O documento discute o suporte nutricional no paciente com Lesão Renal Aguda (LRA). A LRA causa alterações metabólicas que levam a hipercatabolismo, perda de massa muscular e balanço nitrogenado negativo. O suporte nutricional deve fornecer proteína e energia adequadas considerando o grau de catabolismo, uso de terapia renal substitutiva e estado nutricional do paciente. No entanto, estudos sobre os benefícios do suporte nutricional na morbimortalidade da LRA permanecem inconclusivos

1. Suporte nutricional no paciente com Lesão Renal Aguda Paulo N Rocha paulonrocha@ufba.br Nefrologista Professor Ajunto do Depto. Medicina FMB 201 anos – UFBA

2. Lesão Renal Aguda (LRA)Dados epidemiológicos do BEST KIDNEY trial BEST KIDNEY Trial: 23 países, 53 hospitais, 29269 pacientes Incidência: 5,7% (IC 95% 5,5% a 6,0%) Etiologia: choque séptico em 47,5% (IC 95% 45,2% a 49,5%) Mortalidade hospitalar: 60,3% (IC 95% 58,0% a 62,6%) Fatores de risco independentes de morte: Uso de DVA, uso de VM, choque séptico, choque cardiogênico, SHR Uchino S et al. Acute Renal Failure in Critically Ill Patients: A Multinational, MulticenterStudy. JAMA. 2005;294:813-818

3. Tratamento do paciente com LRAO que pode fazer a diferença? Características intrínsecas do paciente Alguns aspectos relacionados ao tratamento Antibióticos Hemodinâmica: DVA, volume Ventilação mecânica Controle metabólico Diálise Cuidados de enfermagem Cuidados de fisioterapia Corticóides Suporte nutricional Difícil imaginar que mexer em um único aspecto deste complexo tratamento pode resultar em significativa melhoria do prognóstico...

4. Suporte nutricionalPeculiaridades do paciente com LRA A LRA, é caracterizada por alterações importantes na homeostasia do meio interno. Estas alterações resultam em: Mudanças no gasto energético Proteólise de músculos esqueléticos, com aumento no turnover de aminoácidos e balanço nitrogenado negativo Resistência à insulina e hiperglicemia Distúrbios no metabolismo lipídico A terapia de suporte renal (TSR) resulta em perdas de AA que devem ser consideradas na prescrição nutricional Pacientes com LRA têm maior propensão de desenvolver complicações metabólicas do suporte nutricional

5. Suporte nutricional na LRAMudanças no gasto energético O hipercatabolismo do paciente criticamente enfermo com LRA é multifatorial... Como separar os efeitos da uremia dos efeitos da doença de base? ESTUDO CLÁSSICO: Pacientes cirúrgicos em VM, com DMOS e LRA GEB através de calorimetria indireta por ≥ 48 horas Hipermetabolismo: 35±12% acima do GEB Soop M, et al. Energy expenditure in postoperative multiple organ failure with acute renal failure. ClinNephrol, 31:139-145, 1989.

6. Mudanças na proteína corporal total com 2 semanas de NPT para cada uma das categorias nutricionais. N = 122 pacientes, 40 kcal/kg/dia e 0,3 g nitrogênio/kg/dia Proteína corporal total: análise da ativação de nêutrons in vivo Gasto energético: calorimetria indireta Presume-se que apenas pacientes emagrecidos, sem evidência de estresse, possam ganhar proteína corporal. Hill, GI. Aust N Z J Surg, 58: 13-21, 1988. In: Riella MC e Martins C. Nutrição e o Rim.

7. Suporte nutricional na LRAProteólise de músculos esqueléticos Hipercatabolismo Músculos esqueléticos se tornam a principal fonte de AA para gliconeogênese Balanço nitrogenado - Perda de massa magra ↑ da ureia Fiaccadori E. Nutritionalsupport in acutekidneyinjury. JNEPHROL 2008; 21: 645-656

8. Altamente frequente em pacientes com LRA Patogênese Altos níveis de hormônios contra-regulatórios Citocinas pró-inflamatórias Uso de corticóides Uso de drogas vasoativas Sobrecarga de glicose (suporte nutricional) Associada a aumento na mortalidade Controle glicêmico rigoroso: Nefroprotetor? Reduz mortalidade? Risco de hipoglicemia grave (especialmente no paciente com LRA – 30% do catabolismo de insulina ocorre no rim) Basi S, Pupim LB, Simmons EM, et al. Insulinresistance in critically ill patients with acute renal failure. Am J PhysiolRenal Physiol. 2005;289:F259-F264 Suporte nutricional na LRAResistência à insulina e hiperglicemia

9. Hiperglicemia, IIT e desfechos Leuvenstudy 1 (N Engl J Med 2001) Pacientes cirúrgicos Menor mortalidade (8,0 x 4,6%, P <0,04) Ureia e creatinina média mais baixas Menos TSR (8,2 x 4,8%, P = 0,007) Leuvenstudy2 (N Engl J Med2006) Pacientes clínicos Mortalidade semelhante Menos LRA (8,9 x 5,9%, P = 0,04) NICE SUGAR (N Engl J Med2009) Pacientes clínicos e cirúrgicos Ausência de impacto na morbimortalidade

10. Suporte nutricional na LRADistúrbios no metabolismo lipídico Perfil: TG e VLDL aumentados Colesterol total, HDL e LDL reduzidos Lipólise defeituosa. Redução de 50% nas atividades das enzimas: lipoproteína lipase periférica triglicerídeo lipase hepática Clearance de gorduras administradas via NPT é reduzido no paciente com LRA

11. Fatores que influenciam a prescrição nutricional no paciente com LRA Estado nutricional do paciente Grau de catabolismo imposto pelas doenças associadas Necessidade (assim como tipo e frequencia) de terapia de suporte renal

12. Diagnóstico do estado nutricional no paciente com LRA: dificuldades. Situações distintas: Desnutrição na LRA: resposta metabólica ao estresse e inflamação Desnutrição por inanição crônica Marcadores nutricionais podem variar bastante entre as duas situações Medidas clínicas, antropométricas, bioquímicas, de composição corporal Ausência de gold-standard

13. Avaliação nutricional na LRA Adaptado de: Guimarães SM et al. Nutrition in acute renal failure. Sao Paulo Med J. 2005;123(3):143-7.

14. Protein-EnergyWastingna LRA Problema frequente Numa coorte prospectiva de 309 pacientes que fizeram avaliação nutricional pelo SGA na chegada à UTI, 42% preencheram critério para PEW. Fatores que contribuem para ocorrência de PEW na LRA: Desnutrição prévia, suporte nutricional inadequado, estado hipercatabólico, acidose, perda de sangue Fiaccadori E, et al. Prevalenceandclinicaloutcomeassociatedwith preexisting malnutrition in acute renal failure: a prospective cohort study. J Am Soc Nephrol. 1999;10:581-593.

15. Avaliação nutricional na LRADiagnóstico de “Protein-EnergyWasting” Critérios Bioquímicos Albumina ou pré-albumina Perda de peso Redução de massa muscular Baixa ingesta de calorias e proteínas Fouque D, Kalantar-Zadeh K, Kopple J, et al. A proposednomenclatureanddiagnosticcriteria for protein-energywasting in acute and chronic kidney disease. Kidney Int. 2008;73:391-398.

16. Suporte nutricional na LRAAvaliação do grau de Catabolismo Adaptado de: Guimarães SM et al. Nutrition in acute renal failure. Sao Paulo Med J. 2005;123(3):143-7.

17. Suporte nutricional na LRAInfluência da diálise Diálise: Perda de até 0,2 g AA / litro de ultrafiltrado Se membrana de alto fluxo, perda aumenta em 30% Total de perdas pode variar de 1-15g de AA e 5-10 g de proteína por sessão Fiaccadori E. Nutritionalsupport in acutekidneyinjury. JNEPHROL 2008; 21: 645-656

18. Catabolismo protéico e balanço nitrogenado em pacientes com LRA N = 40 pacientes com LRA em CVVH Quando a administração de proteína é inferior a 1 g/kg/dia, um maior aporte de energia reduz o catabolismo protéico. No entanto, neste nível de suporte de proteína, os pacientes permanecem em balanço nitrogenado negativo Administração de proteínas 1,5-1,8 g/kg/dia pode aumentar o catabolismo protéico Aporte de níveis mais baixos de energia pode minimizar este fato Macias WL, et al. Impact of the nutritional regimen on protein catabolism and nitrogen balance in patients with acute renal failure. J ParenterEnteralNutr. 1996 Jan-Feb;20(1):56-62.

19. Comparação do balanço nitrogenado em pacientes que receberam ≥ 1,0/kg/dia Macias WL, et al. Impact of the nutritional regimen on protein catabolism and nitrogen balance in patients with acute renal failure. J ParenterEnteralNutr. 1996 Jan-Feb;20(1):56-62.

20. Efeito conjunto da administração de energia e proteína no nPCR Macias WL, et al. Impact of the nutritional regimen on protein catabolism and nitrogen balance in patients with acute renal failure. J ParenterEnteralNutr. 1996 Jan-Feb;20(1):56-62.

21. Avaliação do Grau de Catabolismo, uso de TSR e Plano Nutricional na LRA Fiaccadori E. Nutritionalsupport in acutekidneyinjury. JNEPHROL 2008; 21: 645-656 Guimarães SM et al. Nutrition in acute renal failure. Sao Paulo Med J. 2005;123(3):143-7.

22. Suporte nutricional na LRAAssociação com desfechos clínicos PEW severa está associada a mau prognóstico Embora pareça lógico, os benefícios do suporte nutricional com relação a morbi-mortalidade permanecem controversos e sem comprovação Heterogeneidade e complexidade da síndrome Poucos estudos Baixa qualidade dos estudos

23. Suporte nutricional e mortalidade Estudos das décadas de 70 – 80 Evidência inicial: Improved survival from acute renal failure after treatment with intravenous essential L-amino acids and glucose. Results of a prospective, double-blind study. N Engl J Med. 1973 Apr 5;288(14):695-9. Outros estudos se seguiram, com resultados conflitantes Meta-análise de 4 estudos (RCTs) Does treatment with essential amino acids and hypertonic glucose improve survival in acute renal failure?: A meta-analysis. RenFail. 1987-1988;10(3-4):141-52. “We conclude that the efficacy of these parenteral nutritional regimens remains uncertain in this clinical setting.”

24. Balanço nitrogenado e sobrevida N = 50 pacientes críticos com LRA em TSR (CRRT) Intervenção: 10 pacientes receberam 2,0 g/kg/dia de proteína durante todo estudo 40 pacientes receberam doses progressivas de 1,5 -> 2,0 -> 2,5 g de proteína/kg peso/dia Balanço nitrogenado positivo se correlacionou positivamente com a ingesta protéica e foi atingido mais facilmente com > 2 g/kg/dia O balanço nitrogenado se tornou positivo ao longo de tempo nos pacientes em estudo, equanto que permaneceu negativo nos controles (P = 0.0001). O balanço nitrogenado se associou a melhores desfechos: Para cada 1g/dia de aumento no balanço nitrogenado, a probabilidade de sobrevida aumentou em 21% (P = 0.03). Scheinkestel CD, Kar L, Marshall K, et al. Prospectiverandomizedtrial to assess caloric and protein needs of critically ill, anuric, ventilated patients requiring continuous renal replacementtherapy. Nutrition. 2003;19:909-916.

25. Altas doses de AA via NPT na LRA N = 14 pacientes criticamente enfermos com LRA não-oligúrica Intervenção: Grupo 1: 75g AA via NPT Grupo II: 150 g AA via NPT Todos receberam 2000 kcal não-protéicas/dia Grupo II foi melhor nos seguintes parâmetros (4 dias): Balanço nitrogenado: +9,0±8,3 vs -10,5±17,0 g/dia BH+ acumulado: 2003±1336 vs 2407±1990 ml Dose furosemida: 1003±288 vs 649±293 mg Singer P. High-dose amino acid infusion preserves diuresis and improves nitrogen balance in non-oliguric acute renal failure. Wien Klin Wochenschr. 2007;119:218-222.

26. Suporte nutricional na LRAConclusões Deve ser individualizado e adequar-se às necessidades de cada paciente Estas necessidades não dependem tanto da presença de LRA, mas sim da: Grau de catabolismo imposto pelas doenças associadas Estado nutricional do paciente Tipo e frequência de diálise Até o momento, não contamos com um marcador nutricional sensível, específico e de fácil mensuração Se houver desnutrição e hipercatabolismo, o suporte deve ser iniciado precocemente Não há evidências de alto nível indicando que o suporte nutricional é capaz de modificar a história natural da LRA

27. Obrigado. Paulo N Rocha paulonrocha@ufba.br Nefrologista Professor Ajunto do Depto. Medicina FMB 201 anos – UFBA