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1. Presente y Futuro
Congreso Nacional SECOT
Barcelona, Septiembre, 2009
Fracturas Diafisarias del Húmero
RAFAEL LÓPEZ ARÉVAL0
Unidad de Extremidad Superior y Microcirugía
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica de Málaga
Dr. Felipe J. Martín Jiménez

2. Generalidades
• 1 %,Trauma directo y por fuerzas rotacionales
• Evaluación del paciente:
Lesiones asociadas a otros niveles
Examen general de la ES: hombro y codo
• Evaluación N radial prerreducción: 6-17%
• Pequeño % lesión vascular. Heridas. Lesiones abiertas

3. Estudios de imagen:
• Rx en dos proyecciones: AP y TT con extensión a hombro y
codo
• Rx en tracción

4. Problemas Anatómicos: Radial, Axilar y MC
Canal de torsión

5. Problemas Anatómicos: Septo intermuscular

6. Manguito y húmero distal

7. 26 a
8 s
Problemas Anatómicos: Inserciones Musculares

8. Yeso colgante
Férula en U
Velpau
Yeso funcional
95% consolidación,<20% antecurvatum, <30º varo, <40º rotacion, acortamiento <3 cm
Sarmiento A, Kinman PB, Galvin EG et al. (1977) Functional bracing of fractures of the shaft of humerus. JBJS Am; 59(5):596-601.
TRATAMIENTO CONSERVADOR

9. TRATAMIENTO CONSERVADOR

10. TRATAMIENTO CONSERVADOR

11. Indicaciones
• Fracturas abiertas
• Hombro o codo flotante
• Daño vascular
• Bilateralidad
Traumática
Mieloma Múltiple
• Lesión radial secundaria
• Fx segmentarias
• Fracaso ttº conservador
• Fx transversas
• Obesidad
• Fx Patológicas
• Lesión radial primaria
• Enf Neurológicas
• Lesión plexo braquial
ABSOLUTAS RELATIVAS

12. Implantes
• Clavos elásticos
• Clavos rígidos no bloqueados
• Clavos rígidos bloqueados
• Placa
• Fijador externo

13. 26 a
8 s
Accesos Quirúrgicos
• Clavos:
transdeltoideo
transtricipital
• Placas:
anterior
lateral
medial
posterior
OMI

14. 1. Características de la fractura
2. Elección de implante: tipo y tamaño
3. Posición del paciente
4. Acceso quirúrgico
5. Reducción directa o indirecta
Planning Preoperatorio

15. RAFI Placa
• Buenos resultados
• Rigidez rara
• De elección en pseudoartrosis
• Casi todas las fracturas
• Es la mejor opción en fracturas yuxtaarticulares

16. Dpto. de Anatomía y Medicina Legal
Área de Anatomía y Embriología Humana
“Hasta hace 10 años el patrón oro
era indiscutiblemente la placa”

17. Bell et al., JBJS – 67B 1985
Polytrauma
33/34 united
33/34 full mobility
Foster et al., JBJS – 67A 1985
Polytrauma
27/27 united
Mobility full except
where soft tissue injury

18. Placas

19. 26 a
Elección del Implante Placa
Placa de 4,5 LC-DCP o LCP con 8 orificios mínimo
Placa especial: Philos
Hueso porótico: Placa LCP y tornillos bicorticales
45a 8 sem

20. 26 a
Acceso Quirúrgico: Anterior

21. 26 a
Anterior

22. 26 a
Lateral

23. 26 a
Interno
• Lesiones vaculares
• Afectación partes blandas
• Obesos
• Pseudoartrosis

24. 26 a
Posterior
Fx del 1/3 distal

25. 26 a
Técnicas de Reducción
Directa: Lo menos traumática posible
Oblicuas y espiroideas: Pinzas
Transversas: Placa
Indirecta:
Fijador Externo
Distractor

26. 26 a
Trucos y consejos
• 6-8 corticales
• Compresión interfragmentaria si es posible
Tornillo
Compresión axial con placa
• No desperiostizar
• Comprobar que el N. radial no está bajo la placa
Placas

27. 26 a
8 s
Posición

28. 26 a
8 s
Posición

29. 26 a
Elección del Implante Clavo
Colocación y comprobación radioscópica
Diámetro y longitud del clavo

30. Disminución del sangrado
Menor disección de p. blandas
Fresado / aporte de autoinjerto
Permiten movilidad precoz
Difícil reconstrucción
Fractura alrededor de la punta
Canales estrechos
Problemas de hombro y codo
Radiación
Ventajas Inconvenientes

31. 26 a
8 s
Acceso Quirúrgico

32. 26 a
8 s
Acceso Quirúrgico

33. Clavos bloqueados
26 a
8 s

34. • Entrada del clavo: evitar troquiter
• Monitorizar el progreso del clavo por radioscopia
• Introducción siempre manual sin martillo
• Elaboración minuciosa del punto de entrada del
clavo retrogrado: ¡ojo canales <10 mm!
• Intentar el doble encerrojado proximal y distal
• Protusión ligera de la punta en la cabeza humeral
Trucos y consejos
Clavos

35. Dpto. de Anatomía y Medicina Legal
Área de Anatomía y Embriología Humana
¿Qué necesitamos saber para valorar si existe
un procedimiento con mejores resultados?
I. Analizar estudios
retrospectivos comparativos
placas vs clavos
II. Analizar estudios
prospectivos
aleatorizados placas vs
clavos
¡Revisar meta-análisis!

36. Osteosíntesis con Placa
Autor Año Pacientes Pseudo Infección Parálisis Fallo
Reggazonni 1995 103 2 1 0 3
Blachut 1993 52 2 0 2 0
Mayikoua 1992 35 0 2 1 0
Dabezies 1992 44 0 0 2 1
Nast-Kolb 1991 56 0 2 6 0
Kwasny 1990 62 0 0 2 0
Rommens 1989 78 0 0 10 1
Leutenegger 1989 17 0 0 0 0
Vandengriend 1986 34 1 0 1 0
Bell 1985 34 1 0 1 0
Foster 1985 27 0 2 0 0
Bezes 1983 130 2 0 7 0
Ruedi 1974 17 0 1 0 0
Naiman 1970 15 2 0 1 0
TOTAL 601 8 (1%) 6 (1%) 33 (5%) 5 (1%)

37. Clavos bloqueados
16%
8%
24% dolor
permanente
22 casos
UHN
Anterogrado
Scheerlinck et al
J Trauma, 2002
18%
0%
No
infecciones
20 casos
Seidel
(Orthop 1989)
25%
10%
No
infecciones
50 casos
30Fx/28politrau
Todos doble cerrojo
Russell Taylor
50%Reoperaracion
37%
No
infecciones
Pseudoartrosis
Infecciones
8 casos/
5
consolidados
Pacientes
Ward
(Orthop 1989)
Resultado

38. METANALISIS
Clavo bloqueado vs Placa
Resultado Chapman
n=39 n=32
PLACAS CLAVOS
Bolano
n=14 n=14
PLACAS CLAVOS
McCormack
n=23 n=21
PLACAS CLAVOS
Total
n=76 n=67
PLACAS CLAVOS
“p”
Pseudoartrosis
Retardo
1 3 2 4 1 3 4 10
0.03
Dolor Hombro
0 10 1 6 1 6 2 22
0.01
Reoperación
0 5 0 0 1 7 1 21
0.01
Parálisis radial
0 0 0 0 1 3 1 3
0.07
M. Bhandari et al. Compression plating versus intramedullary nailing of humeral
shaft fractures. A meta-analysis. Acta Orthopaedica,77(2),279-84,2006.

39. 26 a
Errores y Complicaciones
• Fijación inadecuada: distracción/OS insuficiente
• Mal manejo de partes blandas: desperiostización
• Fractura supracondílea: Clavo retrogrado
• Parálisis del nervio radial
al ingreso: neuroapraxia (95% recuperan)
al manipular: revisión ?
fx abiertas: revisión
• Clavos anterogrados: cuidado con pernos proximales
• Clavos retrogrados: calcificaciones

40. 26 a
Errores y Complicaciones

41. 26 a
OMI

42. 1/3 PROXIMAL

43. 1/3 MEDIO

44. 1/3 DISTAL

45. ¿riesgos en la
zona central?
N. radial N. musculocutaneo N. radial

46. E.H - 65 años - Mujer
Caída sobre el brazo
• Mujer, 65 años. Caída casual
• Fx. diafisaria abierta C2.1
• No otras fracturas
• No patología previa

47. E.H - 65 años - Mujer
Fractura cuello quirúrgico + Fractura diafisaria

48. E.H - 65 años - Mujer
Reducción indirecta con fijador monolateral en distracción

49. E.H - 65 años - Mujer

50. Trucos y consejos
• Reducción lo más anatómica posible con dispositivo en
distracción (FE con doble pin proximal y distal) sistema
modular.
• Despegamiento parcial de la inserción distal del deltoides
• Apertura atraumática del braquial anterior
• Localizar el músculocutáneo en el abordaje distal
OMI

51. Tráfico. 24 años

56. • Fx. del húmero derecho B1.1
• Tratamiento primitivo
– Yeso colgante 3 semanas
– Desplazamiento de la fractura y grandes molestias
• Operación: 19.05.04
– LCP femoral MIPO
• Consolidación en 3 meses
• Resultado excelente a los 6 y 12 meses
L.G.F - 53 años - Hombre
Accidente de automóvil - 30.04.04

57. L.G.F - 53 años - Hombre

58. A las 2 semanas
L.G.F - 53 años - Hombre

59. 3 semanas
L.G.F - 53 años - Hombre

60. Osteosíntesis MIPO a las 3 semanas
L.G.F - 53 años - Hombre

61. 0 m
1 m
L.G.F - 53 años - Hombre
0 m
1 m

62. 2 m
L.G.F - 53 años - Hombre
2 m

63. 3 m
L.G.F - 53 años - Hombre

64. 4 m
4 m
L.G.F - 53 años - Hombre
4 m

65. 6 m
5 m
L.G.F - 53 años - Hombre
5 m

66. L.G.F - 53 años - Hombre

67. L.G.F - 53 años - Hombre

68. L.G.F - 53 year old - Male
12 m

69. Periodo: 1-2003 a 1-2008
Número Pacientes: 86
Pseudoartrosis 3
Parálisis radial 3
E-B 97%
OMI

70. • Minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO) of the humeral shaft fracture. Is it
possible? A cadaveric study and preliminary report. Apivatthakakul T et al. Injury.
2005 Apr;36(4):530-8.
• Minimally-invasive locking compression plate to treat complex humeral shaft
fracture. Yang T et al. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2007 Aug;21
(8):817-9.
• Minimally invasive plating for complex humeral shaft fractures. Jiang R et al. Arch
Orthop Trauma Surg 2007 Sept;127(7):532-5.
• Minimally invasive plating osteosynthesis (MIPO) of middle and distal third
humeral shaft fractures. Zhiquan A et al. J Orthop Trauma. 2007 Oct;21(9):628-33.
• Is MIPO in humeral shaft fractures really safe? Postoperative ultrasonographic
evaluation. Livani B et al. Int Orthop. 2008.
• Treatment of mid-distal humeral shaft fractures associated with radial nerve palsy
using minimally invasive plating osteosynthesis technique. An Z et al. Zhongguo
Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2008 May;22(5):513-5.

71. • Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) technique applied in
the treatment of humeral shaft distal fractures through a lateral approach. Ji F et al.
Int Orthop. 2009 Apr;33(2):543-7.
• A comparative study on open reduction and plating osteosynthesis and minimal
invasive plating osteosynthesis in treating mid-distal humeral shaft fractures]. An Z
et al. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2009 Jan;23(1):41-4.
• Plating osteosynthesis of mid-distal humeral shaft fractures: minimally invasive
versus conventional open reduction technique. An Z et al. Int Orthop. 2009 Mar 20.
• Danger zone for locking screw placement in minimally invasive plate osteosynthesis
(MIPO) of humeral shaft fractures: A cadaveric study. Apivatthakakul T et al. Injury.
2009 Sep 6. [Epub ahead of print].

72. Muchas Gracias