SlideShare une entreprise Scribd logo
1  sur  85
Intérêts  et limites des investigations biologiques Exploration des thrombophilies en 2010
Mlle J âgée de 28 ans présente une thrombose de la Péronière droite. Pas de Thrombose veineuse dans la famille Le seul facteur favorisant retrouvé est la prise d’Adépal Demandez vous un bilan à la recherche d’une thrombophilie?
Panorama de la maladie thromboembolique Incidence TVP:1,2 EP:0,6 Age moyen de la maladie: 60 +/- 20 ans Incidence de récidive (METV idiopathique): 5 à 7%
Dr Plu-Bureau; Journée de l’Hôtel Dieu 2009
Explorer les thrombophilies biologiques Identification d’un facteur de risque biologique de thrombose: quel bénéfice pour la démarche clinique ?SFMV - GEHT 2008 Contribution à la survenue d’un épisode thrombotique veineux ? Récidive thrombotique: Valeur informative des explorations Modification de la prise en charge dans le cas d’antécédent de  METV dans des circonstances thrombogènes ? Thromboses superficielles et distales Intérêts des explorations ? Intérêt des enquêtes familiales pour les sujets asymptomatiques des sujets apparentés à des patients thrombophiles ?
La Hollande: des pratiques contrastées Diapositive Pr G Pernod
Contribution d’un facteur de risque biologique à la maladie thromboembolique veineuse « La présence d’un FBR  ne semble pas avoir d’impact après 60 ans » (niveau 2) Recommandation n°1 En cas de premier épisode de TVP proximale et /ou EP survenant après 60 ans, il est recommandé de  ne pas effectuer de recherche de FBR (grade B) « La présence d’un FBR (voir plusieurs), en dehors du SAPL n’est pas une explication suffisante par elle même pour le développement d’une METV »  (niveau 2)
La présence d’un FRB est probablement la condition nécessaire mais pas suffisante pour le déclenchement d’une thrombose (hormis SAPL)
Recommandations n°7 & 8Thromboses veineuses superficielles et distales « Aucune donnée n’est disponible à ce jour permettant d’adapter une éventuelle thérapeutique des thromboses veineuses superficielles à la connaissance d’un facteur de risque biologique ». La recherche d’un FBR n’est pas recommandée chez les patients présentant une TVS (grade C) « En l’absence de donnée claire sur la nécessité de traitement anticoagulant dans cette localisation, la recherche d’un FBR n’est pas recommandée chez les patients présentant un premier épisode de TVP distale » (grade C) Exception: Patients lupiques, thromboses récidivantes (≥ 2) avec 1er épisode survenu avant 60 ans
Mlle L TVP sous Adépal Vous demandez un bilan de thrombophilie :     - Quelles sont les formalités à respecter ?     - Cette prescription est - elle conforme aux recommandations actuelles ?     - Quel bilan demandez vous ?     - A quel moment ?
Les maladies hématologiques thrombogènes Thrombophilies constitutionnelles Thrombophilies Acquises Syndrome des antiphospholipides Hémoglobinurie nocturne paroxystique Syndrome myéloprolifératif (Mutation de la kinase JAK2) Déficit des anticogulants naturels  Antithrombine Protéine C - Protéine S Excès constitutionnel de Facteur VIII Mutation du gène du facteur V (Leiden) Mutation du gène de la prothombine Dysfibrinogénémie Hémoglobinopathie (βThalassémie Hétérozygote) Maladie métabolique: Homocystéinurie
Recommandation n°4 Antithrombine, Protéine C, Protéine S, Facteur V Leiden, Mutation du gène de la prothrombine Marqueurs du syndrome des anti-phospholipides Homocystéinémie METV chez l’enfant, l’adulte jeune Facteur VIII Marqueur de thrombose incertain Quel bilan réaliser ? La présence d’un facteur de risque de thrombose peut renforcer la décision d’un traitement de longue durée dès le premier épisode
Recommandation n° 5 « En dehors des concentrations des Protéines C et S, l’exploration sera envisagée même pendant le traitement AVK, si les résultats de celle-ci sont susceptibles  d’influencer la durée du traitement (accord professionnel) »
Mlle L TVP sous Adépal Le bilan met en évidence une mutation hétérozygote du Facteur V Leiden : ,[object Object],-   Demandez vous une enquête familiale; dans l’affirmative chez quels membres de la famille?
Contribution à la survenue d’un épisode thromboembolique
Prévalence des thrombophilies selon le site anatomique  (Am J Hematol 2002; 70; 126-32)
La Résistance à la Protéine C Activée Constitutionnelle Acquise Grossesse Syndrome des antiphospholipides Inefficacité relative de l’inactivation du facteur V Plasmatique par la protéine C
Hématologie. Vol. 7, n° 4, 2001 : 287-296
Résistance à la Protéine C activée Sites de clivage du facteur V par la Protéine C activée ,[object Object],Résistance à la protéine C activée: Mutation Arginine (506) / Glutamine: Facteur V Leiden
Mlle L TVP sous Adépal Le bilan met en évidence une mutation hétérozygote du Facteur V Leiden : ,[object Object],-   Demandez vous une enquête familiale; dans l’affirmative chez quels membres de la famille?
Enquêtes familiales Dépistages chez les sujets asymptomatiques apparentés à des sujets ayant des antécédents de METV  - Evaluation du risque chez un sujet apparenté direct d’un porteur d’une anomalie biologique - Femme en âge de procréer asymptomatique  - Impact sur la contraception orale oestro-progestative et de la grossesse - Chirurgie à risque élevé
Enquête familiale Proposition: prendre en considération les sujets apparentés:   au moins deux cas familiaux de sujets ayant des antécédents de maladie thromboembolique veineuse de premier degré (enfant, parents, fratrie) « Ceci confère aux apparentés asymptomatiques un risque majoré de thrombose en dehors de toute mise en évidence de facteur biologique de risque » (Niveau 2) Dépistage de facteurs de risque biologique chez les sujets asymptomatiques
Enquête familiale
Enquêtes familiales (apparenté direct porteur d’un facteur de risque biologique) Recommandation n°10 Recommandation n°11 Statut biologique du cas index inconnu: l’exploration des sujets asymptomatiques de premier degré n’est pas recommandé Excepté si le cas index est décédé ou perdu de vue (accord professionnel) En cas d’étude familiale il est proposé de rechercher chez les apparentés le facteur de risque biologique (FRB) présent chez le cas index Absence du FRB chez les sujets apparentés: arrêt des explorations  Absence du FRB chez les sujets apparentés: bilan complet
Mme T a présenté  2 épisodes D’embolie pulmonaire:Mère décédée d’une EP en post partum à 30 ans, bilan biologique de thrombophilie négatif Cette patiente présente des varices non systématisées nécessitant un traitement sclérosant : Que proposez vous ? ,[object Object]
Un traitement sclérosant + 1 injection d’HBPM ou de Fondaparinux le jour de la séance?- Un traitement sclérosant + 1 injection d’HBPM ou de Fondaparinux le jour de la séance et les 6 jours suivants?
Mme Rej, 31 ans, enceinte de 5 mois, porteuse d’une mutation hétérozygote du F V, traitée par du Lovenox 40 et une contention de Classe 2, sans SF veineux vient vous consulter.     - ATCD : Thrombophlébite Ilio- Fémorale gauche compliquée d’une TH de la VCI, à 19 ans dans les suites d’une appendicectomie.      - Echo- Doppler : Syndrôme obstructif  Iliaque Gauche.    Faites vous une modification des prescriptions concernant la grossesse et le post Partum?
Mme Rej, 31 ans, enceinte de 5 mois, porteuse d’une mutation hétérozygote du F V, traitée par du Lovenox . ATCD de thrombose Cave et ilio-fémoro- Poplitée après une appendicectomie Augmentation de la force de contention : classe 3 ,[object Object]
Poursuite du Lovénox 60 6 semaines en post partum,[object Object]
Facteur Biologique  thrombogène  et Récidive thrombotique
Impact de la connaissance d’un facteur biologique de risque chez un patient ayant déjà présenté une maladie thromboembolique veineuse sur la conduite en cas d’exposition future à une circonstance à risque thromboembolique ? (4 situations ont été évaluées)
Mme T a présenté  2 épisodes D’embolie pulmonaire:       - En Post partum à 27 ans       - Après des scléroses à 46 ans à Montpellier  ATCD familiaux : ,[object Object]
Père ayant présenté une TVP à 50 ansBilan biologique de thrombophilie négatif  Existe- il une thrombophilie?
Mme T a présenté  2 épisodes D’embolie pulmonaire:Mère décédée d’une EP en post partum à 30 ans, bilan biologique de thrombophilie négatif Existe- il une thrombophilie? Oui Notion de Thrombophilie clinique +++
Récepteur endothélial pour la protéine C(EPCR) Localisation:  Gros vaisseaux: veine cave, aorte, coronaires; vaisseaux pulmonaires faible représentation sur le réseau capillaire
Homocystéinémie et thrombose L’homocysténémie modérée est elle un facteur de risque de thrombose veineuse ? NB: Hyper-Homocystéinémie modérée: 15 à 30 μmol/l
Homocystinurie Manifestations Squelettiques Atteinte oculaire et neurologique Cyphoscoliose Vertèbres aplaties Epiphyses et métaphyses élargies Ostéoporose Hyperlaxité ligamentaire: rare Myopie sévère Ectopie du cristallin Retard mental Epilepsie Accident vasculaire cérébral ischémique Troubles psychiatriques
Homocystéinurie Manifestations thrombotiques Thromboses artérielles; veineuses Corrélation du risque thrombotique/homocystéinémie circulante Homocysténémie > 100 μmo/l Maladie Métabolique génétique Déficit en βCystationine Synthétase Le plus souvent, diagnostic pendant l’enfance
Reméthylation Transulfuration S-adénosyl Homocystéine TETRA HYDROFOLATE Méthionine 5-Methyl-THF-Homocysteine Methyl-Transferase Vit B12 Vit B6 S-adénosyl Méthionine 5 - 10 METHYLENE  THF Homocystéine Cystationineβ Synthase (vitamine B6) MTHFR* 5 - METHYL – THF Cystéine *5-10 Méthylène Tétrahydrofolate réductase
Homocystéinémie et thrombose L’hyperhomocystéinémie modérée est t-elle un facteur de risque de thrombose veineuse ? Risque de thrombose moyen:  OR = 1.27 (1.01 – 1,59) Hématologie 2010
Existe-t-il un lien entre la mutation C677T du gène de la MTHFR et le risque thromboembolique veineux ? Les patients homozygotes pou l’allèle T ont une homocysténémie majorée de 25% (2.6 µmo/l) par rapport aux patients non mutés Risque relatif de thrombose : OR = 1,20 IC 95% (1,08 – 1,32) – JTH 2005   	La mutation du gène de la MTHFR (Haplotype TT) n’est pas un facteur de risque indépendant de maladie thromboembolique veineuse
VITRO « The Vitamins and thrombosisStudy » METV: Thromboses veineuses proximales / EP idiopathiques. Exclusion cancer, grossesse – post partum, immobilisation Comparaison patients hyper-homocystéinémie (n = 360) versus  normocystéinémie(n = 341) Suivi 24 mois Récurrence TVP symptomatique / EP . Placebo versus Supplémentation Vitaminique Homocystéine modérée et Thrombose den Heijer, M. et al. Blood 2007;109:139-144
Figure 2 Recurrent thrombosis cumulative incidence den Heijer, M. et al. Blood 2007;109:139-144 Courbe discontinue: patients non traité  Courbe « continue »: Patients traités (Folate: 5 mg,Vitamine B6: 50 mg; Vitamine B12: 0,4 mg) Copyright ©2007 American Society of Hematology.  Copyright restrictions may apply.
Etude VITRO Résultats Après exclusion des récidives précoces (Groupe Hyper-homocysténémie):  OR = 0,76
Homocystéinurie de révélation tardive Homme 50 ans : Surpoids; Tabagisme TVS sur terrain variqueux; Pontage fémoro-poplitéthrombosé Anévrysmes multiples; Subluxation des critallins Marqueurs de la thrombophilie (-) Homocysténurie: 190 μmol/l Déficit en CystationineβSynthase Sœur du patient; 41 ans Thrombose de la veine splénique Ischémie aigüe (membres inférieurs) Homocystéinémie: 116 μmol/ Déficit en CystationineβSynthase
Exclusion systématique  de l’homocystéinémie en l’absence de point d’appel clinique des bilans de thromboses  ? Homme 26 ans sans antécédents thrombotiques Thrombophlébite cérébrale (sinus latéral) Pas d’anomalie oculaire, osseuse, neuro-psychiatrique Biologie Facteur V Leiden hétérozygote Mutation de la MTHFR à l’état hétérozygote Homocystéinémie: 252 μmol/l Déficit en CystationineβSynthase « Un train peut en cacher un autre »
Mme G née en 51, traitée par Préviscan vient vous consulter pour la 1ère fois à l’âge de 59 ans. ATCD : 4 épisodes thrombo – emboliques veineux dont le premier en 78 (à 27ans) en Post partum (2ème G) avec récidive en 81. EP en 83, mise en place d’un clip cave (Pr Cormier) pour un SD de Cockett peu important. La mère de la patiente a présenté une TVP  en post partum. Demandez- vous un bilan à la recherche d’une thrombophilie?
Recommandation n°3 En cas de premier épisode de TVP et /ou EP survenant avant 60 ans  En cas de METV  non provoquée, il est recommandé d’effectuer une recherche de FBR (grade C) En cas de METV survenu dans des circonstances déclenchantes majeures et en l’absence de famille informative, la recherche de FBR ne doit pas être systématique (grade C)
Recommandation n° 2: METV et facteur déclenchant La détermination du caractère provoqué d’une METV est un critère majeur d’appréciation du risque de récidive indépendamment de la la connaissance d’éventuels FBR (grade A) En dehors de ces situations, le caractère idiopathique de la thrombose est retenu
Mme G ,ATCD : 4 épisodes thrombo – emboliques veineux dont le premier en 78 (à 27ans) en Post partum (2ème G  avec récidive en 81. EP en 83, mise en place d’un clip cave Le bilan de thrombophilie effectué à Lariboisière montre une anticardiolipine à 44 UGPL en Ig G  L’anticoagulation associée à un taux élevé du complexe facteur VIII facteur Willebrand ne permet pas  de diagnostiquer s’il existe un effet anticoagulant circulant. Quelle attitude adoptez vous par rapport au Préviscan et à la surveillance de la thrombophilie?
Anticorps antiphospholipides et thrombose Critères diagnostics (Sydney 2007)
Domaine V: liaison aux phospholipides membranaires Domaine I: Liaison aux anticorps β2 GP1 Anticorps antiphospholipides Anticorps anti β2 GP1 Prothrombine Induction d’une résistance à la protéine C activée Activation des plaquettes et probablement des cellules endothéliales
Syndrome des AntiphospholipidesLes critères de Sydney (2007) Critères cliniques Thrombose artérielle, veineuse, capillaire quelque soit le siège validée par un examen de référence Manifestations Obstétricales Mort fœtale à partir de la 10ième semaine de gestation (fœtus morphologiquement normal) Une ou plusieurs naissances prématurées (fœtus normal) en rapport avec une éclampsie ou une insuffisance placentaire Au moins 3 Avortements spontanés avant la 10ième SA sans cause hormonale, anatomique, chromosomique paternelle et/ou maternelle
Syndrome des Antiphospholipides: Les critères de Sydney (2007) Critères biologiques Lupus anticoagulant* établi avec une méthodologie recommandée par l’ISTH Anticorps Anticadiolipines*: IgG ou IgM, titre > 40 U GPL ou >99e percentile Anticorps antiβ2 GP1*: IgG ou IgM, titre > 40 U GPL ou >99e percentile *confirmation à 12 semaines d’intervalle
Syndrome des Antiphospholipides: Interprétation des tests biologiques
SAPL: profils biologiques
Mme R a présenté en 94, à 39 ans, une thrombose des veines jumelles Internes gauches spontanée sous Adépal. A noter en 82 une grossesse sans problème (sans prophylaxie antithrombo-embolique) et un éveinage des Grandes Saphènes en 94. Notion  de TVP chez la mère de la patiente en post Partum.L a patiente vient vous consulter pour le traitement sclérosant des varices non systématisées. Que faites vous? Le bilan à la recherche d’une thrombophilie     montre un déficit  en Protéine S à 52% en activité     Quelle attitude adoptez vous concernant les scléroses?      Scléroses avec HBPM ou Fondaparinux à dose prophylactique : 1 injection à J0 soit injections de J0 à J6
Mme  T  présente à 32 ans en post partum une thrombose de la grande Saphène jambière droite qui est variqueuse. Notion de thrombose veineuse chez la mère de la patiente à l’âge de 16 ans.Demandez vous un bilan à la recherche d’une thrombophilie ?  Mme S présente à 21 ans, en 99, une thrombose du tronc jumelle droit (Diane 35 + tendinitte surcharge pondérale, pas de varice). Pas de notion de thrombose veineuse dans la famille.Le Traitement anticoagulant arrive à son terme.Demandez vous un bilan à la recherche d’une thrombophilie?
La protéine S (Seattle): Carte d’identité
Déficits constitutionnels en Protéine S
Mme  T  présente à 32 ans en post partum une thrombose de la grande Saphène jambière droite qui est variqueuse. Notion de thrombose veineuse chez la mère de la patiente à l’âge de 16 ans.Demandez vous un bilan à la recherche d’une thrombophilie ?  Le bilan montre un déficit en Protéine S à 42 % en activité       Importance des ATCD familiaux +++ :       - Les rechercher devant toute thrombose veineuse profonde ou  superficielle (même sur veine variqueuse).
Mme S présente à 21 ans, en 99, une thrombose du tronc jumelle droit (Diane 35 + tendinitte surcharge pondérale, pas de varice). Pas de notion de thrombose veineuse dans la famille.Le Traitement anticoagulant arrive à son terme.Demandez vous un bilan à la recherche d’une thrombophilie?  Le bilan est effectué: Mise en évidence d’un déficit en évidence d’un déficit en Antithrombine
La coagulation: Conception actuelle Phase d’Amorçage - Lésion vasculaire - Monocytes / Macrophages activés - Plaque d’athérome - Lésion tumorale thrombogène - SAPL - Hémolyse (HPN) - Déficit constitutionnel des anticoagulants naturels - Maladies métaboliques congénitales thrombogènes Homocytéinurie Dysfibrinogénémie
FT - VII Ca Xa IX VIII Va VIIa IXa Xa PCa XI XII II IIa Fibrinogène Fibrine
Hémostase: la régulation Héparine HBPM Pentassaccharide Le trinôme  Thrombomoduline-ProtéineC-Protéine S AT IIa Xa XIa
La coagulation plasmatique Limites de la Modélisation in vitro Nombreux niveaux de régulation Mécanismes de rétro-inhibition / rétro- activation Abstraction des composantes endothéliales et plaquettaires Explorations biologiques des facteurs de l’hémostase unitaire
Valeur informative de la quantification plasmatique des protéines régulatrice de l’hémostase L’exploration biologique retrace une facette des systèmes biologiques Pas d’étalon universel  Recouvrement entre déficits frustres et valeurs de références de « normalité » Pénétrance variable Principe: mesure de l’activité enzymatique Expression des résultats Pourcentage par rapport à un étalon Interprétation: fondée sur la loi normale de Gauss Expression phénotypique des déficits
Synthèse La détermination du caractère provoqué est un critère majeur dans l’appréciation du risque de récidive en dehors de toute connaissance d’éventuels facteurs biologiques de risque (grade A)
Synthèse Quel bilan prescrire: Antithrombine Protéine C Protéine S Fibrinogène Facteur VIII Marqueurs du syndrome des antiphospholipides Mutation des gènes des facteurs II et V Homocystéinémie Sujet jeune +/- symptomatologie neurologique oculaire
Thrombophilie constitutionnelle: Gravité Thrombophilie constitutionnelle: Fréquence
Risque important à sévère: Déficit hétérozygote en antithrombine Anomalies composites Facteur V Leiden homozygote Risque faible à modéré: Mutation du facteur V Leiden et du gène de la prothrombine à l’état hétérozygote Majoration du taux du facteur VIII Létal: Déficit homozygote en antithrombine, protéines C et S Risque intermédiaire: Déficit en Protéine C et S « Echelle de Richter de la thrombophilie »
Mutation de Jak 2 (V617F) et thromboses veineuses Hémopathies et mutations de Jak2 Syndrome myéloprolifératif latent et mutation de Jak 2 Polyglobulie de Vasquez 95% Thrombocytémie essentielle 50 à 70% Myélofibrose primitive 50% Leucémie myélomonocytaire chronique Anémie réfractaire sidéroblastique avec thrombocytose Thrombose veineuse en territoire splanchnique; TVP/EP; NFS normale  Similitudes fréquentes avec une thrombocytémie essentielle dont la thrombocytose est masquée par l’hyperslpénisme (lié à l’hypertension portale)
Risque de récidive thromboembolique annuel à la suite d’un événement « idiopathique » selon le dosage des DDimères IBS 2010
[object Object],- Patients avec Ddimères négatifs: le risque de récidive thrombotique annuel est proche du taux des complications hémorragiques   (SIB 2010)
Enquête familiale et contraception orale Recommandation  n°12: explorations  préalables à la prescription d’une contraception orale oestro-progestive 
Etude familiale en prévision de grossesse Déficit en antithrombine  Déficit en protéine C; S Mutation homozygote du facteur Leiden / gène de la prothrombine ou mutation hétérozygote composite  (Grade B) Mutation hétérozygote du facteur Leiden / gène de la prothrombine: « discutable »  Patiente asymptomatique avec antécédents familiaux de METV en âge de procréer
Enquête familiale et prescription de thérapeutique hormonale substitutive Investigation non recommandée Accord professionnel Patiente asymptomatique avec antécédents familiaux de METV
Etude familiale avant chirurgie à risque thrombotique élevé Pas données fiables pour préconiser un dépistage des sujets asymptomatiques
Merci de votre attention
Bibliographie Syndrome des Antiphospholipides. Classification actuelles et indications thérapeutiques. Médecine Thérapeutiques. Vol 13; n°2; mars-avril 2007 Les déficits congénitaux en protéine S: difficultés diagnostics; Revue de Médecine Interne 57 (2009) 483-487 Faut-il se préoccuper de l’homocystéinémie des patients atteints de maladie veineuse thromboembolique. La revue de médecine Interne 28 (2007) 517 – 519 Homocystéine et et maladie thromboembolique: la fin d’une belle histoire ?. STV 2010; 22; n°3: 144 – 9 Homocysteinelowering by B vitamins and the secondaryprevention of deepveinthrombosis and pulmonaryembolism: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial; BLOOD, Vol 109; n°1 Durée du traitement anticoagulant dans la maladie thromboembolique veineuse: utilité du dosage des D-dimères; Immuno-analyse et biologie spécialisée (2010) 25, 147-1 Les mutations de JAK2 dans les syndromes myéloprolifératifs en 20Hématologie. Vol. 14, n° 5, septembre-octobre 2008 : 368-377

Contenu connexe

Tendances

techniques de suture en chirurgie
techniques de suture en chirurgietechniques de suture en chirurgie
techniques de suture en chirurgieHana Merad
 
Hepatite auto immune
Hepatite auto immune Hepatite auto immune
Hepatite auto immune Claude EUGENE
 
Granulomes hépatiques
Granulomes hépatiquesGranulomes hépatiques
Granulomes hépatiquesClaude EUGENE
 
Temps de saignement
Temps de saignementTemps de saignement
Temps de saignementS/Abdessemed
 
1 examen clinique en salle de travail
1 examen clinique en salle de travail1 examen clinique en salle de travail
1 examen clinique en salle de travailIdrissou Fmsb
 
Observation en gynecologie examen clinique salle de travail
Observation en gynecologie   examen clinique salle de travailObservation en gynecologie   examen clinique salle de travail
Observation en gynecologie examen clinique salle de travailIdi Amadou
 
Le kyste hydatique
Le kyste hydatiqueLe kyste hydatique
Le kyste hydatiqueS/Abdessemed
 
Test d'EMMEL ou test de falciformation des hématies
Test d'EMMEL ou test de falciformation des hématiesTest d'EMMEL ou test de falciformation des hématies
Test d'EMMEL ou test de falciformation des hématiesS/Abdessemed
 
Heosinophilies sanguines dorigines parasitaires
Heosinophilies sanguines dorigines parasitairesHeosinophilies sanguines dorigines parasitaires
Heosinophilies sanguines dorigines parasitairesRIADH HAMMEDI
 
Conduite à tenir devant une thrombopénie. Pr Hatem BELLAAJ
Conduite à tenir devant une thrombopénie. Pr Hatem BELLAAJConduite à tenir devant une thrombopénie. Pr Hatem BELLAAJ
Conduite à tenir devant une thrombopénie. Pr Hatem BELLAAJDr Riyadh Essefi
 
Ecographie
EcographieEcographie
Ecographiesousach
 

Tendances (20)

techniques de suture en chirurgie
techniques de suture en chirurgietechniques de suture en chirurgie
techniques de suture en chirurgie
 
Hepatite auto immune
Hepatite auto immune Hepatite auto immune
Hepatite auto immune
 
Granulomes hépatiques
Granulomes hépatiquesGranulomes hépatiques
Granulomes hépatiques
 
Temps de saignement
Temps de saignementTemps de saignement
Temps de saignement
 
Hemato
HematoHemato
Hemato
 
1 examen clinique en salle de travail
1 examen clinique en salle de travail1 examen clinique en salle de travail
1 examen clinique en salle de travail
 
Coeur pulmonaire chronique
Coeur pulmonaire chroniqueCoeur pulmonaire chronique
Coeur pulmonaire chronique
 
Examen clinique
Examen cliniqueExamen clinique
Examen clinique
 
Observation en gynecologie examen clinique salle de travail
Observation en gynecologie   examen clinique salle de travailObservation en gynecologie   examen clinique salle de travail
Observation en gynecologie examen clinique salle de travail
 
Le kyste hydatique
Le kyste hydatiqueLe kyste hydatique
Le kyste hydatique
 
Patho oreille
Patho oreillePatho oreille
Patho oreille
 
Test d'EMMEL ou test de falciformation des hématies
Test d'EMMEL ou test de falciformation des hématiesTest d'EMMEL ou test de falciformation des hématies
Test d'EMMEL ou test de falciformation des hématies
 
Le syndrome pneumo rénal
Le syndrome pneumo rénalLe syndrome pneumo rénal
Le syndrome pneumo rénal
 
Ascites
AscitesAscites
Ascites
 
Cirrhose 2017
Cirrhose 2017Cirrhose 2017
Cirrhose 2017
 
Heosinophilies sanguines dorigines parasitaires
Heosinophilies sanguines dorigines parasitairesHeosinophilies sanguines dorigines parasitaires
Heosinophilies sanguines dorigines parasitaires
 
Coma
ComaComa
Coma
 
Semiologie
SemiologieSemiologie
Semiologie
 
Conduite à tenir devant une thrombopénie. Pr Hatem BELLAAJ
Conduite à tenir devant une thrombopénie. Pr Hatem BELLAAJConduite à tenir devant une thrombopénie. Pr Hatem BELLAAJ
Conduite à tenir devant une thrombopénie. Pr Hatem BELLAAJ
 
Ecographie
EcographieEcographie
Ecographie
 

En vedette (20)

2010 12-thrombophilies 1
2010 12-thrombophilies 12010 12-thrombophilies 1
2010 12-thrombophilies 1
 
La contraception en question !
La contraception en question !La contraception en question !
La contraception en question !
 
Mi CV actualizado a junio 2012. Carmen Urbano.
Mi CV actualizado a junio 2012. Carmen Urbano.Mi CV actualizado a junio 2012. Carmen Urbano.
Mi CV actualizado a junio 2012. Carmen Urbano.
 
Programme d'alimentation scolaire au Mali
Programme d'alimentation scolaire au MaliProgramme d'alimentation scolaire au Mali
Programme d'alimentation scolaire au Mali
 
La Paroisse de Nyinawimana
La Paroisse de NyinawimanaLa Paroisse de Nyinawimana
La Paroisse de Nyinawimana
 
Diapositiva Sordos
Diapositiva SordosDiapositiva Sordos
Diapositiva Sordos
 
El fantasma de Canterville
El fantasma de CantervilleEl fantasma de Canterville
El fantasma de Canterville
 
Le livre numérique (Biblioquest, Montpellier 2011)
Le livre numérique (Biblioquest, Montpellier 2011)Le livre numérique (Biblioquest, Montpellier 2011)
Le livre numérique (Biblioquest, Montpellier 2011)
 
Practica 3
Practica 3Practica 3
Practica 3
 
Ensayo jornada bernal
Ensayo jornada bernalEnsayo jornada bernal
Ensayo jornada bernal
 
Ludoteca pandora
Ludoteca pandoraLudoteca pandora
Ludoteca pandora
 
Por el tiempo perdido
Por el tiempo perdidoPor el tiempo perdido
Por el tiempo perdido
 
Garantie plancher cisconsulting
Garantie plancher cisconsultingGarantie plancher cisconsulting
Garantie plancher cisconsulting
 
trabajo grupal
trabajo grupaltrabajo grupal
trabajo grupal
 
Dos. péda jsf 141113
Dos. péda  jsf 141113Dos. péda  jsf 141113
Dos. péda jsf 141113
 
Experiencias innovadoras
Experiencias innovadorasExperiencias innovadoras
Experiencias innovadoras
 
prueba
pruebaprueba
prueba
 
La Mejor Maestra
La Mejor MaestraLa Mejor Maestra
La Mejor Maestra
 
Aprendizaje y cambio
Aprendizaje y cambioAprendizaje y cambio
Aprendizaje y cambio
 
Dios te dice
Dios te diceDios te dice
Dios te dice
 

Similaire à Thrombophilie 2010-12

Facteurs biologiques de risque dans la maladie thromboembolique - Laboratoire...
Facteurs biologiques de risque dans la maladie thromboembolique - Laboratoire...Facteurs biologiques de risque dans la maladie thromboembolique - Laboratoire...
Facteurs biologiques de risque dans la maladie thromboembolique - Laboratoire...biolille
 
Thrombophilie
ThrombophilieThrombophilie
Thrombophiliesguif
 
2013 pontoise co pdf
2013 pontoise co pdf2013 pontoise co pdf
2013 pontoise co pdfSOSVAISSEAUX
 
Vte and-cancer-hcp-education-final fr
Vte and-cancer-hcp-education-final frVte and-cancer-hcp-education-final fr
Vte and-cancer-hcp-education-final frvtesimplified
 
Rudler transpl rénale 2014
Rudler  transpl rénale 2014 Rudler  transpl rénale 2014
Rudler transpl rénale 2014 odeckmyn
 
Facteurs Biologiques De Risque Mtev
Facteurs Biologiques De Risque MtevFacteurs Biologiques De Risque Mtev
Facteurs Biologiques De Risque Mtevsfa_angeiologie
 
Prophylaxie de la tev chez les patients en oncologie ambulatoire fr
Prophylaxie de la tev chez les patients en oncologie ambulatoire frProphylaxie de la tev chez les patients en oncologie ambulatoire fr
Prophylaxie de la tev chez les patients en oncologie ambulatoire frvtesimplified
 
Registre sfa cancer et thrombose
Registre sfa cancer et thromboseRegistre sfa cancer et thrombose
Registre sfa cancer et thrombosesfa_angeiologie
 
Rapport d'experts 2013 - Traitement antirétroviral chez l’adulte
Rapport d'experts 2013 - Traitement antirétroviral chez l’adulteRapport d'experts 2013 - Traitement antirétroviral chez l’adulte
Rapport d'experts 2013 - Traitement antirétroviral chez l’adulteVih.org
 
Coeur et chimiothérapie Dr A.ILBOUDO
Coeur et chimiothérapie  Dr A.ILBOUDOCoeur et chimiothérapie  Dr A.ILBOUDO
Coeur et chimiothérapie Dr A.ILBOUDODr A. ILBOUDO
 
grossesse-et-MTE.pdf
grossesse-et-MTE.pdfgrossesse-et-MTE.pdf
grossesse-et-MTE.pdfssusere69509
 
Rudler d uhépatites-mr150115
Rudler  d uhépatites-mr150115Rudler  d uhépatites-mr150115
Rudler d uhépatites-mr150115odeckmyn
 
Traitement des infections urinaires de l'adulte SMMI 2018
Traitement des infections urinaires de l'adulte SMMI 2018Traitement des infections urinaires de l'adulte SMMI 2018
Traitement des infections urinaires de l'adulte SMMI 2018SMMI2015
 
Traitement et-prophylaxie-secondaire-de-la-tev-chez-les-patients-en-oncologie...
Traitement et-prophylaxie-secondaire-de-la-tev-chez-les-patients-en-oncologie...Traitement et-prophylaxie-secondaire-de-la-tev-chez-les-patients-en-oncologie...
Traitement et-prophylaxie-secondaire-de-la-tev-chez-les-patients-en-oncologie...vtesimplified
 
les MAT purpura PTT et SHU
les MAT purpura PTT et SHUles MAT purpura PTT et SHU
les MAT purpura PTT et SHUPatou Conrath
 

Similaire à Thrombophilie 2010-12 (20)

Exploration thrombophilie2010 09
Exploration thrombophilie2010 09Exploration thrombophilie2010 09
Exploration thrombophilie2010 09
 
2010 12-thrombophilies 2
2010 12-thrombophilies 22010 12-thrombophilies 2
2010 12-thrombophilies 2
 
Facteurs biologiques de risque dans la maladie thromboembolique - Laboratoire...
Facteurs biologiques de risque dans la maladie thromboembolique - Laboratoire...Facteurs biologiques de risque dans la maladie thromboembolique - Laboratoire...
Facteurs biologiques de risque dans la maladie thromboembolique - Laboratoire...
 
Thrombophilie
ThrombophilieThrombophilie
Thrombophilie
 
Thrombophilie
ThrombophilieThrombophilie
Thrombophilie
 
2013 pontoise co pdf
2013 pontoise co pdf2013 pontoise co pdf
2013 pontoise co pdf
 
Vte and-cancer-hcp-education-final fr
Vte and-cancer-hcp-education-final frVte and-cancer-hcp-education-final fr
Vte and-cancer-hcp-education-final fr
 
Rudler transpl rénale 2014
Rudler  transpl rénale 2014 Rudler  transpl rénale 2014
Rudler transpl rénale 2014
 
Facteurs Biologiques De Risque Mtev
Facteurs Biologiques De Risque MtevFacteurs Biologiques De Risque Mtev
Facteurs Biologiques De Risque Mtev
 
Tv de siége inhabituel
Tv de siége inhabituelTv de siége inhabituel
Tv de siége inhabituel
 
Prophylaxie de la tev chez les patients en oncologie ambulatoire fr
Prophylaxie de la tev chez les patients en oncologie ambulatoire frProphylaxie de la tev chez les patients en oncologie ambulatoire fr
Prophylaxie de la tev chez les patients en oncologie ambulatoire fr
 
Registre sfa cancer et thrombose
Registre sfa cancer et thromboseRegistre sfa cancer et thrombose
Registre sfa cancer et thrombose
 
Rapport d'experts 2013 - Traitement antirétroviral chez l’adulte
Rapport d'experts 2013 - Traitement antirétroviral chez l’adulteRapport d'experts 2013 - Traitement antirétroviral chez l’adulte
Rapport d'experts 2013 - Traitement antirétroviral chez l’adulte
 
Coeur et chimiothérapie Dr A.ILBOUDO
Coeur et chimiothérapie  Dr A.ILBOUDOCoeur et chimiothérapie  Dr A.ILBOUDO
Coeur et chimiothérapie Dr A.ILBOUDO
 
grossesse-et-MTE.pdf
grossesse-et-MTE.pdfgrossesse-et-MTE.pdf
grossesse-et-MTE.pdf
 
Rudler d uhépatites-mr150115
Rudler  d uhépatites-mr150115Rudler  d uhépatites-mr150115
Rudler d uhépatites-mr150115
 
Traitement des infections urinaires de l'adulte SMMI 2018
Traitement des infections urinaires de l'adulte SMMI 2018Traitement des infections urinaires de l'adulte SMMI 2018
Traitement des infections urinaires de l'adulte SMMI 2018
 
Traitement et-prophylaxie-secondaire-de-la-tev-chez-les-patients-en-oncologie...
Traitement et-prophylaxie-secondaire-de-la-tev-chez-les-patients-en-oncologie...Traitement et-prophylaxie-secondaire-de-la-tev-chez-les-patients-en-oncologie...
Traitement et-prophylaxie-secondaire-de-la-tev-chez-les-patients-en-oncologie...
 
Embolie pulmonaire
Embolie pulmonaire Embolie pulmonaire
Embolie pulmonaire
 
les MAT purpura PTT et SHU
les MAT purpura PTT et SHUles MAT purpura PTT et SHU
les MAT purpura PTT et SHU
 

Plus de ARMVOP Médecin Vasculaire

Communique de presse journée dépistage aaa 21 novembre 2013 v1
Communique de presse journée dépistage aaa   21 novembre 2013 v1Communique de presse journée dépistage aaa   21 novembre 2013 v1
Communique de presse journée dépistage aaa 21 novembre 2013 v1ARMVOP Médecin Vasculaire
 
Bulletin d'inscription soirée du 14 novembre 2013
Bulletin d'inscription soirée du 14 novembre 2013Bulletin d'inscription soirée du 14 novembre 2013
Bulletin d'inscription soirée du 14 novembre 2013ARMVOP Médecin Vasculaire
 
Echodoppler de contrôle endoprothèses cg v2
Echodoppler de contrôle endoprothèses  cg v2Echodoppler de contrôle endoprothèses  cg v2
Echodoppler de contrôle endoprothèses cg v2ARMVOP Médecin Vasculaire
 

Plus de ARMVOP Médecin Vasculaire (20)

Sondage materiel ed
Sondage materiel edSondage materiel ed
Sondage materiel ed
 
Poste de praticien medecin vasculaire
Poste  de  praticien medecin  vasculairePoste  de  praticien medecin  vasculaire
Poste de praticien medecin vasculaire
 
Vesale 2013
Vesale 2013Vesale 2013
Vesale 2013
 
Luie+zy inscrip 2013 12-07
Luie+zy inscrip 2013 12-07Luie+zy inscrip 2013 12-07
Luie+zy inscrip 2013 12-07
 
Luizy 2013 12-07
Luizy 2013 12-07Luizy 2013 12-07
Luizy 2013 12-07
 
Rencontres vasculaires2014-premiere annonce
Rencontres vasculaires2014-premiere annonceRencontres vasculaires2014-premiere annonce
Rencontres vasculaires2014-premiere annonce
 
Figaro
FigaroFigaro
Figaro
 
Communique de presse journée dépistage aaa 21 novembre 2013 v1
Communique de presse journée dépistage aaa   21 novembre 2013 v1Communique de presse journée dépistage aaa   21 novembre 2013 v1
Communique de presse journée dépistage aaa 21 novembre 2013 v1
 
Masterclass anatomie
Masterclass anatomieMasterclass anatomie
Masterclass anatomie
 
Jsf post test
Jsf post testJsf post test
Jsf post test
 
Manifeste de la médecine vasculaire
Manifeste de la médecine vasculaireManifeste de la médecine vasculaire
Manifeste de la médecine vasculaire
 
X ii new
X ii newX ii new
X ii new
 
Lettre soirée du 14 novembre 2013
Lettre soirée du 14 novembre 2013Lettre soirée du 14 novembre 2013
Lettre soirée du 14 novembre 2013
 
Bulletin d'inscription soirée du 14 novembre 2013
Bulletin d'inscription soirée du 14 novembre 2013Bulletin d'inscription soirée du 14 novembre 2013
Bulletin d'inscription soirée du 14 novembre 2013
 
Fmf1
Fmf1Fmf1
Fmf1
 
Fmf2
Fmf2Fmf2
Fmf2
 
Echographie de contraste power point
Echographie de contraste power pointEchographie de contraste power point
Echographie de contraste power point
 
3 d mesures c gautier
3 d mesures c gautier3 d mesures c gautier
3 d mesures c gautier
 
Echodoppler de contrôle endoprothèses cg v2
Echodoppler de contrôle endoprothèses  cg v2Echodoppler de contrôle endoprothèses  cg v2
Echodoppler de contrôle endoprothèses cg v2
 
Lille1
Lille1Lille1
Lille1
 

Thrombophilie 2010-12

  • 1. Intérêts et limites des investigations biologiques Exploration des thrombophilies en 2010
  • 2. Mlle J âgée de 28 ans présente une thrombose de la Péronière droite. Pas de Thrombose veineuse dans la famille Le seul facteur favorisant retrouvé est la prise d’Adépal Demandez vous un bilan à la recherche d’une thrombophilie?
  • 3. Panorama de la maladie thromboembolique Incidence TVP:1,2 EP:0,6 Age moyen de la maladie: 60 +/- 20 ans Incidence de récidive (METV idiopathique): 5 à 7%
  • 4. Dr Plu-Bureau; Journée de l’Hôtel Dieu 2009
  • 5. Explorer les thrombophilies biologiques Identification d’un facteur de risque biologique de thrombose: quel bénéfice pour la démarche clinique ?SFMV - GEHT 2008 Contribution à la survenue d’un épisode thrombotique veineux ? Récidive thrombotique: Valeur informative des explorations Modification de la prise en charge dans le cas d’antécédent de METV dans des circonstances thrombogènes ? Thromboses superficielles et distales Intérêts des explorations ? Intérêt des enquêtes familiales pour les sujets asymptomatiques des sujets apparentés à des patients thrombophiles ?
  • 6. La Hollande: des pratiques contrastées Diapositive Pr G Pernod
  • 7. Contribution d’un facteur de risque biologique à la maladie thromboembolique veineuse « La présence d’un FBR ne semble pas avoir d’impact après 60 ans » (niveau 2) Recommandation n°1 En cas de premier épisode de TVP proximale et /ou EP survenant après 60 ans, il est recommandé de ne pas effectuer de recherche de FBR (grade B) « La présence d’un FBR (voir plusieurs), en dehors du SAPL n’est pas une explication suffisante par elle même pour le développement d’une METV » (niveau 2)
  • 8. La présence d’un FRB est probablement la condition nécessaire mais pas suffisante pour le déclenchement d’une thrombose (hormis SAPL)
  • 9. Recommandations n°7 & 8Thromboses veineuses superficielles et distales « Aucune donnée n’est disponible à ce jour permettant d’adapter une éventuelle thérapeutique des thromboses veineuses superficielles à la connaissance d’un facteur de risque biologique ». La recherche d’un FBR n’est pas recommandée chez les patients présentant une TVS (grade C) « En l’absence de donnée claire sur la nécessité de traitement anticoagulant dans cette localisation, la recherche d’un FBR n’est pas recommandée chez les patients présentant un premier épisode de TVP distale » (grade C) Exception: Patients lupiques, thromboses récidivantes (≥ 2) avec 1er épisode survenu avant 60 ans
  • 10. Mlle L TVP sous Adépal Vous demandez un bilan de thrombophilie : - Quelles sont les formalités à respecter ? - Cette prescription est - elle conforme aux recommandations actuelles ? - Quel bilan demandez vous ? - A quel moment ?
  • 11. Les maladies hématologiques thrombogènes Thrombophilies constitutionnelles Thrombophilies Acquises Syndrome des antiphospholipides Hémoglobinurie nocturne paroxystique Syndrome myéloprolifératif (Mutation de la kinase JAK2) Déficit des anticogulants naturels Antithrombine Protéine C - Protéine S Excès constitutionnel de Facteur VIII Mutation du gène du facteur V (Leiden) Mutation du gène de la prothombine Dysfibrinogénémie Hémoglobinopathie (βThalassémie Hétérozygote) Maladie métabolique: Homocystéinurie
  • 12. Recommandation n°4 Antithrombine, Protéine C, Protéine S, Facteur V Leiden, Mutation du gène de la prothrombine Marqueurs du syndrome des anti-phospholipides Homocystéinémie METV chez l’enfant, l’adulte jeune Facteur VIII Marqueur de thrombose incertain Quel bilan réaliser ? La présence d’un facteur de risque de thrombose peut renforcer la décision d’un traitement de longue durée dès le premier épisode
  • 13. Recommandation n° 5 « En dehors des concentrations des Protéines C et S, l’exploration sera envisagée même pendant le traitement AVK, si les résultats de celle-ci sont susceptibles d’influencer la durée du traitement (accord professionnel) »
  • 14.
  • 15. Contribution à la survenue d’un épisode thromboembolique
  • 16.
  • 17. Prévalence des thrombophilies selon le site anatomique (Am J Hematol 2002; 70; 126-32)
  • 18. La Résistance à la Protéine C Activée Constitutionnelle Acquise Grossesse Syndrome des antiphospholipides Inefficacité relative de l’inactivation du facteur V Plasmatique par la protéine C
  • 19. Hématologie. Vol. 7, n° 4, 2001 : 287-296
  • 20.
  • 21.
  • 22. Enquêtes familiales Dépistages chez les sujets asymptomatiques apparentés à des sujets ayant des antécédents de METV - Evaluation du risque chez un sujet apparenté direct d’un porteur d’une anomalie biologique - Femme en âge de procréer asymptomatique - Impact sur la contraception orale oestro-progestative et de la grossesse - Chirurgie à risque élevé
  • 23. Enquête familiale Proposition: prendre en considération les sujets apparentés: au moins deux cas familiaux de sujets ayant des antécédents de maladie thromboembolique veineuse de premier degré (enfant, parents, fratrie) « Ceci confère aux apparentés asymptomatiques un risque majoré de thrombose en dehors de toute mise en évidence de facteur biologique de risque » (Niveau 2) Dépistage de facteurs de risque biologique chez les sujets asymptomatiques
  • 25. Enquêtes familiales (apparenté direct porteur d’un facteur de risque biologique) Recommandation n°10 Recommandation n°11 Statut biologique du cas index inconnu: l’exploration des sujets asymptomatiques de premier degré n’est pas recommandé Excepté si le cas index est décédé ou perdu de vue (accord professionnel) En cas d’étude familiale il est proposé de rechercher chez les apparentés le facteur de risque biologique (FRB) présent chez le cas index Absence du FRB chez les sujets apparentés: arrêt des explorations Absence du FRB chez les sujets apparentés: bilan complet
  • 26.
  • 27. Un traitement sclérosant + 1 injection d’HBPM ou de Fondaparinux le jour de la séance?- Un traitement sclérosant + 1 injection d’HBPM ou de Fondaparinux le jour de la séance et les 6 jours suivants?
  • 28. Mme Rej, 31 ans, enceinte de 5 mois, porteuse d’une mutation hétérozygote du F V, traitée par du Lovenox 40 et une contention de Classe 2, sans SF veineux vient vous consulter. - ATCD : Thrombophlébite Ilio- Fémorale gauche compliquée d’une TH de la VCI, à 19 ans dans les suites d’une appendicectomie. - Echo- Doppler : Syndrôme obstructif Iliaque Gauche. Faites vous une modification des prescriptions concernant la grossesse et le post Partum?
  • 29.
  • 30.
  • 31. Facteur Biologique thrombogène et Récidive thrombotique
  • 32. Impact de la connaissance d’un facteur biologique de risque chez un patient ayant déjà présenté une maladie thromboembolique veineuse sur la conduite en cas d’exposition future à une circonstance à risque thromboembolique ? (4 situations ont été évaluées)
  • 33.
  • 34. Père ayant présenté une TVP à 50 ansBilan biologique de thrombophilie négatif Existe- il une thrombophilie?
  • 35. Mme T a présenté 2 épisodes D’embolie pulmonaire:Mère décédée d’une EP en post partum à 30 ans, bilan biologique de thrombophilie négatif Existe- il une thrombophilie? Oui Notion de Thrombophilie clinique +++
  • 36. Récepteur endothélial pour la protéine C(EPCR) Localisation: Gros vaisseaux: veine cave, aorte, coronaires; vaisseaux pulmonaires faible représentation sur le réseau capillaire
  • 37. Homocystéinémie et thrombose L’homocysténémie modérée est elle un facteur de risque de thrombose veineuse ? NB: Hyper-Homocystéinémie modérée: 15 à 30 μmol/l
  • 38. Homocystinurie Manifestations Squelettiques Atteinte oculaire et neurologique Cyphoscoliose Vertèbres aplaties Epiphyses et métaphyses élargies Ostéoporose Hyperlaxité ligamentaire: rare Myopie sévère Ectopie du cristallin Retard mental Epilepsie Accident vasculaire cérébral ischémique Troubles psychiatriques
  • 39. Homocystéinurie Manifestations thrombotiques Thromboses artérielles; veineuses Corrélation du risque thrombotique/homocystéinémie circulante Homocysténémie > 100 μmo/l Maladie Métabolique génétique Déficit en βCystationine Synthétase Le plus souvent, diagnostic pendant l’enfance
  • 40. Reméthylation Transulfuration S-adénosyl Homocystéine TETRA HYDROFOLATE Méthionine 5-Methyl-THF-Homocysteine Methyl-Transferase Vit B12 Vit B6 S-adénosyl Méthionine 5 - 10 METHYLENE THF Homocystéine Cystationineβ Synthase (vitamine B6) MTHFR* 5 - METHYL – THF Cystéine *5-10 Méthylène Tétrahydrofolate réductase
  • 41. Homocystéinémie et thrombose L’hyperhomocystéinémie modérée est t-elle un facteur de risque de thrombose veineuse ? Risque de thrombose moyen: OR = 1.27 (1.01 – 1,59) Hématologie 2010
  • 42. Existe-t-il un lien entre la mutation C677T du gène de la MTHFR et le risque thromboembolique veineux ? Les patients homozygotes pou l’allèle T ont une homocysténémie majorée de 25% (2.6 µmo/l) par rapport aux patients non mutés Risque relatif de thrombose : OR = 1,20 IC 95% (1,08 – 1,32) – JTH 2005 La mutation du gène de la MTHFR (Haplotype TT) n’est pas un facteur de risque indépendant de maladie thromboembolique veineuse
  • 43. VITRO « The Vitamins and thrombosisStudy » METV: Thromboses veineuses proximales / EP idiopathiques. Exclusion cancer, grossesse – post partum, immobilisation Comparaison patients hyper-homocystéinémie (n = 360) versus normocystéinémie(n = 341) Suivi 24 mois Récurrence TVP symptomatique / EP . Placebo versus Supplémentation Vitaminique Homocystéine modérée et Thrombose den Heijer, M. et al. Blood 2007;109:139-144
  • 44. Figure 2 Recurrent thrombosis cumulative incidence den Heijer, M. et al. Blood 2007;109:139-144 Courbe discontinue: patients non traité Courbe « continue »: Patients traités (Folate: 5 mg,Vitamine B6: 50 mg; Vitamine B12: 0,4 mg) Copyright ©2007 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.
  • 45.
  • 46. Etude VITRO Résultats Après exclusion des récidives précoces (Groupe Hyper-homocysténémie): OR = 0,76
  • 47. Homocystéinurie de révélation tardive Homme 50 ans : Surpoids; Tabagisme TVS sur terrain variqueux; Pontage fémoro-poplitéthrombosé Anévrysmes multiples; Subluxation des critallins Marqueurs de la thrombophilie (-) Homocysténurie: 190 μmol/l Déficit en CystationineβSynthase Sœur du patient; 41 ans Thrombose de la veine splénique Ischémie aigüe (membres inférieurs) Homocystéinémie: 116 μmol/ Déficit en CystationineβSynthase
  • 48. Exclusion systématique de l’homocystéinémie en l’absence de point d’appel clinique des bilans de thromboses ? Homme 26 ans sans antécédents thrombotiques Thrombophlébite cérébrale (sinus latéral) Pas d’anomalie oculaire, osseuse, neuro-psychiatrique Biologie Facteur V Leiden hétérozygote Mutation de la MTHFR à l’état hétérozygote Homocystéinémie: 252 μmol/l Déficit en CystationineβSynthase « Un train peut en cacher un autre »
  • 49. Mme G née en 51, traitée par Préviscan vient vous consulter pour la 1ère fois à l’âge de 59 ans. ATCD : 4 épisodes thrombo – emboliques veineux dont le premier en 78 (à 27ans) en Post partum (2ème G) avec récidive en 81. EP en 83, mise en place d’un clip cave (Pr Cormier) pour un SD de Cockett peu important. La mère de la patiente a présenté une TVP en post partum. Demandez- vous un bilan à la recherche d’une thrombophilie?
  • 50. Recommandation n°3 En cas de premier épisode de TVP et /ou EP survenant avant 60 ans En cas de METV non provoquée, il est recommandé d’effectuer une recherche de FBR (grade C) En cas de METV survenu dans des circonstances déclenchantes majeures et en l’absence de famille informative, la recherche de FBR ne doit pas être systématique (grade C)
  • 51. Recommandation n° 2: METV et facteur déclenchant La détermination du caractère provoqué d’une METV est un critère majeur d’appréciation du risque de récidive indépendamment de la la connaissance d’éventuels FBR (grade A) En dehors de ces situations, le caractère idiopathique de la thrombose est retenu
  • 52. Mme G ,ATCD : 4 épisodes thrombo – emboliques veineux dont le premier en 78 (à 27ans) en Post partum (2ème G avec récidive en 81. EP en 83, mise en place d’un clip cave Le bilan de thrombophilie effectué à Lariboisière montre une anticardiolipine à 44 UGPL en Ig G L’anticoagulation associée à un taux élevé du complexe facteur VIII facteur Willebrand ne permet pas de diagnostiquer s’il existe un effet anticoagulant circulant. Quelle attitude adoptez vous par rapport au Préviscan et à la surveillance de la thrombophilie?
  • 53. Anticorps antiphospholipides et thrombose Critères diagnostics (Sydney 2007)
  • 54. Domaine V: liaison aux phospholipides membranaires Domaine I: Liaison aux anticorps β2 GP1 Anticorps antiphospholipides Anticorps anti β2 GP1 Prothrombine Induction d’une résistance à la protéine C activée Activation des plaquettes et probablement des cellules endothéliales
  • 55. Syndrome des AntiphospholipidesLes critères de Sydney (2007) Critères cliniques Thrombose artérielle, veineuse, capillaire quelque soit le siège validée par un examen de référence Manifestations Obstétricales Mort fœtale à partir de la 10ième semaine de gestation (fœtus morphologiquement normal) Une ou plusieurs naissances prématurées (fœtus normal) en rapport avec une éclampsie ou une insuffisance placentaire Au moins 3 Avortements spontanés avant la 10ième SA sans cause hormonale, anatomique, chromosomique paternelle et/ou maternelle
  • 56. Syndrome des Antiphospholipides: Les critères de Sydney (2007) Critères biologiques Lupus anticoagulant* établi avec une méthodologie recommandée par l’ISTH Anticorps Anticadiolipines*: IgG ou IgM, titre > 40 U GPL ou >99e percentile Anticorps antiβ2 GP1*: IgG ou IgM, titre > 40 U GPL ou >99e percentile *confirmation à 12 semaines d’intervalle
  • 57. Syndrome des Antiphospholipides: Interprétation des tests biologiques
  • 59. Mme R a présenté en 94, à 39 ans, une thrombose des veines jumelles Internes gauches spontanée sous Adépal. A noter en 82 une grossesse sans problème (sans prophylaxie antithrombo-embolique) et un éveinage des Grandes Saphènes en 94. Notion de TVP chez la mère de la patiente en post Partum.L a patiente vient vous consulter pour le traitement sclérosant des varices non systématisées. Que faites vous? Le bilan à la recherche d’une thrombophilie montre un déficit en Protéine S à 52% en activité Quelle attitude adoptez vous concernant les scléroses? Scléroses avec HBPM ou Fondaparinux à dose prophylactique : 1 injection à J0 soit injections de J0 à J6
  • 60. Mme T présente à 32 ans en post partum une thrombose de la grande Saphène jambière droite qui est variqueuse. Notion de thrombose veineuse chez la mère de la patiente à l’âge de 16 ans.Demandez vous un bilan à la recherche d’une thrombophilie ? Mme S présente à 21 ans, en 99, une thrombose du tronc jumelle droit (Diane 35 + tendinitte surcharge pondérale, pas de varice). Pas de notion de thrombose veineuse dans la famille.Le Traitement anticoagulant arrive à son terme.Demandez vous un bilan à la recherche d’une thrombophilie?
  • 61. La protéine S (Seattle): Carte d’identité
  • 62.
  • 64. Mme T présente à 32 ans en post partum une thrombose de la grande Saphène jambière droite qui est variqueuse. Notion de thrombose veineuse chez la mère de la patiente à l’âge de 16 ans.Demandez vous un bilan à la recherche d’une thrombophilie ? Le bilan montre un déficit en Protéine S à 42 % en activité Importance des ATCD familiaux +++ : - Les rechercher devant toute thrombose veineuse profonde ou superficielle (même sur veine variqueuse).
  • 65. Mme S présente à 21 ans, en 99, une thrombose du tronc jumelle droit (Diane 35 + tendinitte surcharge pondérale, pas de varice). Pas de notion de thrombose veineuse dans la famille.Le Traitement anticoagulant arrive à son terme.Demandez vous un bilan à la recherche d’une thrombophilie? Le bilan est effectué: Mise en évidence d’un déficit en évidence d’un déficit en Antithrombine
  • 66. La coagulation: Conception actuelle Phase d’Amorçage - Lésion vasculaire - Monocytes / Macrophages activés - Plaque d’athérome - Lésion tumorale thrombogène - SAPL - Hémolyse (HPN) - Déficit constitutionnel des anticoagulants naturels - Maladies métaboliques congénitales thrombogènes Homocytéinurie Dysfibrinogénémie
  • 67. FT - VII Ca Xa IX VIII Va VIIa IXa Xa PCa XI XII II IIa Fibrinogène Fibrine
  • 68. Hémostase: la régulation Héparine HBPM Pentassaccharide Le trinôme Thrombomoduline-ProtéineC-Protéine S AT IIa Xa XIa
  • 69. La coagulation plasmatique Limites de la Modélisation in vitro Nombreux niveaux de régulation Mécanismes de rétro-inhibition / rétro- activation Abstraction des composantes endothéliales et plaquettaires Explorations biologiques des facteurs de l’hémostase unitaire
  • 70. Valeur informative de la quantification plasmatique des protéines régulatrice de l’hémostase L’exploration biologique retrace une facette des systèmes biologiques Pas d’étalon universel Recouvrement entre déficits frustres et valeurs de références de « normalité » Pénétrance variable Principe: mesure de l’activité enzymatique Expression des résultats Pourcentage par rapport à un étalon Interprétation: fondée sur la loi normale de Gauss Expression phénotypique des déficits
  • 71. Synthèse La détermination du caractère provoqué est un critère majeur dans l’appréciation du risque de récidive en dehors de toute connaissance d’éventuels facteurs biologiques de risque (grade A)
  • 72. Synthèse Quel bilan prescrire: Antithrombine Protéine C Protéine S Fibrinogène Facteur VIII Marqueurs du syndrome des antiphospholipides Mutation des gènes des facteurs II et V Homocystéinémie Sujet jeune +/- symptomatologie neurologique oculaire
  • 73. Thrombophilie constitutionnelle: Gravité Thrombophilie constitutionnelle: Fréquence
  • 74. Risque important à sévère: Déficit hétérozygote en antithrombine Anomalies composites Facteur V Leiden homozygote Risque faible à modéré: Mutation du facteur V Leiden et du gène de la prothrombine à l’état hétérozygote Majoration du taux du facteur VIII Létal: Déficit homozygote en antithrombine, protéines C et S Risque intermédiaire: Déficit en Protéine C et S « Echelle de Richter de la thrombophilie »
  • 75.
  • 76. Mutation de Jak 2 (V617F) et thromboses veineuses Hémopathies et mutations de Jak2 Syndrome myéloprolifératif latent et mutation de Jak 2 Polyglobulie de Vasquez 95% Thrombocytémie essentielle 50 à 70% Myélofibrose primitive 50% Leucémie myélomonocytaire chronique Anémie réfractaire sidéroblastique avec thrombocytose Thrombose veineuse en territoire splanchnique; TVP/EP; NFS normale Similitudes fréquentes avec une thrombocytémie essentielle dont la thrombocytose est masquée par l’hyperslpénisme (lié à l’hypertension portale)
  • 77. Risque de récidive thromboembolique annuel à la suite d’un événement « idiopathique » selon le dosage des DDimères IBS 2010
  • 78.
  • 79.
  • 80. Enquête familiale et contraception orale Recommandation n°12: explorations préalables à la prescription d’une contraception orale oestro-progestive 
  • 81. Etude familiale en prévision de grossesse Déficit en antithrombine Déficit en protéine C; S Mutation homozygote du facteur Leiden / gène de la prothrombine ou mutation hétérozygote composite (Grade B) Mutation hétérozygote du facteur Leiden / gène de la prothrombine: « discutable » Patiente asymptomatique avec antécédents familiaux de METV en âge de procréer
  • 82. Enquête familiale et prescription de thérapeutique hormonale substitutive Investigation non recommandée Accord professionnel Patiente asymptomatique avec antécédents familiaux de METV
  • 83. Etude familiale avant chirurgie à risque thrombotique élevé Pas données fiables pour préconiser un dépistage des sujets asymptomatiques
  • 84. Merci de votre attention
  • 85. Bibliographie Syndrome des Antiphospholipides. Classification actuelles et indications thérapeutiques. Médecine Thérapeutiques. Vol 13; n°2; mars-avril 2007 Les déficits congénitaux en protéine S: difficultés diagnostics; Revue de Médecine Interne 57 (2009) 483-487 Faut-il se préoccuper de l’homocystéinémie des patients atteints de maladie veineuse thromboembolique. La revue de médecine Interne 28 (2007) 517 – 519 Homocystéine et et maladie thromboembolique: la fin d’une belle histoire ?. STV 2010; 22; n°3: 144 – 9 Homocysteinelowering by B vitamins and the secondaryprevention of deepveinthrombosis and pulmonaryembolism: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial; BLOOD, Vol 109; n°1 Durée du traitement anticoagulant dans la maladie thromboembolique veineuse: utilité du dosage des D-dimères; Immuno-analyse et biologie spécialisée (2010) 25, 147-1 Les mutations de JAK2 dans les syndromes myéloprolifératifs en 20Hématologie. Vol. 14, n° 5, septembre-octobre 2008 : 368-377
  • 86. Bibliographie Les facteurs de risque dans le cadre de la maladie thromboembolique veineuse; Recommandations professionnelles; STV; 2009; 21; n° spécial; 5-11 Occlusions veineuses rétiniennes; La revue de Médecine Interne 31; 434-439; 201 Conséquences thérapeutiques de la mise en évidence d’une thrombophilie. La Revue de Médecine Interne; vol 29; n°6; 486-490; 2008 Evaluation de la thrombophylaxie dans un service de Médecine Interne; revue de médecine interne 31 (2010) 406-410 Le récepteur endothélial à la protéine C (EPCR) : un récepteur à l'interface entre coagulation et système inflammatoire; Hématologie. Vol 7, Numéro 6, 418-28, 2001 Increasinglevels of free thyroxine as a risk factor for a firstvenousthrombosis: a case-controlstudy; BLOOD, 2010 VOL 115, n°22