могилевская онкогинекология 2008

Эффективность работы
онкогинекологической
службы Могилевской
области в 2008 году
Подберезский П. В.
Могилевский областной
онкологический диспансер

Структура онкологической заболеваемости
женщин Могилевской области в 2008 году
36
63
92
100
133
144
161
180
186
381
444
0 100 200 300 400 500
Легкие
Почка
Прямая кишка
РЯ
Ободочная кишка
РШМ
Щитовидная железа
Желудок
РТМ
Молочная железа
Кожа
530

Грубая интенсивная заболеваемость
женщин Могилевской области
0
5
10
15
20
25
30
35
1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
РТМ РШМ РЯ

0
5
10
15
20
25
30
35
1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
РТМ РШМ РЯ Полиномиальный (РТМ) Полиномиальный (РШМ) Полиномиальный (РЯ)

0
5
10
15
20
25
30
35
1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Полиномиальный (РТМ) Полиномиальный (РШМ) Полиномиальный (РЯ)
27,5
17,4
15,9

Грубая интенсивная смертность
0
2
4
6
8
10
12
14
1
9
88
1
9
89
1
9
90
1
9
91
1
9
92
1
9
93
1
9
94
1
9
95
1
9
96
1
9
97
1
9
98
1
9
99
2
0
00
2
0
01
2
0
02
2
0
03
2
0
04
2
0
05
2
0
06
2
0
07
2
0
08
РТМ РШМ РЯ

0
2
4
6
8
10
12
14
1
9
88
1
9
89
1
9
90
1
9
91
1
9
92
1
9
93
1
9
94
1
9
95
1
9
96
1
9
97
1
9
98
1
9
99
2
0
00
2
0
01
2
0
02
2
0
03
2
0
04
2
0
05
2
0
06
2
0
07
2
0
08
РТМ РШМ
РЯ Полиномиальный (РЯ)
Полиномиальный (РШМ) Полиномиальный (РТМ)

0
2
4
6
8
10
12
14
1
988
19
89
1
990
19
91
1
992
19
93
19
94
1995
19
96
1997
19
98
1
999
20
00
2
001
20
02
2
003
2004
20
05
2006
20
07
2008
Полиномиальный (РЯ) Полиномиальный (РШМ)
Полиномиальный (РТМ)
9,2
7,0
6,2

Соотношение
смертность/заболеваемость
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
РТМ РШМ РЯ

0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
9
88
1
9
89
1
9
90
1
9
91
1
9
92
1
9
93
1
9
94
1
9
95
1
9
96
1
9
97
1
9
98
1
9
99
2
0
00
2
0
01
2
0
02
2
0
03
2
0
04
2
0
05
2
0
06
2
0
07
2
0
08
РТМ РШМ РЯ
Полиномиальный (РЯ) Полиномиальный (РШМ) Полиномиальный (РТМ)

0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
9
88
1
9
89
1
9
90
1
9
91
1
9
92
1
9
93
1
9
94
1
9
95
1
9
96
1
9
97
1
9
98
1
9
99
2
0
00
2
0
01
2
0
02
2
0
03
2
0
04
2
0
05
2
0
06
2
0
07
2
0
08
0,58
0,4
0,22

Годичная летальность
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
РТМ РШМ РЯ

0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
РТМ РШМ РЯ

0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
29,6
15,9
9,5

Морфологическая верификация
диагноза
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
100,00%
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
2008
РЯ РШМ РТМ

РТМ: динамика распределения
по стадиям
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
1 2 3 4

Общая 5-летняя выживаемость РТМ
(МООД 1988-2003, n = 2073)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0 1 2 3 4 5
РТМ
82%
76%

РТМ: распределение по стадиям
в 1988-2003 году
1
36%
2
45%
3
13%
4
6%

РТМ: распределение по стадиям
в 2008 году
1
72%
2
12%
3
13%
4
3%
67,1% (РБ 2005)
13,8% (РБ 2005)

РТМ: динамика 5-летней выживаемости
(МООД 1988-2003, n = 2073)
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

РЯ: динамика распределения
по стадиям
0
20
40
60
80
100
120
1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
1 2 3 4

Общая 5-летняя выживаемость
(1988-2003, n = 1496 )
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0 1 2 3 4 5
РЯ
42%
39%

РЯ: распределение по стадиям
в 1988-2003 году
1
10%
2
20%
3
30%
4
40%

РЯ: распределение по стадиям
в 2008 году
1
23%
2
6%
3
56%
4
15%
22,5% (РБ 2005)
13,4% (РБ 2005)

РЯ: динамика 5-летней выживаемости
(МООД 1988-2003, n = 1496)
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
40,00%
45,00%
50,00%
1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

РШМ: средний возраст заболевания
44
46
48
50
52
54
56
58
60
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008

РШМ: динамика распределения
по стадиям
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
1 2 3 4

РШМ: общая 5-летняя выживаемость
(1988-2003, n = 1724 )
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0 1 2 3 4 5
РШМ
71%
62%

РШМ: распределение по стадиям
в 1988-2003 году
1
34%
2
38%
3
22%
4
6%

в 2008 году
35,5% (РБ 2005)
37,7% (РБ 2005)
1
45%
2
33%
3
16%
4
6%

РШМ: динамика 5-летней выживаемости
(МООД 1988-2003, n = 1724)
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

РШМ: процент 1 стадии
(МООД 1988-2003, n = 1724)
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

(МООД 1988-2003, n = 1724)
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008

(МООД 1988-2003, n = 1724)
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
?

РШМ: 5-летняя выживаемость по стадиям
(МООД 1988-2003, n = 1724)
90%
17%
65%
32%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0 1 2 3 4 5
1 2 3 4
1a 96-99%
1b 80-90%
2 65-69%
3 40-43%
4 15-20%
Ries LAG, Harkins D, Krapcho M, Mariotto A,
Miller BA, Feuer EJ, Clegg L, Eisner MP,
Horner MJ, Howlader N, Hayat M, Hankey
BF, Edwards BK (eds). SEER Cancer Statistics
Review, 1975-2003, National Cancer
Institute. Bethesda, MD, Acessed 21 Nov
2006.
SEER Cancer Statistics
Review, 1975-2003

в 1988-2003 году и в 2008 году
1
34%
2
38%
3
22%
4
6%
1
45%
2
33%
3
16%
4
6%
1988-2003 2008

Общая 5-летняя выживаемость
(1988-2003, РТМ 2073, РШМ 1724, РЯ 1496 )
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0 1 2 3 4 5
РТМ РШМ РЯ
82%
71%
42%
76%
62%
39%

Проблема запущенности в
онкогинекологии

Процент запущенности того или иного
онкологического заболевания зависит :
 от особенностей классификации TNM
 от качества стадирования
 от биологических особенностей конкретной опухоли
 от наличия или отсутствия эффективного скрининга
 от оснащенности оборудованием
 от формулировки понятия «запущенность»
 от количества врачебных ошибок

Терминологические соответствия
Онкологическая
настороженность
index of
suspicion
Позднее начало лечения treatment
delays
Онкологическая
запущенность
( поздняя диагностика)
late stage
diagnostic
Протокол запущенности ?

Система здравоохранения США
Врачи
Страховые
кампании
Пациенты
Юристы

Наша система
МинздравПациенты
В нашей системе онколог выступает в роли
бесплатного независимого эксперта, а протокол
запущенности – слабым подобием иска в суд на
круглую сумму долларов

Примеры из судебной практики США
15 февраля 1995 года Джулия Фултон, 28 лет, была осмотрена
доктором Деборой Элдридж. Дебора Элдридж произвела
стандартный забор мазков на цитологическое исследование и
направила их в лабораторию госпиталя Бьюмонта. Ответ – “less
then optimal, but within normal limits”.Повторные мазки не взяты.
Через год у больной диагностирован инвазивный рак шейки матки,
при операции Вертгейма обнаружены метастазы в тазовых
лимфоузлах. Через 3 года после операции констатирован рецидив,
по поводу чего назначено химиолучевое лечение. Через 5 лет после
установления диагноза больная умерла в возрасте 34 лет, оставив
двоих детей. Доктор Роберт Тэйлор, эксперт со стороны истца,
подтвердил под присягой, что в момент обращения больной 15
февраля 1995 года у больной уже был инвазивный рак шейки матки.
Диагноз не был своевременно установлен из-за некачественного
забора мазков из-за того, что они не были взяты повторно. Иск
удовлетворен. Сумма иска 250 000 $. See Fulton v. Pontiac General Hospital,
253 Mich.App. 70, 655 N.W.2d 569 (Mich.App. 09/20/2002)

Примеры из нашей практики 1
Больная Л.,25 лет, находилась на лечении в 3 ХОО в январе -
феврале 2008 года. Работает медсестрой в отделении одной из
больниц г. Могилева. Проходит профосмотр по приказу 2 раза
в год , со слов, за последние два года проходила профосмотр
4 раза (!).Поступила в 3 ХОО 15/01/2007 с диагнозом рак шейки
матки. После ВПЛТ 22/01/2007 сделана операция Вертгейма.
Гистологическое заключение № 2530/08 «Плоскоклеточный
рак G3 шейки матки с инвазией в ткань шейки матки около 3мм
и распространением на верхнюю треть влагалища Край
резекции влагалища без опухолевого роста Подвздошные
лимфоузлы справа.слева -МТС нет рТ2аN0Mx»

Примеры из нашей практики 2а
•Больная Е., 1962 года рождения.Больная Е., 1962 года рождения.
• По данным онкоцитологии 7/02/2000 взята биопсия шейки матки .По данным онкоцитологии 7/02/2000 взята биопсия шейки матки .
Гистологическое заключение от 14/02/2009 «слизистая шейки матки сГистологическое заключение от 14/02/2009 «слизистая шейки матки с
дисплазией 2-3 степени». 26/03/2000 РДВ в ЦРБ, направлена в МООД .дисплазией 2-3 степени». 26/03/2000 РДВ в ЦРБ, направлена в МООД .
Пересмотр препаратов « дисплазия 3 степени, эндометрий фазыПересмотр препаратов « дисплазия 3 степени, эндометрий фазы
секреции» Консультативное заключение от 29/03/2000 «Диагноз –секреции» Консультативное заключение от 29/03/2000 «Диагноз –
хронический уреоплазмоз, дисплазия шейки матки 3 степени.хронический уреоплазмоз, дисплазия шейки матки 3 степени.
Рекомендовано лечение хронического уреоплазмоза по месту жительстваРекомендовано лечение хронического уреоплазмоза по месту жительства
с последующим контрольным исследованием на хронические инфекции,с последующим контрольным исследованием на хронические инфекции,
контроль в МООД через 1 месяц». На прием в МООД не явилась, записи обконтроль в МООД через 1 месяц». На прием в МООД не явилась, записи об
отказе нет.отказе нет.
•Обращение к гинекологу ЦРБ 30/01/04 «Обращение к гинекологу ЦРБ 30/01/04 «PP.. SS. Шейка эрозирована, выделения. Шейка эрозирована, выделения
серозные.серозные. PP.. VV. матка нормальных размеров, плотная, безболезненная.. матка нормальных размеров, плотная, безболезненная.
Придатки не определяются. Диагноз: эрозия шейки матки . Направлена вПридатки не определяются. Диагноз: эрозия шейки матки . Направлена в
МООД». На прием в МООД не явилась, записи об отказе нет.МООД». На прием в МООД не явилась, записи об отказе нет.

Примеры из нашей практики 2b
•Повторное обращение 2/03/04, направлена в МООД. НаПовторное обращение 2/03/04, направлена в МООД. На
прием не явилась.прием не явилась.
• Обращение 22/03/05 « шейка эрозирована, кровоточитОбращение 22/03/05 « шейка эрозирована, кровоточит
при дотрагивании…Диагноз – эрозия шейки матки»,при дотрагивании…Диагноз – эрозия шейки матки»,
направлена в МООД. На приемя не явилась, записи обнаправлена в МООД. На приемя не явилась, записи об
отказе нет.отказе нет.
•Обращение 28/09/06 « шейка эрозирована, выделенияОбращение 28/09/06 « шейка эрозирована, выделения
слизистые…Диагноз – эрозия шейки матки», направлена вслизистые…Диагноз – эрозия шейки матки», направлена в
МООД. На прием не явилась, записи об отказе нет.МООД. На прием не явилась, записи об отказе нет.

Примеры из нашей практики 2c
•Осмотр 18/12/07 « жалобы на кровянистые выделения из половыхОсмотр 18/12/07 « жалобы на кровянистые выделения из половых
путей с ноября месяцапутей с ноября месяца PP.. SS. Шейка деформирована, эрозирована,. Шейка деформирована, эрозирована,
кровоточит.кровоточит. PP.. VV. в полости малого таза конгломерат, бугристый,. в полости малого таза конгломерат, бугристый,
плотный , болезненный при пальпации. Диагноз – Заболевание шейкиплотный , болезненный при пальпации. Диагноз – Заболевание шейки
матки? Заболевание тела матки?» Направлена в МООД, где находиласьматки? Заболевание тела матки?» Направлена в МООД, где находилась
на лечении с 4 по 21 января 2008 года. Диагноз – Рак шейки маткина лечении с 4 по 21 января 2008 года. Диагноз – Рак шейки матки
TT44NN11MM1 Двусторонний гидронефроз ХПН 3 Врастание в мочевой пузырь.1 Двусторонний гидронефроз ХПН 3 Врастание в мочевой пузырь.
Вторичная анемия. Получила паллиативный курс ДЛТ 8 Гр. УмерлаВторичная анемия. Получила паллиативный курс ДЛТ 8 Гр. Умерла
2/02/2008.2/02/2008.
• Случай разобран на заседании Экспертной комиссии по раннемуСлучай разобран на заседании Экспертной комиссии по раннему
выявлению онкологических заболеваний 8/01/08выявлению онкологических заболеваний 8/01/08
• Причина запущенности – несвоевременное обращениеПричина запущенности – несвоевременное обращение ((?!)?!)

Анализ запущенности по раку шейки матки
2006 2007 2008
Взято на учет 152 159 145
3 стадия 23 22 22
4 стадия 11 4 8
Запущенность 22% 16,3% 20,1%

Анализ причин запущенности по раку
шейки матки в 2008 году
Неполное обследование 3
Ошибки в диагностике 1
Длительное обследование 1
Несвоевременное обращение 20
Скрытое течение 4
Отказ от обследования 1

РШМ: цитологический скрининг в
Могилевской области в 2008 году
Исследований 417773
Неинформативный материал 3399 (0,8%)
Нет материала 1764 (0,4%)
Плоский эпителий 18429 (4,4%)
Умеренная дисплазия 219 (0,05%)
Выраженная дисплазия 62 (0,016%)
Подозрение на рак 114 (0,03%)
Рак 80 (0,02%)
Охват = 417773/546807 = 76,4%

РШМ: критерии эффективности
скрининга
Снижение заболеваемости
(основной критерий)
Снижение смертности
Увеличение удельного веса
первой стадии

РШМ: основное условие эффективности
скрининга – охват населения до 80%

0
5
10
15
20
25
30
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
РШМ: грубая интенсивная заболеваемость

Поскольку происходит не снижение, а
повышение заболеваемости РШМ –
скрининг не работает по основному
критерию
Почему ?
РШМ: критерии эффективности скрининга

Отличие 2-этапной системы профосмотров в РБ
от скрининговых программ
– отсутствие формы учета населения используемой
диагностической программой
– больные не приглашаются на исследование
специально
– не контролируется периодичность исследования
– у цитопатолога отсутствует информация о
результатах предыдущего исследования
– нет общей базы данных о всех включенных в
исследование женщинах
– не применяется рандомизированный («слепой»)
контроль цитопатологом-консультантом 10% мазков

•в 2005 году в РБ диагностировано 907 инвазивных РШМ и
всего 648 преинвазивных (соотношение 1 : 0,68)
•при таком соотношении нельзя ожидать снижения
заболеваемости в ближайшие года Для сравнения – в
Великобритании это соотношение 1 : 8 ( в США 1 : 20),
соответственно заболеваемость 17,4 на 100000 в РБ и 9 на
100000 в Великобритании
•Цитологический скрининг считается эффективным, если
частота средней и тяжелой дисплазии составляет 1-1,2% по
отношению ко всем обследованным. В РБ это цифра
составляет 0,05-0,07%, что указывает на низкую
эффективность существующей системы профосмотров
Отличие 2-этапной системы профосмотров в РБ
от скрининговых программ

Практически отсутствуют рекомендуемые ВОЗ
скрининговые программы с доказанной
эффективностью, позволяющие выявить
злокачественную опухоль еще до появления
симптомов болезни при раке молочной железы,
шейки матки, толстой кишки и предстательной
железы. Необходима разработка государственной
программы противораковой борьбы
И В Залуцкий с соавт, 2009
Необходимо создание стандартов лечения
предраковой патологии ШМ
Скрининг

Выводы
Лечение онкогинекологических больных организовано в
соответствии с национальными стандартами
Результаты лечения сопоставимы с данными мировой
литературы и зависят от структуры стадий при первичном
обращении
Рост заболеваемости РШМ свидетельствует о низкой
эффективности оппортунистического скрининга РШМ
Рост доли 1 стадии РШМ позволяет надеяться на
улучшение результатов лечения

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
«Ранний диагноз рака спасает жизнь.»
Девиз всемирной организации здравоохранения

могилевская онкогинекология 2008

Recommended

Recommended

More Related Content

Viewers also liked

Viewers also liked (19)

Similar to могилевская онкогинекология 2008

Similar to могилевская онкогинекология 2008 (8)

More from Павел Подберезский

More from Павел Подберезский (8)

могилевская онкогинекология 2008