS, ce n’est pas l’entreprise qui est en cause mais l’opérateur. – La lutte contre cette problématique n’est donc jamais envisagée dans les projets de développement, d’amélioration de la productivité, de création, d’installation,… – A part licencier, le plus souvent rien n’est prévu pour garder un compagnon devenu incapable d’exercer son activité suite à un TMS. Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 31
  • 32. La CARSAT (Assureur) : – Avec toute assurance sur les risques, un assuré a des obligations : mettre en œuvre les mesures de prévention éventuelles afin de diminuer le risque. – Avec la CARSAT, l’assuré (l’entreprise), dans les faits, n’en a aucune… – La CARSAT est donc capable de constater une multiplication des TMS dans une entreprise sans être capable d’y mettre fin. Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 32
  • 33. Le ministère du travail (de la solidarité et de la fonction publique), la DIRECCTE : – Malgré un discours d’actualité, n’ont en fait pas encore pris conscience de l’ampleur du phénomène, pourtant socialement dramatique. – Le ministère du travail, de la solidarité et de la fonction publique a ainsi « souhaité faire de la lutte contre les TMS une de ses priorités ». Il a lancé un premier Plan de Santé au Travail qui s’est déroulé de 2005 à 2009. Même si une action contre les TMS peut demander plusieurs années pour porter ses fruits, l’efficacité de ce plan peut se mesurer par le nombre de MPI 57 qui est passé de 24.848 (fin 2004) à 37.728 (fin 2009)… – En 2010 (39.874 MPI 57), il a lancé son 2ème Plan de Santé au Travail. Les chiffres courant 2011 montrent une dégradation de la situation… Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 33
  • 34. Tout montre donc que cette « épidémie » va continuer de se développer … • Et ce ne sont pas les « grands plans » ou les « grandes campagnes » des Ministères, de la CARSAT, …, qui vont faire bouger les choses… • Rendez-vous en 2015… Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 34
  • 35. LES TROUBLES MUSCULO SQUELETTIQUES (T.M.S.) 2) Les facteurs de risque Mai Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 35 2012
  • 36. INCONTOURNABLE • Les TMS sont des maladies multifactorielles à composante professionnelle. • L’influence des facteurs de risque professionnels est prépondérante par rapport à celle des facteurs de risque non professionnels. • La réduction de la prévalence de ces maladies passe prioritairement par une amélioration des conditions de travail. • TMS = Dysfonctionnement de l’entreprise. => incidences sur la qualité et sur la rentabilité • TMS = Pathologie de l’organisation. Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 36
  • 37. TMS INRS Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 37
  • 38. A) Les contraintes biomécaniques Elles représentent l’élément causal essentiel * * La Santé au travail dans le Nord-Pas-de-Calais / Les maladies à caractère professionnel / Résultats de la « Quinzaine » 2009 Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 38
  • 39. Principaux facteurs de risque biomécaniques • L’intensité des efforts • La durée des efforts • La répétitivité des mouvements et/ou des efforts • La vitesse des mouvements • La rigidité des positions corporelles ou segmentaires Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 39
  • 40. La position articulaire défavorable ou maintenue de manière prolongée • Les traumatismes locaux répétés (chocs, pressions excessives des parties molles et des surfaces articulaires) • L’exposition aux vibrations • L’exposition au froid (T° sèche de l’air < 15°) • Type de prise : la pince effectuée entre le pouce et l’index • Le port de gants inadaptés au dimensionnement de la main et aux exigences de la tâche Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 40
  • 41. LES EFFORTS Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 41
  • 42. Chaque muscle possède une force maximale, qu’il ne peut maintenir plus de quelques secondes. Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 42
  • 43. En cas de répétition d’un effort important, on observe une dégradation plus ou moins rapide de la force : Contractions toutes les 10 mn, force maximale maintenue Plusieurs contractions par mn, effondrement de la force maximale puis impossibilité de nouvelle contraction • De même, plus la vitesse augmente, plus la force que peut développer le muscle diminue. Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 43
  • 44. Le blocage complet de la circulation sanguine est effectif pour des forces de 70% de la Force Maximale Volontaire (F M V). • En condition statique (la longueur du muscle est constante), le temps limite de maintien pour une F M V de 50% est d’environ 1 minute. • L’ischémie (blocage du débit artériel) survient pour une intensité de contraction correspondant à 15 à 20% (force critique) de la F M V. Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 44
  • 45. En dessous de 15%, le temps limite de contraction devient théoriquement infini. Mais pour certains muscles, ce seuil de fatigue est encore plus bas : 5% pour le trapèze (muscle du cou, de l’épaule et du dos). • Ceci explique que, lors du travail sur écran, l’utilisation prolongée de la souris d’ordinateur entraîne des douleurs dans ce muscle. Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 45
  • 46. Afin de demeurer efficace, un muscle doit se mettre au repos plusieurs fois par minute, même seulement pendant une simple fraction de seconde. • Le maintien de postures statiques, avec ou sans effort apparent, comme l’utilisation de la souris d’ordinateur, la réalisation d’un montage précis, est générateur de troubles musculo-squelettiques. • Outre l’intensité de l’effort, sa durée est donc un élément important à considérer. Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 46
  • 47. Une charge (prise à pleine main) de plus de 5 kg augmente significativement l’effort. • Une charge de plus de 1 kg est excessive lors de la prise digitale pulpaire. • En fonction de la masse unitaire, des abaques nous donnent le tonnage journalier acceptable (Méthodes d’analyse des manutentions manuelles, INRS). Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 47
  • 48. INRS Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 48
  • 49. INRS Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 49
  • 50. La façon de prendre une charge influe fortement sur les contraintes. • Classiquement : Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 50
  • 51. Fort de ce constat, de nombreuses entreprises se contentent d’assurer une formation type « Gestes et postures ». De même, de nombreux intervenants mettent en avant cette formation pour « lutter contre les TMS »… • Lors d’un accident de travail avec mal de dos, on rejette alors la cause sur l’opérateur, fautif de ne pas avoir respecter les « bons gestes » enseignés lors des formation gestes et postures… Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 51
  • 52. Or, outre le fait qu’il ne s’agit pas 30 ° seulement de plier les jambes, mais également de garder le dos bien droit, il faut pouvoir soulever la charge verticalement : Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 52
  • 53. Ce qui est souvent impossible … De plus, la posture présentée comme « idéale » n’est pas une posture naturelle… Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 53
  • 54. Genoux plus ou moins fléchis, dos toujours penché Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 54
  • 55. Mettre en premier ce genre de « formation » pour lutter contre les TMS est donc : – La preuve d’une incompétence en ce qui concerne cette problématique, – Et / ou d’un désir de ne pas s’en occuper. • Tout en sachant que cela peut financièrement être rentable pour les prestataires extérieurs… • La lutte contre le « mal de dos » ne passe que par l’amélioration des conditions de travail… Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 55
  • 56. LES « PAUSES » Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 56
  • 57. Centrer la recherche de productivité uniquement sur des gains de temps considérés comme improductifs (les temps morts : temps d’attente, temps de déplacements, suppression des en-cours, temps de pause, …) peut aboutir à des effets négatifs sur la santé… • De nombreux exemples montrent que les temps morts, considérés comme improductifs, sont aussi des temps de récupération, notamment pour les tissus articulaires. • Ces temps dits improductifs sont par ailleurs des temps qui permettent l’anticipation d’évènements, la récupération d’incidents, des régulations collectives, des contrôles sur le résultat de sa propre activité. Ce sont des temps où se pense le travail. • Ils ne définissent pas des coûts mais sont souvent des temps utiles à la production, car ils permettent de la réguler. S’y attaquer sans précaution peut conduire à des résultats décevants pour les prescripteurs et à des conséquences pathogènes pour les opérateurs. Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 57
  • 58. LES POSTURES Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 58
  • 59. La force maximale d’un muscle est développée pour une longueur optimale de ce muscle, dénommée longueur de repos. • Cette longueur correspond à la longueur du muscle pour un angle de confort. Plus on s’éloigne de cet angle de confort, plus la force active développée par le muscle diminue, plus sa fatigabilité augmente, plus le risque de survenue de TMS augmente. • Ainsi, pour l’épaule, la fatigue musculaire survient 3 fois plus vite lorsque l’abduction * passe de 30° / 60°, et 6 fois plus vite entre 30° et 90°. * écartement sur le côté Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 59
  • 60. Un aménagement correct du poste de travail doit permettre de travailler face à son outil, à ses pièces,…, d’avoir à portée de main les éléments nécessaires, d’éviter les rotations incessantes du bassin (pire : les flexions avec rotations) et le travail bras en l’air, de pouvoir circuler librement dans sa zone de travail, d’avoir des aides à la manutention, de ne pas avoir à forcer la cadence pour compenser un défaut d’alimentation, … • Il y a donc nécessité de savoir ce que doit faire réellement l’opérateur pour assumer sa production, et non simplement ce qu’il est sensé faire. Ceci passe obligatoirement par l’ analyse de l’activité réelle de l’opérateur. • Si l’intervention d’un ergonome peut s’avérer nécessaire, des conseils basiques comme le respect des angles de confort, la localisation des zones d’atteinte, permettent à tout un chacun d’agir déjà de façon positive. Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 60
  • 61. Angles de confort membres supérieurs Poignet : Epaule : - Extension : 0 à 30° - Vers l’avant : 0 à 45° - Flexion : 0° - Vers l’arrière : 0° - Sur le côté : 0 - Sur le côté : 0 à 45° - En rotation : 0 à 45° Coude : - Flexion et extension : 80 à 110° Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 61
  • 62. Angles de confort cou 1 = Acceptable 2= Non recommandé Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 62
  • 63. Zones d’atteinte Fatigante 1,30 Normale 0,80 0,50 Exceptionnelle Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 63
  • 64. En clair : Disposer les éléments régulièrement utilisés entre les hanches et les épaules, et à portée des mains, lorsqu’il s’agit d’éléments légers. Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 64
  • 65. Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 65
  • 66. Travail de précision 5 cm au dessus du plan des coudes Hommes : Femmes : 1,00 - 1,10 0,95 - 1,05 Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 66
  • 67. Travail léger 10cm au dessous du plan des coudes Hommes : Femmes : 0,90 - 0,95 0,85 - 0,90 Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 67
  • 68. Travail lourd 20cm au dessous du plan des coudes Hommes : Femmes : 0,75 - 0,90 0,70 - 0,85 Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 68
  • 69. LA RÉPÉTITIVITÉ Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 69
  • 70. La durée de travail quotidienne peut être définie comme une succession de cycles de travail. • Un cycle de travail est la période de travail pendant laquelle l’opérateur réalise les mêmes actions. • Une action est définie comme étant la réalisation de mouvement (s) de segment (s) corporel (s) ayant une même finalité dans le travail. C’est l’activation d’un ou plusieurs muscles pendant l’exécution d’une tâche, par opposition au repos. Par exemple prendre une visseuse, visser, ranger la visseuse, … Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 70
  • 71. On considère qu’il y a un lien entre : – une action réalisée plus de 4 fois par minute, – une durée de cycle de travail de moins de 30 secondes, – et/ou une même activité occupant plus de 50% du temps de travail • et la survenue de TMS, surtout des lésions tendineuses. Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 71
  • 72. B) Les facteurs favorisants - LE STRESS « L’état de stress survient lorsqu’il y a déséquilibre entre la perception qu’une personne a des contraintes que lui impose son environnement et la perception qu’elle a de ses propres ressources pour y faire face » (Agence Européenne pour la sécurité et la santé au travail). Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 72
  • 73. • Cet état va se traduire par :  Une activation du système nerveux central, avec pour conséquence une augmentation du tonus musculaire (les forces de serrage et d’appui sont accrues), un épuisement de la sécrétion de corticoïdes qui favorisera les œdèmes et donc les compressions canalaires, une augmentation de la sécrétion de substances chimiques (cytokines) favorisant l’inflammation des tendons ;  Une activation du système nerveux végétatif, avec sécrétion des catécholamines (Adrénaline, Noradrénaline) qui vont entraîner une constriction des vaisseaux sanguins avec diminution de la circulation sanguine dans les muscles. Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 73
  • 74. - LES FACTEURS INDIVIDUELS  Sexe  Age  Antécédents médicaux L’espèce humaine, plus que toute autre, n’est que diversité… L’être « moyen », « normatif », n’existe pas. Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 74
  • 75. Les capacités fonctionnelles dépendent de l’âge, du sexe, de l’état physiologique et psychologique, des antécédents personnels, de l’expérience professionnelle. • Importance de la variabilité interindividuelle chez les opérateurs effectuant la même tâche : – La force musculaire, la souplesse, l’habileté, la gestuelle, la rapidité d’exécution des gestes, la finesse de la préhension, l’envergure des gestes,…, sont très différentes d’un opérateur à un autre. – Pour une même activité, au même poste de travail, les contraintes peuvent donc être négligeables pour l’un, et insurmontables pour un autre. • Le lien de plus en plus évident entre les TMS du membre supérieur (en particulier pour l’épaule) et l’âge constitue un sujet de préoccupation alors que la durée de vie au travail s’allonge. Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 75
  • 76. Stress et facteurs individuels ne rendent compte que d’une faible fraction de l’excès de risque. • Centrer une démarche de prévention sur ces seuls facteurs sera insuffisant, inadapté et inefficace. Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 76
  • 77. C) Les déterminants professionnels • Ils sont variables d’une entreprise à une autre : – Implantation des locaux, des postes de travail, – Organisation du travail, de la production, – Produits à concevoir, matériaux utilisés, – Equipements, outillage, – Formation, compétence des opérateurs, – Gestion du temps de travail (horaires, pauses, modulation du temps de travail), – Répartition des tâches et dépendance entre les postes de travail, – Autonomie décisionnelle, – Contraintes temporelles liées à des normes ou à des clients, – … Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 77
  • 78. EXPERIENCE ET GESTES PROFESSIONNELS Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 78
  • 79. - EXPERIENCE ET GESTES PROFESSIONNELS • Le manque d’expérience professionnelle d’un opérateur est un important facteur de risque de TMS, car elle entraîne mauvaises postures et efforts dysproportionnés. • Chaque activité nécessite des gestes avec des exigences cumulées de force, de vitesse, d’amplitude et de précision. Le mouvement s’exprime normalement par la mise en jeu harmonieuse d’un certain nombre de segments corporels, c’est-à-dire par le mouvement ou le maintien d’articulations variées. Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 79
  • 80. De plus, tout mouvement nécessite une posture compatible avec l’équilibre général du corps. Un nombre non négligeable de muscles se trouve ainsi mis en jeu, même au cours de mouvements simples. • Apprendre et réapprendre les bons gestes professionnels pour non seulement exécuter correctement la tache assignée mais également élaborer des stratégies de « protection » peut demander un apprentissage de plusieurs jours voire de plusieurs semaines. • Une rotation trop rapide empêche alors de se réapproprier efficacement ces bons gestes. • Faire « tourner » les opérateurs pour ne pas exposer les mêmes aux postes les plus pénibles peut alors produire l’effet inverse de ce qu’on en attend et se traduire par une augmentation des TMS. Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 80
  • 81. Le temps d’apprentissage ne doit pas être uniquement centré sur ce qu’il faut faire, mais il doit également intégrer la façon de faire. Il doit permettre d’apprendre dans de bonnes conditions les déterminants des gestes à effectuer et ce qu’il ne faut pas faire du point de vue des postures à risque. • Les savoir-faire acquis par de plus anciens doivent être partageables. • Les « micro-pauses », celles qui interviennent entre les pauses « officielles », sont importantes pour favoriser les échanges entre les nouveaux et les anciens. Elles fournissent du temps potentiel d’apprentissage tout au long de la carrière. • Toute embauche d’un salarié, voire toute reprise du travail après une absence ou toute modification du process ou du poste de travail, doit être accompagnée d’un apprentissage progressif. Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 81
  • 82. LES MARGES DE MANOEUVRE Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 82
  • 83. Il est nécessaire, lors de l’analyse de l’activité, de repérer les stratégies individuelles et collectives d’allégement des contraintes : – Stock non prévu par l’organisation permettant d’augmenter la marge de manœuvre de l’opérateur, – Redistribution informelle des tâches en fonction des compétences et des capacités fonctionnelles de chacun. • Les solutions mises en place devront tenir compte de ces stratégies de régulation et des savoir-faire informels des opérateurs. Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 83
  • 84. L’existence de marges de manœuvre doit donc être favorisée pour que l’opérateur puisse assurer un équilibre entre sa santé (physique et mentale) et la production (quantité et qualité) en : – gérant ses temps de pause (récupération musculaire, repos tendineux,…); – ayant de la flexibilité au cas où il aurait à faire face à des imprévus, des situations changeantes, une urgence; – élaborant des modes opératoires permettant de compenser une difficulté; – s’intégrant au collectif de travail; – … Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 84
  • 85. LES BOUCLES INFERNALES Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 85
  • 86. Ce sont des phénomènes organisationnels particuliers responsables d’une auto amplification des contraintes musculo-squelettiques. Elles comportent trois composants : – Une source de perte de productivité non détectée par l’entreprise, – Une recherche de compensation de cette perte de productivité par une pression directe sur les cadences et les effectifs, – Une aggravation de la perte de productivité par les effets secondaires de cette pression… Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 86
  • 87. Perte de productivité Intérimaires ne disposant pas Augmentation de la des savoir-faire charge de travail des opérateurs expérimentés Savoir faire des opérateurs expérimentés non reconnus Absentéisme accru des Remplacements opérateurs par des expérimentés intérimaires Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 87
  • 88. LES TROUBLES MUSCULO SQUELETTIQUES (T.M.S.) 3) Démarche de prévention Mai Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 88 2012
  • 89. Le service de santé au travail de Cambrai peut accompagner ses adhérents dans la prévention des TMS. • S’il s’agit d’un problème simple : – un poste particulier, – une activité donnée, – … Adressez-vous à votre médecin du travail, qui pourra vous conseiller et faire intervenir si besoin notre ergonome. Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 89
  • 90. S’il s’agit d’un cas plus complexe, par exemple une problématique diffuse au sein de l’entreprise, une étude plus importante peut s’avérer nécessaire. • Ceci demande obligatoirement du temps, des moyens, des compétences diverses, et un engagement réel de la direction. • Si c’est le cas, votre service de santé peut vous accompagner dans une démarche de prévention à moyen et long terme. • Cette action doit alors être initiée avec votre médecin du travail. • Elle ne nécessite pas toujours de compétence ergonomique particulière. • En cas de besoin, le médecin du travail fera appel à notre ergonome. Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 90
  • 91. Deux phases : – Dépistage – Intervention • Différents outils : – Indicateurs divers – Observations du médecin du travail – Questionnaires – Check-list OSHA – … Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 91
  • 92. La démarche de prévention Utilisateurs Phase de Indicateurs dépistage Observations du Médecin du travail OUTILS Questionnaires Préventeurs avertis sans Check-list OSHA compétence particulière en Positif Négatif Vigilance Ergonomie Phase d’ intervention Améliorations Compétence en Ergonomie Démarche ergonomique Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 92
  • 93. La première chose à faire est de créer un Comité de Pilotage. Celui-ci fournit les moyens nécessaires aux acteurs externes et internes et valide les différentes étapes de la démarche mise en œuvre. Il est créé dès la mise en place de la démarche et est informé régulièrement, au cours de réunions, de l’état d’avancement des travaux. • Il mettra en place un Groupe Projet. Celui-ci est le groupe opérationnel. Il participe aux choix et à l’analyse des situations de travail. Il est un membre actif de la transformation des situations de travail car il possède les connaissances techniques et opérationnelles nécessaires à la mise en place des solutions de prévention. Il y a toujours intérêt à nommer un chef de projet. • Un même sujet peut faire partie des deux instances. Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 93
  • 94. LES INDICATEURS INTERNES • Ils permettent de dresser un premier constat : – Absentéisme, plaintes des salariés,… – Difficultés pour affecter des opérateurs sur certains postes – Registre d’infirmerie, déclarations de MPI, d’AT – … Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 94
  • 95. LES OBSERVATIONS DU MEDECIN DU TRAVAIL – Fondamentales… – Restrictions d’aptitude, demandes d’aménagements ou de changements de poste,… – Types de pathologie, populations et secteurs concernés – Importance de la problématique – Observations sur le terrain – … Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 95
  • 96. LE QUESTIONNAIRE SANTE TMS • Il s’agit d’un questionnaire individuel – Avec une partie administrative, à construire avec l’entreprise (secteurs, postes, métiers,…) – Et une partie santé s’intéressant à 9 parties du corps (à utiliser en totalité ou en partie) • Que nous couplons avec un logiciel d’enquête et d’analyse des données. Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 96
  • 97. Le questionnaire s’adresse à tout ou partie de la population concernée. • Il est rempli par chaque opérateur (qui reste libre de refuser) en présence d’une assistante du service de santé au travail de Cambrai, liée par le secret médical. • Les données sont ainsi recueillies de façon anonyme et confidentielle. Aucun renseignement individuel ne peut parvenir à quelque membre que ce soit de l’entreprise. • La saisie informatique et l’analyse des données sont assurées par le service de santé au travail de Cambrai. • La restitution des résultats globaux est faite au Comité de Pilotage et au Groupe Projet par le médecin du travail. Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 97
  • 98. Exemple : questions concernant le cou Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 98
  • 99. 12. Avez-vous déjà ressenti des problèmes à la nuque (courbatures, douleurs, gêne,...) Taux de réponse : 100,00% 34,48% • Exemple de résultats : Nb Oui 171 Non 90 Total 261 65,52% Dans les 12 derniers mois : 26. Avez-vous eu des problème à l'épaule ? 10,00% Nb 6,54% Non 191 Oui à l'épaule droite 26 10,00% Oui à l'épaule gauche 17 Oui aux deux épaules 26 Total 260 73,46% Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 99
  • 100. 60. 61. Avez-vous du prendre des médicaments Quelle est la durée totale pendant laquelle vous avez eu des pour soulager ces problèmes ? problèmes au haut du dos au cours des 12 derniers mois ? Nb % cit. Nb % cit. Non 199 76,54% 0 jour 185 70,88% Rarement 33 12,69% 1 à 7 jours 29 11,11% Régulièrement 28 10,77% 8 à 30 jours 15 5,75% Total 260 100,00% Plus de 30 jours, mais pas tous les jours 17 6,51% Tous les jours 15 5,75% Total 261 100,00% 62. 63. Est-ce qu'en raison de vos problèmes au Est-ce qu'en raison de vos problèmes au haut du dos vous avez été contraint de haut du dos vous avez été contraint de réduire vos activités au travail ou à la réduire vos activités de loisir au cours des maison au cours des 12 derniers mois ? 12 derniers mois ? Nb % cit. Nb % cit. Oui 23 8,81% Oui 24 9,20% Non 238 91,19% Non 237 90,80% Total 261 100,00% Total 261 100,00% 64. 65. Quelle est la durée totale pendant laquelle, au Avez-vous, au cours des 12 derniers mois, cours de ces 12 derniers mois, vos problèmes au consulté un médecin, un physiothérapeute, un haut du dos vous ont empêché d'effectuer vos chiropraticien ou tout autre professionnel pour activités habituelles (au travail ou à la maison) ? vos problèmes au haut du dos ? Nb % cit. Nb % cit. 0 jour 221 84,67% Oui 47 18,01% 1 à 7 jours 14 5,36% Non 214 81,99% 8 à 30 jours 17 6,51% Total 261 100,00% plus de 30 jours 9 3,45% Total 261 100,00% Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 100
  • 101. VIE 12 MOIS 7 JOURS NUQUE COU 61,84% 39,47% 19,74% EPAULES 55,92% 36,18% 26,97% COUDES 21,71% 13,82% 6,58% POIGNETS MAINS 48,03% 36,18% 23,68% HAUT DU DOS 32,89% 27,63% 28,29% BAS DU DOS 68,42% 57,24% 31,27% HANCHES CUISSES 14,47% 9,87% 7,24% GENOUX 30,26% 21,05% 13,16% CHEVILLES PIEDS 36,18% 27,63% 21,05% Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 101
  • 102. Il est possible de rechercher l’existence de relations, de liens, de dépendances, entre les douleurs et certaines questions administratives. Par exemple le sexe : Dans cette entreprise, les femmes sont beaucoup plus concernées par les TMS que les hommes (sauf pour les TS, S, PS = Significatif genoux). NS = Non Significatif Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 102
  • 103. Les secteurs : Dans cette entreprise, le fait de travailler dans tel ou tel secteur ne favorise pas ou ne protège pas des douleurs dans le bas du dos, mais influe, par exemple, sur les douleurs cervicales (nuque). Il est donc possible de cibler les secteurs ou ateliers prioritaires pour une action. Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 103
  • 104. L’âge : Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 104
  • 105. Il est possible de mettre en évidence (le chiffre en bleu représente un excès, celui en rouge un déficit) les catégories pour lesquelles il existe une différence significative par rapport au résultat attendu. Dans cette entreprise, les plus de 50 ans sont anormalement concernés par les douleurs du haut du dos. Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 105
  • 106. L’analyse de cette enquête nous donne donc : – Un constat chiffré de la problématique TMS, permettant d’évaluer son ampleur – Les secteurs les plus concernés (atelier, type de production,…) – Les populations les plus touchées (sexe, âge, temps de travail, …) – … • Et aide donc fortement à la mise en place d’une politique de prévention. Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 106
  • 107. LA CHECK-LIST OSHA • Pour les membres supérieurs et le cou. • Sa mise en œuvre ne nécessite pas de compétence particulière en ergonomie. C’est donc un outil utilisable par tous les préventeurs. • Il est nécessaire que les opérateurs des postes étudiés soient impliqués dans cette évaluation. Leur implication contribue à en garantir la précision et la validité. • Elle s’applique quel que soit l’environnement de travail. • Pour les opérateurs occupant plusieurs postes au cours d’une même journée, il faut évaluer la situation la plus fréquente ou la plus représentative après un échange avec l’opérateur. Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 107
  • 108. Elle prend en compte les facteurs suivants : - La répétitivité - L’effort - L’amplitude articulaire - Les vibrations - L’environnement thermique - L’organisation du travail • Si le score dépasse 5, la situation de travail est considérée comme à risque de TMS. • Dans presque tous les cas, il faut qu’il y ait une combinaison d’au moins 2 facteurs de risque pour dépasser le score de 5. Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 108
  • 109. Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 109
  • 110. Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 110
  • 111. Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 111
  • 112. Si plusieurs opérateurs remplissent la même tâche, la check-list sera renseignée pour un échantillon de ces opérateurs : – Jusqu’à 5, une check-list pour chacun – Au-delà : 5 + 10% de l’échantillon: • Effectif 10  taille de l’échantillon 6 • Effectif 25  taille de l’échantillon 7 • Effectif 50  taille de l’échantillon 10 • D’apparence simple, la Check-List OSHA n’est en fait pas si simple que ça à mettre en œuvre. Les résultats sont parfois très différents pour l’évaluation d’un même poste par des équipes différentes (difficulté dans l’appréciation de la durée par exemple). Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 112
  • 113. CONCLUSION • Les TMS représentent actuellement le premier problème de santé au travail par leur fréquence et leurs conséquences socio-économiques. • La Lutte contre ce fléau n’est possible que si et seulement si l’on a compris et intégré : – Que les causes en sont multiples, pas toujours évidentes, – Que les facteurs de risque professionnels en sont les principaux responsables, – Que les facteurs de risque non professionnels (notamment ceux liés à l’individu) sont marginaux. • TMS = Dysfonctionnement de l’entreprise = Pathologie de l’organisation. Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 113
  • 114. Une démarche de prévention et de lutte contre cette problématique nécessite : – un engagement ferme de la direction, – du temps, – des compétences, – une équipe formée, – des moyens. • L’entreprise n’est pas seule : – Le service de santé au travail de Cambrai peut vous accompagner dans cette démarche. – Des aides CARSAT sont mobilisables (achat de matériel, formation,…). Mai 2012 Service de Santé au Travail de Cambrai Dr Patrice THOREZ 114