Es la solicitud de ingreso a PSICOLEGAS.

1. Hoja de datos de PSICOLEGAS
1. IDENTIFICACION
Nombre completo: JVPP:
Lugar de trabajo,
nombre y dirección:
Fecha de nacimiento: Residencia:
Tel casa: Tel celular: Tel. oficina: Tweeter:
Email 1: Skype: Email 2:
2. PERFIL PROFESIONAL?
Grado Año Centro de estudios/area País
Licenciatura
Maestría
Doctorado
Post grado
Área de Especialidad: Años de experiencia:
Publicaciones (Detalle las más relevantes) Año
Membresía en alguna otra asociación de profesionales en psicología o salud mental?
Asociación / club / organización Desde? Cargo? País
3. INTERES/ OBJETIVO
3.1 Cuál es su interés particular al participar en PSICOLEGAS?
3.2 En cuál de los objetivos de trabajo de PSICOLEGAS desea participar? Mencione posible actividad
Organización gremial Desarrollo académico profesional Rescate memoria Nacho Proyección social
Gracias por tomarse su tiempo para este formulario, nos ayuda a fortalecer nuestro esfuerzo de acercamiento profesional. Favor
complete su ingreso enviando esta boleta por correo a psicolegas.sv@gmail.com. Ahora ingrese al grupo haciendo link aca:
http://espanol.groups.yahoo.com/group/psicolegas/

2. Fecha: de de 201
Equipo de moderación de PSICOLEGAS