Embarazo ectópico

Embarazo ectópico
Ginecologia y Obstetricia
Claudia Valera Ayala
Martha Patricia Saure Gordillo
Grupo: 4030
Universidad Villa Rica/UVM
Obstetricia de Williams. 24ª Edición

Definición
Cunningham Gary F, Obstetricia Williams. 24ª Edición
Extrauterino→
blastocisto fuera del
endometrio
Ektopos→ fuera de
lugar
1-2% EU, 6%
muertes
Radioinmunoanálisis
sensible y específico
+ ecografía
transvaginal de alta
resolución
Causa importante de
morbilidad y
mortalidad

Clasificación
Embarazos ectópicos
bilaterales son raros
1 por cada 200 000
embarazos

Hechos históricos
Siglo XI
Duverney en 1708
Mediados siglo XVIII patología fatal
John Bard→ 1ra invervención en NY 1759
Tasa de supervivencia ↓ en siglo XIX

Epidemiología
Center for Disease
Control and
Prevention
EU ↑ 19.7 por
1000 embarazos
en 1992
2002-2007,
privada 15 a 44
años 6.4
Poblaciones sin
seguro y nivel
socioeconómico ↓
México la
prevalencia 1 en
200 a 1 en 500
embarazos
IMSS septiembre a
diciembre, 2do
nivel, 100 casos

Epidemiología
1. ↑ prevalencia ETS
2. Su identificación ha mejorado
3. Retrasado la edad a la cual la mujer se
embaraza
4. ↑ uso de DIU y de esterilización tubaria
Cirugía de infecudidad tubaria o su restablecimiento

Factores de riesgo
Lesión
tubaria
Embarazo ectópico o
Qx tubaria ↑ riesgo
Probabilidad de
tener otro es 10%
Infecundidad
y ART
Implantaciones
atípicas→ ART
Adherencias
peritubarias,
infecciones
puerperales o
posaborto

Mortalidad
OMS→ 5% muertes maternas
en países desarrollados
Índice de mortalidad ↑ 18 veces
en raza negra que en las
caucásicas

Embarazo tubárico
Clasificación
95%→ fimbriales, ampollares,
ístmicos o intersticiales
Embarazo múltiple
Embarazos gemelares
Uno en cada trompa o en la
misma→ poco frecuentes
Mujeres D-negativas→
inmunoglobulina G
1er trimestre 50 a
300µg
1 por cada 30 000

Embarazo tubárico
Riesgos
Anormalidad
anatómicas
subyacentes
Qx por embarazo
ectópico previo
Fecundidad o
esterilización,
riesgo ↑
ETS u otra
infección tubárica
Salpingitis→ 9%
Salpingitis ístmica
nudosa
Anomálias
congénitas→
exposición
dietilestilbestrol
Tabaquismo
Falla de
anticonceptivos

Embarazo tubárico
Evolución y resultados
Capa submucosa→
penetra el epitelio
Cigoto→ cerca o
dentro de la capa
muscular
EE el embrión está
ausente o
atrofiado
Resultados→
rotura, aborto
tubárico o fracaso
del embarazo
Rotura→
desgarran la
trompa en
cualquier sitio
Primeras
semanas→
porción ístmica

Embarazo tubárico
Estallan
espontáneamente,
después del coito o
examen bimanual
Aborto frecuente en
fimbriales y ampollares
Aborto→ hemorragia
interrumpe la conexión
de la placenta y las
membranas
Expulse por fimbria a
cavidad peritoneal
Sangre→ fimbria
tubárica a cavidad
peritoneal, acumula
saco rectouterino
Hematosálpinx
Hemorragia cesa y desaparecen
Sx
Fallan y se reabsorben de
manera espontánea

Embarazo tubárico
Diferencias
entre “agudo” y
“crónico”
+ frecuentes, ↑
B-hCG sérico,
crecimiento
rápido
Dx inmediato,
riesgo ↑ rotura
tubárica
Trofoblasto
anormal muere
al inicio
B-hCG negativa
o ↓
Rompen más
adelante, masa
pélvica compleja
Agudo
Crónico

Embarazo tubárico
Manifestaciones clínicas
Atención inmediata +
tecnología
Síntomas y signos de
embarazo sutiles
Mujer→ embarazo
normal o cursa
aborto
Dx posterior→ tríada
típica
Menstruación
retrasada, dolor y
hemorragia vaginal
Trompa rompe→
dolor abdominal
inferior y pélvico
Agudo, penetrante y
desgarrador
Hipersensibilidad
palpación abdominal,
dolor intolerable en
bimanual
Principio mínima,
masa ectópica
desplaza al útero

Embarazo tubárico
Manifestaciones clínicas
Útero crezca por
estimulación
hormonal
Hemoperitoneo→
irritación
diafragmática, dolor
cuello u hombro
60-80% embarazo
tubárico→
hemorragia vaginal
↑ presión sanguínea,
respuesta vasovagal,
bradicardia e
hipotensión
Grados variable de
leucocitosis hasta 30
000 céls/mm3
Expulsión de molde
decidual

Diagnóstico por
modalidades múltiples

Embarazo tubárico
B-hCG
Confirmación rápida y exacta de
embarazo
ELISA para B-hCG, sensible para
concetraciones de 10 a 20 UI/ml
Poco frecuente embarazos
ectópicos con resultados
negativos
Hemorragia o dolor prueba
positiva→ TVS inicial para ver
sitio
No se identifica embarazo
intrauterino o extrauterino
Embarazo de localización
desconocida

Embarazo tubárico
Progesterona sérica
>25ng/ml
Dscarta
embarazo
ectópico
Sensibilidad del
92.5%
<5ng/ml
Embarazo
ectópico o
embarazo
uterino no vivo
Embarazo
mediante
reproducción
asistida, cifras ↑

Embarazo tubárico
Ecografía transvaginal
Saco gestacional
intrauterino visible 4.5 y 5
sem
Saco vitelino 5 y 6 semanas
Dx patrón endometrial
trilaminar, especificidad del
94%
Acumulaciones de líquido
anecoicas→ seudosaco
gestacional y quiste decidualSignos endometriales

Embarazo tubárico
Ecografía transvaginal
Dx visualización
de masa en los
anexos separada
del ovario
Trompas y ovario
+ saco vitelino,
embrión o feto
extrauterino = Dx
Halo hipercoico o
anillo tubárico
alrededor de un
saco anecoico
Masa compleja no
homogénea =
hemorragia
Flujo sanguíneo
placentario en la
periferia de la
masa compleja
Anillo de fuego
Anexos

Embarazo tubárico
Laparoscopia

TRATAMIENTO MÉDICO

TRATAMIENTO MÉDICO
Selección de pacientes
• Paciente asintomática, motivada y que sigue bien el régimen terapéutico.
• Factores predictivos de éxito:
Concentración
baja inicial de
β-hCG
Ausencia de
actividad
cardiaca
fetal
Embarazo
ectópico
incipiente
Muchos estudios
anteriores también
usaron el “tamaño
grande” como
criterio de exclusión.
Tasa de éxito del
93% con una masa
ectópica < 3.5 cm.
Tasas de 87 - 90%
con una masa > 3.5
cm.

TRATAMIENTO MÉDICO
Efectos secundarios del tratamiento
Compromiso
hepático (12%)
Estomatitis
(6%)
Gastroenteritis (1%)
• Dolor creciente a partir de varios días después del tratamiento.
Casi siempre leve, se alivia con analgésicos (65 – 75%).
• Dolor significativo (20%)  20% laparoscopia.

TRATAMIENTO MÉDICO
• La tasa de falla es similar con el tratamiento quirúrgico:
5 - 14% de las
mujeres
tratadas al
principio con
metotrexato al
final ameritaron
cirugía
4 - 20% de las
que se
sometieron a
resección
laparoscópica al
final recibieron
metotrexato por
persistencia de
trofoblasto
Rotura del embarazo ectópico
persistente
• Peor forma de falla del tratamiento
primario.
• 5 - 10% de las mujeres que reciben
tratamiento médico.
• Tiempo medio de 14 días hasta la rotura.

TRATAMIENTO MÉDICO
Vigilancia de la eficacia terapéutica
Después de la salpingostomía lineal  la
cifra de β-hCG desciende con rapidez
durante algunos días y luego de manera
más gradual. Tiempo medio de resolución
 20 días.
Después de una sola dosis de metotrexato
 aumenta durante los primeros 4 días y
luego disminuye de manera gradual.
Tiempo medio de resolución (β-hCG < 15
mIU/ml)  27 días.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Laparoscopia  de
elección, a menos
que haya
inestabilidad
hemodinámica.
Antes de la cirugía
deben discutirse
los deseos de la
paciente de
conservar la
fertilidad.
En las que desean
la esterilización
permanente  la
trompa no afectada
puede ligarse al
mismo tiempo que
se realiza la
salpingectomía.
Salpingostomía 
cirugía tubárica
conservadora.

Salpingostomía
• Embarazo incipiente no roto, por lo
general < 2 cm de largo y en el
tercio distal de la trompa de
Falopio.
Salpingectomía
• Puede usarse en los embarazos
ectópicos rotos e intactos.

Salpingostomía
Salpingectomía

Trofoblasto persistente
• Si el valor de β-hCG 1 día después de la operación es < 50% del valor
preoperatorio  el trofoblasto persistente rara vez es un problema.
• Factores que aumentan el riesgo:
Embarazos < 2 cm
Embarazo inicial < 42
días menstruales
β-hCG > 3000 mIU/ml
Implantación medial al
sitio de la
salpingostomía
Administración
posoperatoria de
metotrexato
“profiláctico”  1
mg/m2.

TRATAMIENTO EXPECTANTE
Mujeres con embarazo
ectópico tubárico
Concentraciones de β-hCG
descendentes
Diámetro ≤ 3.5 cm de la masa
ectópica
Sin evidencia de hemorragia
intraabdominal o rotura en la
ecografía transvaginal
Casi un tercio de los
embarazos ectópicos
tubáricos < 3 cm y con
β-hCG < 1500 mIU/ml
 se resuelven sin
intervención.
88% se resuelven si la
β-hCG es < 200
mIU/ml.

EMBARAZO INTERSTICIAL
Factores de riesgo
similares a los del
embarazo ectópico
tubárico.
Salpingectomía ipsolateral
previa  factor de riesgo
específico.
Los no diagnosticados casi
siempre se rompen
después de 8 - 16 semanas
de amenorrea.
Riesgo de hemorragia
grave (tasas de mortalidad
de hasta 2.5%) debido a la
proximidad con las
arterias uterina y ovárica.

EMBARAZO INTERSTICIAL
Diagnóstico
• En la ecografía transvaginal los criterios
que ayudan a la diferenciación son:
Útero vacío
Saco gestacional separado del
endometrio y > 1 cm separado del
borde lateral de la cavidad uterina
Un manto < 5 mm de miometrio que
rodea al saco
“Signo de línea intersticial”
Línea ecógena que se extiende
del saco gestacional a la cavidad
endometrial (representa la
porción intersticial de la trompa
de Falopio).

EMBARAZO INSTERSTICIAL
Diagnóstico

EMBARAZO INSTERSTICIAL
Tratamiento
Tratamiento quirúrgico con resección cornual
o cornuostomía por laparotomía o
laparoscopia.
Inyección intramiometrial de vasopresina.
Vigilar la β-hCG después de la operación
(estas mujeres casi siempre tienen
concentraciones iniciales más altas al
diagnóstico  vigilancia más prolongada).
Si el diagnóstico es inmediato puede considerarse el tratamiento médico
conservador con metotrexato.

EMBARAZO ABDOMINAL
Implantación en la
cavidad peritoneal
Incidencia  1 en
10 000 a 25 000
nacidos vivos
Aunque un cigoto
puede atravesar la
trompa de Falopio
e implantarse de
manera primaria
en la cavidad
peritoneal
Se cree que la
mayoría de los
embarazos
abdominales es
resultado de la
rotura o aborto
tubárico inicial con
reimplantación.

EMBARAZO ABDOMINAL
Diagnóstico
Es posible que los
síntomas sean
inexistentes o
vagos.
Concentración
sérica materna de
fetoproteína α 
es probable que
esté elevada.
Palpación 
posiciones fetales
anormales.
Ecografía  a
menudo el
diagnóstico pasa
inadvertido.
Oligohidramnios
 frecuente pero
inespecífico.
Puede usarse la
imagen por MR
para confirmar el
diagnóstico.

EMBARAZO ABDOMINAL
Tratamiento
Depende de la
edad gestacional
al momento del
diagnóstico.
Algunos
describen la
espera hasta la
viabilidad fetal
con vigilancia
estrecha.
Malformaciones
y deformaciones
fetales en 20%.
Casi siempre está
indicada la
terminación.

EMBARAZO ABDOMINAL
Tratamiento
Los principales objetivos quirúrgicos son la
extracción del feto y la valoración cuidadosa
de la implantación placentaria sin causar
hemorragia.
Se evita la exploración innecesaria
porque a menudo las relaciones
anatómicas están distorsionadas y las
regiones circundantes están muy
vascularizadas.

EMBARAZO INTRALIGAMENTARIO
El contenido
gestacional se
expulsa al espacio
formado entre las
hojas del
ligamento ancho.
Casos raros.
Datos clínicos y
tratamiento  se
asemejan a los del
embarazo
abdominal.
En la mayoría es
necesaria la
laparotomía.

EMBARAZO OVÁRICO
• 4 criterios clínicos de diagnóstico:
1) La trompa ipsolateral está
intacta y distinta del ovario.
2) El embarazo ectópico
ocupa el ovario.
3) El embarazo ectópico está
conectado con el útero por el
ligamento uteroovárico.
4) Puede demostrarse tejido
ovárico en el examen
histológico entre el tejido
placentario.

Factores de riesgo, síntomas y signos
iniciales  similares a los del
embarazo tubárico.
Consecuencia usual  rotura en una
etapa inicial.
Ecografía transvaginal  área
anecoica interna rodeada por un
anillo ecógeno ancho, rodeado a su
vez por la corteza ovárica.
EMBARAZO OVÁRICO

EMBARAZO OVÁRICO
• Lesiones pequeñas  resección ovárica
en cuña.
• Lesiones más grandes  ooforectomía
(ovariectomía).
• Metotrexato inyectado localmente o
sistémico pequeños embarazos
ováricos no rotos.

EMBARAZO CERVICAL
Diagnóstico
Una parte o la totalidad
de la placenta se
encuentra debajo de la
entrada de los vasos
uterinos o en la parte
anterior del útero.
Endocérvix 
erosionado por el
trofoblasto y el
embarazo se desarrolla
en la pared cervical
fibrosa.
1 en 8 600, 1 en 12 400
embarazos.
Factor de riesgo 
dilatación y legrado
previos.

EMBARAZO CERVICAL
Diagnóstico
90%  hemorragia vaginal
indolora, 1/3 hemorragia
masiva.
Puede haber evidencia de
cuello uterino distendido,
de pared delgada, con
dilatación parcial del
orificio externo.
Examen con espéculo
vaginal, palpación y
ecografía transvaginal.

EMBARAZO CERVICAL
Tratamiento
En muchos
centros el
metotrexato (50-
75 mg/m2) se ha
convertido en la
terapéutica de 1ª
línea.
Mayor riesgo de falla
terapéutica con metotrexato
sistémico en: edad gestacional
> 9 semanas, β-hCG > 10 000
mIU/ml, longitud céfalo-
caudal > 10 mm y actividad
cardiaca fetal.
Actividad
cardiaca fetal
detectable 
puede
administrarse
una inyección
intracardiaca
fetal de 2 ml de
solución de KCl.
Si la β-hCG no
disminuye más
del 15% después
de 1 semana 
puede aplicarse
una 2ª dosis.
Puede optarse
por el legrado
con aspiración
(muy favorable
en los casos raros
de embarazo
heterotópico) o la
histerectomía.

EMBARAZO SOBRE CICATRIZ DE
CESÁREA PREVIA
• 1 en 2000 embarazos. Riesgo de hemorragia grave.
• Por lo general se detectan pronto. Son frecuentes el dolor y la hemorragia, sin embargo, hasta 40 %
permanecen asintomáticas  dx: examen ecográfico.
• Histerectomía  elección inicial en mujeres que desean la esterilización/ Metotrexato/ Legrado
con aspiración solo o con metotrexato complementario.

EMBARAZO ECTÓPICO EN OTROS SITIOS
Omento
Bazo
Hígado
Retroperitoneo
Aunque es
preferible la
laparotomía,
cada vez tiene
más aceptación
la escisión
laparoscópica.

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