Тугушев Марат Талгатович Мед. компания ИДК - Мать и Дитя, Самара Кафедра репродуктивной медицины, эмбриологии и генетики Самарского ГМУ 2015

1. Тугушев Марат Талгатович
Мед. компания ИДК - Мать и Дитя, Самара
Кафедра репродуктивной медицины,
эмбриологии и генетики Самарского ГМУ
2015
Эндометриоз
Выбрать оптимальное лечение

2.  176 млн женщин от 15
до 49 лет страдают от
эндометриоза:
 117 млн – до 30 лет
 35 млн – до 19 лет
Adamson et al, 2010
 В связи с болевым
с-ом женщина теряет
около 11 часов в нед (на
38% больше, чем без
эндометриоза)
Nnoaham et al, 2010
2

3. Эндометриоз
 Одна болезнь или несколько заболеваний?
 John A. Sampson
 P. Koninckx
3

4. Интернет-пространство об эндометриозе
4

5. Симптомы эндометриоза
 Бесплодие
 Боль
 Дисменорея
 Диспареуния
 Ациклическая тазовая боль
 Дизурия
 Дисхезия
 Поясничные боли
 Утомляемость (ESHRE 2014)
 Предменструальные синдромы (РКР, 2013)
 АМК
5

6. Зачем лечим?
 Устранить /уменьшить боль
 Устранить дисфункцию
 Избежать/отсрочить рецидивы
 Улучшить качество жизни
 Сохранить/восстановить фертильность
 Получить беременность
6

7. Как лечим?
 Хирургический подход к любому обнаруженному эндометриоидному
поражению является золотым стандартом контроля симптомов при
эндометриозе
Howard FM. An evidence-based medicine approach to the treatment of
endometriosis-associated chronic pain: placebo-controlled studies. J Am
Assoc Gynecol Laparsc 2000;7:477–4887]2001;4:CD001300
7

8. «В зависимости от тяжести заболевания
идеальной практикой является на первом
этапе хирургическая диагностика и
хирургическое лечение эндометриоза при
наличии информированного согласия
пациентки…»
RCOG, 2006, ESHRE, 2008, Jacobson TZ, Duffy JM, Barlow D,
Koninckx PR, Garry R. Laparoscopic surgery for pelvic pain
associated with endometriosis.
Cochrane Database Syst Rev 2009;4:CD001300
 Оперативное вмешательство – основной этап в лечении эндометриоза
Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация. Клинические
рекомендации. Москва,2013 г.
Как лечим?

9. Хирургия. Что лечим?
 Воздействие на очаги
 Удаление патологического субстрата
 Гетеротопии брюшины
 Кисты
 Инфильтративный эндометриоз,
ретроцервикальный эндометриоз
 Аденомиоз
 Воздействие на симптомы
 Адгезиолизис
 LUNA
 ПСНЭ
9

10. Хирургия. Облегчает боль?
 Аблация эндометриоидных очагов снижает болевой
синдром по сравнению с диагностической лапароскопией.
(I) RCOG, 2006
 Дизайн: Перекрестное двойное-слепое РКИ (39 женщин с тазовой болью при эндометриозе, I–IV
стадии, 6 месяцев наблюдения) продемонстрировали более благоприятные результаты при
лапароскопической эксцизии эндометриоидных поражений по сравнению с женщинами, которые
подверглись только диагностической лапароскопии: хотя различие в результатах этих исследований
может быть связано с тяжелой формой заболевания.
Abbott J, Hawe J, Hunter D, Holmes M, Finn P, Garry R.
Laparoscopic excision of endometriosis: a randomized, placebo-controlled trial. Fertil Steril 2004;82:878-84
10

11. 11
Как удаляем очаги?
1. Лечение эндометриоза путем иссечения или аблации –
уменьшает боль (I)
SOGC Clinical Practice Guideline, 2010
Лапароскопическая эксцизия против
лапароскопической аблации
 Никаких различий в результатах не было выявлено в
ходе небольшого РКИ, выполненного Wright и соавт.,
в ходе которого примерно 67% в обеих группах
отметили хорошие результаты лечения в отношении
купирования боли. Однако в это исследование были
включены только пациентки с умеренным
эндометриозом и исключены тяжелые формы
заболевания и глубокий инфильтративный
эндометриоз
Wright J, Lotfallah H, Jones K, Lovell D. A randomized trial of excision
versus ablation for mild endometriosis. Fertil Steril 2005;83:1830-6

12. Воздействие на симптомы?
12
1. Лапароскопическая аблация маточного нерва (LUNA) не
демонстрирует существенного влияния на эндометриоз-
ассоциированные боли (I)
2. Пресакральная нейрэктомия показала свою эффективность
при срединных болях и может быть рекомендована в
качестве дополнения к основной операции (I-A)
3. Аппендэктомия должна быть выполнена в случае ХТБ при
явно измененном аппендиксе
SOGC Clinical Practice Guideline, 2010
РКР, 2013

13. Бессимптомный эндометриоз?
 Бессимптомный эндометриоз, обнаруженный во время операции, не
требует никакого медицинского или хирургического лечения
(III-A) SOGC, 2010
 Рекомендуется лечение минимального эндометриоза при случайном
обнаружении во время хирургической операции
 Результаты многих работ говорят в пользу того, что если эндометриоз
диагностирован во время лапароскопии и легко поддается
хирургическому лечению, очаги следует удалять независимо от
предшествующего лечения и отсутствия фактических жалоб
[Paulson JD, Habli M, Alizade A, Borromeo R. The treatment of mild endometriosis with laser laparscopy. J Surg Laser Surg 2006;10:30–
36]. [Hughes E, Brown J, Collins JJ, Fanquhar C, Fedorkow DM, Vandekerckhove P. Ovulation suppression for endometriosis. Cochrane
Database Syst Rev 2007;3:CD000155. Jacobson TZ, Barlow DH, Koninckx PR, Olive D, Fanquhar C. Laparoscopic surgery for subferttility associated
with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2002;4:CD001398. Jacobson TZ, Barlow DH, Garry R, Koninckx PR. Laparoscopic
surgery for pelvic pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev [Howard FM. An evidence-based medicine
approach to the treatment of endometriosis-associated chronic pain: placebo-controlled studies. J Am Assoc Gynecol Laparsc 2000;7:477–
4887]2001;4:CD001300]

14.  Эндометриомы > 3 cm в диаметре у женщин
с тазовыми болями следует оперировать (I-A)
 У больных с эндометриомами, их удаление, а не дренирование или
коагуляция капсулы обеспечивает лучшее влияние на уменьшение
болей, частоту рецидивов и позволяет провести морфологическую
диагностику опухоли (I)
Эндометриоидные кисты
SOGC Clinical Practice Guideline, 2010
РКР, 2013
14

15. Эндометриоидные кисты
Любое яичниковое образование – онкологическая настороженность!
С целью исключения злокачественного процесса операция показана при
любых размерах кист
РКР, 2013
Боли при эндометриоидной кисте могут быть связаны с глубоким
инфильтративным эндометриозом.
15
C. Chapron et al. Human reproduction. V.27, N3, 2012

16. 1
.
.
Хирургия эндометриоза и бесплодие
Лапароскопия – «золотой стандарт» в диагностике и лечении
эндометриоза.
Аблация гетеротопий и рассечение спаек эффективны для
восстановления естественной фертильности в сравнении с
диагностической процедурой.
Реальная частота наступления беременности при хирургическом
лечении не превышает 25%
ESHRE (2005), SOGC (2010)

17. Хирургия эндометриоза и ЭКО
 ЭКО - лучшее лечение у пациенток, страдающих бесплодием, однако
эффективность ЭКО у этих пациенток ниже, чем у пациенток с трубным
бесплодием.
 Пациентки с эндометриоз-ассоциированным бесплодием после 35 лет
должны направляться на ЭКО
 Улучшает результаты ЭКО.
Wong BC et al. Am J Obstet Gynecol 2004;191(2):597-606
 Не влияет на результаты ЭКО
Garcia-Velasco J.A. et al. Fertil Steril 2004;81(5):1194-7.
Canis M. et al. Human Reprod 2001;16(12):2583-86
ESHRE (2005), SOGC (2010)

18. 1
Garcia-Velasco and Somigliana Human Reprod 2009;24:496-501.
Новое правило «никакой хирургии до ЭКО»

19. 1
.
.
Хирургия эндометриоза и бесплодие
Garcia- Velasco, Somigliana E
Хирургическое вмешательство следует рекомендовать только для
особых случаев:
Для лечения болевой симптоматики
При невозможности исключить злокачественный процесс
При кистах более 3-4 см
 Если операция необходима (устранение болевого с-ма,
улучшение доступности фолликулов при ТВП), особенно при
двусторонних кистах – криоконcервация ооцитов или
эмбрионов Muzii L 2014

20.  Существует опасение, что хирургическое вмешательство может снизить
ответ яичников на стимуляцию. Однако научные данные до настоящего
времени противоречивы
 NB! прецизионный точечный гемостаз ложа при удалении капсулы.
 От зашивания яичника в большинстве случаев следует воздержаться
(Ib)
SOGC Clinical Practice Guideline, 2010
20
Кисты. Как лечим при бесплодии?
РКР, 2013

21. Холодно-плазменная коагуляция
 Быстрая, контролируемая остановка кровотечения
 Сокращение продолжительности операции и снижение затрат
клиники
 Точный контроль глубины проникновения в ткани

22. Гемостатические системы
22

23. Инфильтративный эндометриоз
 Наиболее сложная патология с вовлечением полых органов
 Нарушение функции смежных органов
 Выраженная диспареуния
 Основная масса осложнений
 Не всегда обнаруживается при рутинном осмотре
 Адекватная дооперационная диагностика (МРТ, ФКС, цистоскопия)
 Адекватная интраоперационная диагностика
 Адекватное оперативное вмешательство:
Операция при глубоком инфильтративном эндометриозе требует опыт с
мультидисциплинарным формированием хирургической бригады (III-A)
23

24. •Метод shaving более предпочтителен
•Неоправданного расширения объема операции до резекции кишки
надо избегать, т.к. качество жизни таких пациенток снижается (SOGC,
2010)
•Выполнение передней резекции кишки – только при стенозирующих
поражениях: размер очага более 2-3 см, более 1/3 окружности кишки,
более 5 мм инвазии в мышечный слой (РКР, 2013)
Лечение при поражении кишки
24

25. Осложнения лапароскопии при ректо-
вагинальном эндометриозе
Дисфункция мочевого пузыря 4-10%
Ректо-вагинальный свищ 2-10%
Кровотечение 2-6%
Абсцесс малого таза 1-2%
Илеостома 0,5-1,5%
Повреждение мочеточника 0,5-1%
Мочевой свищ 0,5-1%
Стеноз кишечного анастомоза 0,5-1%
Стеноз мочеточника 0,5-1%
Vircellini at al., Human Reprod., 2009
25

26. Ультразвуковой скальпель
 Обеспечивает коагуляцию и
разделение мягких тканей и
сосудов диаметром до 5 мм
 Минимальное латеральное
терм повреждение тканей
вне более 50 микрон от
зоны контакта
 Безопасное выделение
анатомических структур вблизи
жизненно важных органов

27. Противоспаечные барьеры
27
 Производные целлюлозы и гиалуроновой кислоты:
 Interceed в течении 8 часов после нанесения превращается в гель, и механически
разделяет травмированные поверхности
 ГК-КМЦ (Seprafilm) – преобразуется в гель в течение 24 часов и сохраняется в течение
1 недели
 Гидрогели
 Intercoat
 Мезогель
 Spray Gel
 Жидкие барьеры
 Adept

28. Противоспаечные барьеры
 Уменьшение боли
 Уменьшение образования спаек
 Улучшение показателей фертильности
 Доказанная эффективность при эндометриозе
 Исследование PAMELA – первое двойное слепое рандомизированное контролируемое
клиническое исследование противоспаечного препарата при лапароскопическом
разделении спаек в гинекологии продемонстрировало снижение спайкообразования при
использовании препарата Adept® у 45%пациентов.
 Доказана эффективность только окисленной регенерированной целлюлозы (ESHRE
2014)

29.  Составляет 15-21% – через 1-2 года, 36-47% – через 5 лет и
50-55% – через 5-7 лет; является наиболее высокой при
глубоком эндометриозе или в случае невозможности
удалить все очаги; не зависит от места расположения
очагов
 Частота рецидивирования эндометриоидных кист
яичников в течение 2-5 лет после операции варьирует от
12% до 30%
Vercellini P, et al. Hum Reprod 2009;15:177-88; Shakiba K, et al. Obstet Gynecol 2008;111:1285-92;
Ghezzi F et al. Fertil Streil 2001;75:136-40; Vercellini P, et al. Am J Obstet Gynecol 2003;188:606-10.
Koga K,et al. Hum Reprod 2006;21:2171-4; Busacca M, et al. Am J Obstet Gynecol 2006;195:421-5; Lee
D-Y, et al. Gynecol Endocrinol, 2011; 27(10): 733–736
29
Как часто наступают рецидивы?

30. ЛЕЧЕНИЕ БОЛИ ПРИ ЭНДОМЕТРИОЗЕРАСПРОСТРАНЕННОСТЬ РЕЦИДИВА БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПОСЛЕ
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭНДОМЕТРИОЗА. СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР
1991-2008
P. Vercellini. Human Reproduction Update, Vol.15, No.2 pp. 177–188, 2009
30

31. Рецидивы эндометриоза при бесплодии:
хирургия или ВРТ?
• повторное оперативное вмешательство не имеет
преимуществ перед ВРТ, может привести к потере времени и
увеличению стоимости лечения;
• если у женщины эндометриома > 4 см / болевой синдром -
хирургическое вмешательство оправдано.
• Однако в целом результаты ВРТ у женщин с рецидивом
эндометриоза не хуже результатов у тех, кто перенес
повторную операцию.
Vercellini, P, Somigliana, E, Vigano, P, et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2009; 88(10): 1074-1082.

32.  Хирургические вмешательства при тяжелом эндометриозе нередко
проводят многократно, что само по себе может не только не приводить
к устранению болевого синдрома, но и способствовать усугублению
синдрома хронической тазовой боли
Яроцкая Е.Л. ,2004
 Оперативное вмешательство может служить пусковым моментом
формирования послеоперационного болевого синдрома, частота
которого составляет от 5 до 50% и более в зависимости от типа
оперативного вмешательства
Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ: 2006
 Повторные операции повышают риск полной потери фертильности.
Lee D-Y, 2011
Повторные операции при тяжелом
эндометриозе
32

33. С чем связаны рецидивы?
 Рецидив боли часто связан с неполным иссечением
эндометриоидных поражений (III) RCOG, 2006. РКР,
2013
 Риск развития рецидива уменьшается в 2 раза при
выполнении операции на 5-12 день цикла РКР, 2013
 Послеоперационная терапия устраняет
оставшиеся гетеротопии ASRM, 2006 РКР, 2013
33

34. Влияние эксцизии
эндометриоидных очагов с
последующей медикаментозной
терапией на QoL
 Отмечено значительное уменьшение
болевого синдрома и улучшение
показателей QoL в течение 3-летнего
периода у женщин, которые после операции
получали медикаментозную терапию
Journal of Minimally Invasive Gynecology
(2010) 17, 42–46
34

35. • Послеоперационное гормональное ингибирующее лечение
с использованием аГнРГ или прогестинов (включая ЛНГ-
ВМС) может быть полезным в отношении снижения
рецидива боли и увеличения времени возникновения
возможного рецидива
35

36.  В систематическом обзоре (6 проспективных исследований, из
которых 4 РКИ) исследовались эффекты КОК в качестве
ингибирующей послеоперационной терапии для купирования
дисменореи и профилактики рецидивов эндометриоза, в том числе
эндометриомы
 Долгосрочная терапия КОК может быть надежным адъювантным
послеоперационным методом снижения частоты
возникновения/тяжести симптомов и анатомического рецидива
эндометриоза.
Seracchioli R, et al. Human Reproduction 2009;.24(11):2729–2735
36

37. • Через 24 месяца после лапароскопической эксцизии эндометриомы (n=239) частота
рецидивов была значимо ниже на фоне циклического (14.7%) и непрерывного
режима терапии КОК (8.2%) по сравнению с не пользователями (29%).
•
• Средний диаметр рецидивирующей эндометриомы был значимо ниже на фоне
циклического (2.17 +/- 0.45 cм) и непрерывного (1.71 +/- 0.19 см) режимов по
сравнению с не пользователями (2.73 +/- 0.56 см). Среднее увеличение диаметра
кисты через каждые 6 мес было значимо ниже на фоне циклического (0.31 +/- 0.18 см)
и непрерывного режима (0.25 +/- 0.09 см) по сравнению не пользователями (0.48 +/-
0.3 см).
Seracchioli R. et al. Fertil Steril 2010 Jan;93(1):52-6.
37

38. Диеногест 2 мг 0% Диеногест 1 мг 0% КОК 2,8%
Отсутствие лечения
14%
Yoshiaki Ota, 2012
Частота рецидивов после проведения
послеоперационной терапии (тазовая боль)
38

39. Диеногест 1 мг 9%Диеногест 2 мг 0% КОК 9%
Отсутствие лечения
38%
Yoshiaki Ota, 2012
Частота рецидивов после проведения
послеоперационной терапии (эндометриома)
39

40. Частота рецидивов после длительного
проведения послеоперационной терапии
(эндометриома)
40
 Ретроспективное когортное исследование женщин с
эндометриомой (n=568)
 417 женщин в течение 5 лет не получали лечения
 151 женщина в течение 5 лет получала диеногест 2 мг
 Риск рецидивов в 1-ой группе 69%
 Риск рецидивов во 2-ой группе 4%
Yoshiaki Ota, 2015

41. Длительность терапии
 Предупреждение рецидива эндометриом возможно
только при длительной гормональной терапии
Vercellini P. и соавт., Hum Repr., 2011
 Послеоперационная горм терапия может предупреждать
болевой с-м и рецидив так долго, сколько будет
использована. После отмены риск рецидива становится
прежним.
Somigliana R. и соавт., J MIG, 2014

42.  Эмпирическая медикаментозная терапия
возможна при аденомиозе, наружном
генитальном эндометриозе, при отсутствии
эндометриом
РКР, 2013
Эмпирическая терапия?
42

43.  Хирургическое лечение при эндометриоз-
ассоциированом болевом синдроме может
являться резервным при неудаче мед терапии
(IIIа)
SOGC, 2010.
Эмпирическая терапия?
43

44. Медикаментозное лечение ректовагинального
эндометриоза: каковы доказательства?
 Ректовагинальный эндометриоз может «отвечать» на отдельные
гормональные препараты (значительное снижение боли )
 Лечение женщин с ректовагинальным эндометриозом было
эффективным в отношении боли, снижения числа очагов, улучшения
качества жизни, связанного со здоровьем и удовлетворения
результатами лечения
 Некоторые женщины, уже подвергшиеся нерадикальным
хирургическим вмешательствам, хотели бы избежать повторной
операции/отложить ее/ не принимают риск возможного осложнения
 Возможность медикаментозной терапии можно рассматривать у этих
«трудных» пациенток при условии, что нет подозрительных
образований в области придатков матки, сужения мочеточников и
просвета кишечника и др.
Vercellini et al., Hum reprod 2009 24:2504–14

45. Медикаментозное лечение ректовагинального
эндометриоза: каковы доказательства?
Vercellini et al., Hum reprod 2009 24:2504–14
45

46. Купирование болевого синдрома
0%
20%
40%
60%
80%
100%
группа КОК группа
диеногеста
0
65.865.5
34.234.5
0
боль сохраняется
боль уменьшилась
боль исчезла
Ретроспективный анализ 128 пациенток, получавши КОК (n=55) и диеногест
(n=72)как после операции, так и эмпирически в течение от 6 до 24 мес

47. Клинический случай 1
 Пациентка К., 27 лет, обратилась в клинику в 2011 году.
 Жалобы: болевой синдром, болезненная дефекация,
диспареуния. Невозможность половой жизни.
 Менструации с 13 лет по 5 дней, через 32 дня, умеренные,
резко болезненный (принимает Нурофен).
 В заднем своде влагалища образование 2 - 3 см.
 Лечение: КОК с диеногестом (на его фоне увеличение
образования), с ноября 2012 года переведена на
диеногест.
 Болевой синдром и диспареуния купировались, хотя
периодически бывают прорывы боли, образование
уменьшилось до 1,5х1,0 см.

48. Клинический случай 2
 Пациентка Б., 42 года, обратилась в клинику в
середине 2013 года.
 Жалобы: болевой синдром и диспареуния.
 Менструации с 14 лет, по 5 дней, через 21 – 25 дней,
умеренные, безболезненные.
 По задне-боковой стенке влагалища узел 2х3 см с
синюшной и папиллярной слизистой над ним.
 Лечение: с июня 2013 года получает диеногест.
 Болевой синдром практически купировался, узел
уменьшился в 2 раза, слизистая над ним обычной
окраски.

49. Заключение
49
 Следует «рассматривать эндометриоз как
хроническое заболевание, требующее
долгосрочного плана лечения с целью
максимизации использования
терапевтического лечения и во избежание
повторного проведения хирургической
операции».
Практический комитет Американского общества
репродуктивной медицины .
Лечение тазовой боли на фоне эндометриоза.
Фертильность и Стерильность 2008;90: с. 260– с. 269

50. Спасибо за внимание!