Crioterapia en Atención Primaria: Indicaciones y aplicación
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Crioterapia con nitrógeno liquido en Atención Primaria
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Crioterapia en Atención Primaria: Indicaciones y aplicación
- 1. 1 1 Uso de la crioterapia en Atención Primaria
- 2. Fuentes utilizadas 1. Andrews MD. Cryosurgery for Common Skin Conditions. Am Fam Physician. 2004 May 15;69(10):2365-2372. 2. Zimmerman EZ. Cutaneous Cryosurgery. Am Fam Physician. 2012 Dec 15;86(12):1118-1124. 3. Camps Vilà L, Martín Jiménez A. La crioterapia en Atención Primaria. AMF 2011;7(7):391-395 4. Mulhem E, Pinelis S. Treatment of Nongenital Cutaneous Warts. Am Fam Physician. 2011 Aug 1;84(3):288-293 • Imágenes de referencias 1,2, 3, Wikipedia, Dermapixel, Terese Winslow, Lauzurica.com • Videos de referencias 2, 3 y Youtube • Casos clínicos de AMF 2011;7(7):391-395 2
- 3. 3 Crioterapia Definición • Aplicación de frío a bajas temperaturas directa o indirectamente sobre la piel destrucción tisular. crioterapia consiste en la aplicación de frío a bajas temperaturas directa o indirectamente sobre la piel, lo que destruye el tejido de forma eficaz y controlada • Nitrógeno liquido • Ventajas: – Bajo coste. – Rapidez. – Pocas contraindicaciones.
- 4. Crioterapia: ¿que hace? • A nivel celular provoca ruptura de la membrana celular, desnaturalización de las lipoproteínas y alteraciones metabólicas. A nivel vascular produce vasoconstricción seguida de vasodilatación, alteraciones endoteliales, aumento de la permeabilidad capilar y formación de trombos, isquemia y necrosis tisular. Clínicamente se provocan de un modo sucesivo: • Urticarización por liberación de histamina. • Edema, máximo a las 12 a 24 horas. • Vesiculización, aparece una ampolla serosa y hemorrágica a las 12 a 24 horas que suele romperse a las 48 horas sin dejar cicatriz. • Formación de costra. • Regeneración celular que afecta negativamente a los melanocitos, lo que explica el riesgo de hipopigmentación residual en individuos de piel oscura. 4
- 5. 5 Instrumental necesario • Unidad portátil o pistola, normalmente de 300 a 500 ml. • Juego de válvulas de salida de diferentes diámetros Imágenes de Camps Vilà L, Martín Jiménez A. La crioterapia en Atención Primaria. AMF 2011;7(7):391-395
- 6. 6 Instrumental necesario • Unidad portátil o pistola, normalmente de 300 a 500 ml • Juego de válvulas de salida de diferentes diámetros • Torunda de algodón • Pinza de Adson • Contenedor de nitrógeno líquido. • Nitrógeno líquido.
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- 9. Crioterapia ¿Cómo se aplica? • 1. Con torunda de algodón nitrógeno líquido en un recipiente de plástico se sumerge una torunda de algodón situada en el extremo de un palillo largo durante unos 10 segundos. 2. Con pulverización pulverizar de forma intermitente sobre la lesión, a una distancia aproximada de 1 cm y en posición vertical. • 3. Aplicación con pinza Pinza de Adson, introduciéndola en un recipiente al igual que la torunda de algodón. Cuando la pinza está congelada (después de introducirla en nitrógeno líquido unos minutos) se aplica sobre lesiones de pequeño tamaño y pediculadas (fibromas) 9
- 10. Crioterapia ¿Cómo se aplica? • Torunda o pulverización: Se aplica o pulveriza la lesión a tratar durante varios (ver) segundos, hasta que la superficie torne blanquecina con un halo de 1 a 3 mm. Esperamos a que la lesión vuelva a su coloración normal, y repetimos el proceso haciendo 2 ó 3 aplicaciones por sesión, y las sesiones necesarias (entre 3 y 6) para la resolución total con intervalos de 3 a 4 semanas 10
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- 13. Crioterapia ¿Cómo se aplica? • método de pulverización puede ser “central” “en espiral” o “en brocha de pintar” según el tipo de lesión. 13 Imagenes de Andrews MD. Cryosurgery for Common Skin Conditions. Am Fam Physician. 2004 May 15;69(10):2365-2372
- 14. Crioterapia ¿Cómo se aplica? 14 Para dirigir con más precisión el aerosol, se puede colocar alrededor de la lesión un cono truncado con circunferencias de diversos diámetros o incluso un espéculo de otoscopio
- 15. Crioterapia ¿Cómo se aplica? • Aplicación con pinza de Adson Pinza introduciéndola en un recipiente al igual que la torunda de algodón. Cuando la pinza está congelada (después de introducirla en nitrógeno líquido unos minutos) se aplica sobre lesiones de pequeño tamaño y pediculadas (fibromas), se observa que la congelación llegue a la base de la lesión y se siguen los mismos pasos que con las otras técnicas 15
- 16. 16 Crioterapia ¿Cómo se aplica? • Dosis de nitrógeno depende de: – Profundidad de la lesión. – Tamaño. – Tipo de tejido. – Profundidad congelación – Congelación: ha de ser lo más homogénea posible.
- 17. Crioterapia ¿Cómo se aplica? También hay que valorar la zona del cuerpo en que se localiza la lesión 17 http://www.teresewinslow.com
- 18. 18 Andrews MD. Cryosurgery for Common Skin Conditions. Am Fam Physician. 2004 May 15;69(10):2365-2372
- 19. 19 Zimmerman EZ. Cutaneous Cryosurgery. Am Fam Physician. 2012 Dec 15;86(12):1118-1124
- 20. 20 Zimmerman EZ. Cutaneous Cryosurgery. Am Fam Physician. 2012 Dec 15;86(12):1118-1124
- 21. 21 Indicaciones • Atención Primaria: sólo lesiones benignas. Tratamiento de elección AP Tratamiento alternativo Verruga vulgar Queratosis seborreica Queratosis actínica Dermatofibroma Acrocordón Telangiectasias Fibroma péndulo Condilomas Hemangiomas pequeño tamaño Puntos rubíes Molusco Contagioso Camps Vilà L, Martín Jiménez A. La crioterapia en Atención Primaria. AMF 2011;7(7):391-395
- 22. Crioterapia: Verrugas vulgares • La respuesta a este tratamiento es variable según el tamaño de la verruga y el grado de hiperqueratosis • Se requieren varias 2-3 sesiones entre 10 y 30 segundos de congelación, dejando un halo de 1-2 mm alrededor. • Las tasas más altas de curación se consiguen con una sesión de crioterapia cada 2-4 semanas 22 porcentaje total de éxito es de, aprox el 75%6.
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- 25. Crioterapia : acrocordon y fibromas Acrocordones y Fibromas pendulo En los de pequeño tamaño es también la técnica de elección Con pinza o pulverización -retirar la lesión sujetándola con unas pinzas, y realizar la pulverización de manera paralela a la superficie cutánea, dirigiéndola a la base de implantación- 25
- 26. Crioterapia : queratosis seborreica Queratosis seborreicas Junto con curetaje o exéresis, la crioterapia es un tratamiento efectivo para las queratosis seborreicas. Se beneficiarán sobre todo las de menor grosor. Pueden ser necesarias varias sesiones. . 26
- 27. Crioterapia: Queratosis actínicas • Es suficiente con una sola sesión y con un margen de unos 1-2 mm de 5 a 7 segundos de congelación 27 http://www.dermapixel.com/2011/06/una- gorra-la-mejor-amiga-de-un-calvo.html
- 28. Crioterapia • Condilomas acuminados. • Dermatofibromas. • Telangiectasias, hemangiomas y puntos rubíes. 28
- 29. Contraindicaciones absolutas • Lesión que requiera estudio anatomo-patológico • Melanoma y lesiones pigmentadas de dco incierto • Paciente que no acepte la posibilidad de cambios pigmentarios o dolor • Sensibilidad probada o reacción adversa a la crioterapia Contraindicaciones relativas • Intolerancia al frio • Urticaria a frigore • Enfermedades del colágeno o autoimunitarias • Tratamiento concomitante con inmunosupresores • Crioglobulinemia. Enfermedad de Raynaud, Mieloma Multiple • Discrasias sanguíneas de origen desconocido • Discrasias sanguíneas de origen desconocido Contraindicaciones 29
- 30. advertencias No utilizar NUNCA cuando el diagnóstico sea incierto 30
- 31. Advertencias • Se puede combinar con otras técnicas • No se recomienda aplicar a niños menores 7 años -se solventa con crema anestésica antes o después de la aplicación.- en niños pequeños se prefiriere acido salicílico- • Respetar los tiempos de aplicación • Muchas lesiones susceptibles de este tratamiento se resuelven solas con el tiempo ( 6 a 24 meses) • Precaución en: – Anticoagulantes – Enfermedades ampollosas – Piel oscura – Piel dañada por el sol o irradiación – Piel sobre prominencia ósea 31
- 32. Complicación • Dolor e hinchazón • Formación de ampollas • Hipopigmentación • Pérdida de cabello Comentario • Puede ser intenso con la descongelación y algunos minutos después • Pueden ser grandes y con contenido serohemático • Más en pieles oscuras. T.C. > 30 segundos • Especialmente con tiempos de congelación > 30 s Complicaciones y efectos adversos 32
- 33. Crioterapia: recomendaciones • Antes de la Crioterapia el paciente debe ser informado de los efectos adversos y después dar recomendaciones 33 http://www.fisterra.com/ayuda-en- consulta/informacion-para-pacientes/crioterapia/
Notes de l'éditeur
- El nitrógeno líquido es nitrógeno puro en estado líquido a una temperatura igual o menor a su temperatura de ebullición, que es de -195,8 °C a una presión de una atmósfera. El nitrógeno líquido es incoloro e inodoro. Su densidad en el punto triple es de 0,807 g/ml. Se produce industrialmente en grandes cantidades por destilación fraccionada del aire líquido. A la hora de manipular es recomendable leer la HDSP (hoja de seguridad del producto) debido a que es un gas inerte (desplaza el oxígeno) y debido a su baja temperatura puede producir quemaduras.
- ¿Cómo se aplica? 1. Con torunda de algodón Después de verter el nitrógeno líquido en un recipiente de plástico (por ejemplo bote de recogida de orina), se sumerge una torunda de algodón situada en el extremo de un palillo largo durante unos 10 segundos. A continuación se aplica rápidamente a la lesión a tratar durante varios segundos, hasta que la superficie torne blanquecina con un halo de 1 a 3 mm. Esperamos a que la lesión vuelva a su coloración normal, y repetimos el proceso haciendo 2 ó 3 aplicaciones por sesión, y las sesiones necesarias (entre 3 y 6) para la resolución total con intervalos de 3 a 4 semanas. Deben desecharse tanto el recipiente como la torunda por el riesgo de contagio de virus de papiloma humano, herpes simple, hepatitis B y VIH. Ventajas. Es un método muy económico, la técnica es sencilla, el equipo mínimo, con eficacia alta en lesiones superficiales y de pequeño tamaño, y las complicaciones son raras. Inconvenientes. Escasa capacidad de congelación, incomodidad de transporte (evaporación rápida), aplicación lenta y poco útil para lesiones profundas, múltiples, irregulares o extensas. 2. Con pulverización Es la técnica más empleada, es cómoda y efectiva. Consiste en pulverizar de forma intermitente sobre la lesión, con un pulverizador portátil a una distancia aproximada de 1 cm y en posición vertical, siguiendo los mismos pasos que en el caso de la torunda de algodón (dejar que la lesión vuelva a su coloración normal, 2 ó 3 aplicaciones por sesión y repetir cada 3 a 4 semanas). El método de pulverización puede ser “central” (el más utilizado en Atención Primaria), “en espiral” o “en brocha de pintar” según el tipo de lesión. Ventajas. Procedimiento sencillo que necesita un mínimo equipo, de fácil transporte y alta eficacia en todo tipo de lesiones ya que la congelación es muy rápida. Inconvenientes. Los elevados costes de pulverizador y accesorios. 3. Aplicación con pinza Se utiliza la pinza de Adson, introduciéndola en un recipiente al igual que la torunda de algodón. Cuando la pinza está congelada (después de introducirla en nitrógeno líquido unos minutos) se aplica sobre lesiones de pequeño tamaño y pediculadas (fibromas), se observa que la congelación llegue a la base de la lesión y se siguen los mismos pasos que con las otras técnicas.
- ¿Cómo se aplica? 1. Con torunda de algodón Después de verter el nitrógeno líquido en un recipiente de plástico (por ejemplo bote de recogida de orina), se sumerge una torunda de algodón situada en el extremo de un palillo largo durante unos 10 segundos. A continuación se aplica rápidamente a la lesión a tratar durante varios segundos, hasta que la superficie torne blanquecina con un halo de 1 a 3 mm. Esperamos a que la lesión vuelva a su coloración normal, y repetimos el proceso haciendo 2 ó 3 aplicaciones por sesión, y las sesiones necesarias (entre 3 y 6) para la resolución total con intervalos de 3 a 4 semanas. Deben desecharse tanto el recipiente como la torunda por el riesgo de contagio de virus de papiloma humano, herpes simple, hepatitis B y VIH. Ventajas. Es un método muy económico, la técnica es sencilla, el equipo mínimo, con eficacia alta en lesiones superficiales y de pequeño tamaño, y las complicaciones son raras. Inconvenientes. Escasa capacidad de congelación, incomodidad de transporte (evaporación rápida), aplicación lenta y poco útil para lesiones profundas, múltiples, irregulares o extensas. 2. Con pulverización Es la técnica más empleada, es cómoda y efectiva. Consiste en pulverizar de forma intermitente sobre la lesión, con un pulverizador portátil a una distancia aproximada de 1 cm y en posición vertical, siguiendo los mismos pasos que en el caso de la torunda de algodón (dejar que la lesión vuelva a su coloración normal, 2 ó 3 aplicaciones por sesión y repetir cada 3 a 4 semanas). El método de pulverización puede ser “central” (el más utilizado en Atención Primaria), “en espiral” o “en brocha de pintar” según el tipo de lesión. Ventajas. Procedimiento sencillo que necesita un mínimo equipo, de fácil transporte y alta eficacia en todo tipo de lesiones ya que la congelación es muy rápida. Inconvenientes. Los elevados costes de pulverizador y accesorios. 3. Aplicación con pinza
- ¿Cómo se aplica? 2. Con pulverización Es la técnica más empleada, es cómoda y efectiva. Consiste en pulverizar de forma intermitente sobre la lesión, con un pulverizador portátil a una distancia aproximada de 1 cm y en posición vertical, siguiendo los mismos pasos que en el caso de la torunda de algodón (dejar que la lesión vuelva a su coloración normal, 2 ó 3 aplicaciones por sesión y repetir cada 3 a 4 semanas). El método de pulverización puede ser “central” (el más utilizado en Atención Primaria), “en espiral” o “en brocha de pintar” según el tipo de lesión. Ventajas. Procedimiento sencillo que necesita un mínimo equipo, de fácil transporte y alta eficacia en todo tipo de lesiones ya que la congelación es muy rápida. Inconvenientes. Los elevados costes de pulverizador y accesorios.
- Para dirigir con más precisión el aerosol, se puede colocar alrededor de la lesión un cono truncado con circunferencias de diversos diámetros o incluso un espéculo de otoscopio , teniendo en cuenta que es conveniente esperar a la descongelación para retirarlo
- ¿Cómo se aplica? 1. Con torunda de algodón Después de verter el nitrógeno líquido en un recipiente de plástico (por ejemplo bote de recogida de orina), se sumerge una torunda de algodón situada en el extremo de un palillo largo durante unos 10 segundos. A continuación se aplica rápidamente a la lesión a tratar durante varios segundos, hasta que la superficie torne blanquecina con un halo de 1 a 3 mm. Esperamos a que la lesión vuelva a su coloración normal, y repetimos el proceso haciendo 2 ó 3 aplicaciones por sesión, y las sesiones necesarias (entre 3 y 6) para la resolución total con intervalos de 3 a 4 semanas. Deben desecharse tanto el recipiente como la torunda por el riesgo de contagio de virus de papiloma humano, herpes simple, hepatitis B y VIH. Ventajas. Es un método muy económico, la técnica es sencilla, el equipo mínimo, con eficacia alta en lesiones superficiales y de pequeño tamaño, y las complicaciones son raras. Inconvenientes. Escasa capacidad de congelación, incomodidad de transporte (evaporación rápida), aplicación lenta y poco útil para lesiones profundas, múltiples, irregulares o extensas. 2. Con pulverización Es la técnica más empleada, es cómoda y efectiva. Consiste en pulverizar de forma intermitente sobre la lesión, con un pulverizador portátil a una distancia aproximada de 1 cm y en posición vertical, siguiendo los mismos pasos que en el caso de la torunda de algodón (dejar que la lesión vuelva a su coloración normal, 2 ó 3 aplicaciones por sesión y repetir cada 3 a 4 semanas). El método de pulverización puede ser “central” (el más utilizado en Atención Primaria), “en espiral” o “en brocha de pintar” según el tipo de lesión. Ventajas. Procedimiento sencillo que necesita un mínimo equipo, de fácil transporte y alta eficacia en todo tipo de lesiones ya que la congelación es muy rápida. Inconvenientes. Los elevados costes de pulverizador y accesorios. 3. Aplicación con pinza Se utiliza la pinza de Adson, introduciéndola en un recipiente al igual que la torunda de algodón. Cuando la pinza está congelada (después de introducirla en nitrógeno líquido unos minutos) se aplica sobre lesiones de pequeño tamaño y pediculadas (fibromas), se observa que la congelación llegue a la base de la lesión y se siguen los mismos pasos que con las otras técnicas.
- http://www.aafp.org/afp/2004/0515/p2365.pdf
- Treatment of a plantar wart. (A) Paring with scalpel is followed by (B) liquid nitrogen spray. (C) An ice ball with 2-mm margin is evident immediately following application of cryogen.