1. Rafael Bravo Toledo
Médico de familia
Centro de Salud Linneo. Madrid
Servicio Madrileño de Salud
No hacer en Atención Primaria – Medicina de Familia
Hospital Universitario de la Plana
Vila-real 22 de noviembre 2018
2. 3 historias 3 + 1
• Stugeron
• Síndrome de Stevens-Johnson
• Visitando el domicilio de Angelina
5. Dr. Thomas Habif - http://www.dermnet.com/Stevens-Johnson-Syndrome/picture/14975
10. ¡ah! ¿ pero realizamos
intervenciones
innecesarias, excesivas y
superfluas?
11. La práctica de la medicina, como casi todo en la
sociedad moderna, es una mezcla embriagadora de
ciencia y practica, política, negocios e industria, y un
deseo de satisfacer las expectativas de los pacientes.
El bienestar (real) del paciente, con frecuencia se
pierde en la mezcla
George A. Diamond, MD; Sanjay Kaul, MD
The Disconnect Between Practice Guidelines and Clinical Practice
JAMA. 2008;300(15):1817-1819.
práctica de la medicina 2018
12. ¡ah! ¿ pero realizamos
intervenciones
innecesarias, excesivas y
superfluas?
15. ¡si claro! y encima
soy culpable de
todo este patatal
16. Un estudio sociológico de la profesión
médica describió que los médicos:
• Fe creen en lo que hacen.
• Compromiso para la acción prefieren actuar, aunque su
intervención tenga pocas posibilidades de éxito, frente a
mantenerse a la expectativa
• Pragmatismo vislumbran relaciones causa/efecto aunque éstas
en realidad no existan.
• Subjetivos se apoyan más en juicios personales que en la
evidencia empírica.
• Énfasis en la incertidumbre cuando las cosas van mal, suelen
achacarlo a la casualidad
19. Pasado el sarampión de la Salud 2.0 y amortizado sine die el
lema de la «atención a crónicos», las corrientes que se perfilan
como punteras y atractivas en medicina apuntan hacia el
«menos es más». Una serie de nuevos conceptos como: “No
hacer”, “elegir sabiamente” “medicina mínimamente
impertinente o no disruptiva”, «deprescripción», «prevención
cuaternaria», uso prudente de los medicamentos o «inercia
benéfica», se engloban en esta nueva corriente que, sin duda,
acaparará nuestro interés en estos y los próximos años
20. Appropriateness (in Health Care)
Choosing Wisely
Deprescribing
Disinvestment
Evidence Based Medicine (EBM)
"Goldilocks" Care
High Value Care
Value-Based Care
The Triple Aim
Iatrogenesis
Medicalization
Medical Reversal
Minimally disruptive medicine (MDM)
Number Needed to Treat (NNT)
Overdiagnosis
Patient-centred care
Prudent Care
Quality of Life
Quaternary Prevention
Realistic Medicine
Right Care Alliance/Movement
Shared Decision Making (SDM)
Slow Medicine
Social Determinants of Health
Thinking Twice
Treatment burden
Triple Aim
Se utilizan muchos términos para describir o explicar el movimiento hacia una atención
más apropiada, efectiva y bien elegida
http://www.lessismoremedicine.com/glossary
22. Appropriateness (in Health Care)
Choosing Wisely
Deprescribing
Disinvestment
Evidence Based Medicine (EBM)
"Goldilocks" Care
High Value Care
Value-Based Care
The Triple Aim
Iatrogenesis
Medicalization
Medical Reversal
Minimally disruptive medicine (MDM)
Number Needed to Treat (NNT)
Overdiagnosis
Patient-centred care
Prudent Care
Quality of Life
Quaternary Prevention
Realistic Medicine
Right Care Alliance/Movement
Shared Decision Making (SDM)
Slow Medicine
Social Determinants of Health
Thinking Twice
Treatment burden
Triple Aim
The Institute for Healthcare Improvement (IHI)
Taking Action on Overuse
Minimally Disruptive Medicine (MDM)
Burden of Treatment
Informed Medical Decisions Foundation
The Do No Harm Project
UCSF Center for Healthcare Value
The Society for Patient Centered Orthopedic Surgery
Providers for Responsible Ordering
Promoting Good Stewardship in Medicine project
The Dartmouth Institute
Social Issues in Diagnosis
Saskatchewan Health Quality: Appropriateness
Deprescribing.org
Ten Therapeutic Commandments
NPS MedicineWise
Wiser Healthcare
BMJ's Too Much Medicine campaign
Overdiagnosis.org
Prudent Healthcare .
NICE 'Do not do' Recommendations
Realistic Medicine
DIAnA Salud (DIAnA Health)
Slow Medicine
Smarter Medicine
Quaternary Prevention/Prévention quaternaire
Show More Spine
Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas
en España
Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya
(AQuAS) Essencial
Slow Medicine
Están cambiando los tiempos
Healthcare Triage
Centre for Research in Evidence-Based Practice (CREBP)
Therapeutics Initiative (TI): EvBased Drug Therapy
Tools for Practice
Centre for Effective Practice (CEP)
Testing Treatments interactive [USA]
The Body of Evidence
23. Appropriateness (in Health Care)
Choosing Wisely
Deprescribing
Disinvestment
Evidence Based Medicine (EBM)
"Goldilocks" Care
High Value Care
Value-Based Care
The Triple Aim
Iatrogenesis
Medicalization
Medical Reversal
Minimally disruptive medicine
Number Needed to Treat
Overdiagnosis
Patient-centred care
Prudent Care
Quality of Life
Quaternary Prevention
Realistic Medicine
Right Care Alliance/Movement
Shared Decision Making (SDM)
Slow Medicine
Social Determinants of Health
Thinking Twice
Treatment burden
Triple Aim
Deprescripción
Prescripción Prudente
Prevención Cuaternaria
No hacer
Deprescribing.org
Prescripción Prudente
Están cambiando los tiempos
NICE 'Do not do' Recommendations
Minimally Disruptive Medicine (MDM)
The Do No Harm Project Teachable Moments
Quaternary Prevention/Prévention quaternaire
DIAnA Salud (DIAnA Health)
Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas en
España
Essencial
Wiser Healthcare
34. Today
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Howard Brody "The Top Five List” NEJM
2010
NPA – Promoting Good
Stewardship in Clinical
Practice
2009
The “Top 5” Lists in Primary Care
Meeting the Responsibility of
Professionalism
2011
Launched the Choosing Wisely campaign
2012
Advance the Choosing Wisely
2013
Do not Do Database NICE
2012
Recomendaciones No hacer NICE
2010
Compromiso por la Calidad de las
Sociedades Científicas en España
Apr 1
No hacer I SEMFyC
Jan 1
No hacer II SEMFyC
Jan 1
No hacer en Urgencias SEMFyC
Jul 1
No hacer actividades burocráticas en
atención primaria SEMFyC
May 15
Campaña con las principales recomendaciones
de “No Hacer en Urgencias” en todos los
Centros de Salud
Feb 9
Menis es Mes- 1ª
Jornadas No fer Vila-real
Nov 22
Timeline Iniciativas reducción intervenciones inapropiadas
35. Los médicos deben adherirse a los principios del
profesionalismo practicando atención de alta
calidad basada en la evidencia y abogando por
una distribución justa y rentable de recursos
clínicos limitados.
Para promover estos principios, la National
Physicians Alliance (NPA) inició un proyecto
titulado “Promover la buena
administración en
Práctica clínica ” cuyo objetivo era desarrollar
una lista de las 5 actividades principales en
medicina familiar, medicina interna y pediatría.
“Promoting
Good Stewardship in Clinical Practice.”
2010
46. 1. No prescribir antibióticos en la sinusitis aguda, salvo que exista
rinorrea purulenta y dolor maxilofacial o dental durante más de 7 días, o
cuando los síntomas hayan empeorado después de una mejoría clínica
inicial.
2. No prescribir antibióticos en la faringoamigdalitis, salvo que exista una
alta sospecha de etiología estreptocócica y/o que el resultado del Strep A
sea positivo.
3. No prescribir antibióticos en infecciones del tracto respiratorio inferior
en pacientes sanos en los que clínicamente no se sospecha neumonía.
4. No prescribir antibióticos en las bacteriurias asintomáticas de los
siguientes grupos de población: mujeres premenopáusicas no
embarazadas, pacientes diabéticos, ancianos, ancianos
institucionalizados, pacientes con lesión medular espinal y pacientes con
catéteres urinarios.
47. 5. No utilizar la terapia hormonal estrógenos o estrógenos con─ progestágenos
con el objetivo de prevenir la enfermedad─ cardiovascular, la demencia o el
deterioro de la función cognitiva, en mujeres posmenopáusicas.
6. No prescribir antinflamatorios no esteroideos a pacientes con enfermedad
cardiovascular, enfermedad renal crónica, hipertensión arterial, insuficiencia
cardíaca o cirrosis hepática, y en caso necesario prescribirlos con mucha
precaución.
7. No prescribir benzodiacepinas e hipnóticos no─ benzodiacepínicos a largo
plazo en el paciente que─ consulta por insomnio.
8. No prescribir de forma sistemática tratamiento farmacológico de la
hipercolesterolemia para la prevención primaria de eventos cardiovasculares
en personas mayores de 75 años. 9. No prescribir de forma sistemática
protección gástrica con inhibidores de la bomba de protones a los pacientes
que consumen AINE que no presentan un riesgo aumentado de sangrado.
48. 9. No prescribir de forma sistemática protección gástrica con inhibidores
de la bomba de protones a los pacientes que consumen AINE que no
presentan un riesgo aumentado de sangrado
10. No mantener la doble antiagregación plaquetaria aspirina y
clopidogrel u otro inhibidor del─ receptor P2Y12 durante más de 12
meses después de─ una angioplastia con implantación de stent.
.
49. Diagnóstico
11. No indicar el autoanálisis de la glucosa en pacientes diabéticos tipo
2 no insulinizados, salvo en situaciones de control glucémico inestable.
12. No realizar de forma sistemática la determinación de antígeno
prostático específico cribado PSA en─ ─ individuos asintomáticos
13. No solicitar densitometría ósea de forma sistemática en mujeres
posmenopáusicas para valorar el riesgo de fractura osteoporótica sin
realizar antes una valoración de factores de riesgo que lo justifique.
14. No realizar estudios de imagen como prueba diagnóstica en los
pacientes con baja probabilidad pretest de tromboembolismo venoso o
embolismo pulmonar.
15. No solicitar estudios radiológicos en lumbalgia inespecífica sin
signos de alarma antes de 6 semanas.
51. 1. No realizar tratamiento intensivo de la glucemia en ancianos diabéticos, los objetivos de control deben ser más
moderados en esta población.
2. No pautar corticoides orales más de 7-10 días en pacientes con exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, en este caso no es necesaria la pauta descendente.
3. No prescribir de manera sistemática heparinas de bajo peso molecular para la prevención de la trombosis venosa
profunda en pacientes con traumatismo de extremidades inferiores que no precisen intervención quirúrgica y no requieran
inmovilización.
4. No realizar citologías de cribado anualmente.
5. No solicitar pruebas de imagen para la cefalea sin complicaciones.
6. No realizar radiografías de senos para el diagnóstico de una probable rinosinusitis bacteriana aguda.
7. No prescribir bifosfonatos en pacientes con bajo riesgo de fractura.
8. No interrumpir los dicumarínicos de forma sistemática en pacientes que vayan a ser sometidos a procedimientos
diagnósticos o terapéuticos poco invasivos.
9. No pautar paracetamol en dosis de 1 g de forma sistemática. La dosis de 650 mg es más segura e igual de eficaz.
10. No tratar con fármacos la hiperuricemia asintomática (sin gota) salvo que las cifras sean muy elevadas (a partir de 13
mg/dl en varones, y 10 mg/dl en mujeres) o en tratamientos oncológicos.
11. No prescribir un nuevo medicamento en el paciente anciano sin haber revisado los tratamientos que ya tiene pautados.
12. No realizar chequeos (revisiones en salud) sistemáticos a personas asintomáticas.
13. No realizar de forma sistemática radiografías de pie y tobillo ante esguinces.
14. No descartar un síndrome coronario agudo por el hecho de presentar un electrocardiograma normal o anodino realizado
fuera del episodio de dolor torácico.
15. En prevención primaria cardiovascular no tratar con fármacos hipolipemiantes sin calcular el riesgo cardiovascular global,
excepto en pacientes con hiperlipemias familiares o hereditarias.
62. Mis “no hacer de AP” favoritos.
• Burocráticas
• Todo lo relacionado con la lumbalgia (radiografías, tratamiento
analgésico, “relajantes musculares”)
• La epidemia de Vitamina D
• Los chequeos anuales de empresa
• La aspirina
• Prescripción inadecuada e innecesaria
• La PSA
65. solución problema a nivel colectivo
• No Hacer
• alternativas
• educación y formación de los profesionales,
• sistemas computerizados de ayuda a la toma
de decisiones,
• intervenciones basadas en la revisión clínica
y/o farmacoterapéutica
• intervenciones mixtas
• “cultura”
The practice of medicine, like nearly everything else in modern society, is a heady brew of science, politics, business, and industry, and a desire to satisfy patient expectations, and the patient's well-being often gets lost in the m
http://tomjoyceillustration.blogspot.com.es
En el proceso de medicalización participan la sociedad, los profesionales, los medios de comunicación, los políticos y la industria farmacéutica
http://tomjoyceillustration.blogspot.com.es
Eliot Freidson Profession of medicine : a study of the sociology of applied knowledge.
Reducir la utilización de intervenciones sanitarias inapropiadas e innecesarias (sin eficacia ni efectividad escasa o dudosa, no son coste-efectivas)
http://www.choosingwisely.org/our-mission/history/
In 2002 the ABIM Foundation published Medical professionalism in the new millennium: a Physician Charter.[1][17] The charter states that physicians have a responsibility to promote health equity when some health resources are scarce.[1] As a practical way of achieving distributive justice, in 2010 physician Howard Brody recommended that medical specialty societies, being stewards of a field, ought to publish a list of five things which they would like changed in their field and publicize it to their members.[1][18][19] In 2011, the National Physicians Alliance tested a project in which it organized the creation of some "top 5 lists".[1][20][21] Analysis of the National Physician's Alliance project predicted that the health field could save more than US$5 billion by cutting waste.[1][20][22]
Continuing this project, Choosing Wisely was created to organise the creation of more "lists of five" and their distribution to more physicians and patients.[1][23] Physicians participate by joining their specialty society in identifying practices which their field may overuse, and engaging their patients in conversations aimed at reducing unnecessary care, and hence reduce healthcare costs.[1] Each recommendation in the program must have the support of clinical guidelines, evidence, or expert opinion
Los médicos deben adherirse a los principios del profesionalismo practicando atención de alta calidad basada en la evidencia y abogando por una distribución justa y rentable de recursos clínicos limitados. Para promover estos principios, la National Physicians Alliance (NPA) inició un proyecto titulado “Promover la buena administración en Práctica clínica ” cuyo objetivo era desarrollar una lista de las 5 actividades principales en medicina familiar, medicina interna y pediatría.
El NPA recibió una subvención del American Board of Internal Medicine Fundation para desarrollar y difundir Listas de 5 actividades basadas en evidencia, mejora de la calidad, actividades que ahorran recursos que podrían incorporarse a las prácticas de los proveedores de atención primaria en medicina familiar, Medicina interna, y pediatría. Cada actividad debía ser bien apoyada por evidencia, tienen efectos beneficiosos en el paciente salud mejorando el tratamiento y / o reducir los riesgos y, cuando sea posible, reducir gastos de atención.
Simultáneamente, un editorial sobre ética médica de la reforma de salud por Howard Brody recurrió a cada especialidad médica. Generar listas top-5 de diagnóstico.
Pruebas o tratamientos que son comúnmente ordenados. pero que ofrecen beneficios limitados o
Las listas de los '5 principales' no son solo guías clínicas, sino una llamada fundamental al sentido de la obligación profesional de los médicos de lograr un sistema de atención médica sostenible para todos los estadounidenses. Esto personifica el concepto de profesionalismo
COMPROMISO POR LA CALIDAD DE LAS SOCIEDADES CIENTÍFICAS EN ESPAÑA
El proyecto “Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas en España” se inició en el mes de abril de 2013 con el objetivo principal de disminuir la utilización de intervenciones sanitarias innecesarias, entendiendo por innecesarias aquellas que no han demostrado eficacia, tienen efectividad escasa o dudosa, no son coste-efectivas o no son prioritarias.
Como objetivos secundarios se han marcado los siguientes:
Evitar la yatrogenia secundaria a la realización de intervenciones innecesarias.
Disminuir la variabilidad en la práctica clínica.
Contribuir a difundir entre los profesionales sanitarios el compromiso con la calidad y la eficiencia de los cuidados.
Contribuir a difundir entre la población la utilización adecuada de recursos sanitarios.
Este proyecto se puso en marcha por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad en coordinación y como respuesta a una propuesta de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) para acordar recomendaciones de “no hacer” basadas en la evidencia científica.
GuíaSalud es responsable de la coordinación metodológica.
Además de los objetivos definidos este proyecto promueve la colaboración y el trabajo conjunto de las Sociedades Científicas de nuestro país para la mejora continua de la calidad de la atención sanitaria.
Resumen de la Metodología
En cada Sociedad Científica se conforma un panel de expertos, encargado de establecer las 5 recomendaciones de “no hacer” mediante el Método Delphi. Cada panel trabaja con un listado preliminar de recomendaciones de “no hacer” basadas en la evidencia científica, obtenidas de Guías de Práctica Clínica (GPC) como fuente principal. A través de una encuesta on-line, los panelistas valoran cada recomendación, con una escala del 1 (totalmente en desacuerdo) al 9 (totalmente de acuerdo). El consenso se obtiene por un procedimiento matemático de agregación de juicios individuales utilizando la mediana y el rango intecuartílico (mediana de 7 a 9: acuerdo alto; rango intercuartílico menor de 2: dispersión baja).
Los médicos deben adherirse a los principios del profesionalismo practicando atención de alta calidad basada en la evidencia y abogando por una distribución justa y rentable de recursos clínicos limitados. Para promover estos principios, la National Physicians Alliance (NPA) inició un proyecto titulado “Promover la buena administración en Práctica clínica ” cuyo objetivo era desarrollar una lista de las 5 actividades principales en medicina familiar, medicina interna y pediatría.
El NPA recibió una subvención del American Board of Internal Medicine Fundation para desarrollar y difundir Listas de 5 actividades basadas en evidencia, mejora de la calidad, actividades que ahorran recursos que podrían incorporarse a las prácticas de los proveedores de atención primaria en medicina familiar, Medicina interna, y pediatría. Cada actividad debía ser bien apoyada por evidencia, tienen efectos beneficiosos en el paciente salud mejorando el tratamiento y / o reducir los riesgos y, cuando sea posible, reducir gastos de atención.
Simultáneamente, un editorial sobre ética médica de la reforma de salud por Howard Brody recurrió a cada especialidad médica. Generar listas top-5 de diagnóstico.
Pruebas o tratamientos que son comúnmente ordenados. pero que ofrecen beneficios limitados o
Twenty Things Physicians and Patients Should Question
Released April 4, 2012 (1-5), February 21, 2013 (6-10), September 24, 2013 (11-15) and August 8, 2018 (16-20); #10 under review as of May 2017; #2, 11 and 13 updated, #7 under review and #14 withdrawn as of July 18, 2018