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Rédacteur : Dr G. Gachet
Profil patient
Profil patient
Mme B, 42 ans vous est adressée pour :
Jambes douloureuses en fin de journée
Œdèmes vespéraux
Gène esthétique liée aux varices et varicosités
Sclérothérapie de varices
Profil patient
ATCD Vasculaires:
Maladie veineuse chronique familiale
(mère et grand-mère)
Autres:
3 grossesses
IMC : 20
Traitement habituel :
Compression de classe II (15-20 mmHg)
Veinotonique en 1 prise
Examen clinique
Présence de varices jambières avec paquet
variqueux superficiel au niveau du mollet dans le
territoire de la grande saphène droite
Varicosités au niveau de la face latérale de la
cuisse gauche
Absence d’œdème prenant le godet et
absence de trouble trophique au niveau des
membres inférieurs
TA 120/60
Pouls périphériques
Examen clinique
Explorations
fonctionnelles
vasculaires
Echo-Doppler veineux
Explorations fonctionnelles vasculaires
Reflux tronculaire et ostial supérieur à 1s au
niveau de la grande veine saphène droite
Réseau variqueux jambier droit avec
branche variqueuse superficielle développée aux
dépens de la grande saphène (grande saphène
accessoire superficielle) (tronc = 6 mm)
Autres veines superficielles continentes
Pas de perforante refluante
Réseau veineux profond : RAS
A quel stade CEAP cette patiente
correspond-elle ?
A. C1s Ep Ap Pn
B. C2s Ep As Pr
C. C3s Ep As Pr
D. C2a Ep Ap Pn
0:30 On voté : 26
1
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A
B
C
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A B C D
Votants
A quel stade CEAP cette patiente
correspond-elle ?
A. C1s Ep A Pn
B. C2s Ep As Pr
C. C3s Ep A Pn
D. C2a Ep A Pn
0:30 On voté : 0
0
0
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A
B
C
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A B C D
Votants
Réponse proposée par le Dr Gachet
B
La patiente est classée aux signes cliniques les plus
sévères
La classification CEAP:
• C : clinique
• E : étiologique
• A : anatomique
• P : physiopathologique
Phlébo Info – HS Juin 2010
Je propose à la patiente:
Sclérothérapie échoguidée de la GVS à la
mousse à programmer
Sclérothérapie liquide des varicosités et
veines réticulaires
Je fais signer à la patiente un consentement
et l’informe des éventuels évènements
indésirables graves et non graves
Quels effets indésirables non graves
peuvent survenir dans un geste
d’echosclérose à la mousse ?
A. Thrombophlébites superficielles
B. Matting télengiectasique, tâches
de pigmentation
C. Douleurs sur le site d’injection
D. Nécrose cutanée
E. Inefficacité par absence de sclérus
0:30 On voté : 20
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A
B
C
D
E
A B C D E
Votants
Quels effets indésirables non graves
peuvent survenir dans un geste
d’echosclérose à la mousse ?
A. Thrombophlébites superficielles
B. Matting télengiectasique, tâches
de pigmentation
C. Douleurs sur le site d’injection
D. Nécrose cutanée
E. Inefficacité par absence de sclérus
0:30 On voté : 0
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0
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A
B
C
D
E
A B C D E
Votants
Réponses proposées par le Dr Gachet:
A, B et C
Thrombophlébites superficielles: 4.7%
Matting télangiectasique, tâches de pigmentation: 17,8%
Douleurs sur le site d’injection: 25, 6%
Jia et al. Br J of Surg 2007.
Apres signature du
consentement,
je prescris un traitement
compressif en vue de la
réalisation de cette
sclérothérapie
Si vous prescriviez un traitement
compressif ,quelle serait votre stratégie
court terme ?
Stratégie du traitement compressif
Quelle est votre stratégie court terme ?
A. Traitement compressif à but antalgique,
pouvant avoir une efficacité sur la
thrombophlébite qui peut survenir au
décours de la sclérose
B. Compression 20-30 mmHg, seul
dosage ayant peut-être montré une
action sur les effets indésirables
C. Compression 15-20 mmHg (classe II),
ayant montré un bénéfice sur les suites
de la sclérose
D. Aucune compression, les études ne
montrent aucun bénéfice de la
compression chez les patients
0:00 On voté : 26
12
7
7
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A
B
C
D
A B C D
Votants
Quelle est votre stratégie court terme ?
A. Traitement compressif à but antalgique,
pouvant avoir une efficacité sur la
thrombophlébite qui peut survenir au
décours de la sclérose
B. Compression 20-30 mmHg, seul
dosage ayant peut-être montré une
action sur les effets indésirables
C. Compression 15-20 mmHg (classe II),
ayant montré un bénéfice sur les suites
de la sclérose
D. Aucune compression, les études ne
montrent aucun bénéfice de la
compression chez les patients
0:30 On voté : 0
0
0
0
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A
B
C
D
A B C D
Votants
Réponses proposées par le Dr Gachet
A et B
Mise en place d’un traitement compressif
entre 20 et 30 mmHg surtout à but antalgique
Admis par accord professionnel:
Le consensus sur la sclérothérapie* et celui du « club
mousse » conseillent le port de la compression.
Cependant aucune étude n’a démontré clairement une
augmentation de l’efficacité de la sclérose à la mousse sous
traitement compressif de classe II (15-20 mmHg)
Etude Cesmous : sclérose peu douloureuse mais 74% des
patients sous traitement compressif
* Rabe et al. Guidelines for sclerotherapy. Dermatol Surg 2004
 « Les recommandations et conférences de consensus sont en faveur de
l’utilisation d’une compression par bandages ou par bas. Les niveaux de
pression proposés varient de 15 à 46 mmHg. »
HAS - Dispositifs de compression médicale à usage individuel - Utilisation en
pathologies vasculaires - 2010
 « Better results and fewer complication have been obtained with
compression stockings compared to short strengh bandages »
Vin F, Benigni JP. Compression therapy - International consensus document
guidelines according to scientific evidence. Int Ang - 2004
Justification de l’utilisation de bas de compression
Peu d’études cliniques randomisées
 La compression de 15 à 20 mmHg n’a pas montré de bénéfice dans la
sclérose à la mousse des grandes et petites saphènes (dans cette étude
observance faible à 40%; diamètre des veines sclérosé très modéré)
Hamel-Desnos C et al. EJVES 2010 : étude exploratoire
 La compression 20 à 30 mmHg aurait montré une efficacité sur la
douleur des thrombophlébites lorsque celles-ci surviennent
Ceulen R Phlebolymph. 2010 : étude exploratoire
 Reduction of spontaneous pain measured using a VAS
Reduction of induced pain (modified Lowenberg test)
Bohler K et al. Phlebolymph. 2010 : étude exploratoire
Concernant les varicosités:
 La compression de 20 à 30 mmHg à la cheville, pendant 3 semaines,
améliore l’efficacité de la sclérothérapie des varicosités au niveau des
membres inférieurs en améliorant leur disparition
Kern P et al. J Vasc Surg. 2007 : étude de grade B
 La pigmentation après sclérothérapie et les hématomes sont
significativement moins importants en ajoutant pendant 3 semaines le port
d’une compression de 20 à 30 mmHg après 1 semaine à 30-40 mmHg à la
cheville
Nootheti PK et al. Dermatol Surg. 2009 : étude nécessitant d’être confirmée
La compression est mise en place,
au niveau de la cheville avant le geste,
sur la table d’examen.
Compression posée en cheville
• Avant l’injection : pour éviter un Valsalva
• Après : afin de limiter le passage de
mousse dans un éventuel FOP
Les Vrais / Faux
Les actions du traitement compressif
Un bas de compression élastique permet
de comprimer complètement les veines
superficielles et profondes
au niveau de la cuisse
A. Vrai
B. Faux
0:20 On voté : 29
0
29
A
B
A B
Votants
Que dit la littérature ?
FAUX
Un bas de compression élastique ne permet pas
de comprimer complètement
les veines superficielles et profondes à la cuisse.
Pour occlure les veines fémorales profondes, une pression
supérieure à 70 mmHg appliquée au niveau de la cuisse serait
nécessaire (phlébographie)
Partsch H et al. Phlebology 2008
Un bas de compression élastique permet
de réduire les reflux veineux
superficiels et profonds.
A. Vrai
B. Faux
0:20 On voté : 27
20
7
A
B
A B
Votants
Que dit la littérature ?
VRAI
Un bas de compression élastique permet de réduire
les reflux veineux superficiels et profonds.
Une pression de 40 mmHg exercée à la cheville abolit les reflux de
la grande veine saphène (ultrasonographie)
Oduncu H et al. Int Wound J. 2004
Un bas de compression élastique permet
d’accélérer la vélocité des flux veineux.
A. Vrai
B. Faux
0:00 On voté : 22
17
5
A
B
A B
Votants
Que dit la littérature ?
VRAI
Un bas de compression élastique permet
d’accélérer la vélocité des flux veineux.
Une pression supérieure à 15 mmHg exercée à la cheville augmente
la vitesse moyenne du flux de la veine fémorale commune de 37%.
Jamieson R et al. BJOG 2007
Quelles sont les alternatives
sur le court terme ?
Compression par Bas entre 20 et 30 mmHg + PAD
« A pad at the level of the thigh under the elastic
compression (20-30 mmHg) can be used to increase
the interface pressure in order to compress the
saphenous trunk (>40 mmHg) »
Benigni et al. Interface pressure measurements at the thigh
under eccentric compression. 2010 article sous presse
Je propose d’augmenter
les pressions
au niveau de la cuisse
Loi de LAPLACE
La pression exercée dépend
du rayon de courbure
Stratégie du traitement compressif
Selon vous, quels sont les objectifs
principaux de la compression veineuse
élastique à moyen terme?
Quels sont les objectifs à moyen terme ?
A. Prévenir la réapparition d’un
œdème vespéral
B. Prévenir l’apparition d’une
maladie post thrombotique
C. Préserver l’intégrité des valvules
D. Favoriser la prévention de la
récidive variqueuse étant donné
le terrain familial
0:00 On voté : 24
10
3
4
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A
B
C
D
A B C D
Votants
Quels sont les objectifs à moyen terme ?
A. Prévenir la réapparition d’un
œdème vespéral
B. Prévenir l’apparition d’une
maladie post thrombotique
C. Préserver l’intégrité des valvules
D. Favoriser la prévention de la
récidive variqueuse étant donné
le terrain familial
0:30 On voté : 0
0
0
0
0
A
B
C
D
A B C D
Votants
 Récidives ou apparition de nouvelles varices après
sclérothérapie : 8,1%
Jia et al. Br J of Surg 2007.
 Prévention et traitement de l’œdème
Diehm C et al. The Lancet, 1996.
Rôle de la compression après sclérothérapie à définir
plus précisément mais :
 Soulagement et confort, surtout si survenue d’effets
secondaires locaux
 Education du patient qui présente une maladie
veineuse chronique dont la compression est le
traitement de référence.
Conclusion du Dr Gachet

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Gachet 2010-10

  • 3. Profil patient Mme B, 42 ans vous est adressée pour : Jambes douloureuses en fin de journée Œdèmes vespéraux Gène esthétique liée aux varices et varicosités Sclérothérapie de varices
  • 4. Profil patient ATCD Vasculaires: Maladie veineuse chronique familiale (mère et grand-mère) Autres: 3 grossesses IMC : 20 Traitement habituel : Compression de classe II (15-20 mmHg) Veinotonique en 1 prise
  • 6. Présence de varices jambières avec paquet variqueux superficiel au niveau du mollet dans le territoire de la grande saphène droite Varicosités au niveau de la face latérale de la cuisse gauche Absence d’œdème prenant le godet et absence de trouble trophique au niveau des membres inférieurs TA 120/60 Pouls périphériques Examen clinique
  • 8. Echo-Doppler veineux Explorations fonctionnelles vasculaires Reflux tronculaire et ostial supérieur à 1s au niveau de la grande veine saphène droite Réseau variqueux jambier droit avec branche variqueuse superficielle développée aux dépens de la grande saphène (grande saphène accessoire superficielle) (tronc = 6 mm) Autres veines superficielles continentes Pas de perforante refluante Réseau veineux profond : RAS
  • 9.
  • 10. A quel stade CEAP cette patiente correspond-elle ? A. C1s Ep Ap Pn B. C2s Ep As Pr C. C3s Ep As Pr D. C2a Ep Ap Pn 0:30 On voté : 26 1 19 2 4 A B C D A B C D Votants
  • 11. A quel stade CEAP cette patiente correspond-elle ? A. C1s Ep A Pn B. C2s Ep As Pr C. C3s Ep A Pn D. C2a Ep A Pn 0:30 On voté : 0 0 0 0 0 A B C D A B C D Votants
  • 12. Réponse proposée par le Dr Gachet B La patiente est classée aux signes cliniques les plus sévères La classification CEAP: • C : clinique • E : étiologique • A : anatomique • P : physiopathologique
  • 13. Phlébo Info – HS Juin 2010
  • 14. Je propose à la patiente: Sclérothérapie échoguidée de la GVS à la mousse à programmer Sclérothérapie liquide des varicosités et veines réticulaires Je fais signer à la patiente un consentement et l’informe des éventuels évènements indésirables graves et non graves
  • 15. Quels effets indésirables non graves peuvent survenir dans un geste d’echosclérose à la mousse ? A. Thrombophlébites superficielles B. Matting télengiectasique, tâches de pigmentation C. Douleurs sur le site d’injection D. Nécrose cutanée E. Inefficacité par absence de sclérus 0:30 On voté : 20 13 11 12 2 5 A B C D E A B C D E Votants
  • 16. Quels effets indésirables non graves peuvent survenir dans un geste d’echosclérose à la mousse ? A. Thrombophlébites superficielles B. Matting télengiectasique, tâches de pigmentation C. Douleurs sur le site d’injection D. Nécrose cutanée E. Inefficacité par absence de sclérus 0:30 On voté : 0 0 0 0 0 0 A B C D E A B C D E Votants
  • 17. Réponses proposées par le Dr Gachet: A, B et C Thrombophlébites superficielles: 4.7% Matting télangiectasique, tâches de pigmentation: 17,8% Douleurs sur le site d’injection: 25, 6% Jia et al. Br J of Surg 2007.
  • 18. Apres signature du consentement, je prescris un traitement compressif en vue de la réalisation de cette sclérothérapie
  • 19. Si vous prescriviez un traitement compressif ,quelle serait votre stratégie court terme ?
  • 21. Quelle est votre stratégie court terme ? A. Traitement compressif à but antalgique, pouvant avoir une efficacité sur la thrombophlébite qui peut survenir au décours de la sclérose B. Compression 20-30 mmHg, seul dosage ayant peut-être montré une action sur les effets indésirables C. Compression 15-20 mmHg (classe II), ayant montré un bénéfice sur les suites de la sclérose D. Aucune compression, les études ne montrent aucun bénéfice de la compression chez les patients 0:00 On voté : 26 12 7 7 5 A B C D A B C D Votants
  • 22. Quelle est votre stratégie court terme ? A. Traitement compressif à but antalgique, pouvant avoir une efficacité sur la thrombophlébite qui peut survenir au décours de la sclérose B. Compression 20-30 mmHg, seul dosage ayant peut-être montré une action sur les effets indésirables C. Compression 15-20 mmHg (classe II), ayant montré un bénéfice sur les suites de la sclérose D. Aucune compression, les études ne montrent aucun bénéfice de la compression chez les patients 0:30 On voté : 0 0 0 0 0 A B C D A B C D Votants
  • 23. Réponses proposées par le Dr Gachet A et B Mise en place d’un traitement compressif entre 20 et 30 mmHg surtout à but antalgique Admis par accord professionnel: Le consensus sur la sclérothérapie* et celui du « club mousse » conseillent le port de la compression. Cependant aucune étude n’a démontré clairement une augmentation de l’efficacité de la sclérose à la mousse sous traitement compressif de classe II (15-20 mmHg) Etude Cesmous : sclérose peu douloureuse mais 74% des patients sous traitement compressif * Rabe et al. Guidelines for sclerotherapy. Dermatol Surg 2004
  • 24.
  • 25.  « Les recommandations et conférences de consensus sont en faveur de l’utilisation d’une compression par bandages ou par bas. Les niveaux de pression proposés varient de 15 à 46 mmHg. » HAS - Dispositifs de compression médicale à usage individuel - Utilisation en pathologies vasculaires - 2010  « Better results and fewer complication have been obtained with compression stockings compared to short strengh bandages » Vin F, Benigni JP. Compression therapy - International consensus document guidelines according to scientific evidence. Int Ang - 2004 Justification de l’utilisation de bas de compression
  • 26. Peu d’études cliniques randomisées  La compression de 15 à 20 mmHg n’a pas montré de bénéfice dans la sclérose à la mousse des grandes et petites saphènes (dans cette étude observance faible à 40%; diamètre des veines sclérosé très modéré) Hamel-Desnos C et al. EJVES 2010 : étude exploratoire  La compression 20 à 30 mmHg aurait montré une efficacité sur la douleur des thrombophlébites lorsque celles-ci surviennent Ceulen R Phlebolymph. 2010 : étude exploratoire  Reduction of spontaneous pain measured using a VAS Reduction of induced pain (modified Lowenberg test) Bohler K et al. Phlebolymph. 2010 : étude exploratoire
  • 27. Concernant les varicosités:  La compression de 20 à 30 mmHg à la cheville, pendant 3 semaines, améliore l’efficacité de la sclérothérapie des varicosités au niveau des membres inférieurs en améliorant leur disparition Kern P et al. J Vasc Surg. 2007 : étude de grade B  La pigmentation après sclérothérapie et les hématomes sont significativement moins importants en ajoutant pendant 3 semaines le port d’une compression de 20 à 30 mmHg après 1 semaine à 30-40 mmHg à la cheville Nootheti PK et al. Dermatol Surg. 2009 : étude nécessitant d’être confirmée
  • 28. La compression est mise en place, au niveau de la cheville avant le geste, sur la table d’examen.
  • 29. Compression posée en cheville • Avant l’injection : pour éviter un Valsalva • Après : afin de limiter le passage de mousse dans un éventuel FOP
  • 30. Les Vrais / Faux Les actions du traitement compressif
  • 31. Un bas de compression élastique permet de comprimer complètement les veines superficielles et profondes au niveau de la cuisse A. Vrai B. Faux 0:20 On voté : 29 0 29 A B A B Votants
  • 32. Que dit la littérature ? FAUX Un bas de compression élastique ne permet pas de comprimer complètement les veines superficielles et profondes à la cuisse. Pour occlure les veines fémorales profondes, une pression supérieure à 70 mmHg appliquée au niveau de la cuisse serait nécessaire (phlébographie) Partsch H et al. Phlebology 2008
  • 33. Un bas de compression élastique permet de réduire les reflux veineux superficiels et profonds. A. Vrai B. Faux 0:20 On voté : 27 20 7 A B A B Votants
  • 34. Que dit la littérature ? VRAI Un bas de compression élastique permet de réduire les reflux veineux superficiels et profonds. Une pression de 40 mmHg exercée à la cheville abolit les reflux de la grande veine saphène (ultrasonographie) Oduncu H et al. Int Wound J. 2004
  • 35. Un bas de compression élastique permet d’accélérer la vélocité des flux veineux. A. Vrai B. Faux 0:00 On voté : 22 17 5 A B A B Votants
  • 36. Que dit la littérature ? VRAI Un bas de compression élastique permet d’accélérer la vélocité des flux veineux. Une pression supérieure à 15 mmHg exercée à la cheville augmente la vitesse moyenne du flux de la veine fémorale commune de 37%. Jamieson R et al. BJOG 2007
  • 37. Quelles sont les alternatives sur le court terme ?
  • 38. Compression par Bas entre 20 et 30 mmHg + PAD « A pad at the level of the thigh under the elastic compression (20-30 mmHg) can be used to increase the interface pressure in order to compress the saphenous trunk (>40 mmHg) » Benigni et al. Interface pressure measurements at the thigh under eccentric compression. 2010 article sous presse Je propose d’augmenter les pressions au niveau de la cuisse
  • 39. Loi de LAPLACE La pression exercée dépend du rayon de courbure
  • 41. Selon vous, quels sont les objectifs principaux de la compression veineuse élastique à moyen terme?
  • 42. Quels sont les objectifs à moyen terme ? A. Prévenir la réapparition d’un œdème vespéral B. Prévenir l’apparition d’une maladie post thrombotique C. Préserver l’intégrité des valvules D. Favoriser la prévention de la récidive variqueuse étant donné le terrain familial 0:00 On voté : 24 10 3 4 17 A B C D A B C D Votants
  • 43. Quels sont les objectifs à moyen terme ? A. Prévenir la réapparition d’un œdème vespéral B. Prévenir l’apparition d’une maladie post thrombotique C. Préserver l’intégrité des valvules D. Favoriser la prévention de la récidive variqueuse étant donné le terrain familial 0:30 On voté : 0 0 0 0 0 A B C D A B C D Votants
  • 44.
  • 45.  Récidives ou apparition de nouvelles varices après sclérothérapie : 8,1% Jia et al. Br J of Surg 2007.  Prévention et traitement de l’œdème Diehm C et al. The Lancet, 1996.
  • 46. Rôle de la compression après sclérothérapie à définir plus précisément mais :  Soulagement et confort, surtout si survenue d’effets secondaires locaux  Education du patient qui présente une maladie veineuse chronique dont la compression est le traitement de référence. Conclusion du Dr Gachet