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Triage

Resumen descriptivo de lo que es triage, lo que es un buen triage, por qué y para qué se hace

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Triage

  1. 1.  Triage es una palabra francesa que significa clasificar, seleccionar o elegir. Así se ha denominado también al proceso con el que se selecciona a las personas a partir de su necesidad de recibir tratamiento médico inmediato cuando los recursos disponibles son limitados. Originalmente se utilizó para la clasificación de pacientes ante situaciones de catástrofe. Sin embargo, el uso rutinario de los servicios de urgencia de clínicas y hospitales por parte de personas que enfrentan situaciones de salud que no constituyen en sí mismas una emergencia ha llevado a que este sistema también sea usado para designar prioridades en este tipo de atención.
  2. 2.  Originalmente la palabra triage en la terminología sanitaria se refería a la clasificación de los heridos y su ubicación en situaciones militares, desastres o catástrofes civiles, de ahí que algunas organizaciones como la SEEU (Sociedad española de Enfermería de Urgencias) prefieran hablar de “Recepción, acogida y clasificación” (RAC) aunque el término triage es el más aceptado. Se empezó realizando en los años sesenta en hospitales de USA y comenzó a implantarse en nuestro país a finales de los ochenta y principios de los noventa.
  3. 3.  En esencia, Triage representa la evaluación rápida de los pacientes y su ubicación en la lista de espera para la atención médica. Por desgracia, muchas personas insisten en ser atendidas de inmediato por orden de llegada y no de gravedad de sus síntomas.  El sistema de Triage divide los estados de gravedad en varias categorías incluyendo desde estados críticos a situaciones menos urgentes.  La aplicación de la priorización es de responsabilidad del equipo de enfermería del Servicio de Urgencia. Así, cuando un paciente ingresa es recibido por una enfermera o enfermero, quien controla signos vitales y aplica un cuestionario que apunta determinar el grado de urgencia.
  4. 4.  Hoy en día existen varios modelos de sistemas de triage que van desde los 3 a los 5 niveles de clasificación siendo estos últimos (MTS- Manchester , ATS –Australia, CTAS –Canadá ,etc.) considerados los más fiables por su mayor discriminación. En principio nos decantamos por un sistema estructurado en 4 niveles de clasificación.
  5. 5.  NIVEL 1 ATENCIÓN INMEDIATA: El paciente debe ser evaluado y atendido de manera inmediata dado que su condición representa un serio riesgo para su vida. Se aplica en casos de paro cardiorrespiratorio, apnea, quemaduras de la vía aérea, insuficiencia respiratoria severa, estatus convulsivo, intoxicaciones y hemorragias severas, entre otros, deterioro del nivel de conciencia, deterioro de signos vitales…
  6. 6.  NIVEL 2 MANEJO DENTRO DE 10 MINUTOS COMO MÁXIMO: El paciente debe ser evaluado y atendido en segundo orden de prioridad. Se aplica en pacientes con dolor severo, particularmente si se trata de personas mayores o factores de riesgo asociados como diabetes, cardiopatías o hipertensión arterial. También en personas con compromiso respiratorio, dolor de cabeza intenso y de comienzo súbito, compromiso de conciencia, signos de deshidratación en niños pequeños, hemorragia mayor, trauma ocular, entre otros.
  7. 7.  NIVEL 3 ATENCIÓN MÉDICA DENTRO DE LOS SIGUIENTES 30 MINUTOS: El paciente puede esperar un tiempo razonable para ser atendido. Se aplica en personas cuya condición no implica un riesgo inmediato para su vida. Se aplica en pacientes con crisis hipertensiva sin otros factores de riesgo cardiovascular significativos, hemorragias recientes, pero que no están activas en el momento; niños con saturación de oxígeno entre 90% – 95%, convulsiones en paciente epiléptico (ya en estado proscritico), vómitos persistentes en niños, TEC, fractura de cadera o alguna extremidad, heridas que requieran sutura, heridas abrasivas extensas, entre otros.
  8. 8.  Nuestro actual protocolo de triage unifica nivel 4 y 5, por lo que nuestra clasificación es mas corta.  Esto conlleva una simplificación de la clasificación pero a su vez una necesidad mayor de percibir el estado real del paciente.
  9. 9.  NIVEL 4 ATENCIÓN MÉDICA DENTRO DE LOS SIGUIENTES 60 MINUTOS: En esta categoría caben todos los consultantes que no están en las categorías anteriores y que, además de la atención médica, requieren de un procedimiento diagnóstico o terapéutico para su resolución. Por ejemplo, pacientes adultos con cuadros gastrointestinales, torsiones de tobillo, dolor de espalda, cuadros respiratorios simples o pacientes pediátricos con cuadros bronquiales obstructivos simples, aspiración de cuerpo extraño sin dificultad respiratoria, diarreas simples, etc.
  10. 10.  NIVEL 5 ATENCIÓN MÉDICA DENTRO DE LOS SIGUIENTES 120 MINUTOS Procesos banales que requieren asistencia médica no urgente y generalmente no precisan exploración diagnóstica y/o terapéutica. El tiempo de atención será de 120 minutos por Enfermería y por el facultativo.  Se refiere a situaciones no urgentes que permiten una demora en la atención o que pueden ser programadas, sin riesgo para el paciente, como puede ser un catarro de vías respiratorias altas o incluso la demanda de un trámite administrativo.
  11. 11.  Entrevista rápida para evaluar la prioridad asistencial.  Control de constantes vitales y realización de pruebas complementarias.  Asignar el área donde se continuara la asistencia.  Informar al facultativo del estado del paciente.
  12. 12.  Trata por tanto de evitar que se retrase la atención del paciente que empeoraría su pronóstico por la demora en su atención. Un nivel que implique que el paciente puede ser demorado, no quiere decir que el diagnóstico final no pueda ser una enfermedad grave. Evaluamos el estado general del paciente no patología, por eso la evaluación de las constates vitales es primordial. Prioriza el compromiso vital y las posibles complicaciones.  Durante la espera de un paciente, puede haber variaciones en su estado que requieran una nueva valoración y modificación del nivel de triaje.
  13. 13.  El enfermero de triage debe identificar el problema y motivo de consulta del paciente, así como una breve historia(antecedentes y alergias conocidas) y valoración de los signos y síntomas que presenta el paciente .  En primer lugar llevará a cabo una entrevista breve en las que tratará de saber lo que le pasa al paciente, desde cuando le viene sucediendo, las enfermedades que padece ,el tratamiento que recibe y si le había sucedido antes. La entrevista ha de realizarse con preguntas directas ,de una en una y con un lenguaje que el paciente pueda comprender.
  14. 14.  Mientras realiza la entrevista el enfermero hará una rápida inspección general del paciente, para detectar situaciones que puedan poner la vida del paciente en peligro.  En algunos casos se hará necesario la toma de constantes(FC,TA,Tª,Sat O2, etc.), que han de ceñirse a aquellas que sean elementales para su valoración y la realización de pruebas simples (glucemia capilar, electrocardiograma)
  15. 15.  Se considera la parte clave del proceso, en algunos artículos se habla de ella como triage en sí, ya que en la misma quedará establecida la prioridad de atención al paciente que marcará la demora para la atención facultativa.  El Triage de Enfermería se hará siempre en base a signos y síntomas manifestados por el paciente y no en base a diagnósticos médicos o sospechas médicas diagnósticas.
  16. 16.  La clasificación es una de las partes del proceso que más afecta al paciente , ya que de ella se derivará su posible espera, por lo tanto es necesaria una información precisa y clara de sus resultados .Es imprescindible aclararle al paciente o sus familiares el grado de prioridad y el tiempo máximo que tendrán que esperar y porqué. Con una buena información inicial se evitan problemas posteriores.  La clasificación no debe considerarse algo cerrado ya que de una misma patología se pueden establecer niveles de gravedad diferentes dependiendo de los factores que afecten al paciente.
  17. 17.  Tras la clasificación del paciente la enfermera de triage debe ser la mejor preparada para decidir en ese momento cual es el área del servicio de urgencias donde mejor atención se le prestará.  Por lo tanto esta profesional debe saber en todo momento la situación asistencial del servicio: qué áreas están más saturadas , la presión asistencial, la cantidad y calidad de recursos humanos disponibles y ocupados. En base a estas circunstancias tomará sus decisiones aunque esto debe estar también protocolizado y suele establecerse según el nivel de clasificación que se haya adjudicado en el triage , no debe dejarse en ningún modo cerrado, porque como se ha explicado anteriormente el triage es un proceso abierto y las circunstancias tanto del usuario como del servicio son cambiantes.
  18. 18.  Paciente Nivel 1 o paciente crítico: será acompañado rápidamente al Box de Críticos o Reanimación alertando al resto del personal de la llegada, así mismo se irán tomando las primeras medidas para su estabilización. Se seguirá el protocolo de actuación en pacientes críticos. Se propone que el personal mínimo para atender a un paciente de este tipo es :1 médico, 2 enfermeras y 1 auxiliar de enfermería.
  19. 19.  Paciente Nivel 2 o agudo inestable: se derivará según su gravedad o disponibilidad del servicio al Box de Críticos o a un Box General. Se propone que el personal mínimo para atender a estos pacientes es: 1 médico, 1 enfermera y 1 auxiliar de enfermería.
  20. 20.  Paciente Nivel 3 o agudo estable: se derivará a un box general o a la consulta rápida dependiendo de su estado. Si es una persona con problemas de movilización o que por su estado no deba permanecer en la consulta se trasladará a un Box. Si se prevé que precisará de las siguientes técnicas : EKG, Punción Lumbar, Sondaje Vesical, Sondaje Nasogástrico, Canalización vía o extracción en pacientes pediátricos, inmovilización con yeso, administración de O2 ,se pasará siempre a un Box del interior u Observación donde será valorada la realización por Enfermería.
  21. 21.  Paciente Nivel 4 o de patología banal: el paciente será derivado a la sala de espera y será atendido cuando sea preciso.
  22. 22.  Una vez realizada la Distribución la enfermera comunicará al paciente y a su familia donde será atendido y donde debe realizar su espera.  La Enfermera de que ha realizado el triage informará a sus compañera de los pacientes que serán pasados a los boxes / sala de críticos así como de sus principales problemas.  La Enfermera cuando realice el triage informará al facultativo de Consulta de los pacientes que tiene por atender.  Ante la existencia de 2 ó más enfermos por valorar el orden de atención se establecerá: Atendiendo al de mayor gravedad. En caso de similar gravedad al que antes haya llegado al Servicio
  23. 23. Para saber si estamos haciendo un triage de calidad debemos ver si se cumple:  Todas las Hojas de Enfermería de Urgencias llevarán registrada la hora de la 1ª Valoración.  Los pacientes serán atendidos por la enfermera de triage en menos de 15 min de media.  Todos las Hojas de Enfermería de Urgencias llevarán registrado por la Enfermera de Triage los siguientes parámetros: 1ª Valoración y firma.
  24. 24.  Todos los pacientes llevarán registrado el nivel de gravedad resultado de la clasificación.  El nivel de gravedad asignado será acorde con el nivel de gravedad real.  El tiempo de demora en la atención será acorde con el nivel de gravedad asignado.
  25. 25.  Todos los pacientes con 1ª Valoración de dolor torácico de características isquémicas tendrán realizado EKG en menos de 15min.  Ningún paciente abandonará el servicio sin ser evaluado por la enfermera de triage
  26. 26.  En muchas ocasiones las labores de triage son asignadas a enfermeras sin experiencia en el mismo o a enfermeras sin experiencia en Urgencias.  Por colapso del servicio se realiza un triage «rápido» y no se procede a la toma de constantes y/o valoración adecuada de los signos vitales.
  27. 27.  Valorar el nivel basándose en el diagnostico medico en vez del estado actual del paciente.  No realizar valoraciones posteriores del paciente.  Distribución inadecuada del paciente en el servicio.
  28. 28.  Los pacientes son atendidos por parte del facultativo por orden de hora no de nivel de gravedad.  Redacción inadecuada del motivo de consulta.  Falta de unificación a la hora de reflejar los datos relevantes/ antecedentes.  Realización de forma simultanea en diferentes consultas.
  29. 29.  Triage rápido pero eficaz  Unificar criterios a la hora de asignar niveles.  Mejorar la asignación de los pacientes a las consultas. No solo por orden de turno de medico si no también por la situación tanto del paciente como del servicio.
  30. 30.  Toma de constantes en el momento del triage para no tener tomarlas cuando pasen a consulta medica.  Tener en cuenta el estado del paciente (sudoración, palidez, temblor…) y dejarlo registrado.

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