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GESTES ECHO- GUIDÉS EN 
RHUMATOLOGIE 
BAHIRI RACHID 
HÔPITAL EL AYACHI 
CHU RABAT-SALE
ECHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE 
• Utilisation obstétricale 1969 
• Gynéco, urologie, thyroïde, foie, 
oncologie, pneumologi...
Plan 
• ÊTRE OU NE PAS ÊTRE INTRAARTICULAIRE 
• GESTES ET TECHNIQUES 
• ETUDES ET PUBLICATIONS 
• OPERATEUR ET FORMATION 
...
Plan 
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ETRE OU NE PAS ETRE 
INTRA-ARTICULAIRE ? ?
QUESTIONS 
‘’être au coeur de la cible’’ 
• Indication et but du geste (cortisone, 
viscosupplémentation, calcification ré...
INFILTRATIONS 
INTRA-ARTICULAIRES ? ? 
Repères anatomiques (anatomie palpatoire) 
- articulations profondes 
- variations ...
INFILTRATIONS 
INTRA-ARTICULAIRES ? ? 
Confirmation par ponction articulaire (+) 
• Articulations ‘’peu hydarthrodiales’’ ...
INFILTRATIONS 
INTRA-ARTICULAIRES ? ? 
Technique du reflux 
• M. Luc…T. Pham. Abstract Rev Rhum 2006 
• M. Luc. Osteoarthr...
Jones BMJ 1993 
INFILTRATIONS 
INTRA-ARTICULAIRES ? ?
INFILTRATIONS 
INTRA-ARTICULAIRES ? ? 
Eustace ARD 1997 
• 37 patients 
• Infiltration épaule à l’aveugle 
• Corticoïde + ...
Douglas J Bone J Surgery 2002
INFILTRATIONS 
INTRA-ARTICULAIRES ? ? 
Résultats : 
Voie N°infiltr° extraartic° intraartic° précision 
Antlat 80 23 57 71%...
INFILTRATIONS 
INTRA-ARTICULAIRES ? ? 
: 
Berkoff C Int Aging 2012
INFILTRATIONS 
INTRA-ARTICULAIRES ? ? 
Pourquoi favoriser l’échographie ? 
• technique rapide 
peu couteuse 
non irradiant...
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TECHNIQUE DE L’EXAMEN 
Aiguilles et ultrasons 
Bianchi 2008
TECHNIQUE DE L’EXAMEN 
Meenagh Rheumatology 2005 
MATERIEL
TECHNIQUE DE L’EXAMEN 
Temps 1 
• Indication d’abord ? 
• Contre-indications ? 
Troubles hémostases; anticoagulants (cardi...
TECHNIQUE DE L’EXAMEN 
Temps 1 
• Information et consentement du patient +++ 
• Indication ensuite (temps échographique) 
...
TECHNIQUE DE L’EXAMEN 
Temps 2 
• Reconnaissance précise du territoire lésionnel 
• Mesures (dimensions, profondeur…) 
• R...
TECHNIQUE DE L’EXAMEN 
Temps 2 
• Etudes cadavériques  1 ml de liquide dans la hanche 
• Doppler  reconnaissance précise...
TECHNIQUE DE L’EXAMEN 
Temps 3 
• Choix de l’aiguille 
• Profondeur de la structure à ponctionner/infiltrer 
• ‘Epaisseur ...
TECHNIQUE DE L’EXAMEN 
Temps 4 
• Asepsie rigoureuse +++ 
• Degré d’asepsie, moyens ?? 
• Majoration du risque 
septique ?
TECHNIQUE DE L’EXAMEN 
HAS 2007
TECHNIQUE DE L’EXAMEN 
A B 
Deux types de housse : petite en A et plus grande 
(longueur 2 m) en B
TECHNIQUE DE L’EXAMEN
TECHNIQUE DE L’EXAMEN 
Temps 5 
• Anesthésie préalable 
• Ponction / injection 
• 2 options : - indirect (échorepérage) 
-...
TECHNIQUE DE L’EXAMEN 
Les cibles 
• Épanchement articulaire 
• Abcès, hématome 
• Gaine synoviale 
• Bourse séreuse 
• Ky...
TECHNIQUE DE L’EXAMEN 
Echorepèrage
TECHNIQUE DE L’EXAMEN 
Echorepèrage
TECHNIQUE DE L’EXAMEN 
Echorepèrage
TECHNIQUE DE L’EXAMEN 
Echorepèrage
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Echoguidage 
• Free-hand technique 
• Dispositif, Guide / sonde
TECHNIQUE DE L’EXAMEN 
Echoguidage 
• Protégé +++ 
www.sameint.it/eular/ultrasound
TECHNIQUE DE L’EXAMEN 
Echoguidage 
• Visualisation et suivi de l’aiguille 
Grassi ARD 1999
A B C 
A : repérage cutané avec la sonde en position 
B : traçage cutané 
C : asepsie bétadine moussante (scrub)
A B C 
A : rinçage et séchage 
B : bétadine alcoolique 2X 
C : champ stérile
A B 
C 
D 
E 
A : gel stérile 
B : housse stérile 
C : housse stérile 
D : 
repositionnement 
E : grande housse
A 
B 
A : aiguille en place 
B : injection 
Philippe gaudin
A 
B 
C 
A: introduction aiguille 
B: positionnement de l’aiguille 
C: injection du corticoïde
Infiltration d’une MCP chez une femme de 60 ans avec une PR
Bursite SSAD
Talo-crurale : visco-induction
TECHNIQUE DE L’EXAMEN 
Echoguidage 
• Visualisation et suivi de l’aiguille
TECHNIQUE DE L’EXAMEN 
Echoguidage 
• Visualisation et suivi de l’aiguille
TECHNIQUE DE L’EXAMEN 
Temps 6 
• Contrôle échographique du résultat
TECHNIQUE DE L’EXAMEN 
Temps 6 
• Contrôle échographique du résultat 
Grassi ARD 1999
Sites 
- Superficielle/profonde 
- petite/grosse 
- Complexité voie d’abord 
- Gaine tendineuse, bourse
Sites Articulaires
Sites Articulaires 
- Arrière-pied
Plan 
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• GESTES ET TECHNIQUES 
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• ÊTRE OU NE PAS ÊTRE INTRAARTICULAIRE 
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• OPERATEUR ET FORMATION 
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Grassi ARD 1999
Juhani M Scand J Rheum 2001
• 30 patients, 53 artic 
• MCP, IPP 
• Infiltration standard / sous contrôle US 
• 59 % versus 96 % 
Raza Rheumatology 200...
D’agostino, Ayral Arth Rheum 2005
• Essai multicentrique randomisé double aveugle 
• 184 patients en 2 groupes (US, clinique) 
Cunnington Arth Rheum 2010 
v...
Cunnington Arth Rheum 2010
 Objectif de l’étude: 
• Comparaison prospective gestes GH 4 
techniques sous RX et US (voie ant et post) 
• Position int...
 Matériel et méthodes: 
• Etude prospective, 4 centres RX ostéo-articulaire USA 
• 25 patients/centre, instabilité GH, ad...
Matthieu Eur J Rad 2009
Matthieu Eur J Rad 2009
 Résultats: 
Matthieu Eur J Rad 2009
TRoom 
Min – max 
(mean/median) 
TProcedure 
Min – Max 
(mean/median) 
TRadiologist 
Min – max 
(mean/median) 
FLa 07:00 –...
• Essai randomisé double aveugle 
• Centre MPR, 106 patients C Rotateurs > 3 mois 
• 2 groupes (53 chacun) 
groupe 1 : US ...
Ekeberg BMJ 2008 
Résultats
Kane ARD 1998
• 28 patients coxarthrose 
• Ac hyaluronique (1 à 3), 78 injections 
• Amélioration EVA (8.63 : 6.23), Lequesne (73, 56) 
...
JD Albert www.rhumagerie.com
Wan YUN Ann Reh Med 2012
Chen anesthesiology 2007
Steven Br J Sport Med 2007
Scire Arth researche 2007
Ultrasound-guided percutaneous surgery 
for carpal tunnel syndrome: a cadaver 
study 
OBJECTIVE: 
To assess the feasibilit...
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OPÉRATEUR ET FORMATION ? 
• Formations pour rhumatologues : Ponctions / 
infiltrations sous écho +++ 
• Mêmes principes po...
Cunnington Arth Rheum 2010
• 1 encadrant senior (EULAR courses), 1 étudiant 
• Cours de 1H 30, US 40 hanches supervisées 
• Coupes et mesures = tuteu...
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RISQUES ET COMPLICATIONS 
• Surisque septique ?? 
• Choc vagal, convulsions ?? 
• Echoguidage versus échorepérage ?? 
• Fo...
TAKE-HOME MESSAGES 
• Bien réfléchir l’indication du geste local 
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• Discuter échorepérage versus échoguidage 
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Gestes echoguidés smr sfr 2012

  1. 1. GESTES ECHO- GUIDÉS EN RHUMATOLOGIE BAHIRI RACHID HÔPITAL EL AYACHI CHU RABAT-SALE
  2. 2. ECHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE • Utilisation obstétricale 1969 • Gynéco, urologie, thyroïde, foie, oncologie, pneumologie... • Usage dic (ponction/biopsie) • Utilisation thérapeutique +++ (exérèse, radioTTT, alcoolisation….) • Musculo-squelettique, début années 90
  3. 3. Plan • ÊTRE OU NE PAS ÊTRE INTRAARTICULAIRE • GESTES ET TECHNIQUES • ETUDES ET PUBLICATIONS • OPERATEUR ET FORMATION • RISQUES ET COMPLICATIONS
  4. 4. Plan • ÊTRE OU NE PAS ÊTRE INTRAARTICULAIRE • GESTES ET TECHNIQUES • ETUDES ET PUBLICATIONS • OPERATEUR ET FORMATION • RISQUES ET COMPLICATIONS
  5. 5. ETRE OU NE PAS ETRE INTRA-ARTICULAIRE ? ?
  6. 6. QUESTIONS ‘’être au coeur de la cible’’ • Indication et but du geste (cortisone, viscosupplémentation, calcification récalcitrante, biopsie….) • Niveau de preuve de la technique • Efficacité surajoutée ? • Inocuité du geste ? • Opérateur ? Formation ?
  7. 7. INFILTRATIONS INTRA-ARTICULAIRES ? ? Repères anatomiques (anatomie palpatoire) - articulations profondes - variations anatomiques - Zones complexes (et pathologiques) - Sujets obèses..
  8. 8. INFILTRATIONS INTRA-ARTICULAIRES ? ? Confirmation par ponction articulaire (+) • Articulations ‘’peu hydarthrodiales’’ ou sèches +++ (ac hyaluronique) • Produits intra-articulaires stricts
  9. 9. INFILTRATIONS INTRA-ARTICULAIRES ? ? Technique du reflux • M. Luc…T. Pham. Abstract Rev Rhum 2006 • M. Luc. Osteoarthritis and cartilage 2006
  10. 10. Jones BMJ 1993 INFILTRATIONS INTRA-ARTICULAIRES ? ?
  11. 11. INFILTRATIONS INTRA-ARTICULAIRES ? ? Eustace ARD 1997 • 37 patients • Infiltration épaule à l’aveugle • Corticoïde + contraste • 14 infiltrations intra-articulaires • Efficacité >, (effectif )
  12. 12. Douglas J Bone J Surgery 2002
  13. 13. INFILTRATIONS INTRA-ARTICULAIRES ? ? Résultats : Voie N°infiltr° extraartic° intraartic° précision Antlat 80 23 57 71% Antméd 80 20 60 75% Infrapat 80 6 74 93% Douglas J Bone J Surgery 2002
  14. 14. INFILTRATIONS INTRA-ARTICULAIRES ? ? : Berkoff C Int Aging 2012
  15. 15. INFILTRATIONS INTRA-ARTICULAIRES ? ? Pourquoi favoriser l’échographie ? • technique rapide peu couteuse non irradiante pas de produit de contraste pratique (cabinet) acceptée par les patients visualisation directe de l’aiguille ……..
  16. 16. Plan • ÊTRE OU NE PAS ÊTRE INTRAARTICULAIRE • GESTES ET TECHNIQUES • ETUDES ET PUBLICATIONS • OPERATEUR ET FORMATION • RISQUES ET COMPLICATIONS
  17. 17. Plan • ÊTRE OU NE PAS ÊTRE INTRAARTICULAIRE • GESTES ET TECHNIQUES • ETUDES ET PUBLICATIONS • OPERATEUR ET FORMATION • RISQUES ET COMPLICATIONS
  18. 18. TECHNIQUE DE L’EXAMEN Aiguilles et ultrasons Bianchi 2008
  19. 19. TECHNIQUE DE L’EXAMEN Meenagh Rheumatology 2005 MATERIEL
  20. 20. TECHNIQUE DE L’EXAMEN Temps 1 • Indication d’abord ? • Contre-indications ? Troubles hémostases; anticoagulants (cardiologue)? Allergie (anesthésique) Infection locale ou systémique • Balance bénéfice / risque +++
  21. 21. TECHNIQUE DE L’EXAMEN Temps 1 • Information et consentement du patient +++ • Indication ensuite (temps échographique) • Analyse (ou Réanalyse) échographique +++ • Coupes dans les 2 plans de l’espace • Ne pas oublier ‘bilatéral et comparatif’
  22. 22. TECHNIQUE DE L’EXAMEN Temps 2 • Reconnaissance précise du territoire lésionnel • Mesures (dimensions, profondeur…) • Repérage de la meilleure fenêtre • Choix de la voie d’abord (pas toujours site traditionnel)
  23. 23. TECHNIQUE DE L’EXAMEN Temps 2 • Etudes cadavériques  1 ml de liquide dans la hanche • Doppler  reconnaissance précise des structures vasculaires et nerveuses
  24. 24. TECHNIQUE DE L’EXAMEN Temps 3 • Choix de l’aiguille • Profondeur de la structure à ponctionner/infiltrer • ‘Epaisseur du liquide’, échogénécité… Genou Gauche Épanchement synovite
  25. 25. TECHNIQUE DE L’EXAMEN Temps 4 • Asepsie rigoureuse +++ • Degré d’asepsie, moyens ?? • Majoration du risque septique ?
  26. 26. TECHNIQUE DE L’EXAMEN HAS 2007
  27. 27. TECHNIQUE DE L’EXAMEN A B Deux types de housse : petite en A et plus grande (longueur 2 m) en B
  28. 28. TECHNIQUE DE L’EXAMEN
  29. 29. TECHNIQUE DE L’EXAMEN Temps 5 • Anesthésie préalable • Ponction / injection • 2 options : - indirect (échorepérage) - direct (échoguidage)
  30. 30. TECHNIQUE DE L’EXAMEN Les cibles • Épanchement articulaire • Abcès, hématome • Gaine synoviale • Bourse séreuse • Kyste
  31. 31. TECHNIQUE DE L’EXAMEN Echorepèrage
  32. 32. TECHNIQUE DE L’EXAMEN Echorepèrage
  33. 33. TECHNIQUE DE L’EXAMEN Echorepèrage
  34. 34. TECHNIQUE DE L’EXAMEN Echorepèrage
  35. 35. TECHNIQUE DE L’EXAMEN Echoguidage • Free-hand technique • Dispositif, Guide / sonde
  36. 36. TECHNIQUE DE L’EXAMEN Echoguidage • Protégé +++ www.sameint.it/eular/ultrasound
  37. 37. TECHNIQUE DE L’EXAMEN Echoguidage • Visualisation et suivi de l’aiguille Grassi ARD 1999
  38. 38. A B C A : repérage cutané avec la sonde en position B : traçage cutané C : asepsie bétadine moussante (scrub)
  39. 39. A B C A : rinçage et séchage B : bétadine alcoolique 2X C : champ stérile
  40. 40. A B C D E A : gel stérile B : housse stérile C : housse stérile D : repositionnement E : grande housse
  41. 41. A B A : aiguille en place B : injection Philippe gaudin
  42. 42. A B C A: introduction aiguille B: positionnement de l’aiguille C: injection du corticoïde
  43. 43. Infiltration d’une MCP chez une femme de 60 ans avec une PR
  44. 44. Bursite SSAD
  45. 45. Talo-crurale : visco-induction
  46. 46. TECHNIQUE DE L’EXAMEN Echoguidage • Visualisation et suivi de l’aiguille
  47. 47. TECHNIQUE DE L’EXAMEN Echoguidage • Visualisation et suivi de l’aiguille
  48. 48. TECHNIQUE DE L’EXAMEN Temps 6 • Contrôle échographique du résultat
  49. 49. TECHNIQUE DE L’EXAMEN Temps 6 • Contrôle échographique du résultat Grassi ARD 1999
  50. 50. Sites - Superficielle/profonde - petite/grosse - Complexité voie d’abord - Gaine tendineuse, bourse
  51. 51. Sites Articulaires
  52. 52. Sites Articulaires - Arrière-pied
  53. 53. Plan • ÊTRE OU NE PAS ÊTRE INTRAARTICULAIRE • GESTES ET TECHNIQUES • ETUDES ET PUBLICATIONS • OPERATEUR ET FORMATION • RISQUES ET COMPLICATIONS
  54. 54. Plan • ÊTRE OU NE PAS ÊTRE INTRAARTICULAIRE • GESTES ET TECHNIQUES • ETUDES ET PUBLICATIONS • OPERATEUR ET FORMATION • RISQUES ET COMPLICATIONS
  55. 55. Grassi ARD 1999
  56. 56. Juhani M Scand J Rheum 2001
  57. 57. • 30 patients, 53 artic • MCP, IPP • Infiltration standard / sous contrôle US • 59 % versus 96 % Raza Rheumatology 2003
  58. 58. D’agostino, Ayral Arth Rheum 2005
  59. 59. • Essai multicentrique randomisé double aveugle • 184 patients en 2 groupes (US, clinique) Cunnington Arth Rheum 2010 vérification arthrographique • RIC > 16 ans, arthrite: indication à 1 infiltration
  60. 60. Cunnington Arth Rheum 2010
  61. 61.  Objectif de l’étude: • Comparaison prospective gestes GH 4 techniques sous RX et US (voie ant et post) • Position intraarticulaire, durée, acceptabilité par le patient…. Matthieu Eur J Rad 2009
  62. 62.  Matériel et méthodes: • Etude prospective, 4 centres RX ostéo-articulaire USA • 25 patients/centre, instabilité GH, adressés arthroIRM • Radiologues, gestes ‘‘vraie vie’’ (RX ou US) Matthieu Eur J Rad 2009
  63. 63. Matthieu Eur J Rad 2009
  64. 64. Matthieu Eur J Rad 2009
  65. 65.  Résultats: Matthieu Eur J Rad 2009
  66. 66. TRoom Min – max (mean/median) TProcedure Min – Max (mean/median) TRadiologist Min – max (mean/median) FLa 07:00 – 33:00 (17:03/17:00) 00:30 – 20:00 (04:09/11:43) 03:00 – 27:00 (09:50/08:00) FLp 12:00 – 29:00 (20:05/20:00) 00:45 – 23:00 (09:48/09:00) 10:00 – 27:00 (17:58/19:00) USa 06:00 – 15:00 (09:54/10:00) 00:30 – 06:00 (01:34/01:00) 04:00 – 13:15 (06:19/06:00) USp 05:00 – 16:00 (09:18/09:00) 00:30 – 07:30 (03:24/03:00) 01:56 – 12:00 (05:48/05:00) FL(a + p) 07:00 – 33:00 (18:36/18:00) 00:30 – 23:00 (06:58/07:00) 03:00 – 27:00 (13:54/15:00) US(a + p) 05:00 – 16:00 (09:36/09:00) 00:30 – 07:30 (02:29/02:00) 01:56 – 13:15 (06:03/06:00) TUS:TFL 71%−48% (52%) 100%−33% (36%) 64%−49% (44%) Matthieu Eur J Rad 2009  Résultats :
  67. 67. • Essai randomisé double aveugle • Centre MPR, 106 patients C Rotateurs > 3 mois • 2 groupes (53 chacun) groupe 1 : US infiltration BSAD triamcinolone + lidocaine et IM lidocaine groupe 2 : US infiltration BSAD lidocaine Ekeberg BMJ 2008 et IM triamcinolone + lidocaine • Objectif Ire : shoulder pain disability index S0 S2 S6
  68. 68. Ekeberg BMJ 2008 Résultats
  69. 69. Kane ARD 1998
  70. 70. • 28 patients coxarthrose • Ac hyaluronique (1 à 3), 78 injections • Amélioration EVA (8.63 : 6.23), Lequesne (73, 56) P<0.001 • Aucune effet indésirable Migliore A, OA and cartilage 2003
  71. 71. JD Albert www.rhumagerie.com
  72. 72. Wan YUN Ann Reh Med 2012
  73. 73. Chen anesthesiology 2007
  74. 74. Steven Br J Sport Med 2007
  75. 75. Scire Arth researche 2007
  76. 76. Ultrasound-guided percutaneous surgery for carpal tunnel syndrome: a cadaver study OBJECTIVE: To assess the feasibility of ultrasound-guided surgery for carpal tunnel syndrome. METHOD: We first studied the ultrasound and anatomic findings in 30 cadaver wrists to determine the best surgical approach and the best plane for releasing the flexor retinaculum. We then used 104 cadaver wrists to assess the feasibility of our technique by performing the surgical procedure then extensively dissecting each wrist and hand. Our evaluation criteria were full release of the transverse carpal ligament and absence of injury to the vessels, nerves, and tendons. RESULTS: The transverse carpal ligament was fully released in all 104 forearms. Full release required a single pass in 61 forearms, two passes in 27 forearms, and three passes in 16 forearms. No injuries to adjacent structures were identified. CONCLUSIONS: Our cadaver study supports the feasibility of percutaneous surgery under ultrasound-guidance for carpal tunnel syndrome Lecoq Joint Bone spine 2011
  77. 77. Plan • ÊTRE OU NE PAS ÊTRE INTRAARTICULAIRE • GESTES ET TECHNIQUES • ETUDES ET PUBLICATIONS • OPERATEUR ET FORMATION • RISQUES ET COMPLICATIONS
  78. 78. Plan • ÊTRE OU NE PAS ÊTRE INTRAARTICULAIRE • GESTES ET TECHNIQUES • ETUDES ET PUBLICATIONS • OPERATEUR ET FORMATION • RISQUES ET COMPLICATIONS
  79. 79. OPÉRATEUR ET FORMATION ? • Formations pour rhumatologues : Ponctions / infiltrations sous écho +++ • Mêmes principes pour autres gestes sous écho Ekeberg BMJ 2008 (lavage trituration, biopsie….) • Ateliers (ECRIN, REGARDE, RHUMECHO): dinde, mozzarella, maquette silicone.. • Courbe d’apprentissage relativement courte • Apprentissage par objectif ou geste (simple au compliqué)
  80. 80. Cunnington Arth Rheum 2010
  81. 81. • 1 encadrant senior (EULAR courses), 1 étudiant • Cours de 1H 30, US 40 hanches supervisées • Coupes et mesures = tuteur 10 US • 40 infiltrations cox-fém • Précision de 25/26 (dernières) soit 96 % Atchia Rheum 2007
  82. 82. Plan • ÊTRE OU NE PAS ÊTRE INTRAARTICULAIRE • GESTES ET TECHNIQUES • ETUDES ET PUBLICATIONS • OPERATEUR ET FORMATION • RISQUES ET COMPLICATIONS
  83. 83. Plan • ÊTRE OU NE PAS ÊTRE INTRAARTICULAIRE • GESTES ET TECHNIQUES • ETUDES ET PUBLICATIONS • OPERATEUR ET FORMATION • RISQUES ET COMPLICATIONS
  84. 84. RISQUES ET COMPLICATIONS • Surisque septique ?? • Choc vagal, convulsions ?? • Echoguidage versus échorepérage ?? • Fonction de la nature du geste (trituration, biopsie ….) ?? • Complications spécifiques ?
  85. 85. TAKE-HOME MESSAGES • Bien réfléchir l’indication du geste local • Bien retenir la nécessité d’une aide US (valeur ajoutée par rapport à l’aveugle) • Bien informer son patient • Maitriser le geste (apprentissage +++) (ponction, infiltration, trituration…..) • Bien connaitre l’anatomie
  86. 86. TAKE-HOME MESSAGES • Discuter échorepérage versus échoguidage • Contrôle échographique immédiat • Procédures +++ (différents temps, aseptie +++) • Courbe d’apprentissage illimitée • Niveau de preuve insuffisant (par indication , par région et par intervention) • ‘‘A terme, tous les rhumatologues doivent se mettre à l’échographie’’
  87. 87. MERCI

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