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Introducción Codificación de Diagnósticos ICD-10-CM (CIE-10)

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Introducción Codificación de Diagnósticos ICD-10-CM (CIE-10)

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Introducción Codificación de Diagnósticos ICD-10-CM (CIE-10)

  1. 1. ICD-10-CM Introducción a la Codificación de Diagnósticos ICD-10-CM (CIE-10) Prof. Milca V. Martínez 1 SÍGUEME: BLOG: WWW.PROFMMARTINEZ.WORDPRESS.COM TWITTER: @MVANESSA77 SKYPE: MARTINEZMILCAV LINKEDIN: MILCA V MARTINEZ
  2. 2. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Objetivos • Conocer la historia y trasfondo del ICD • Conocer que son los diagnósticos • Conocer el propósito del ICD-10-CM • Conocer los pasos de codificación del ICD-10-CM • Conocer el estructura en el ICD-10-CM • Conocer el nivel de especificidad 2
  3. 3. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Agenda • Desarrollo del ICD-10-CM • Comparación ICD-9 y ICD-10 • ¿Qué es el ICD-10-CM? • Pasos para codificar adecuadamente • Estructura del Sistema ICD-10-CM • Índice Alfabético y Lista Tabular • Tablas de Neoplasmas y Drogas • Ejemplos de Codificación en ICD-10-CM • Repasos… 3
  4. 4. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Introducción al ICD • Antes se conocía como WHO, porque fue desarrollada por la Organización Mundial de la Salud. • Fue desarrollado por la Asociación Médica Americana mejor conocida por sus siglas en inglés, AMA. • Es revisado anualmente y su edición sale al mercado el 1 de octubre de cada año. 4
  5. 5. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 ¿Qué son los diagnósticos? • Los diagnósticos son el conjunto de todos los síntomas y signos que sirven para determinar los caracteres de una enfermedad. Además puede definirse como la determinación de una enfermedad por los signos que son propios, el mismo esta basado en el padecimiento, signo (s), síntoma (s) y complicación (es). 5
  6. 6. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 ¿Qué son los diagnósticos? (Cont.) • El código diagnóstico, mejor conocido por sus siglas en inglés, Dx esta basado en la opinión del proveedor de salud (médico), padecimiento, signo(s), síntoma(s) y complicación (es). Por su parte la etiología es la ciencia que estudia el origen de las enfermedades, causa de la condición, queja y epónimo es el uso del nombre de una persona para nombrar instrumentos médicos, anomalías o síndromes, tal como Síndrome de Down o el mal de Parkinson Disease. 6
  7. 7. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Etiología • Documentar la etiología de las enfermedades urológicas severas es necesario para la codificación correcta. • Algunos ejemplos son la causa de priapism del paciente (Ej. debido a la droga, debido al trauma, debido a la condición, o de causa no especificada). No es propio escoger la causa “unspecified” para el priapism si la etiología es debido a un medicamento (Ej. inyección intracavernosal o un bloqueador), por trauma o por una condición (Ej. sickle cell o lymphoma). • Otras enfermedades urológicas comunes donde es necesaria la etiología para la codificación correcta incluyen azoospermia y oligospermia, erectile dysfunction, testicular cancer y urethral stricture (estenosis uretral). 7
  8. 8. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Propósito del ICD-10-CM • El propósito del ICD-10-CM es clasificar y codificar causas orgánicas, condiciones externas, problemas y circunstancias que influyen en el estado de salud y el contacto con los servicios médicos y las modalidades de prestación de servicios de salud como hospitalización y servicios ambulatorios. 8
  9. 9. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Desarrollo del ICD-10-CM • La revisión 10 del International Classification of Diseases (ICD-10) inicio en 1993 por la World Health Organization (WHO) y da el mantenimiento. • La National Center for Health Statistics (NCHS) es responsabilidad del sistema de clasificación de enfermedades (Volumen I y II) titulado ICD-10- CM (CM stands for Clinical Modification). • El ICD-10-CM es un sistema de codificación diagnóstica, el cual ya se utiliza en Europa, y para octubre 2015 se implementa en Estados Unidos. • El ICD-10-CM es similar al ICD-9-CM en relación a su apariencia y sus guías de información. • El ICD-9-CM cuenta con 14,000 códigos y el ICD-10-CM cuenta con aproximadamente 141,000 códigos. 9
  10. 10. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Comparación ICD-9-CM / ICD-10-CM • Diferencias entre el ICD-9-CM y el ICD-10-CM: – ICD-10-CM es más detallado que el ICD-9-CM con sobre 8,000 categorías comparadas en 4,000 categorías. – ICD-10-CM transfiere condiciones entre las clasificaciones, por ejemplo, hemorragia ha sido movida del Capítulo del Sistema Circulatorio al Capítulo de Síntomas y Signos. – ICD-10-CM utiliza códigos alfanuméricos de cuatro dígitos en vez de los códigos numéricos de cuatro dígitos utilizados en el ICD-9-CM. 10
  11. 11. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Comparación ICD-9-CM / ICD-10-CM • Diferencias entre el ICD-9-CM y el ICD-10-CM: – ICD-10-CM cambia algunas reglas de codificación. – Por ejemplo, las reglas para codificación de “Pneumonía e Influenza”, “Condiciones Maternas”, y error y accidentes en el cuidado médico han sido cambiadas. – ICD-10-CM provee nuevas listas de tabulación. – Por ejemplo, las 113 causas en Estados Unidos. ICD-10-CM reemplaza la lista de 72 causas en el ICD-9-CM de Estados Unidos. 11
  12. 12. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Comparación ICD-9-CM / ICD-10-CM ICD-9-CM Diagnosis Codes ICD-10-CM Diagnosis Codes 3-5 characters in length 3-7 characters in length Approximately 14,000+ codes Approximately 69,000+ codes First digit may be alpha (E or V) or numeric; digits 2-5 are numeric Digit 1 is alpha; digits 2 and 3 are numeric; digit s4-7 are alpha or numeric Limited space for new codes Flexible for adding new codes Lacks detail Very specific Lacks laterality Has laterality Does not support interoperability because it is not used in other countries Supports interoperability and the exchange of health care data between other countries and the United States 12
  13. 13. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Diferencias en ICD-9-CM: • Diferencias entre el ICD-9-CM: – Expande en detalles y especificidad – Códigos reflejan la modernidad de la medicina y actualización de la terminología médica – Lateralidad (lados afectados del cuerpo) es añadida para códigos relevantes – Expandió el uso de combinación de códigos • Ciertos códigos y síntomas comunes asociados o manifestaciones • Envenenamientos y causas externas asociadas • Lista Tabular, las quejas se agrupan por lugar anatómico no por tipo: • ICD-10-CM – Injuries de la cabeza (S00-S09) – Injuries del cuello (S10-S19) – Injuries del tórax (S20-S29) 13
  14. 14. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 ¿Qué es el ICD-10-CM? (Cont.) • Es el término abreviado para referirse al International Classification of Diseases, Tenth Revision, Clinical Modification (ICD-10-CM). • El ICD-10-CM, es el conjunto de códigos de diagnóstico y es la versión actualizada del ICD-9-CM Volúmenes I y II. • El implementar los estándares revisados de HIPAA en 1996 y los códigos ICD-10-CM potencialmente pueden tener los impactos operacionales y tecnológicos más largos en la industria del cuidado de la salud desde el Y2K. Esto es un compromiso significante para los planes médicos que requieren planificación extensa y ejecución. El ICD-10-CM tiene derechos de autor por la World Health Organization (WHO), la cual posee y pública la clasificación. 14
  15. 15. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 ¿Qué es el ICD-10-CM? (Cont.) • WHO autorizo el desarrollo de una adaptación de ICD-10-CM para su uso en los Estados Unidos para propósitos del gobierno de los Estados Unidos como fue acordado, todas las modificaciones al ICD-10-CM deben cumplir con las convenciones de WHO para el ICD. • El ICD-10-CM fue desarrollado siguieron una evaluación completa por un panel de consejería técnica y extensa consultoría adicional con grupos de médicos, codificadores clínicos, y otros para asegurar la precisión clínica y utilidad. La fecha que se implemento el ICD-10 CM fue el 1 de octubre de 2015. 15
  16. 16. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 ¿Qué es el ICD-10-CM? (Cont.) • Entre los beneficios del ICD-10-CM esta el mejorar la precisión de pago para los servicios prestados y facilitar la evaluación de los procesos médicos y los resultados. Por otro lado proveerá mejoras significantes por medio de una información más detallada y la habilidad de expandir con el propósito de capturar avances adicionales en la medicina clínica. 16
  17. 17. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 ¿Qué es el ICD-10-CM? (Cont.) • Es importante para codificar diagnósticos, determinar el diagnósticos primario y diagnósticos secundario, por ejemplo la Infección de Oídos vs Neoplasma del Colon, Chronic Heart Failure, mejor conocido por sus siglas en inglés, CHF (Fallo Cardiaco Congestivo) vs High Blood Pressure, mejor conocido por sus siglas en inglés, HBP (Presión Arterial Alta) o Upper Respiratory Tract Infection, mejor conocido por sus siglas en inglés, URTI vs Diabetes Mellitus, mejor conocido por sus siglas en inglés, DM. • No debe olvidar familiarizarse con la terminología médica. 17
  18. 18. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 ¿Qué es el ICD-10-CM? (Cont.) • La codificación médica es sencilla siempre y cuando prácticas, sin tomar atajos en ningún momento. Cada caso es individual por eso se debe seleccionar el diagnóstico preciso y específico. • El ICD es utilizado por proveedores de salud y posee dos partes, la Lista Tabular y el Índice alfabético. • Al seleccionar los diagnósticos específicos, debe señalar cuál es el término principal de este diagnóstico. Este se identifica en el índice con “bold”. 18
  19. 19. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 ¿Qué es el ICD-10-CM? (Cont.) • Para seleccionar el termino principal debe tener en mente que se selecciona por condición, desorden o por epónimo/síndrome. No se toma en consideración la localidad, severidad o tipo de condición • Ejemplo: – Urine Tract Infection – Abdominal Pain, Unspecified – Chronic Obstructive Pulmonary Disease • Si obvia un paso de la codificación la información localizada puede ser errónea. 19
  20. 20. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Ejemplos para Localizar el Término Principal en el Indice Alfabético • Chronic renal failure • Acute pharyngitis • Generalized convulsive epilepsy • Allergic rhinitis • Ankylosis of the spine • Tension headache • Diaphragmatic hernia 20
  21. 21. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Ejemplos para Localizar el Término Principal en el Índice Alfabético seguir la secuencia: • Condición – Ej. failure, attack, inflammation • Órgano o lugar anatómico – Ej. renal, heart, skin • Manifestaciones – Cuando aplique • Modificadores – Ej. Acute o chronic • Lateralidad 21
  22. 22. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Ejemplo para Localizar el Término Principal Chronic renal failure 3 2 1 1. Main term (Término Principal) 2. Órgano o lugar anatómico 3. Modifier (Chronic) Modificador o severidad Seleccionar Código Correcto: N18.9 22
  23. 23. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Ejemplo para Localizar el Término Principal Hip contraction 2 1 1. Main term (Término Principal) 2. Órgano o lugar anatómico Seleccionar Código Correcto: M24.559 23
  24. 24. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Ejemplos de codificación ICD-10-CM Type 1 diabetes mellitus with diabetic nephropathy Paso 1 Busque el término en el Índice Alfabético Diabetes, diabetic (mellitus) (sugar) E11.9 type 1 E10.9 with nephropathy E10.21 24
  25. 25. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Ejemplos de codificación ICD-10-CM Type 1 diabetes mellitus with diabetic nephropathy Paso 2 Verifique el código en la Lista Tabular E10 Type 1 diabetes mellitus E10.2 Type 1 diabetes mellitus with kidney complications E10.21 Type 1 diabetes mellitus with diabetic nephropathy Type 1 diabetes mellitus with intercapillary glomerulosclerosis Type 1 diabetes mellitus with intracapillary glomerulosclerosis Type 1 diabetes mellitus with Kimmelstiel- Wilson disease Código asignado: E10.21 25
  26. 26. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Ejercicios: Selección de término principal • typhoid fever • chest pain • gastroesophageal reflux • otitis media • atrial flutter • tension headache • ectopic pregnancy • rheumatoid arthritis of the knee • aortic stenosis w. mitral valve disease • diaphragmatic hernia with gangrene 26
  27. 27. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Respuestas: Selección de término principal • typhoid fever • chest pain • gastroesophageal reflux • otitis media • atrial flutter • tension headache • ectopic pregnancy • rheumatoid arthritis of the knee • aortic stenosis w. mitral valve disease • diaphragmatic hernia with gangrene 27
  28. 28. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Ejercicios: causas externas o estatus de salud • Observation following an accident at work • Family history of asthma • Influenza vaccination (prophylactic) • Renal dialysis status • Screening for cystic fibrosis • Well-baby visit • General health exam • Personal history of prostate cancer 28
  29. 29. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Respuestas: causas externas o estatus de salud • Observation following an accident at work • Family history of asthma • Influenza vaccination (prophylactic) • Renal dialysis status • Screening for cystic fibrosis • Well-baby visit • General health exam • Personal history of prostate cancer 29
  30. 30. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Ejercicios: causas externas o estatus de salud • Chemotherapy encounter (can also be located in Index, under Encounter) • Exposure to tuberculosis • Exposure to SARS • Insulin pump status • Dependence on respirator, status • Long-term use of aspirin • Genetic susceptibility to malignant neoplasm of the ovary 30
  31. 31. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Respuestas: causas externas o estatus de salud • Chemotherapy encounter (can also be located in Index, under Encounter) • Exposure to tuberculosis • Exposure to SARS • Insulin pump status • Dependence on respirator, status • Long-term use of aspirin • Genetic susceptibility to malignant neoplasm of the ovary 31
  32. 32. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Repaso • El ICD-10 se origino por _______. • Actualmente el ICD-10 se utiliza en _______. • El ICD-10 será implementado en Estados Unidos a partir de _____. 32
  33. 33. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Pasos para codificar adecuadamente • Identifica la razón de la visita. • Identifica el término principal en el diagnóstico. • Localiza el término principal en el Índice Alfabético. • Revisa cualquier subtérmino bajo el término principal en el Índice. • Seguir cualquier instrucción de referencia, como see, abreviaturas, referencias cruzadas, símbolos y corchetes. • Verificar el código seleccionado en la Lista Tabular • Referir a notificaciones instruccionales en la Lista Tabular. • Asigna el código de más alto nivel de especificidad. • Codifica el diagnóstico usando todos los elementos identificados. 33
  34. 34. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Estructura del ICD-10-CM • Capítulos: I, II, III… hasta XXI (21 capítulos, rangos de A00-Z99) • Categorías: A00… – Representa una condición especifica. • Subcategorías: A00.0… – Define el lugar o manifestación de la condición. • Extensión: – Digito 7 provee información adicional en el diagnóstico 34
  35. 35. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Estructura – Formato ICD-10-CM X X X . X X X X • Estructura de ICD-10-CM: 3-7 dígitos • Digito I siempre es alpha; • Digito 2 siempre es numérico; • Digito 3-7 son mixtos: alpha o numéricos, utiliza un decimal luego del tercer (3) digito y los dígitos alpha no son sensitivos. • Códigos validos son entre 3-7 dígitos. Ejemplos: A78 - Q fever; A69.21 - Meningitis due to Lyme disease; y S52.131A - Displaced fracture of neck of right radius, initial encounter for closed fracture. 35
  36. 36. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Estructura – Formato ICD-10-CM X X X . X X X X Categoría Primeros tres (3) dígitos Etiología, lugar anatómico, manifestaciones, severidad, cuarto, quinto, y sexto dígito (si aplica) Extensión del septimo dígito (si aplica) 1er Dígito Alpha (A-Z) 2do Dígito Númerico Categoria 3er - 7mo Dígito Alpha o Núm. (7mo) Extensión Lugar decimal luego del 3er Dígito (5to-6to) Sub-clasificación Todas las letras se utilizan excepto U. La letra I y O se utilizando en el 1er Dígito. Cada letra se asocia con un Capítulo (Excepto C y D en Neoplasmas). 36
  37. 37. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 37 Estructura del Sistema ICD-10-CM Titulo de Capítulos Grupo de correspondencia y códigos 1. Enfermedad infecciosas y parasitarias 2. Neoplasmas 3. Enfermedades de sangre y órganos hematopoyéticos y trastornos de mecanismo inmune 4. Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas 5. Trastornos mentales y del comportamiento 6. Enfermedades del Sistema Nervioso 7. Enfermedades del ojos y anexos 8. Enfermedades del oído y el proceso mastoideos 9. Enfermedades del Sistema Circulatorio 10. Enfermedades del Sistema Respiratorio 11. Enfermedades del Sistema Digestivo 12. Enfermedades de la piel y tejido subcutáneo 13. Enfermedades del Sistema Músculoesqueletico y del Tejido conectivo 14. Enfermedades del Sistema Génitourinario 15. Embarazo, parto y el puerperio 16. Condiciones originarias en el periodo perinatal 17. Malformaciones congénitas, deformidades y anormalidades cromosómicas 18. Síntomas, signos y hallazgos clínicos y de laboratorio anormales, NEC 19. Injurias, envenenamiento y otras consecuencias de causas externas 20. Causas externas de morbilidad y mortalidad 21. Factores que influyen en el estado de salud y el contacto con servicios de salud A00-B99 C00-D49 D50-D89 E00-E89 F01-F99 G00-G99 H00-H59 H60-H95 I00-I99 J00-J99 K00-K95 L00-L99 M00-M99 N00-N99 O00-O9A P00-P96 Q00-Q99 R00-R99 S00-T88 V01-Y99 Z00-Z99
  38. 38. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Truco “mnemonic” New-MON-ick para recordar los capítulos ICD-10 Neoplasmas (C00-D49) “C for cáncer” Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas (E00-E89) “E for endocrine” Enfermedades del Sistema Nervioso “G for ganglia” Enfermedades del oído y el proceso mastoideos (H60-H95) “H for hearing” Enfermedades del Sistema Circulatorio (I00-I99) “I for infart” Enfermedades del Sistema Músculoesqueletico y del Tejido conectivo (M00-M99) “M for musculoskeletal” Enfermedades del Sistema Génitourinario (N00-N99) “N for nephrology” Condiciones originarias en el periodo perinatal (P00-P96) “P for perinatal” 38
  39. 39. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Tips de cada Capítulos • Infection • Inflammation • Meningitis • Hepatitis • Herpes Simplex • Anemia • -penia • Coagulopathy • Purpura • Neoplasms • Diabetes • Obesity • Malnutrition • Alcohol, Tobacco and Substance Use • Major Depressive Disorder Capítulo 3 Capítulo 4 Capítulo 1 Capítulo 2 Capítulo 5
  40. 40. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Tips de cada Capítulos • Altered Mental Status • Cerebral Palsy • Glaucoma • Otitis Media • Hearing Loss • Heart Failure • CVA • Infarction • Arrest • Respiratory Failure • Pneumonia • Asthma Capítulo 9Capítulo 6 Capítulo 7 Capítulo 8 Capítulo 10
  41. 41. Tips de cada Capítulos • Crohn’s Disease • Enteritis • Appendicitis • Hepatic… • Pressure Ulcers • Non-Pressure Ulcers • Cellulitis • Newborn • Pathologic Fractures (FX) • Gout • Scoliosis • CKD • Acute Renal Failure • OB/Pregnacy • Congenital Foot Deformities • Cleft Palate Capítulo 13Capítulo 11 Capítulo 12 Capítulo 15 Capítulo 14 Capítulo 16 Capítulo 17
  42. 42. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Tips de cada Capítulos • Coma • Fractures • Burns • External Cause • History (Personal & Family) • Contact w and Exposure to… • Reproduction Services • Socioeconomic and Psychosocial Circumstances • Body Mass Index • Mechanical Device Complications • Surgical Complications Capítulo 21Capítulo 18 Capítulo 19 Otros… Capítulo 20
  43. 43. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Cantidad de códigos por capítulos • 34,250 relacionado el Sistema Musculoesquelético • 17,045 relacionado a las fracturas • 10,582 relacionado a las fracturas distingue la derecha o izquierda • 25,000 distinguiendo la derecha o la izquierda 43
  44. 44. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Repaso 1. El rango de código para desordenes mentales, comportamiento y neurodesarrollo es _____. a. V00-Y99 b. O00-O9A c. F01-F99 d. N00-N99 2. El rango de código para condiciones originadas en el periodo perinatal es _______. a. P00-P96 b. Z00-Z99 c. I00-I99 d. G00-G99 3. En el índice del ICD-10, el término principal es identificado en el tipo _______. a. itálico b. rojo c. subrayado d. negrilla 44
  45. 45. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Repaso 1. El rango de código para desordenes mentales, comportamiento y neurodesarrollo es _____. a. V00-Y99 b. O00-O9A c. F01-F99 Correcta d. N00-N99 2. El rango de código para condiciones originadas en el periodo perinatal es _______. a. P00-P96 Correcta b. Z00-Z99 c. I00-I99 d. G00-G99 3. En el índice del ICD-10, el término principal es identificado en el tipo _______. a. itálico b. rojo c. subrayado d. negrilla Correcta 45
  46. 46. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Nuevas herramientas en el ICD-10-CM • Lateralidad (Izquierdo, Derecho, Bilateral) • Combinación de códigos para ciertas condiciones y síntomas comunes asociados y manifestaciones • Combinación de códigos para envenenamientos y otras causas externas asociadas • Códigos de obstetricia identificados por trimestre y episodios de cuidado • Utiliza un espacio digito “x” para futura expansión. – Ejemplo: Código “Dummie” es una variable X para rellenar los espacios 5to y 6to cuando la categoría exige llegar a un 7mo digito. • Foreign body in conjuntival sac, L eye, Sequela T15.12XS 46
  47. 47. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Nuevos códigos en el ICD-10-CM • La mayoría son del Sistema musculo esquelético y envenenamiento y quejas – Aumento la especificidad en el tipo de fracturas, lateralidad, especificación de los huesos y la información documentada. – Aumento no implica aumento en complejidad, debes utilizar el dígito 7 en la factura, el numero de códigos eliminados son significativos. 47
  48. 48. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Adicción del dígito 7 • El dígito 7 se utiliza en ciertos capítulos – Ej. Musculoesqueletal, Obstétricos, Quejas, y Causas Externas • Diferentes significados dependiendo en la sección que se este utilizando • En la mayoría de los casos se debe utilizar la posición del dígito 7 • Cuando aplica el uso del dígito 7, y el mismo es obviado se invalida 48
  49. 49. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Descripción del encuentro dígito 7 • A: Encuentro inicial (Initial encounter) – Pt recibe Tx para condición. Ej. Tx quirúrgico, ER y E/M por un nuevo médico • D: Encuentro subsecuente (Subsequent encounter) – Pt recibe Tx para condición y recibí Tx rutinario para su condición durante su fase de restablecimiento. Ej. Tx subsiguiente de cuidado de cambio o remoción interna o externa de dispositivo médico, aplicación de medicamentos, otro cuidado posterior o visita de seguimiento al Tx o la queja o condición. • S: Séquela – Complicaciones o condiciones a consecuencia de una resultado directo de la condición. • Ej. Deposito luego de quemado (Scar formation after a burn). 49
  50. 50. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Abreviaturas • NEC - “Not elsewhere classifiable”; utilice este código asignado cuando la información específica una condición, pero no se proporciono otro código independiente para la condición. Cuando un código específico no está disponible para la condición, el Índice Alfabético dirige al codificador con código "other specified” y esta localizado en la Lista Tabular. El 4 o 6 dígito es “8” o “z,” y el 5 digito es siempre “9.” • NEC significa que es el único código disponible. no se debe utilizar otro; por ende no cuenta con más especificidad, proveedor fue claro. Esta abreviatura es utilizada cuando el sistema ICD-10-CM no provee un código especifico para condición del paciente. 50
  51. 51. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Abreviaturas • NOS -“Not otherwise specified,” en la Lista Tabular es equivalente a inespecífico, que generalmente es el 4 o 6 dígito “9” y el 5 dígito “0.” Los códigos en la Lista Tabular con “Unspecified…” en el titulo son para uso cuando la información en el expediente médico es insuficiente para asignar un código más específico. • Existen otros códigos más específicos. NOS es equivalente a inespecífica y se utiliza solo cuando el codificador carece de información necesaria para codificar un código más especifico de subcategoría de cuatro dígitos. 51
  52. 52. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Continuación… – Algunas de las condiciones no son diagnósticadas completamente con los resultados de pruebas, en algunos casos los códigos de las condiciones son de nivel más alto. – Son condiciones o tipos inespecíficos (“unspecified”) y este se indica con la abreviación de “Not Otherwise Specified”, mejor conocido por sus siglas en inglés, NOS. Estos códigos son aceptados siempre y cuando sea el nivel más alto documentado en el expediente médico. – Codifica solo el diagnóstico que determina el médico y cualquier complicación. No codifique condiciones tratadas previamente que ya no existen. 52
  53. 53. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Índice Alfabético • El índice alfabético contiene terminología médica en la lista tabular. En algunos casos no se encuentra en la lista tabular. Esta sección se organiza por las condiciones clínicas, no por el lugar anatómico. Para utilizar el índice alfabético debe tener en cuenta el problema que aqueja al paciente y no en que lugar donde se desarrolla el incidente. • Un ejemplo, lo es una fractura de la cadera Fracture (FX) of Hip, fractura es la condición que aqueja al paciente, luego la cadera es la localidad, que es la localización de la fractura y de esta manera localizas el código en el ICD-10-CM. Si usted no sigue estos pasos, probablemente seleccionara el término cadera y a su vez se indicara ver condición “See condition”, por esto es importante seguir las reglas de codificación de diagnósticos. 53
  54. 54. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Índice Alfabético • Es imprescindible seleccionar el código ICD-10-CM apropiado utilizando el índice alfabético. Otras reglas que debe tener en consideración es seleccionar el término principal “Main Term”, debe notar que hay términos indentados bajo el término principal. Este término se conoce como subtérmino “subterm”, el cual determina generalmente la causa de la queja, o describe el tipo o lugar del cuerpo del término principal. • De esta manera el cruce de referencia lo realizas seleccionando el subtérmino asociado que se encuentra indentado con el término principal. • Sin embargo, debe tener en cuenta cuando localiza el término principal si indica “See” debe dejarse llevar para la selección del término posterior, a esto se llama términos no esenciales. 54
  55. 55. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Índice Alfabético • El índice alfabético se divide en cuatro secciones y se organiza por término principal y códigos correspondientes – Los subtérminos aparecen indentados bajo término principal • Utiliza la misma estructura del ICD-9-CM – Sección 1: Índice alfabético para desordenes y quejas – Sección 2: Índice alfabético para causas externas – Sección 3: Tabla de Neoplasmas – Sección 4: Tabla de Drogas y Químicos 55
  56. 56. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Índice Alfabético para causas externas de quejas y envenenamiento • V-Y códigos – Listado alfabético para referencia de los códigos describiendo causas externas para quejas y envenenamiento. – Índice contiene términos que describen un accidente o acto de violencia. Este esta organizado de acuerdo al tipo de violencia o accidente. 56
  57. 57. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Lista Tabular • Lista cronológica de códigos dividida en capítulos basados en el Sistema del Cuerpo Humano o la condición • Capítulos en la Lista Tabular es similar a la estructura del ICD- 9-CM, con pequeño excepciones: – Pocos capítulos fueron reestructurados – Los órganos sensoriales (ojo y oído) fueron separados del Sistema Nervioso y movido para dos capítulos propios. 57
  58. 58. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Lista Tabular • Las causas principales de muerte son determinadas utilizando una lista de tabulación específica y reglas de calificación. En el ICD-10- CM, la lista de las 113 causas es utilizada para la calificación de todas las muertes excepto en muertes de infantes, las cuales son cualificadas por separado en una lista de 130 causas. • ICD-10-CM también provee una lista de 39 causas seleccionadas de muerte, las cuales son utilizadas para mostrar los datos de mortalidad de áreas geográficas, una lista de 124 causas seleccionadas de muerte fetal, y una lista de muertes accidentales por vehículos de motor. 58
  59. 59. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Tabla de Drogas y Químicos • La tabla de clasificación de drogas y otras sustancias químicas para identificar estados de envenenamiento y causas externas de efectos adversos. • Listado de sustancia es asignado un código acorde para la clasificación de envenenamiento (Códigos T). • Los códigos son utilizados cuando ocurre un estado de envenenamiento, sobredosis, sustancias prohibidas dadas o tomadas, o intoxicación. • La tabla contiene un listado de causas externas de efectos adversos por el envenenamiento. 59
  60. 60. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Tabla de Drogas y Químicos • Códigos T en listados esta dividido por: – Envenenamiento (accidental, no-intencional) – Envenenamiento (intencional, auto-infringido [self-harm]) – Envenenamiento (asalto) – Envenenamiento (indeterminado) – Efectos adversos – Sobredosis 60
  61. 61. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Diagnóstico Principal • Siempre codifique el diagnóstico principal. El diagnóstico principal es la condición que establece la necesidad médica del servicio de salud o es responsable de que el paciente requiera la visita o cuidado de salud. – No codifique síntomas o condiciones sospechadas como un diagnóstico final si se indica. Síntomas y condiciones sospechosas con usualmente acompañadas por términos como “Probable”, “Sospecha”, “Cuestionable”, o “Rule Out”, mejor conocido por sus siglas en inglés, R/O. 61
  62. 62. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Continuación… • El diagnóstico principal, condición, o razones deben estar documentadas inicialmente en el expediente. Toda otra condición que coexista en el momento del tratamiento y que afecte el mismo debe ser codificado seguido del término principal. Otras condiciones que se encuentren en el expediente se puede enlistar libremente por el facturador o el médico. • Ejemplos: Diagnóstico Principal – Hipertrofia (próstata) vs Retención de orina Urine Retention – Meckel’s diverticulum vs RLQ pain, severe WBC increased 62
  63. 63. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Modificaciones mayores • Revisión de los códigos de Diabetes Mellitus • Expansión de los códigos (Ej. Injuries y Diabetes) • Añadir los trimestres en los códigos obstétricos • Añadir extensiones de códigos de Injuries y causas externas • Lateralidad - Izquierdo versus Derecho • Área específica en casos de Neoplasmas • Ejemplos: – Malignant neoplasm, of central portion of breast – Malignat neoplasm of central portion of right female breast – Malignat neoplasm of central portion of left female breast 63
  64. 64. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Busqueda de códigos en el ICD-10-CM Búsqueda de Viral syndrome en el ICD-10-CM • Códigos preestablecidos: este código representa una condición que comúnmente esta asociada a un término principal, o si es inespecífico para una condición. Si una condición esta documentada en el expediente médico (Ej. Appendicitis) sin ninguna información adicional, como aguda o crónica, se asigna el código preestablecido. Indice alfabético Lista Tabular Infection unspecified: Virus B34.9 B34.9 Viral 64
  65. 65. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Nuevos códigos • Z00.121 Routine infant/child exam with abnormal findings – La subcategoría de facturación de exámenes médicos generales, Z00.0-, provee códigos para con o sin hallazgos anormales. Si un examen médico general resulta en un hallazgo anormal, el código de ese examen médico general con hallazgos anormales pueden ser asignados al primer diagnóstico en la lista. Un código secundario para los hallazgos anormales pueden ser codificados luego. 65
  66. 66. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Localidad • Condiciones como cáncer de pene (penile cancer), estenosis uretral (urethral stricture), criptorquidia (undescended testicle), hipospadias (hypospadias) requieren información sobre la ubicación de la condición para la elección de código más precisa. 66
  67. 67. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Ejemplos de códigos de referencia • Broken bone see Fracture • Painful see also Pain 67
  68. 68. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Ejemplos de códigos de combinación • I25.110 Atherosclerotic heart disease of native coronary artery with unstable angina pectoris • E11.311 Type 2 diabetes mellitus with unspecified diabetic retinopathy with macula edema • K71.51 Toxic liver disease with chronic active hepatitis with ascites • K50.012 Crohn’s disease of small intestine with intestinal obstruction 68
  69. 69. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Lateralidad • En la codificación urológica, se necesita documentar lateralidad (L vs R) al seleccionar el ICD correcto con benign and malignant genital and urinary neoplasms (kidney, renal pelvis, ureter, & testicle) y renal trauma (contusion & laceration). No hay otros códigos urológicos con latéralidad. Para destacar el ejemplo considere C64, malignant neoplasm of the kidney, except renal pelvis. C64 no es facturable porque se subclasifica en tres códigos específicos: C64.1, malignant neoplasm of the R kidney, except renal pelvis; C64.2, malignant neoplasm of the L kidney, except renal pelvis; y C64.9, malignant neoplasm of unsp. kidney, except renal pelvis. No hay códigos que describan la ubicación en el riñón, tamaño, tipo, gravedad o condición del neoplasma. Si se conoce el lado/ lateralidad, se usa el ICD específico; no “unspecified”. Debido a que no existe un ICD "bilateral", si un paciente tiene neoplasmas malignos del riñón R como riñón L, deben elegir ambos ICD-10. 69
  70. 70. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Ejemplos de lateralidad • C50.511 Malignant neoplasm of lower-outer quadrant of right female breast • H01.111 Allergic dermatitis of right upper eyelid • L89.223 Pressure ulcer of left hip, stage 3 70
  71. 71. ICD-10-CM Importancia de la Documentación Clínica para el manejo del ICD-10-CM 71
  72. 72. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Importancia de la Documentación Clínica para el manejo del ICD-10-CM • La descripción de la documentación clínica es indispensable para la codificación y es la base del recobro de los servicios de salud a los planes, sin una clara y detallada documentación codificar seria difícil imposible.. • Si el especialista de salud no documenta los cuidados, no se puede asignar el código, no se puede facturar. • Utilizar palabras y abreviaturas legibles y estandarizadas establecidas por AMA u otras organizaciones profesionales. • Una documentación apropiada nos provee el potencial de brindar: – Cuidado del paciente, – Datos clínicos, – Tiempo y pago apropiado de la reclamación. – Correcciones deben indicarse, trazar una línea y fecha (CMS 24-48 horas). 72
  73. 73. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 ¿Qué se necesita documentar? • Conceptos básicos a documentar: – Lateralidad (Derecho, izquierdo, bilateral, unilateral) • Incluidas en las áreas de neoplasma y laceraciones – Especificar lugar anatómico – Trimestre y semanas de gestación – Tipo de diabetes • Además debe indicar si requiere o no insulina – Conocer las complicaciones o condiciones de comorbidad – Describir la severidad, agudo o crónico o conocer otros parámetros 73
  74. 74. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Recomendaciones al documentar Infecciones / Inflamaciones • Bacteremia (solo cultivos de sangre positivos) • Urosepsis - especificar la sepsis si es con UTI, versus solo UTI • Sepsis - especificar organismo causante • Sepsis due to (causado por): – Device, Implant, Graft, Infusion, Abortion • Severe sepsis - si es una sepsis con disfunción de algún órgano – Especificar órgano en disfunción: • Respiratory failure, Encephalopathy, Acute kidney failure u otro (especificar) • SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) – With (w.) or without (w/o) organ dysfunction (Con (c.) o sin (s.) disfunción de órganos) • Documentar septic shock si esta presente
  75. 75. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Recomendaciones al documentar continuación: Viral Meningitis • Documentación de “Viral Meningitis” puede incluir el organismo viral específico – (Ej., adenovirus, enterovirus, chickenpox, measles, etc.). Bacterial Meningitis • Documentación de “Bacterial meningitis” puede incluir el organismo bacterial específico – (Ej. Escherichia coli, bacillus, gram-negative, Klebsiella, staph, strep, etc.). • Documentar si la meningitis fue causada por due to “other causes,” que pueden incluir “nonpyogenic meningitis,” “chronic meningitis,” “Benign recurrent meningitis.”
  76. 76. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Recomendaciones al documentar continuación: Hepatitis • Documentar severidad: – Acute or Chronic • Documentar etiología – Alcoholic, Drug (specify) or Viral (Type A, B, C, or E) • Documentar also: – With hepatic coma, Without hepatic coma, With delta agent, Without delta agent
  77. 77. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Recomendaciones al documentar continuación: • Herpex Simplex • Especificar si “Eczema herpeticum” esta presente. • Especifica si Disseminated herpesviral disease” esta presente. • Documentar si esta presente / presentes: – “Herpesviral vesicular dermatitis”, Herpes simplex facialis, Herpes simplex labialis, Vesicular dermatitis of ear or lip, “Herpesviral gingivostomatitis and pharyngotonsillitis”; Herpesviral meningitis”, “Herpesviral encephalitis”, Simian B disease, Herpesviral ocular disease” , Herpesviral iridocyclitis, Herpesviral keratitis, Herpesviral conjunctivitis,“Other forms of herpesviral infections” , Herpesviral hepatitis, Herpes simplex myelitis, Other herpesviral infection, Herpesviral whitlow
  78. 78. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Recomendaciones al documentar Neoplasmas • Comportamiento: – Malignant (primary, secondary, in-situ) • Documenta cualquier lugar secundario – Benign, Unspecified behavior, Of uncertain histological behavior • Lateralidad (especifica derecho/izquierdo) • Especificar lugar anatómico (topography) • Otras condición (es) asociadas con malignidad (dehydration, anemia, etc.) • Complicación (es) asociadas con neoplasma • Incluye estrogen receptor status (si aplica) • Historial de: – Malignidad ex cisionada o erradicada – Tratamiento provisto primario o de lugar metatizado – Evidencia de remanes de malignidad del lugar primario
  79. 79. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Recomendaciones al documentar Anemia • Documentación de Anemia debe incluir el tipo de anemia: – Nutritional, Hemolytic, Aplastic, Due to blood loss, otros (especifique) • …if Anemia is due to nutrition or mineral deficits, resulting in a nutritional anemia • …if the Anemia is due to a neoplasm (primary and/or secondary) • …whether the ANEMIA is “related to or due to” chemo or radiotherapy treatments • …any “cause–and-effect” relationship between the intervention and the blood or immune disorder • …the specific drug if anemia is drug-induced • Link any laboratory findings to a related diagnosis (if appropriate)
  80. 80. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Recomendaciones al documentar Anemia (Cont.) • Due to “Enzyme Disorders”: – Glucose-6-phosphate dehydrogenase, Glutathion metabolism, Glycolytic enzymes – Due to nucleotide metabolism • Thalassemias: – Alpha thalassemia, Beta thalassemia, Delta-beta thalassemia, Thalassemia minor – Hereditary persistence of fetal hemoglobin – Hemoglobin E-beta thalassemia • Sickle Cell Disorders is present / Sickle Cell thalassemia – Especificar si es con o sin crisis“With or Without Crisis” • Include documentation of whether the hemolytic anemia is: – Hereditary, Acquired, Enzyme disorder, Autoimmune, Non-autoimmune • Documente el desorden (the disorder/condition) causante de la anemia
  81. 81. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Recomendaciones al documentar Anemia (Cont.) • Iron deficiency anemia • Iron deficiency anemia secondary to blood loss – Acute blood loss anemia, Chronic blood loss anemia • Iron deficiency anemia due to poor iron absorption • Vitamin B12 deficiency – Pernicious anemia, Malabsorption with proteinuria, Transcobalamin II deficiency, Vegan Anemia • Document Folate deficiency anemia – Dietary induced, Drug-induced, “Protein” deficiency anemia, “Megaloblastic” anemia • Enlistar todas las comorbidades secundarias y complicaciones
  82. 82. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Recomendaciones al documentar Anemia (Cont.) • For aplastic anemia and other bone marrow failure syndromes: – Specify if “Acquired pure red cell aplasia” • Chronic, Transient, Other – Specify if aplastic anemia is: – Constitutional: Congenital, idiopathic or acquired, Drug-induced, radiation, or induced from other external agent, Idiopathic – Document pancytopenia or myelophthisis, if also present • Documentar si están presentes: – “Acute posthemorrhagic anemia”, “Anemia in neoplastic disease”, “Anemia in chronic kidney disease”, “Anemia in other chronic disease”: List the chronic diseases • Documentar:“Sideroblastic anemia” : – Hereditary, Secondary due to disease, Secondary due to “drugs and toxins”, Congenital dyserythropoietic anemia
  83. 83. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Recomendaciones al documentar Anemia (Cont.) • Documentar: Anemia is Due to Antineoplastic chemotherapy -penia • Documentar especificidad: – Antineoplastic chemotherapy induced pancytopenia – Other drug-induced pancytopenia • Especificar droga – Other pancytopenia • Especificar la etiología de la pancytopenia (si es conocida), como: – Myelodysplastic Syndrome – Leukemia – HIV – Otras especificidades
  84. 84. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Recomendaciones al documentar Coagulopathy • Específica el tipo: – Disseminated intravascular coagulation, Hereditary factor VIII deficiency, Hereditary factor IX deficiency, Von Willebrand’s disease, Hereditary factor XI deficiency, Hereditary deficiency of other clotting factors, Acquired coagulation factor deficiency, Primary thrombophilia: Activated protein C resistance, Prothrombin gene mutation, Other primary thrombophilia, Other thrombophilia: Antiphospholipid syndrome, Lupus anticoagulant syndrome, Other Specified coagulation defects • Hemorrhagic disorder due to circulating anticoagulants – Due to intrinsic circulating anticoagulants, antibodies, or inhibitors • Acquired hemophilia, Antiphospholipid antibody with hemorrhagic disorder, Other hemorrhagic disorder due to intrinsic circulating anticoagulants, antibodies, or inhibitors – Hemorrhagic disorder due to extrinsic circulating anticoagulants • Document specific drug, if drug-induced
  85. 85. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Recomendaciones al documentar Diabetes • Tipos: – Type 1, Type 2, Drug/chemical induced, Due to underlying condition – Other specified type • Control: – Inadequate control – Out of control – Poorly Controlled – Hypoglycemia – Hyperglycemia • Uso de Insulina
  86. 86. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Recomendaciones al documentar Diabetes… • Manifestaciones /Complicaciones – Circulatory complications – Hyperosmolarity – With or without coma – Hypoglycemia – Ketoacidosis – With or without coma – Kidney complications – Neurological complications – Ophthalmic complications – Oral complications – Skin complications – Arthropathy – Other (specify)
  87. 87. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Recomendaciones al documentar Obesidad • Obesidad – Morbida (severa) • Due to excess calories • With alveolar hypoventilation (Pickwickian syndrome) – Inducida por Drogas – Documenta la Droga – Otro • Causado por exceso de calorías, familiar, o endocrino • Sobrepeso • Body Mass Index (BMI)
  88. 88. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Recomendaciones al documentar Malnutrición • Severidad: – Mild (first degree) – Moderate (second degree) – Severe (third degree) • Formas: – Kwashiorkor (rarely seen in the U.S.) – Marasmus – Marasmic kwashiorkor – Other
  89. 89. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Recomendaciones al documentar Alcohol • Identificar el tipo especifico de droga o sustancia • Describir la frecuencia del uso: – Use, Abuse, Dependence, In remission • Describir el modo de uso de nicotina: cigarettes, chewing tobacco, pipe, and/or gum • Specify intoxication/withdrawal as “Uncomplicated” or “With delirium” • Document any withdrawal symptoms • Documentar cualquier diagntico o condición asociada • Enliste el nivel de alcohol en la sangre (blood alcohol level) si aplica • State “no related complications,” when applicable • Document any related mood disorder • Document any delusions, hallucinations, anxiety, sleep disorders, sexual dysfunctions, or other related conditions • Enliste cualquier otro TX provisto: – Detoxification services, Counseling, Psychotherapy, Medication management, Pharmacotherapy
  90. 90. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Recomendaciones al documentar Depressive • Documentación de episodio: – Single – Recurrent • Documentación de severidad: – Mild, Moderate, Severe • With psychotic features • Without psychotic features • In partial or full remission (if applicable) • Document any associated diagnoses/conditions
  91. 91. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Recomendaciones al documentar Mental • Documentar etiología status alterado mental como: – Coma – Confusion/delirium (including drug-induced) – Drowsiness/somnolence – Stupor/semi-coma – Transient alteration of awareness – Encephalopathy • Alcoholic • Anoxic/hypoxic • Drug-induced/toxic (specify drug) • Hepatic • Hypertensive • Hypoglycemic • Metabolic/septic • Traumatic/post-concussion • Wernicke • Other (specify)
  92. 92. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Recomendaciones al documentar Glaucoma • Tipo (especificar el ojo(s) afectado(s) – Open angle • Especifica tipo: (primary, low-tension, pigmentary, capsular, residual stage) – Narrow angle (angle-closure) • Especifica tipo:(Ej. acute, chronic, intermittent, residual stage), – Glaucoma in diseases, such as: • Amyloidosis, Diabetes, Other (specify) – Glaucoma suspected • Secondary glaucoma due to: – Drugs, Eye inflammation, Trauma, Other disorders • • Stage (specify eye(s) affected) – Mild, Moderate, Severe, Advanced, End-stage, or Indeterminate
  93. 93. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Recomendaciones al documentar Otitis • Incidencia: Acute/subacute, Acute recurrent, Chronic • Lateralidad: Right ear, Left ear, Bilateral • Tipos: Serous, Suppurative or Nonsuppurative, Tubotympanic, Atticoantral, Allergic or Mucoid • Documentación asociada con: – Spontaneous rupture of tympanic membrane – Without spontaneous rupture of tympanic membrane – Infectious or other external agent – Exposure to environmental tobacco smoke
  94. 94. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Recomendaciones al documentar continuación: • Perdida de audición • Lateralidad: – Bilateral – Unilateral • Extent of hearing loss: – Left/right ear with unrestricted hearing on the contralateral side • Tipos: – Conductive, Sensorineural, Mixed – Other (specify)
  95. 95. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Recomendaciones al documentar Heart Failure • Documentar severidad: – Acute, Chronic, Acute on Chronic • Documentar tipo: – Diastolic, Systolic, Combined systolic and diastolic • Causada por o asociada con (associated with) – Cardiac or other surgery – Hypertension – Valvular disease – Rheumatic heart disease • Endocarditis (valvitis), Pericarditis or Myocarditis – Otra (específicidad)
  96. 96. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Recomendaciones al documentar Respiratory Failure • Documentar severidad: – Acute, Chronic, Acute on chronic • Documentar inclusión de: – Hypoxia – Hypercapnia • Documentar sobre tabaco: – Use, Abuse, History of
  97. 97. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Recomendaciones al documentar Pneumonia • Organismos causante (si conoce) • Mecanismos: – Aspiration, Ventilator-associated or Radiation-induced – Otra (específicidad) • Cualquier condición asociada: – Respiratory failure, Sepsis, Lung disease – Otra (específicidad) • Documentar el historial del uso de tabaco-presente o pasado
  98. 98. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Recomendaciones al documentar Disease • Con complicaciones: – Abscess, Fistula, Intestinal obstruction, or Rectal bleeding – Otra (específicidad) • Lugar – Small intestine – Large intestine – Both small and large intestines
  99. 99. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Recomendaciones al documentar Appendicitis • Severidad – Acute, Chronic, Recurrent, Subacute • Con – Perforated or ruptured appendix – Peritoneal abscess – Peritonitis • Generalized • Localized – Otra (específicidad)
  100. 100. Recomendaciones al documentar Ulceras Ulceras • Lugar (incluye lateralidad): – Elbow, Back (upper/lower), Sacral, Hip, Buttock – Ankle, Heel, or Head – Otra (específicidad) • Pressure Ulcer Stage: – Stage 1, 2, 3, 4 or Unspecified • Con gangrena/With gangrene • Documentar si la ulcera incluye (stage) y si esta presente en la admisión No ulceras de presión/ Non-Pressure Ulcers • Lugar: – Back – Buttock – Lower limb • Lateralidad: Right (R) or Left (L) • Área / Lugar especifico – Ankle, Calf – Heel/midfoot » Plantar surface – Thigh – Other part of lower leg – Otra (específicidad)
  101. 101. Recomendaciones al documentar Ulcer depth: – Limited to skin breakdown, With fat layer exposed, With muscle necrosis, With bone necrosis • Cause of lower limb ulcers: – Atherosclerosis of lower extremity, Chronic venous hypertension, Diabetic ulcer, Postphlebitic síndrome, Postthrombotic síndrome, Varicose ulcer – Otra (específicidad) • With (w.) gangrene Cellulitis • Especificar lugar anatómico • Lateralidad: – Right (R), Left (L), Bilateral • Cellulitis of “other parts of limb,” specify: – Right (R), Left (L), Upper or Lower • Cellulitis of the “cheek,” specify: – Internal or External
  102. 102. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Recomendaciones al documentar Pathologic FX • Document location: – Bone (distal, proximal, shaft, etc.) or Laterality • Document etiology: – Osteoporosis • Disuse, Drug-induced, Postmenopausal, Idiopathic, Postsurgical malabsorption • Otra (específicidad) – Neoplastic disease • Otra (específicidad) • Document encounter type: – Initial encounter – Subsequent encounter • Routine healing, Delayed healing, Nonunion, Malunion – Sequela
  103. 103. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Recomendaciones al documentar Gout • Especifica el tipo o causa de gout: – Drug-induced, Idiopathic, Lead-induced, Primary, Secondary, Syphilitic – With renal impairment (specify the specific renal disease/disorder, including acuity and/or state) • Especifica la articulacion involucrada sola con lateralidad • Especifica la severidad de gout: – Acute – Chronic—With or Without Tophus – Gout attack – Gout flare
  104. 104. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Recomendaciones al documentar CKD • Document the stage of CKD – Chronic kidney disease, stage 1 – Chronic kidney disease, stage 2 (mild) – Chronic kidney disease, stage 3 (moderate) – Chronic kidney disease, stage 4 (severe) – Chronic kidney disease, stage 5 – End-stage renal disease (ESRD) • Document any underlying cause of CKD such as Diabetes or • Hypertension • Document if the patient is dependent on Dialysis • Chronic renal failure without a documented stage will be assigned to • Chronic kidney disease, unspecified
  105. 105. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Recomendaciones al documentar ARF • Document underlying condition(s) contributing/causing acute renal failure if known or suspected • Document if acute kidney injury (AKI) is due to traumatic injury or if due to a non-traumatic event • Document if acute renal failure is due to: – Acute tubular necrosis (ATN) – Acute cortical necrosis – Acute medullary necrosis – Otra (específicidad) • Be specific with documentation – Acute renal insufficiency and acute kidney disease are not reported as acute renal failure
  106. 106. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Recomendaciones al documentar OB/Pregnancy • Especificar el trimester – First (less than 14 weeks, 0 days) – Second (14 weeks, 0 days to less than 28 weeks, 0 days) – Third (28 weeks until delivery) • Especificar preterm labor/delivery • Gestational Diabetes necesita documentación especificando la dieta o insulina controlada (diet or insulin controlled)
  107. 107. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Recomendaciones al documentar Newborn • Birth: – In hospital • Specify delivery type – Outside hospital • Document any maternal conditions affecting the newborn • Specify gestational age and weight of newborn • Specify congenital vs. acquired conditions
  108. 108. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Recomendaciones al documentar Congenital / Adquired… • Specify “Congenital” or “Acquired” • Specify type: – Talipes equinovarus – Talipes calcaneovarus – Metatarsus varus – Talipes calcaneovalgus – Pes planus (left vs. right) – Pes cavus – Vertical talus deformity (left vs. right) – Otra (específicidad)
  109. 109. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Recomendaciones al documentar Fracturas • Cause: – Traumatic, Stress, Pathologic, Location: – Which bone?, Which part of the bone? Laterality (right, left, or bilateral) • Type: – Non-displaced, Displaced, Open (Gustilo classification where applicable), Closed (Greenstick, spiral, etc.) or Salter-Harris (specify type) • Encounter: – Initial or Subsequent • For routine healing, For delayed healing, For non-union, For malunion – Sequela (such as bone shortening) • Include the external cause of the fracture, such as fall while skiing, motor vehicle accident, tackle in sports, etc.
  110. 110. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Recomendaciones al documentar Burns • Type: – Corrosion or Thermal • Site: – Specify body part or Include laterality • Degree: – First, Second or Third • Document total body surface area (TBSA) burned (percentage) • Specify the percentage of third degree burns • Include the external cause of the burn, such as house fire, stove, acid, etc.
  111. 111. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Recomendaciones al documentar Causas Externas • Document “how” an injury occurred, such as fall, motor vehicle accident, etc. • Document “where” an injury occurred, such as home, work, school, etc. • Document “activity”, such as skiing, ironing, gardening, etc. • Document “status”: – Civilian – Military – Volunteer – Otra (específicidad) • Important Notes: – No national requirement for external cause reporting – Some states and payers require external cause codes
  112. 112. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Documentos para el encuentro • Documentos para el encuentro como: – Examination – Pregnancy – Adjustment/removal of device – Suspected condition, ruled out – Otra (específicidad)
  113. 113. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Historial • Documentos relevantes personal/family history como: – Malignant neoplasm (specify type) – Congenital malformations/deformations (specify type) – Allergies (specify type) – Chemotherapy – Radiation therapy – Surgical history – Otra (específicidad)
  114. 114. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Genetica / Susceptibilidad • Specify genetic carrier of: – Cystic fibrosis – Hemophilia A – Otra (específicidad) • Susceptibility to disease: – Malignant neoplasm (specify type) – Multiple endocrine neoplasia – Otra (específicidad)
  115. 115. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Cuerpo Extraño • Specify type of foreign body retained, examples: – Glass – Metal – Radioactive – Tooth – Otra (específicidad)
  116. 116. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Contacto con y Exposición… • Specify what the patient came into contact with, such as: – AIDS virus – Anthrax – Varicella – Mold – Second-hand tobacco smoke – Otra (específicidad)
  117. 117. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Servicios Reproductivos • Documentar la razón de la visita: – Contraceptive management (specify type) – Procreative management (specify type) – Pregnancy test or childbirth instruction – Pregnancy state, incidental – Elective termination of pregnancy – Supervision of normal pregnancy (specify trimester) – Antenatal screening of mother
  118. 118. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Circuntancias… • Documentar problemas relacionadas para: – Education/literacy – Employment/unemployment – Occupational exposure (specify) – Housing & Economic – Social environment – Primary support group/Family circumstances – Otros
  119. 119. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Índice de masa corporal • Adult BMI (21 years +): – 19 or less – 20.0–20.9 – 21.0-21.9 – … – 60.0–69.9 – 70+ • Document any associated diagnoses/conditions, such as morbid obesity, malnutrition, etc. • Pediatric BMI (ages 2–20): – Less than fifth percentile for age – Fifth percentile to less than 85th percentile for age – 85th percentile to less than 95th percentile for age – Greater than or equal to 95th percentile for age
  120. 120. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Complicaciones Quirúrgicas • Document affected body system �������������������������� ������ • Document the specific condition ___________ • Document whether the condition is a/an: – Complication of care – Expected procedural outcome • Document when the complication occurred: – Intraoperative Complication – Postoperative Complication • Document any associated diagnoses/conditions
  121. 121. ICD-10-CM Proceso de Codificación de Diagnóstico ICD-10-CM Prof. Milca V. Martínez
  122. 122. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Convenciones y Terminología • ICD-10-CM utiliza un formato indentado para cada uso. – Volumen 1 anotaciones se definen o proveen ejemplos y se pueden aplicar para el capítulo, sección o categoría. – Las notas instruccionales aparecen solo en la Lista Tabular de Enfermedades. Las notas son utilizadas en el ICD-10-CM que indica diagnósticos para ser codificado. – Excluidos 1 y Excluidos 2 estas anotaciones pueden ser localizadas en el inicio del capitulo o sección o debajo una categoría o subcategoría y siempre están en itálico como un ejemplo. 123
  123. 123. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Convenciones y Terminología Notas instruccionales: • Una nota de “includes” define o clarifica el contenido de – Capítulo – Subcapítulo – Categoría – Subcategoría – Subclasificación • Una nota de “includes” aparece en el código titulado en el Dígito 3 • Rinda ejemplos en el contenido de la categoría • Los términos de la inclusión están incluidos bajo código en el Dígito 4-6 124
  124. 124. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Convenciones y Terminología Notas excluidas: • Dos tipos de notas excluidas se encuentran en estos códigos excluidos y son independiente de otros. • Indicación es que este código excluido nunca se debe utilizar a la misma vez que un código bajo “Exclude 1”. • “Exclude 1” es utilizado cuando dos condiciones no ocurren simultáneamente, como formas congénitas vs adquirida. Enlistadas con “Exclude 1” son mutuamente exclusivas. • “Exclude 2” indica que la condición excluida no es parte de la condición representada por el código o categoría, pero paciente puede tener ambas condiciones a la misma vez. – “Exclude 2” bajo el código, es aceptable de usar ambos códigos y el código excluido a la vez cuando la condición existe. – Ejemplo: I15 Secondary hypertension… • I15.0 Renovascular hypertension (y otros) 125
  125. 125. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Convenciones y Terminología • Itálico – Es utilizado para toda nota de exclusión y para identificar manifestación de códigos que no son reportado como primer diagnostico pero son reportados como secundarios al primer código. • Términos de Inclusión – Lista de términos que se incluyen en algunos códigos. – Estos términos con algunas de las condiciones para los números de códigos para los que son utilizados • “And” – La palabra “and” se interpreta para definir y/o cuando aparece en el titulo. 126
  126. 126. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Convenciones y Terminología • Las instrucciones de “see” actúa como un cruce de referencia y dirección al usuario de mirar más. • Esta instrucción se encuentra a menudo cuando el término o condición no puede ser el término apropiado. • Esto es una instrucción obligatoria y debe seguirse para la selección de código correcto. • “See also” es una nota de instrucción de referencia para referirse a una categoría específica, subcategoría o subclasificación antes de hacer una selección del código si no puede encontrar el diagnóstico aparece bajo un término en el Volumen 2. • Code Also – La instrucción “code also” alerta al usuario de que más de un código puede ser necesario para describir la condición totalmente. – Determinación de la secuencia depende de la razón para el encuentro y la severidad. 127
  127. 127. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Convenciones y Terminología • El término “with/without” se encuentra en el Índice Alfabético. • “With” (con) es seguido en secuencia inmediato después del termino principal en el Índice Alfabético. • Cuando “with” (con) o “without” (sin) puede ser el digito final en el código de diagnóstico. • El valor predeterminado es siempre “without.” Un “0” en el dígito 5 representa siempre “without,” y el digito 1 representa siempre “with.” • Un "0" en el quinto personaje posición representa siempre "sin", y carácter 1 representa siempre "con". • Para un código el 6 dígito, el “1” representa “with” y el “9” representa “without.” 128
  128. 128. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Convenciones y Terminología • Un código Default codes que aparece junto a un término principal en el Índice Alfabético se denomina un código predeterminado, representa esa condición que se asocia más comúnmente con el término principal, o el código especificado para la condición. Si una condición es documentada en el expediente médico (Ej. Apendicitis) sin ninguna información adicional, como aguda o crónica, se debe asignar el código predeterminado . • Los códigos en la lista Tabular con “Unspecified…” en el título son para uso cuando la información contenida en el expediente médico es insuficiente para asignar un código más específico. 129
  129. 129. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Convenciones y Terminología • “Syndromes” – En la ausencia de guía en el Índice Alfabético, asigne códigos para las manifestaciones documentadas del síndrome. • Lateralidad – Para localidades bilaterales, el dígito final de los códigos en el ICD-10- CM indican lateralidad. – El lado derecho es siempre dígito 1, el lado izquierdo dígito 2. En casos donde se provee un código bilateral, el dígito bilateral siempre es 3. – También se proporciona un código de lado no especificado para cuando el lado no es identificado en el expediente médico. – El lado no especificado es dígito 0 o 9 depende si es un 5 o 6 dígito. 130
  130. 130. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Convenciones y Terminología • ICD-10-CM usa “dummy placeholders” usando el dígito “x.” – La “x” es usada en el 5 o 6 dígito como marcador de posición para permitir la expansión futura. • Algunos códigos en el ICD-10-CM requieren también de un 6 o 7 digito en el código. Si el código, por ejemplo, tenía 5 dígitos y un 7 digito es requerido basado en las notas de instrucción, “dummy placeholders” (x) se utilizaran en el 6 dígito para permitir la extensión del dígito 7 para ser reportados. 131
  131. 131. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Convenciones y Terminología Puntuación • [ ] Brackets Corchetes son usados en el índice y para identificar códigos de manifestaciones. Identifica los sinónimos, terminología alternativa o frases explicatorias. • ( ) Paréntesis son usados en ambos en el Index to Diseases (índice de desordenes) y en la Lista Tabular para encerrar palabras suplementarias que no afectan el número del código. Los términos en los paréntesis son referidos como modificadores no esenciales. • : Colon es usado luego de un término incompleto que necesita uno o más modificadores para asignarle una categoría. • - Dash localizado al final del código indica que requiere de dígitos adicionales para completar el termino diagnostico. • , Coma palabras seguidas de la , requieren un modificador(es). El término en la nota de inclusión debe estar presente en el diagnóstico para cualificar el código. 132
  132. 132. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Convenciones y Terminología Notas de Instrucción: Definiciones adicionales e instrucciones: • Nunca codifique solo desde el Índice Alfabético porque las notas de instrucción son importantes y pueden faltar. • Notas se utilizan para definir términos y dar instrucciones adicionales. Los términos tales como Includes, Excludes1, Excludes2, Use additional code, y así sucesivamente sólo se encuentran en la Lista Tabular. • Los siguientes son algunas notas y abreviaturas encontradas en el ICD-10-CM. • Notas específicas se encuentran en el ICD-10-CM para guiar y orientar. • Notas Includes indican modificando las condiciones o enfermedades bajo ciertos 3-6 dígitos y define más o proporciona ejemplos de contenido de la categoría. • Los términos pueden ser sinónimos del título del código o, en caso de códigos “other specified”, una lista de condiciones asignadas a ese código. • Notas Excludes indican que una subclasificación, categoría o subcategoría se excluye de la categoría. Los dos notas son Excludes1 y Excludes2. 133
  133. 133. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Convenciones y Terminología Notas de Instrucción: • Use Additional Code – Esta instrucción indica que se requiere de un diagnostico adicional o secundario para la categoría, subcategoría, o subclasificación para identificar el desorden cuando se manifiesta. • Code First Underlying Disease Note – La condición debe codificarse primero con la manifestación de la enfermedad, el código estarán en itálico. • “See” and “See Also” – La instrucción “see also” seguido del término principal en el Índice indica que hay otro término principal que se puede hacer referencia y puede proporcionar más entradas en el índice que pueden ser útiles. – No es necesario seguir la nota “see also” cuando el término principal original proporciona el código necesario. 134
  134. 134. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Repaso • ¿Qué significa la instrucción “Use Additional Code”? • ¿Qué significa el símbolo [ ]? • ¿Qué significa la abreviatura NOS? • ¿Qué significa la instrucción “See also” ? 135
  135. 135. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Repaso • ¿Qué significa la instrucción “Use Additional Code”? – Requiere de un diagnóstico adicional o secundario para la categoría, subcategoría, o subclasificación para identificar el desorden cuando se manifiesta • ¿Qué significa el símbolo [ ]? – El símbolo es usado en el índice y para identificar códigos de manifestaciones. • ¿Qué significa la abreviatura NOS? – En la Lista Tabular es equivalente a inespecífico, que generalmente es el 4 o 6 dígito “9” y el 5 dígito “0.” Los códigos en la Lista Tabular con “Unspecified…” en el titulo son para uso cuando la información en el expediente médico es insuficiente para asignar un código más específico. • ¿Qué significa la instrucción “See also” ? – La instrucción “see also” seguido del término principal en el Índice indica que hay otro término principal que se puede hacer referencia y puede proporcionar más entradas en el índice que pueden ser útiles. No es necesario seguir la nota “see also” cuando el término principal original proporciona el código necesario. 136
  136. 136. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Proceso de Codificación Pasos en el proceso de codificación: • Usa el Índice Alfabético (Volumen 2) y la Lista Tabular (Volumen 1). • Leer todas las notas de instrucción en el Índice y Lista Tabular y verifica que la documentación en el expediente médico es acorde con el código asignado. • Incluso si un “dash” (- guión) no está incluido en el índice alfabético, nunca debe codificar de este volumen y debe hacer referencia a la lista Tabular para la selección del código final. • Los ICD-10-CM se componen de hasta 6 dígitos en especificidad con un 7 digito en algunos códigos, identificando la extensión. • No todos los códigos tienen 7 dígito. Un código de tres dígitos puede utilizarse sólo si no hay más especificidad. 137
  137. 137. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Proceso de Codificación Seis (6) pasos esenciales en el proceso de codificación: • Paso 1: Identificar el término principal del diagnóstico. • Paso 2: Localizar el término principal en el Índice Alfabético, Volumen 2. • Paso 3: Referirse a las referencias y notas bajo el término principal. • Paso 4: Referirse a cualquier modificadores del término principal. • Paso 5: Verificar el código en la lista Tabular, Volumen 1. • Paso 6: Codifica al más alto nivel de especificidad. Sigue estas guías: • Asignar códigos de 3 dígitos sólo si no son códigos de 4 dígitos dentro de esa categoría. • Asignar un código de 4 dígitos sólo si no hay ninguna subclasificación de 5 dígitos para la categoría. • Asignar el código subclasificación de 5 o 6 dígitos para las categorías donde existe. • No te olvides de asignar la extensión 7 dígito que más identifica la condición si está disponible y utiliza marcadores de posición ficticia "x" cuando un 5 o 6 dígito no está definido en el código. 138
  138. 138. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Proceso de Codificación Codificación de Diagnósticos Inciertos: • No codifique un código “probable,” “possible,” “suspected,” “questionable,” o R/O “rule out.” • Codifique los signos, síntomas, y resultados de pruebas anormales o otras razones de la visita. • Manifestaciones son características de signos o síntomas de una queja. • Signos y síntomas que dirigen mas definitivo a un diagnostico determinado se asigna el código ICD-10-CM. Tips: • Un signo o síntoma es solo utilizado si no hay diagnóstico establecido codificado en el encuentro con el paciente. • Cuando el Dx es confirmado anterior a codificar el encuentro, se reporta el diagnostico confirmado. 139
  139. 139. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Proceso de Codificación Agudo, subagudo y condiciones crónicas: Las guías del ICD-10-CM: • “Cuando una condición es documentada tanto como agudos, subagudos y crónicos y códigos separados en el Índice, ambos se identifican con la primera secuencia acute (subacute) seguida del código para crónica (chronic)”. • El código de secuencia primero en un expediente médico al final de un encuentro es muy importante porque define la razón principal para el encuentro determinado al final del encuentro. – La Uniform Hospital Discharge Data Set (UHDDS) definió los estados: “esa condición establecida después de un estudio a ser principalmente responsable de ocasionar la admisión del paciente al hospital para la atención." • Selection of principal diagnosis/first listed code se basa primero en las convenciones en la clasificación que provee instrucciones de la secuencia. • Si no hay instrucciones de la secuencia se aplican, entonces la secuencia se basa en la condición (es) que trajo el paciente al hospital o oficina medica y la condición principal del Tx. 140
  140. 140. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Proceso de Codificación Manifestación aguda versus condición inferior • Si la manifestación aguda es inmediatamente peligrosa para la vida y el Tx primario está dirigido a la manifestación aguda, la manifestación aguda debe ser ordenada antes la condición inferior. • Si la manifestación aguda no es el objetivo principal del Tx, la condición inferior debe ser ordenada primero. Complicaciones de cirugía y otros cuidados médicos • Si la admisión para el Tx de una complicación causada de una cirugía o de otro tipo de cuidado médico, se ordena el código de complicación primero. 141
  141. 141. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Proceso de Codificación Selección de diagnósticos secundarios • En la mayoría de los casos, es necesario más de un código para explicar un encuentro. Si un Pt tiene un encuentro por una razón principal (la principal/primer diagnóstico listado), las condiciones adicionales o razones para el encuentro también necesitan ser codificado. Estos códigos se refieren como Dxs secundarios, adicionales o “other”. • Para informes, la definición de “other” otros Dxs se interpreta como enfermedades que afectan el cuidado que requieren los pacientes: – Clinical evaluation. – Therapeutic treatment. – Diagnostic procedures. – Extended length of hospital stay. – Increased nursing care and/or monitoring. 142
  142. 142. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Proceso de Codificación Condiciones previas: • Algunos médicos incluyen en el Dx declaración del estado que resuelve las condiciones o diagnósticos y procedimientos previos que no tienen relevancia en el Tx actual. • Tales condiciones no deben ser reportadas y se codifican solo si es requerido por política del hospital o la oficina del proveedor. • Hallazgos anormales en (laboratorio, rayos x, patológicos y otros resultados diagnósticos) no son codificados, ni reportados a menos que el médico indique significado clínico. • Si los hallazgos están fuera del rango normal y el médico ordena otra pruebas para evaluar la condición o ordena Tx es apropiado preg. al Md si debe añadirse el resultado anormal. • Si el hallazgo de pruebas anormales corresponde con un diagnóstico confirmado, no se debe codificar además el diagnóstico confirmado. • Un código de signo o síntoma puede utilizarse como principal/first listed si no hay un Dx definitivo establecido en el momento de la codificación. • Si un Dx se confirma (Ej. Una radiografía confirma una Fx o una patología; o un laboratorio confirma un Dx) antes de la codificación del encuentro, el código Dx confirmado debe ser reportado. 143
  143. 143. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Proceso de Codificación Codificación de diagnósticos para procedimientos quirúrgicos: • Para procedimientos quirúrgicos, el código del Dx que es aplicable al procedimiento. • Si en el momento de que la reclamación es procesada el diagnóstico postoperatorio es diferente del diagnóstico preoperatorio, informar el diagnóstico postoperatorio en la misma, ya que es el más definitivo. • Estas guías son aplicables a los médicos y para los profesionales de servicios de salud no médicos. 144
  144. 144. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Proceso de Codificación • Los códigos ICD-10-CM forman una asociación crucial con CPT para apoyar la Necesidad Médica del procedimiento. • Los códigos Dx identifican la Necesidad Médica de los servicios prestados por la condición del paciente. • Es importante aplicar los siguientes principios para codificar los Dxs apropiadamente demostrando la Necesidad Médica para los servicios: – Asignar el diagnóstico principal, condición, problema o razón para el servicio. – Asignar el código de más alta especificidad. – No use “rule-out,” “probable,” “possible,” o “suspect”; la enfermedad no existe. – Los códigos de signos, síntomas, resultados de pruebas anormales, u otras razones pueden determinarse si no hay diagnostico determinado. – Distinguir entre condición aguda o crónica. – Identificar la condición aguda de una emergencia (Ej. coma, pérdida de conciencia, hemorragia). Identificar las complicaciones crónicas o diagnósticos secundarios, sólo cuando se proporciona Tx o que afecten a la administración del cuidado del paciente y cómo ocurren las lesiones. 145
  145. 145. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Capítulo I - Lista Tabular incluye las siguientes secciones: – Infectious and Parasitic Diseases (A00-A09). – Tuberculosis (A15-A17). – Certain Zoonotic Bacterial Diseases (A20-A28). – Other Bacterial Diseases (A30-A49). – Infections with a predominately sexual mode of transmission (A50-A64). – Other spirochetal diseases (A65-A69). – Other diseases caused by Chlamydia (A70-A74). – Rickettsioses (A75-A79). – Viral and prion infections of the central nervous system (A80-A89). – Arthropod-borne viral fevers and viral hemorrhagic fevers (A90-A99). – Viral infections characterized by skin and mucous membrane lesions (B00-B99). – Other human herpes viruses (B10). – Human immunodeficiency virus [HIV] disease (B20). – Other viral diseases (B25-B34). – Mycoses (B35-B49). – Protozoal diseases (B50-B64). – Bacterial and viral infectious agents (B95-B97). 146
  146. 146. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Combinaciones o códigos multiples • Muchas de las enfermedades en el Capítulo 1 se identifican mediante combinación o códigos múltiples. – El segundo tipo de codificación que es común es la codificación múltiple esta consiste en asignar mas de un código para proporcionar información sobre una manifestación y la condición asociada. • Tip de codificación: – Recuerda al hacer referencia en el Índice, encontrar primero el término principal en el diagnóstico, y luego buscar la referencia "infección". Asegura leer todas las notas en la categoría de código y siga las instrucciones. 147
  147. 147. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Virus • En el ICD-10-CM los siguientes códigos se usan para reportar HIV virus, exposición o screenings. Estos códigos son: – B20-Human immunodeficiency virus (HIV) disease. – Z21-Asymptomatic human immunodeficiency virus (HIV) infection status. – R75-Inconclusive laboratory evidence of human immunodeficiency virus (HIV). – Z20.6-Exposure to HIV Virus. – Z11.4-Special screening for the human immunodeficiency virus (HIV). – Z71.7-Human immunodeficiency virus (HIV) counseling. – O98.7- Human immunodeficiency [HIV] disease complicating pregnancy, childbirth and the puerperium. • Existe una subcategoría de complicación para el HIV que complica pregnancy, childbirth, and the puerperium (embarazo, parto y el puerperio) se reporta con subcategoría O98.7-. • Un screening especial para el virus del HIV se reporta con el código Z11.4 (screening for the human immunodeficiency virus (HIV). 148
  148. 148. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Infecciones Nosocomiales Infecciones nosocomiales: • Si un paciente contrae una infección mientras se encuentra en el hospital, debe utilizar el código Y95 (Nosocomial condition) además del código de diagnóstico para el código de infección identificar la infección como nosocomial y adquirido. • El ICD-10-CM Y95 es una clasificación de tres dígitos. 149
  149. 149. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Neoplasmas Neoplasmas • En el Capítulo 2 en la Lista Tabular incluye las siguientes secciones: – Malignant Neoplasms (C00-C96). – Carcinoma In Situ (D00-D09). – Benign Neoplasms (D10-D36). – Uncertain Behavior (D37-D48). – Unspecified Behavior (D49). Malignant neoplasms are composed of tumor cells that can invade surrounding structures or distant organs. • Their growth is more rapid than that of benign neoplasms. • ICD-10-CM classifies malignant neoplasms as: Primary, Secondary, Carcinoma in situ. • Primary identifies the site of origin of the neoplasm. • The point of origin is determined through the study of the morphology (form and structure) of the tumor cell. • Determination of the point of origin and type of cells is important in establishing the severity of illness and in planning treatment. – Ejemplo: Primary lung cancer—site where cancer originates. 150
  150. 150. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Neoplasmas del Sistema Genitourinario • Malignant neoplasm of prostate (C61) • Malignant neoplasm of bladder, unspecified (C67.9) • Malignant neoplasm of trigone of bladder (C67.0) • Malignant neoplasm of doma of bladder (C67.1) • Malignant neoplasm of lateral wall of bladder (C67.2) • Malignant neoplasm of anterior wall off bladder (C67.3) • Malignant neoplasm of posterior wall of bladder (C67.4) • Malignant neoplasm of bladder neck (C67.5) • Malignant neoplasm of ureteric or ice (C67.6) • Malignant neoplasm of urachus (C67.7) • Malignant neoplasm of overlapping sites of bladder (C67.8) 151
  151. 151. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 152
  152. 152. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Diseases of the Blood and Blood-Forming Organs and Certain Disorders Involving the Immune Mechanism (D50-D89) ICD-10-CM contiene las siguientes clasificaciones: – Nutritional anemias (D50-D53). – Hemolytic anemias (D55-D59). – Aplastic and other anemias and other bone marrow failure syndromes (D60- D64). – Coagulation defects, purpura and other hemorrhagic conditions (D6f5-D69). – Other disorders of the blood and blood- forming organs (D70-D77). – Intraoperative and post procedural complications of the spleen (D78). – Certain disorders involving the immune mechanism (D80-D89). Las condiciones que se incluyen: – Anemia, Bone marrow, Lymphatic tissue, Platelets or Coagulation factors. 153
  153. 153. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Diseases of the Blood and Blood-Forming Organs and Certain Disorders Involving the Immune Mechanism (D50-D89) • Algunas complicaciones de sickle-cell disease que no todos son incluidos: – Skin ulcers. – Anemia. – Nocturia. – Cardiomegaly. – Chest syndrome. – Renal failure. – Sepsis. – Cholelithiasis. – Aplastic crisis. – Hemolysis. – Infections. – Chronic pain. 154
  154. 154. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Endocrine, Nutritional, and Metabolic Diseases • En la Lista Tabular incluye las siguientes secciones: – Disorders of the thyroid gland E00-E07. – Diabetes mellitus E08-E14. – Other disorders of glucose reg. and pancreatic internal secretion E15-E16. – Disorders of other endocrine glands (E20-E35). – Intraoperative complications of endocrine system (E36). – Malnutrition (E40-E46). – Other nutritional deficiencies (E50-E64). – Overweight, obesity, and other hyperalimentation (E65-E68). – Metabolic Disorder (E70-E88). – Postprocedural endocrine and metabolic complications and disorders, not elsewhere classified (E89). 155
  155. 155. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Guía para Desordenes de Salud Mental Alcohol dependence: – Category F10.2- is used to identify the following: – Alcohol dependence in uncomplicated (F10.20). – Alcohol dependence in remission (F10.21). – Alcohol dependence with intoxication (F10.22-). – Alcohol dependence with withdrawal (F10.23). – Alcohol dependence with alcohol-induced mood disorder (F10.24). – Alcohol dependence with alcohol-induced psychotic disorder (F10.25-). – Alcohol dependence with alcohol-induced amnestic disorder (F10.26). – Alcohol dependence with alcohol-induced persistent dementia (F10.27). – Alcohol dependence with other alcohol-induced disorders (F10.28-). – Alcohol dependence with unspecified alcohol-induced disorder (F10.29). 156
  156. 156. ICD-10-CM Ejercicios de Práctica 157
  157. 157. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Ejercicios de Práctica Lateralidad y Neoplasma • Malignant neoplasm of central portion of L female breast • Malignant neoplasm of lower-outer quadrant of R female breast • Allergic dermatitis of R upper eyelid • Pressure ulcer of L hip, stage 3 • Malignant neoplasm of lower gum 158
  158. 158. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Respuestas Lateralidad y Neoplasma • C50.112 Malignant neoplasm of central portion of L female breast • C50.511 Malignant neoplasm of lower-outer quadrant of R female breast • H01.111 Allergic dermatitis of R upper eyelid • L89.223 Pressure ulcer of L hip, stage 3 • C03.1 Malignant neoplasm of lower gum 159
  159. 159. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Ejercicios de Práctica • Acute and chronic sinusitis. - - • Pneumoconiosis due to lime dust. • Pneumonitis due to Hemophilus influenzae. • Threatened shock, Pt is hypotensive. • Pancreatitis acute and chronic. - - • Vitamin D-resistant rickets. - - • Ascites in alcoholic hepatitis, alcohol use unspecified - - 160
  160. 160. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Respuestas Término Principal y Código Seleccionado • J01.90, J32.9 Acute and chronic sinusitis. • J62.8 Pneumoconiosis due to lime dust. • J14 Pneumonitis due to Hemophilus influenzae (Pneumonia) • I95.9 Threatened shock, Pt is hypotensive. • K85.9, K86.1 Pancreatitis acute and chronic. • E83.31, M90.80 Vitamin D-resistant rickets. • K70.11, F10.288 Ascites in alcoholic hepatitis, alcohol use unsp. 161
  161. 161. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Ejercicios Capítulos 1-10 • Acute renal failure and acute respiratory failure due to sepsis - - - - • Pt w known Hepatitis B seen in the clinic complaining of joint pain, loss of appetite, N & V, and weakness and fatigue. He is admitted to the hospital for severe dehydration. - - • Lung abscess due to MRSA (Methicillin resistant Staphilococcus aureus). - - • Pt presents for follow-up exam following reconstructive surgery to repair hypospadias. - - • Pt seen in an outpatient clinic w ascites due to disseminated malignant neoplasm. - - 162
  162. 162. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Respuestas Término Principal y Código Seleccionado • N17.9, J96.00, A41.9, R65.20 Acute renal failure and acute respiratory failure due to sepsis. (Sepsis severe) • E86.0, B19.10 Pt w known Hepatitis B seen in the clinic complaining of joint pain, loss of appetite, N & V, and weakness and fatigue. He is admitted to the hospital for severe dehydration. • J85.2, B95.62 Lung abscess due to MRSA (Methicillin resistant Staphilococcus aureus). (…as cause of diseases classified elsewhere) • Z09, Q54.9 Pt presents for follow-up exam following reconstructive surgery to repair hypospadias. • C80.0, R18.0 Pt seen in an outpatient clinic w ascites due to disseminated malignant neoplasm. - - 163
  163. 163. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Ejercicios Capítulos 1-10 (Cont.) • Pt seen for cellulitis of L leg. He is a type 2 diabetic controlled w oral medications. The cellulitis has elevated his blood glucose and the physician elects to treat w sliding scale insulin regime. - - • Pt seen in consult by a high-risk obstetrician. She is 2 months pregnant and was diagnosed w a malignant neoplasm of the L breast. - - • Pt w anemia due to prostate cancer. - - • Pt admitted to hospital for bowel obstruction. This Pt is also hypertensive w CKD, stage 5. - - - • Pt underwent a Bx of the brain. The pathology report indicates secondary cancer from the primary site of the breast. The Pt had a L mastectomy 5 yrs. ago and currently receives no Tx for breast cancer. - - - 164
  164. 164. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Respuestas Término Principal y Código Seleccionado • L03.116, E11.65 Pt seen for cellulitis of L leg. He is a type 2 diabetic controlled w oral medications. The cellulitis has elevated his blood glucose and the physician elects to treat w sliding scale insulin regime. - - • 09A.111, C50.912 Pt seen in consult by a high-risk obstetrician. She is 2 months pregnant and was diagnosed w a malignant neoplasm of the L breast. - - • D63.0, C61 Pt w anemia due to prostate cancer. - - • K56.60, I12.0, N18.5 Pt admitted to hospital for bowel obstruction. This Pt is also hypertensive w CKD, stage 5. - - - • C79.31, Z85.3, Z90.12 Pt underwent a Bx of the brain. The pathology report indicates secondary cancer from the primary site of the breast. The Pt had a L mastectomy 5 yrs. ago and currently receives no Tx for breast cancer. - - - 165
  165. 165. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Ejercicios Capítulos 1-10 (Cont.) • Pt w polycythemia vera presented to an outpatient clinic for a phlebotomy. • Initial encounter for failure of insulin pump causing an overdose of insulin and hypoglycemic coma. The Pt is a type 1 diabetic. - - - • Pt admitted to the hospital for resection of a Malignant lung tumor from the R upper lope. • Pt w chest pain is admitted to the hospital. He is diagnosed w acute Q wave myocardial infarction. • Schizophrenic w disorderly conduct noncompliance w his medications.- - - 166
  166. 166. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Respuestas Término Principal y Código Seleccionado • D45 Pt w polycythemia vera presented to an outpatient clinic for a phlebotomy. • T85.614A , T38.3X1A, E10.641 Initial encounter for failure of insulin pump causing an overdose of insulin and hypoglycemic coma. The Pt is a type 1 diabetic. - - - • C34.11 Pt admitted to the hospital for resection of a Malignant lung tumor from the R upper lope. • I21.3 Pt w chest pain is admitted to the hospital. He is diagnosed w acute Q wave myocardial infarction. • F20.9, Z91.14, F91.8 Schizophrenic w disorderly conduct noncompliance w his medications.- - - 167
  167. 167. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Ejercicios Capítulos 1-10 (Cont.) • Meningitis caused by measles. • Polyneuropathy and arthritis due to syphilis. - - • Pt admitted w L hemiplegia and cerebral palsy for evaluation for possible Baclofen pump to treat spasticity. • Meniere’s disease. • Acute pulmonary edema due to L heart failure. Pt now intubated and on a respirator. - - - 168
  168. 168. ICD-10-CM Derechos de Autor Reservados © Milca V. Martínez 2017 Respuestas Término Principal y Código Seleccionado • B05.1 Meningitis caused by measles. • A52.15, A52.77 Polyneuropathy and arthritis due to syphilis. - - • G80.2 Pt admitted w L hemiplegia and cerebral palsy for evaluation for possible Baclofen pump to treat spasticity. • H81.09 Meniere’s disease. • J81.0, I50.1, Z99.11 Acute pulmonary edema due to L heart failure. Pt now intubated and on a respirator. - - - 169

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