1. UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO<br />FACULTAD DE MEDICINA<br />ESCUELA DE MEDICINA<br />MENINGITIS O MENINGOENECEFALITIS<br />Autores: <br /> Paredes Ballena Mayra Paola<br /> Pretell Ybañez David Michael<br /> Poma Reyes Guillermo Gary<br />Trujillo-Perú<br />2011<br />ÍNDICE<br />INTRODUCCIÓN………………………………………….1<br />MARCO TEÓRICO<br />DEFINICIÓN……………………………………………2<br />CLASIFICACIÓN………………………………………2<br />MANIFESTACIONES CLÍNICAS……………………3<br />MENINGITIS AGUDA BACTERIANA………….3<br />MENINGITIS AGUDA VIRAL…………………....3<br />MENINGITIS TUBERCULOSA………………….4<br />DIAGNÓSTICO…………………………………………4<br />TRATAMIENTO……………………………………….6<br />MENINGITIS AGUDA BACTERIANA……….....6<br />MENINGITIS AGUDA VIRAL……………………8<br />MENINGITIS TUBERCULOSA………………….8<br />CONCLUSIONES………………………………………......9<br />REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS…………………..10<br />ANEXOS……………………………………………………11<br />INTRODUCCIÓN<br />La meningitis se define como la inflamación de las leptomeninges (piamadre y aracnoides), cuya etiología es muy variada pudiendo ser producida por agentes infecciosos, sustancias químicas, infiltración neoplásica o trastornos inflamatorios de origen desconocido. En el lenguaje habitual y coloquial, el término meningitis hace referencia de forma mayoritaria a las de causas infecciosas, bacterianas y víricas predominantemente. La consecuencia de la inflamación meníngea es la alteración citológica y bioquímica del líquido cefalorraquídeo (LCR) y la producción de una serie de síntomas y signos que conocemos como síndrome meníngeo. El estudio del LCR, obtenido usualmente por punción lumbar, es fundamental para intentar la filiación etiológica de las meningitis. <br />Como veremos mas adelante, las meningitis pueden ser clasificadas según diferentes tipos de criterios, uno de ellos es según el tiempo evolutivo, en donde las clasifica en agudas, subagudas y crónicas. En esta oportunidad desarrollaremos con más énfasis, los aspectos clínicos, diagnósticos y terapéuticos de las meningitis agudas bacterianas y virales, y la más importante en el grupo de las subagudas, la meningitis tuberculosa.<br />MARCO TEORICO<br />DEFINICIÓN<br />Se define meningitis como la presencia de inflamación meníngea originada por la reacción inmunológica del huésped ante la presencia de un germen patógeno en el espacio subaracnoideo. La meningitis es el síndrome infeccioso más importante del sistema nervioso central. El compromiso parenquimatoso adyacente a las meninges definirá la presencia de meningoencefalitis (encéfalo), meningoencefalomielitis (encéfalo y médula), meningomielorradiculitis (encéfalo, médula y raíces nerviosas). (1)<br />CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍA<br />Las meningitis pueden ser clasificadas según distintos criterios: (2)<br />En función de la causa: infecciosas y no infecciosas (ver Anexo 1). <br />Atendiendo al perfil citobioquímico del LCR (ver Anexo 1).<br />Respecto al tiempo evolutivo: agudas, subagudas y crónicas. <br />En esta oportunidad desarrollaremos la clasificación según el tiempo de evolución, es así que tenemos: <br />Meningitis Agudas (MA): se define como un proceso fisiopatológico que se manifiesta por cambios inflamatorios en el líquido cefalorraquídeo, de curso fulminante y de menos de 24 horas de duración y que puede ser de causa infecciosa o no infecciosa. Cuando se produce por colonización bacteriana del espacio subaracnoideo se denomina bacteriana (MAB), supurativa o séptica. El proceso también puede ser causado por virus (MAV), sustancias químicas, medicamentos o ser parte de un proceso sistémico que produce reacción inflamatoria meníngea aguda de tipo aséptico. (3) La tabla 3 (ver anexo 2) recoge las causas mas frecuentes de MAB según la edad del paciente. Los virus mas frecuentemente implicados serían enterovirus (Coxsackie, Echo), arbovirus, VHS-1, VHS-2, VVZ, VEB, parotiditis, adenovirus, influenza, parainfluenza, CMV, rubeola, VIH. La frecuencia de aparición de MAV aumenta en verano y otoño predominando en adultos jóvenes y niños. (4) <br />Meningitis Subagudas: se caracteriza por un cuadro de 1 a 7 días de evolución (5). Incluye meningitis agudas causadas por bacterias, virus, hongos y parásitos. En nuestro medio, en ausencia de inmunodepresión incluye la meningitis tuberculosa (MT), MAB decapitada, Brucella, sífilis, enfermedad de Lyme, criptococosis, leptospirosis y otras de causa no infecciosa (carcinomatosa, linfocitaria benigna, vasculitis). (4)<br />Meningitis Crónicas (MC): son a aquellas meningoencefalitis con anormalidades en el LCR que tardan cuatro o más semanas. Esta definición es arbitraria sin embargo porque muchos pacientes pueden consultar antes de este tiempo. La MC como las anteriores puede ser causada por una amplia variedad de agentes etiológicos, entre los que se encuentran: infecciones por hongos, parásitos y bacterias; no infecciosos que incluyen exposición a químicos, neoplasias, sarcoidosis, vasculitis, inflamatorios de origen autoinmune; e incluso de causa desconocida. (1)<br />MANIFESTACIONES CLINICAS<br />Las manifestaciones clínicas de meningitis incluyen una amplia gama de signos y síntomas de los cuales muchos son compatibles con otras entidades infecciosas y no infecciosas, no existe algún signo clínico patognomónico. Por lo anterior, la acuciosidad en la historia clínica y exploración del paciente son muy importantes para sospechar el diagnóstico. Los signos y síntomas pueden variar dependiendo de la edad del paciente, la duración de la enfermedad antes del examen clínico y la respuesta del paciente a la infección. (6)<br />El cuadro clínico de la meningitis puede agruparse en cuatro síndromes: 1) infeccioso, 2) de hipertensión endocraneana, 3) de irritación meníngea y 4) de daño neuronal, los cuales se pueden acompañar de afección a otros aparatos y sistemas. El primero se manifiesta por fiebre, hipotermia, anorexia y ataque al estado general; el segundo por vómitos, cefalea, irritabilidad, abombamiento de fontanela y alteraciones en el estado de alerta; el tercero por rigidez de nuca y signos de Kernig y Brudzinsky y el cuarto por alteraciones en el estado de conciencia, crisis convulsivas y en algunos pacientes por datos de focalización. Las manifestaciones clínicas más frecuentes se enlistan en el cuadro 4 (ver anexo 3). (6)<br />A continuación desarrollaremos las manifestaciones clínicas características de las meningitis agudas más comunes como son las bacterianas y las virales, y el cuadro clínico de la meningitis tuberculosa, la más común dentro del grupo de las subagudas.<br />MENINGITIS AGUDA BACTERIANA<br />Las meningitis bacterianas implican una mayor morbi-mortalidad que los demás tipos de meningitis y requieren un rápido diagnóstico y tratamiento para evitar una evolución fatal o secuelas irreversibles, por lo tanto es una emergencia neurológica. La tasa general de mortalidad es de 25% y de morbilidad hasta 60%. (1)<br />La presentación clínica incluye los síntomas clásicos de presentación que son cefalea, fiebre, escalofríos, alteración de la esfera mental y la presencia de meningismo. Estos síntomas pueden variar en los neonatos y en los ancianos. En los neonatos predominan los síntomas inespecíficos como irritabilidad, vómito, letargia, dificultad respiratoria y síntomas gastrointestinales, siendo el meningismo poco frecuente. Los ancianos presentan con mayor frecuencia alteración en el estado mental asociado a fiebre; la presencia de cefalea y meningismo resulta extraña. La meningitis por meningococo tiene frecuentemente una presentación dramática y puede progresar como una enfermedad fulminante muriendo el paciente en pocas horas. Muchas veces los pacientes tienen un rash cutáneo petequial en el tronco y las extremidades inferiores. Este puede, por contigüidad de las lesiones, formar áreas extensas de equimosis. La púrpura fulminante es una forma grave de manifestación de la sepsis por meningococo; es causada por coagulación intravascular diseminada y en muchas ocasiones causa necrosis distal en las extremidades. Los marcadores de riesgo incrementado de muerte en los pacientes con meningitis por meningococo son: la presencia de diátesis hemorrágica, signos neurológicos focales y personas mayores de 60 años. En general muchos síndromes neurológicos diferentes al meningismo pueden ser la forma de presentación de las meningitis bacterianas. La presencia de signos neurológicos focales por compromiso cerebrovascular, hipertensión endocraneana, alteración en pares craneales, crisis convulsivas y estado confusional son algunos de ellos. (1)<br />MENINGITIS AGUDA VIRAL<br />Por lo general es de curso benigno y tiene un curso clínico bifásico. Primero preceden a su aparición los síntomas o signos de una afección viral respiratoria, gastrointestinal o en la piel, presentándose posteriormente la fase meníngea con síntomas más específicos como cefalea, fiebre y signos meníngeos. Son poco frecuentes los síntomas de compromiso encefálico como convulsiones o alteración del estado mental. En algunos países tiene predilección estacional y es más frecuente en niños. Los enterovirus son los principales agentes causales (entre 55-75%) de los casos de meningitis aséptica y hasta en 95% de los casos cuando se identifica el patógeno. El virus de la parotiditis fue considerado en alguna ocasión responsable de muchos casos de meningitis aséptica pero la incidencia ha declinado desde el uso de la vacuna. (1)<br />MENINGITIS TUBERCULOSA<br />Es la forma más común de afección tuberculosa del SNC, por vía hematógena. En un 70% de las veces existe foco tuberculoso identificable. La mortalidad global es aproximadamente del 10%, pero el pronóstico es muy malo en niños menores de 2 anos, ancianos y en el paciente HIV positivo. Los síntomas de los pacientes con MT a menudo se presentan y empeoran con un curso más lento; permanecen estables un tiempo, y luego hay fluctuaciones en su estado durante la evolución. La presentación clínica se caracteriza por un periodo de días a semanas con cefalea intermitente, fiebre o febrícula vespertina, hiporexia, perdida de peso, somnolencia y trastornos de la conducta, finalmente luego se instala un síndrome meníngeo con variable compromiso de pares III,IV,VI (base de cráneo), deterioro de la conciencia, foco y papiledema (20%). (1) (7)<br />DIAGNÓSTICO<br />El diagnóstico de una meningitis se sustenta en tres pilares básicos: las manifestaciones clínicas, los hallazgos exploratorios, y el examen del LCR. Este último constituye la prueba diagnóstica más importante, pues debe permitir la distinción entre la etiología bacteriana y las otras. Sólo en el paciente en coma, con edema de papila, convulsiones o elementos focales neurológicos se debe realizar una TAC de cráneo, previa a la punción lumbar (PL), para descartar la existencia de un proceso expansivo intracraneal (absceso, tumores, empiema subdural), que contraindique la maniobra. La realización de este estudio no debe, bajo ningún concepto, demorar el inicio de la antibioterapia si el cuadro puede ser atribuido a una meningitis bacteriana aguda. (2)<br />Las contraindicaciones relativas para la punción lumbar son la existencia de proceso infeccioso en la zona cercana de piel y partes blandas a puncionar y la presencia de historia o signos de discrasias sanguíneas. (2)<br />Procesamiento del LCR<br />En el LCR se analizará su perfil citobioquímico, el recuento celular y diferencial y las determinaciones del nivel de glucosa y proteínas (ver anexo 4). Aunque el hallazgo de un perfil purulento clásico hace muy probable una etiología bacteriana, existe una considerable superposición para cada uno de los parámetros entre los distintos grupos etiológicos. Por lo expuesto, no puede descartarse en una meningitis aguda la etiología bacteriana basándose solamente en el recuento celular y las concentraciones de proteínas y glucosa en LCR. La elevación de lactato y LDH en LCR favorece en teoría la diferenciación entre meningitis bacterianas y víricas, pero su determinación añade poca información a la que obtiene el estudio bioquímico convencional. Los niveles elevados de la enzima ADA en el LCR favorecen el diagnóstico de meningitis tuberculosa, pero su normalidad no la excluye. (2)<br />El examen microbiológico del LCR debe acometerse con las técnicas de diagnóstico rápido que pueden aportarnos datos en horas. Entre éstas destaca la tinción de Gram, que debe realizarse en todos los casos de síndrome meníngeo, aunque carece de sensibilidad y especificidad óptimas. La tinción de Ziehl Nielsen para detección de bacilos ácido-alcohol resistentes estará indicada en las meningitis subagudas o crónicas con hipoglucorraquia y predominio linfocitario, aunque lo usual es que haya que esperar al cultivo de Löwenstein para confirmar una tuberculosis. Asimismo, está indicada la tinción con tinta china para demostración de criptococos en supuestos como el anterior, sobre todo en pacientes inmunodeprimidos. (2)<br />El frotis en fresco del LCR servirá para investigar parásitos y el examen de campo oscuro permite demostrar espiroquetas, lúes y leptospirosis.<br />Las técnicas para detección de antígenos capsulares específicos bacterianos y micóticos son también pruebas de diagnóstico rápido y tienen una indicación especial en aquellos casos que han recibido tratamiento antibiótico previo o en las meningitis con pleocitosis mixta o intermedia y tinción de Gram negativa o dudosa. (2)<br />Los cultivos habituales de LCR para bacterias, hongos y parásitos son rentables en el 80%-90% de los casos que no recibieron tratamiento antibiótico previo y suelen requerir un mínimo de 24-48 horas para aportar información, del mismo modo que los hemocultivos, que tienen un alto índice de positividad –70%-85%– en las meningitis bacterianas espontáneas no tratadas, porcentaje que baja a menos del 50% si el paciente ha recibido previamente antibióticos. <br />Otras pruebas que nos orientan sobre la etiología son:<br />Pruebas serológicas para determinación de anticuerpos específicos en LCR.<br />Detección de material genómico.<br />Citología. (2)<br />TRATAMIENTO<br />MENINGITIS AGUDA BACTERIANA<br />El tiempo del inicio del tratamiento de las meningitis bacterianas influye significativamente en el pronóstico. El LCR es el principal soporte diagnóstico en la escogencia de la terapia adecuada, pero en muchas ocasiones la punción lumbar debe diferirse en aquellos casos de pacientes en estupor o coma, con signos neurológicos focales y ante la presencia de crisis convulsivas. En estos casos las neuroimágenes están indicadas inicialmente para descartar complicaciones asociadas con la meningitis o hacer un diagnóstico diferencial. Una escanografía de cráneo (por lo general simple) normal permite una mayor seguridad en la realización de la punción lumbar en estos casos y evitar así complicaciones. Cabe anotar que ante la sospecha diagnóstica debe iniciarse una terapia empírica mientras se realiza la punción lumbar. La terapia antibiótica no variará significativamente el LCR en las primeras 48 horas. (4)<br />La terapia empírica se escogerá de acuerdo con los grupos de edad, la sensibilidad antibiótica de los gérmenes involucrados, su sensibilidad antibiótica y el estado inmune de los pacientes. El Gram puede ser una guía inicial de utilidad pero no es tan eficaz en todos los casos; las pruebas inmunológicas son de gran ayuda para un diagnóstico específico y rápido del germen. Se sugiere la terapia empírica más conveniente para iniciar el tratamiento. Luego, al obtener los resultados del cultivo con las pruebas de sensibilidad antibiótica se decidirá el tratamiento definitivo (ver Anexo 5). (6)<br />La aparición y la rápida extensión por todo el mundo de cepas de S. pneumoniae resistentes a la penicilina y al cloranfenicol han llevado al abandono de estos antibióticos para el tratamiento empírico dela meningitis neumocócica. En España, la resistencia de S. pneumoniaea beta-lactámicos se ha estabilizado en la última década, de modo que las concentraciones mínimas inhibitorias (CMI) de penicilina y cefotaxima excepcionalmente exceden de4 y 2 mg/ml, respectivamente. El tratamiento de la meningitis neumocócica en función de la resistencia de la cepa o dela existencia de alergia a beta-lactámicosse expone en la tabla 7 (ver Anexo 6). Los pacientes con fístula pericraneal deben ser operados lo antes posible una vez curada la meningitis, ya que la vacunación no previene nuevos episodios. Aunque la eficacia de la vacuna neumocócica23-valente no está muy documentada en la prevención de la meningitis neumocócica, se recomienda su uso en ciertos grupos de riesgo, para prevenir la enfermedad neumocócica bacteriémica: ancianos mayores de 65 años, inmunocompetentes con enfermedades crónicas (cardiovasculares, diabetes, cirrosis, etc.), pacientes inmunodeprimidos (asplenia, anemia de células falciformes, trasplantados, hemopatías malignas, etc.) e infectados por el VIH. (2)<br />Esta vacuna tiene limitaciones, ya que origina una respuesta poco inmunógena y resulta ineficaz en niños menores de 2 años. Recientemente se ha comercializado la vacuna conjugada antineumocócica heptavalente, que incluye el 83% de los serotipos causantes de meningitis y ha demostrado ser más inmunogénica que la vacuna neumocócica23-valente en enfermos con linfoma, inmunodeprimidos y niños infectados por el VIH. La quimioprofilaxis generalmente no está indicada para los contactos íntimos de enfermos con meningitis neumocócica. Sin embargo, puede ser de utilidad para los niños asplénicos menores de 2 años o los que reciben quimioterapia altamente inmunosupresora ya que probablemente no respondan a la vacuna. (2)<br />MENINGITIS AGUDA VIRAL<br />La mayoría de las meningitis víricas tienen un curso autolimitado y se resuelven sin tratamiento específico. No existe una quimioterapia antivírica específica para la meningitis por enterovirus. La investigación de un agente antivírico (pleconaril) ha mostrado eficacia en fase I y II de ensayos clínicos, y está siendo evaluado actualmente en fase III. El tratamiento con inmunoglobulina intravenosa está indicado en meningitis grave por enterovirus en los neonatos y en los casos de meningitis crónica en adultos con agammaglobulinemia. Se han comunicado casos anecdóticos de mejoría clínica en pacientes con meningitis por VHS tratados con aciclovir38, pero no se conocen las dosis apropiadas o si la terapia antivírica acorta la duración de los síntomas o disminuye la incidencia de complicaciones graves. En general, se recomienda el tratamiento con aciclovir en la infección primaria por el VHS y en pacientes con síntomas neurológicos marcados. Los pacientes con meningitis recurrentes por VHS pueden beneficiarse de profilaxis con aciclovir. (2)<br />MENINGITIS TUBERCULOSA<br />Se aceptan dos tipos de régimen: uno corto de seis meses, con cuatro fármacos. En los primeros dos meses: isoniacida 300 mg, rifampicina 600 mg, pirazinamida 1,5 gr al día y etambutol. Luego un período de cuatro meses con isoniacida y rifampicina dos veces por semana o diario. En los niños este segundo período debe ser de 10 meses. En los casos de resistencia se debe incluir otro medicamento como estreptomicina y seguir luego con dos drogas (isoniacida y rifampicina) por 9 a 18 meses. La respuesta a la terapia debe evaluarse por cultivos y por la evolución clínica de los síntomas. (7)<br />CONCLUSIONES<br />La meningitis es de etiología es variable, en la que predominan los agentes infecciosos, de los cuales los bacterianos y virales son los mas frecuentes.<br />Las meningitis tienen presentación clínica variada, sin embargo los signos y síntomas comunes que se presentan en la mayoría de tipos son: cefalea, fiebre, vómitos y signos de irritación meníngea.<br />El diagnóstico de las meningitis se establece en función de determinados hallazgos en el análisis básico del LCR, obtenido tras efectuar una PL a los pacientes que presentan síntomas y/o signos sugestivos de la misma, sin embargo no es suficiente para identificar el agente etológico.<br />El estudio del LCR no debe retardar el inicio del tratamiento ante la sospecha de una MAB, pues el inicio rápido nos previene muchas secuelas de la enfermedad.<br />El Streptococcus pneumoniae es el agente bacteriano que con mas frecuencia causa meningitis, la vacunación es una alternativa de precaución para su contagio.<br />REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS<br />Uribe B. Infecciones del Sistema Nervioso Central: meningitis y encefalitis. Disponible en: http://www.acnweb.org/guia/g1c10i.pdf. Consultado Agosto 19,2011.<br /> Moriana J, Ramos M, Pérez P. Meningitis (I). Concepto. Clasificación. Etiopatogenia. Manifestaciones Clínicas. Diagnóstico. Medicine 2003; 8(97):5227-5232.<br />Sánchez E, Peña I. Meningitis aguda. Guías para Manejo de Urgencias 2007; 4(2): 1208-1214.<br /> González F, Navarro S. Meningitis Agudas. Disponible en: http://www.infurg-semes.org/formacion/archivos/2391483352842958.pdf. Consultado Agosto 19, 2011. <br />Montes de Oca M, Guerrero G, Zamorano M. Meningitis (II). Meningitis Bacterianas y Víricas. Manifestaciones Clínicas. Formas De Comienzo. Formas Truncadas. Complicaciones. Pronóstico. Terapéutica. Medicine 2003; 8(97):5233-5241.<br />Solórzano F,Miranda MG, Díaz R. Meningoencefalitis bacteriana. ENF INFEC Y MICRO 2006: 22(1): 2-13.<br />Moralesa S, Ramosb W, Vílchez D, Pérez J, Alvarado M. Efectividad y seguridad de los esquemas de tratamiento corto y largo para meningoencefalitis tuberculosa en dos hospitales de Lima-Perú. Neurología. 2011; 26(4):220—226. Consultado Agosto 19, 2011. <br />ANEXOS<br />Anexo 1. <br />Tabla 1. Causas de Meningitis<br />3200403175<br />Tabla 2. Perfil citobioquímico del LCR<br />Anexo 2.<br />Tabla 3. Etiología de la meningitis bacteriana según la edad.<br />66294050800<br />Anexo 3.<br />Tabla 4. Signos y síntomas en meningoencefalitis según su frecuencia.<br />120586522225<br />Anexo 4.<br />662940201295Tabla 5. Características del LCR según el tipo de meningitis.<br />Anexo 5.<br />Tabla 6. Terapia Empírica de MAB<br />7010403174<br /> <br />643890394970Tabla 7. Tratamiento de la meningitis neumocócica<br />