La Lettre du Médecin Vasculaire (N°2), FMC
Mesure de l’Index de Pression Systolique à la cheville
F. BECKER
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6. Il est recommandé de commencer l’examen par la palpation des pouls (à la cheville et au
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Mesure de l’IPSch dans le cadre d’un dépistage d’AOMI ou d’un examen de 1ère
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Intérêt.
L’application de ce paramètre à l’épidémiologie de l’AOMI a radicalement transformé la vision de
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  1. 1. La Lettre du Médecin Vasculaire (N°2), FMC Mesure de l’Index de Pression Systolique à la cheville F. BECKER L’index de pression systolique à la cheville (IPSch1 ) est défini à chaque membre inférieur comme le rapport de la pression artérielle systolique à la cheville sur la pression artérielle systolique au bras. Cet IPSch apparaît actuellement comme le marqueur de risque indépendant de morbi- mortalité cardiovasculaire le plus puissant après l’âge. Il est par ailleurs, à coté de la Clinique, le paramètre de base pour affirmer et définir hémodynamiquement une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI), reconnaître une médiacalcose jambière, suivre une AOMI et en dépister les aggravations même asymptomatiques. Toutes les recommandations pour la pratique mettent la mesure de l’IPSch au cœur de la stratégie diagnostique de l’AOMI en complément immédiat de l’examen clinique. Au quotidien, dans la vraie vie, on est loin d’avoir toujours une mesure d’IPSch, qui plus est une mesure fiable, dans tout rapport d’examen pour AOMI. Un rappel historique nous semble utile pour comprendre les discussions récurrentes quant à la méthodologie d’examen. Si la gangrène du pied est connue depuis les Ecrits les plus anciens, ce n’est qu’en 1831 que prend naissance l’histoire de l’AOMI avec la description de la claudication intermittente d’origine artérielle par le vétérinaire J.F. Bouley (1). Il faut attendre plus d’un siècle pour que la perte de charge induite par les lésions occlusives soit prise en compte (3-5). L’IPSch naît en 1968 avec la publication des travaux de Carter (6). A l’époque, ces examens étaient faits en exploration fonctionnelle vasculaire en physiologie. Les mesures de pression distale (cheville, orteil) utilisaient la pléthysmographie avec occlusion veineuse indirecte, outil de base pour les mesures de volume et de pression en physiologie clinique. Le capteur de signal (jauge de mercure) est placé à l’orteil ; la manchette est placée à la cheville pour la mesure de pression à la cheville, et au niveau de la première phalange de l’orteil pour la mesure de pression à l’orteil. La méthode est parfaitement standardisée, on n’a pas à choisir une artère sur laquelle mesurer la pression. Peu après, le « Doppler » apparaît sur le marché avec le fameux boîtier Parks et sa sonde 10 MHz (résistante à tous les chocs …). Yao (chirurgien vasculaire) perçoit immédiatement l’intérêt de cet outil pour la consultation et donne son essor à l’IPSch en simplifiant la mesure de pression à la cheville (7). Ces deux auteurs montraient ainsi qu’il y a un gradient de pression de la racine d’un membre à son extrémité, que la pression est normalement un peu plus élevée au membre inférieur (M.Inf.) 1 La pression systolique mesurée à l’orteil est donnée le plus souvent en valeur absolue (Pgo) mais également en index de pression systolique au gros orteil (IPSgo) SFMV-LMV2 / FMC : Index de Pression Systolique à la cheville (F.Becker 15/01/2008) Page 1 sur 7
  2. 2. qu’au membre supérieur (M.Sup.), que les occlusions artérielles significatives induisent d’abord une perte de charge systolique (puis une perte de charge diastolique), que la mesure de la pression au M.Inf. est aussi sensible qu’un test d’hyperémie réactionnelle (test de référence de l’époque) et qu’elle peut être réalisée en clinique avec un appareillage simplifié. Yao montrait par ailleurs dans son travail princeps de 1970 (8) que la valeur moyenne de l’IPSch décroît comme la sévérité de l’AOMI augmente. Tout était dit ou presque en 1970, il restait aux épidémiologistes à s’emparer de l’outil IPSch et à montrer que la prévalence de l’AOMI est considérablement plus élevée que ne le laissait penser l’item claudication intermittente, puis à introduire la stratification du risque cardio-vasculaire avec une place majeure pour l’IPSch. La question récurrente depuis l’abandon de la mesure pléthysmographique au profit de la mesure doppler est sur quelle(s) artère(s) faut-il mesurer la pression à la cheville ? Une façon d’y répondre est de revenir aux origines et de distinguer mesure de pressions et mesure d’IPSch dans le cadre de la consultation de tous les jours (examen de niveau 1 en première consultation, en examen de dépistage, en suivi normal), et dans le cadre d’un examen spécialisé avec bilan hémodynamique précis (examen de niveau 2 ou 3). On peut espérer qu’avec la place de premier plan prise par cet index dans le diagnostic d’AOMI et la gestion des patients à risque cardio-vasculaire, des outils spécifiques et/ou revenant au principe de la mesure globale (en laser-doppler par exemple, plus sensible que la jauge de mercure qui a quasi disparu, plus précis que la photopléthymographie AC) seront bientôt disponibles. Règles de bases, quelque soit le mode de mesure: Ces règles sont pour l’essentiel communes à toutes les mesures de pressions artérielles. 1. Le patient est allongé en décubitus au repos depuis une 10aine de minutes. Il est de bonne pratique de veiller à la chaleur des pieds (la vasoconstriction cutanée est source d’erreur de mesure). Ce temps peut être mis à profit pour l’anamnèse, la palpation et l’auscultation des trajets artériels. 2. La pression est mesurée là ou est placée la manchette et non là où est placé le capteur (avec une manchette placée à mi-mollet et une sonde doppler placée sur la pédieuse, on mesure la pression à mi-mollet !). A la cheville, le bord distal de la manchette doit affleurer les malléoles. 3. La largeur de la manchette doit être de 1.2 à 1.5 fois le diamètre du segment de membre (bras, cheville) sur lequel elle s’applique. La poche pneumatique doit couvrir la ou les artères où la pression est mesurée. 4. La manchette doit y être ajustée (1 travers de doigt maximum entre la manchette et la peau), enroulée aussi parfaitement que possible sur elle-même (meilleure reproductibilité) 5. Le même manomètre est utilisé pour la mesure au bras et à la cheville (de manière à ne pas sommer les erreurs de mesure liées au manomètre). SFMV-LMV2 / FMC : Index de Pression Systolique à la cheville (F.Becker 15/01/2008) Page 2 sur 7
  3. 3. 6. Il est recommandé de commencer l’examen par la palpation des pouls (à la cheville et au poignet) et l’auscultation des creux sus-claviers de manière à suspecter une sténose sous- clavière. Si on ne prend la pression brachiale que d’un coté, choisir le membre supérieur droit (la grande majorité des sténoses sous-clavières intéresse la sous-clavière gauche). 7. L’examinateur se place correctement face au manomètre de façon à éviter l’erreur de parallaxe 8. Il est recommandé de mesurer d’abord la pression au bras au stéthoscope (TAS/TAD) et au doppler (PAS), de manière à avoir une idée de la pression normale à la cheville. 9. La manchette doit être gonflée rapidement au-delà de la pression systolique présumée et dégonflée lentement jusqu’à réapparition du signal. La pression est mesurée à la réapparition du signal et non la pression de disparition du signal. 10. Il est recommandé de retenir la moyenne de 2 ou 3 mesures successives. L’index de pression systolique à la cheville est calculé à deux chiffres après la virgule. Quel capteur utilisé ? L’outil le plus simple est une sonde Doppler travaillant à 8 ou 10 MHz, c’est avec cet outil que la méthode a été validée, c’est cet outil qui est le plus largement utilisé dans les études. On objecte souvent qu’il y a de moins en moins d’appareil Doppler continu dans les cabinets (en rançon de la diffusion des écho-doppler couleur et l’erreur colossale de jugement de la CNAM dans la nouvelle nomenclature). Mais la mesure de l’IPSch à la sonde Doppler peut parfaitement être faite avec un Doppler de poche, de plus nombre d’écho-Doppler offrent la possibilité d’avoir une sonde crayon. Peut-on mesurer la pression à la cheville en écho-Doppler pulsé ?, oui avec une sonde haute fréquence, mais autant acquérir un bon Doppler de poche, on s’y retrouvera vite en temps. Peut-on mesurer la pression à la cheville en écho-Doppler couleur ?, oui mais la méthode n’est pas validée et l’erreur de mesure est très probablement bien supérieure à celle utilisant une sonde crayon. Peut-on utiliser une sonde photo-pléthysmographie à l’orteil ? théoriquement oui mais dans la très grande majorité des cas c’est la PPG en mode AC qui est proposée et la méthode n’est pas fiable si la peau de l’orteil n’est pas chaude et pour les pressions < 70 mmHg à la cheville. Des essais on également été faits en utilisant la capillaroscopie ou la thermométrie, … ils tombent sous le critère de fiabilité et de reproductibilité. Le successeur de la pléthysmographie avec occlusion veineuse pour la mesure de pression distale est sans doute le laser-Doppler qui dans une version simplifiée dédiée à la mesure de pression se révèle très sensible, simple et rapide d’utilisation avec l’avantage de pouvoir mesurer la pression à la cheville et la pression à l’orteil dans le même temps. Quelque soit le mode de calcul de l’IPSch, il doit être clair que l’on mesure deux IPSch, l’un à la cheville droite, l’autre à la cheville gauche (sous réserve que le patient ait ses deux jambes. La pression humérale de référence est la même (droite ou gauche) dans les deux cas. Certains ont pu proposer de mesurer autant d’IPSch que d’artères de jambes, de rapporter la pression à la cheville à la pression humérale droite et à la pression humérale gauche, parfois même de référer au M.Sup droit pour la cheville droite et au M.Sup gauche pour la cheville gauche … cela relève de la sodomisation de la drosophile ou de la méconnaissance de l’anatomie artérielle voire de la finalité de la mesure de l’IPSch. SFMV-LMV2 / FMC : Index de Pression Systolique à la cheville (F.Becker 15/01/2008) Page 3 sur 7
  4. 4. Mesure de l’IPSch dans le cadre d’un dépistage d’AOMI ou d’un examen de 1ère intention. L’objectif est limité, il faut faire simple et rapide. Deux options sont possibles à la cheville • soit on mesure la pression sur la tibiale postérieure et sur la pédieuse et on retient que la plus élevée des deux (ou l’artère qui offre le meilleur signal si on a l’oreille formée). Il a été proposé de prendre la plus basse des deux pressions, cela augmente la sensibilité pour la détection d’AOMI en élargissant aux atteintes jambières isolées sans que la pertinence de ce mode de calcul ait été formellement démontrée ou ait convaincu. Cela implique que l’on ait mesuré les pressions sur les différentes artères. • soit, probablement du fait de la plus grande fréquence des variations anatomiques sur la tibiale antérieure voire de son moindre intérêt, on se contente de la mesure de pression sur la tibiale postérieure. C’est le mode le plus utilisé en épidémiologie ou en dépistage. Au membre supérieur • soit on prend la plus élevée des pressions droite et gauche (ce qui implique qu’on ait mesuré les deux), c’est la proposition usuelle. • soit on se contente de la mesure au membre supérieur droit (pour la raison sus-mentionnée de prévalence des sténoses ASC à gauche). Mesure de l’IPSch dans le cadre d’un bilan hémodynamique ou dans le cadre d’un suivi spécialisé. Dans ce cas il faut être le plus précis possible. Dans l’idéal on utilise, à la cheville, une méthode globale (LDF par exemple) et la mesure les pressions au Doppler. Le plus souvent, on mesure la pression à la cheville sur les 3 artères de jambe (tibiale postérieure, tibiale antérieure / pédieuse, péronière ou fibulaire 2 ) et l’on calculera une valeur moyenne. Nous prenons la moyenne des pressions identiques à plus ou moins 10-15% près (10-15% représentant l’erreur de mesure maxima pour une artère donnée, cf infra). C’est le mode de calcul qui, comparé à une méthode globale (pléthysmographie avec occlusion veineuse, laser-Doppler), est le plus précis, le plus reproductible dans le temps. Au membre supérieur, on vérifie au préalable la normalité du signal de l’artère sous-clavière et on prend la moyenne des pressions humérales droite et gauche. Enfin on n’oublie pas que les pressions à la cheville ont également un intérêt en valeur absolue et on mentionne dans le rapport d’examen la pression mesurée sur chacune des artères. Valeur normale. 2 L’artère tibiale postérieure est recherchée dans la gouttière rétro-malléolaire interne. La sonde est tenue avec souplesse entre pouce et index comme une baguette, orientée de dedans en dehors et un peu en avant à la rencontre du flux (parfois, on trouvera l’artère à la face interne du talon). La pédieuse est recherchée au cou de pied ou sur le dos du pied, la sonde tenue entre les 3 premiers doigts comme un stylo. La péronière est recherchée de la même façon au bord antérieur de la malléole externe. Quelle que soit l’artère examinée on s’attachera à avoir un angle d’attaque voisin de 45° par rapport au trajet supposé de l’artère. SFMV-LMV2 / FMC : Index de Pression Systolique à la cheville (F.Becker 15/01/2008) Page 4 sur 7
  5. 5. L’IPSch est une variable biologique fluctuant dans une certaine fourchette de valeurs dont la moyenne est de 1.10 ± 0.10 Les seuils d’anormalité de l’IPSch sont donc 0.90 et 1.30 (moyenne – 2 ds, moyenne + 2 ds) En dessous de 0.90, l’IPSch affirme une AOMI avec une sensibilité de 95% et une spécificité voisine de 100% Au-dessus de 1.30, l’IPSch définit une médiacalcose jambière partielle ou complète. La combinaison de signaux doppler*3 normaux et d’un index de pression à la cheville normal exclue une AOMI avec une fiabilité supérieure à 90%. * l’analyse conjointe du signal Doppler à la cheville et de l’IPSch est recommandée par les guidelines nord-américains de Cardiologie. Par exemple un IPSch entre 0.90 et 1.30 avec des signaux Doppler monophasiques, signe l’existence d’une AOMI associée à une médiacalcose jambière. Erreur de mesure. Le coefficient de variation (1 écart-type / moyenne) de la mesure de pression à la cheville à l’aide d’une sonde doppler 8 ou 10 MHz est de 6 à 8% quelle que soit l’artère Le coefficient de variation de la mesure pression humérale au stéthoscope ou à l’aide d’une sonde doppler 8 ou 10 MHz est de 5% La déviation standard de la mesure de l’IPSch est en moyenne de 0.06 à 0.11 tant en intra qu’en inter-observateur(s). D’un examen à l’autre une variation d’IPSch ≤ 15% n’est pas significative, une variation ≥ 30% est très significative. Entre les deux la variation est jugée dans le contexte. * Données du travail collectif AFFCA de 1983 (J Mal Vasc 1985 ; 10 : 37-42). Limites et Causes d’erreur : • rigidité, médiacalcose des artères jambières (15 à 30% des diabétiques, insuffisance rénale chronique terminale, grand âge). • tout autre obstacle ou artéfact à l’occlusion artérielle: œdème ou lipodystrophie majeur de cheville, guêtre scléreuse d’hypodermite, plaie ... • sténoses proximales courtes, isolées, avec bonne compliance d’aval tamponnant la perte de charge. 3 Pour donner toute sa puissance à la mesure de pression de pression à la cheville il convient d’avoir d’abord perçu la normalité ou l’anormalité du signal Doppler à la cheville de manière à ne pas se laisser abuser par une AOMI masquée par des artères difficilement compressibles. Le signal doppler artériel normal est triphasique (d’abord une grande onde positive, puis une petite onde de reflux, et enfin une deuxième onde positive de faible amplitude liée à la compliance des gros troncs). Le signal peut n’être que biphasique chez les sujets/patients dont la souplesse artérielle est altérée (grand âge, HTA sévère, insuffisance rénale chronique terminale, diabète ancien, ...). Un signal monophasique est a priori anormal (erreur classique : avant-pied froid). Un signal monophasique asymétrique (accélération normale, décélération plus lente) ou un signal monophasique symétrique à accélération et décélération lentes témoignent de lésions occlusives sus-jacentes. SFMV-LMV2 / FMC : Index de Pression Systolique à la cheville (F.Becker 15/01/2008) Page 5 sur 7
  6. 6. • sténoses situées en dehors de l’axe aorte-cheville (hypogastrique, fémorale profonde isolées) voire les lésions des artères du pied (qui seront reconnues par mesure de pression digitale et du gradient de pression cheville-orteil). • les erreurs les plus fréquentes résultent toutefois du non-respect des conditions de mesure. Cas particuliers • Médiacalcose jambière avérée ou suspectée : si le diagnostic est évident lorsque l’artère est incompressible ou la pression affichée très largement supérieure à la pression humérale mesurée au préalable (IPSch >> 1.30), il faut savoir suspecter une médiacalcose partielle en cas de discordance entre la pression affichée et le signal Doppler recueilli (Cf supra). La mesure de pression à l’orteil et la calcul du gradient de pression entre la cheville et l’orteil (normalement < 40 mmHg), ou l’estimation de la pression distale en pole-test sont alors utiles. • Trouble trophique à la cheville : avec un minimum de doigté et en couvrant le trouble trophique, il est rare que la pression d’un trouble trophique soit un obstacle à la mesure d’IPSch (par contre l’hypodermite et la dermosclérose sont une source d’erreur de mesure qu’il faut savoir retenir). Dans certaines circonstances, il faut savoir repérer l’intermétatarsienne du gros orteil à l’avant-pied avec sonde Doppler 8-10 Mhz et l’utiliser pour capter le signal lors de la mesure de pression à la cheville. Là aussi la mesure de pression à l’orteil est une alternative intéressante. • On s’abstiendra de mesurer la pression à la cheville en cas de pontage très distal surtout extra- anatomique ou in situ. La mesure de pression distale est alors faite au gros orteil. Erreurs d’indication ou d’interprétation ou de stratégie • Pour rechercher une AOMI, la mesure d’IPSch est actuellement sans concurrent en terme de pertinence d’examen de 1ère intention, s’il s’agit de rechercher des plaques non-sténosantes ou un infiltrat pariétal d’athérosclérose (dont on ne connaît pas la prévalence dans la population générale vs l’âge) le meilleur examen au moindre coût est sans aucun doute l’échographie. • Dans les études épidémiologiques, le seuil d’anormalité affirmant l’existence d’une AOMI est en règle générale fixé à 0.90, cela ne signifie pas que tout membre avec AOMI a un IPSch < 0.90 ou qu’un IPSch > 0.90 exclue l’existence d’une AOMI. Le membre concerné peut être affecté d’une médiacalcose jambière ou présenter des lésions courtes ou très bien compensées par une forte collatéralité, cela concerne environ 10% des patients avec AOMI. • En cas de suspicion clinique forte d’AOMI et d’IPSch > 0.90, l’examen doit être poursuivi par une mesure de pression digitale et/ou un test de marche avec mesure de pression post-effort (test de Strandness, post-exercise ABI). NB : Lorsque la mesure d’IPSch est faite dans le cadre d’un test de Strandness, seule la mesure de pression à l’aide d’une sonde Doppler est suffisamment rapide pour être appliquée aux mesure de minute en minute. SFMV-LMV2 / FMC : Index de Pression Systolique à la cheville (F.Becker 15/01/2008) Page 6 sur 7
  7. 7. Intérêt. L’application de ce paramètre à l’épidémiologie de l’AOMI a radicalement transformé la vision de l’AOMI basée sur l’évaluation de la claudication intermittente. La mesure de l’IPSch / l’IPSch est actuellement • le moyen le plus simple et le plus pertinent pour certifier en 1ère intention un diagnostic d’AOMI • l’item de base de tout travail d’ordre épidémiologique en matière d’AOMI • un paramètre de premier plan dans l’évaluation et la stratification du risque cardio-vasculaire (inversement proportionnel à la valeur de l’IPSch au premier examen) • un moyen simple de faire le diagnostic de médiacalcose jambière (aussi corrélée au risque CV) • un moyen simple d’évaluer l’importance des lésions occlusives par la mesure de la perte de charge au repos • un moyen très simple de surveillance d’une AOMI • l’item de base du suivi d’une AOMI opérée (balise de surveillance applicable à tous, mode de sélection pour des examens plus longs et plus complexes) Ces points seront développés dans une prochaine LMV. Références historiques 1. Becker F. Histoire de la claudication intermittente d’origine artérielle, Syndrome de Bouley-Charcot. J Mal Vasc 2005 ; 30(2) : 114-7 2. Naumann M. Der Blutdruck in der arteria dorsalis pedis in der norm und bei kreislaufstörungen. Z Kreislaufforsch 1933; 31: 513 3. Winsor T. Influence of arterial disease on the systolic blood pressure gradients of the extremity. Am J Med Sci 1950; 220 (2): 117 4. Gaskel P. Rate of blood flow in the foot and calf before and after reconstruction by arterial grafting of an occlude main artery of the lower limb. Clin Sci 1956; 15: 259 5. Strandness D.E., Radke H.M., Bell J.W. Use of a new simplified plethysmograp in the clinical evaluation of patients with arteriosclerosis obliterans. Surg Gyn Obstet 1961; 112: 751 6. Carter S.A. Indirect systolic pressures and pulse waves in arterial occlusive disease of the lower extremities. Circulation 1968; 37: 624-38 7. Yao S.T., Hobbs J.T., Irvine W.T. Ankle systolic pressure measurements in arterial disease affecting the lower extremities. Br J Surg 1969; 56(9): 676-9. 8. Yao S.T. Haemodynamic studies in peripheral arterial disease. Br J Surg 1970; 57(10): 761-6 Position de la manchette, tenue de la sonde Doppler SFMV-LMV2 / FMC : Index de Pression Systolique à la cheville (F.Becker 15/01/2008) Page 7 sur 7

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