O documento descreve o caso de um paciente de 30 anos, Cleidimar de Souza Kil, que sofreu um acidente de moto e ficou tetraplégico. O documento detalha os diagnósticos médicos do paciente, as prescrições médicas, os cuidados de enfermagem necessários e os diagnósticos e intervenções de enfermagem.

1. ESTUDO DE CASO
Acadêmico: Rafael Camara
Fundamentos de Enfermagem
Profª Flávia Moura

2. PACIENTE
 Cleidimar de Souza Kil - 09/04/1983
 Idade: 30 anos Status civil: Casado
 Filho de 11 meses Trabalhava

3. História do Cliente
 30/03/2013 Acidente de moto na estrada Ilhéus-Itacaré, uma noite
chuvosa perdeu o controle Do veículo e caiu em um barranco. O cliente
não lembra como foi removido do local, mas relata que foi transportado
do local do acidente em uma ambulância do Hospital de Itacaré em
uma maca sem nenhuma proteção do colar cervical ou outra proteção
de imobilização, a ambulância o levou a Itacaré onde foi transferido
para o HGLVF em Ilhéus no mesmo dia.

4. Prescrições Medica
 Diagnósticos:
 Tetraplegia
 Hérnia de disco traumática (C5-C7)
 TRM (Traumatismo Raquimedilar)
 Espondiloartrose cervical (C2 a C5)
 Luxação (C1-C2)
 Edema de medula
 Úlcera de escara

5. TRM
 Raquimedular (TRM) é uma lesão medular traumática, definida como
um conjunto de situações que comprometem a função da medula
espinal em graus variados de extensão.

6. Prescrições Medica
 Medicamentos:
 Dieta branda laxativa, ingestão de líquidos VO.
 Decadron 4,0 mg – 1ml EV 8X8 hs.
 Ciproflaxacino 500mg – 1 comp. VO 12X12 hs.
 Omeprazol 20mg – 1 comp. VO.
 Dipirona 2,0cc EV se a T > ou = 38ºC
 Óleo mineral 20ml VO.
 Lufital 20gts VO.

7. Decadron 4,0 mg – 1ml EV 8X8 h.
 Referência
 Dexametasona
 Apresentação de Decadron
Elixir em frasco de 120 ml
 Comprimidos:
Decadron 0,5 mg: comprimidos em blíster de 20.
Decadron 0,75 mg: comprimidos em blíster de 20.
Decadron 4 mg: comprimidos em blíster de 10.
USO ORAL
USO ADULTO E PEDIÁTRICO

8. O que é?
 Anti-inflamatório esteroide ; antialérgico; corticosteroide;
imunossupressor; (glicocorticoide sintético).
Indicações
 Choque; edema cerebral; reações alérgica.

9. Ciproflaxacino 500 mg – 1 comp. VO 12X12 h
 Medicamentos de referencia: Cipro (Bayer); Cipro XR (Bayer).
 Apresentações comerciais:
Comprimido – 250 mg.
Comprimido – 500 mg.
Comprimido – 750 mg.
Solução para infusão – 0,2% (200 mg/ 100 ml)

10. O que é
 Antibiótico de amplo espectro; antibacteriano; [fluoroquinolona].
Indicações:
 Bronquite bacteriana (exacerbação de); gastrenterite; gonorreia
endocervical; gonorreia uretral; infecção articular; infecção da pele e
dos tecidos moles; infecção óssea; infecção urinária; periodontite;
pneumonia.

11. Omeprazol 20 mg – 1 comp. VO
 Medicamento de referência: Prepazol.
 Apresentações comerciais:
Cápsula – 10 mg
Cápsula – 20 mg
Cápsula – 40 mg
Infusão – 40 mg/10 ml
O que é
 Antiulceroso; ( benzimidazol substituído; inibidor da bomba ácida
gástrica).

12. Dipirona 2,0 cc EV. Se a temp. > ou = 38ºC
 Medicamento de referência: Novalgina.
 Apresentações comerciais:
Comprimido – 320 mg
Comprimido – 500 mg
Gotas – 400 mg/1 ml
Gotas – 500 mg/1 ml
Injetável – 500 mg/1 ml
Injetável – 800 mg/2 ml
Injetável – 2.000 mg/5 ml
Injetável – 1.000 mg/2 ml
Injetável – 2.500 mg/5 ml

13. Solução oral – 50 mg/1 ml
Supositório infantil – 300 mg
Supositório infantil – 350 mg
Supositório – 1.000 mg
 O que é:
Analgésico; antitérmico.

14. Óleo mineral 20 ml VO
 Medicamento de referência: Nujol.
 Apresentações comerciais
Frasco – 120 ml
Frasco – 200 ml
 O que é
Laxante (lubrificante).

15. Luftal 20 gts VO
• Nomes: Dimeticona, flagass.
Apresentações Comerciais: Adulto 40mg a 80mg VO
• O que é
Antiflatos, antifisético.
Indicações: fisiose, preparo de exames radiológicos e endoscópicos do
tubo digestivo.

16. ENFERMAGEM

17. Anamnese
 Em DD, calmo, consciente, orientado no tempo e espaço, respondendo
às solicitações verbais. Crânio simétrico, cabelos oleosos, couro
cabeludo com presença de seborreia. Mucosa oftálmica normocrômica,
esclerótica anictérica, fossas nasais integras, orelhas simétricas e
integras. Pescoço com gânglio submandibular palpável e doloroso. Pele
com presença de ulcerações e lesões, elasticidade mantida. MMSS
simétrico, em uso de punção venosa no MSE. Tórax simétrico,
expansibilidade preservada. Percussão: timbre grave e oco. Ausculta
bronco vesicular: ruídos adventícios presente. Genitália: Em uso de
sonda vesical de demora. Em uso de curativo na região sacral. MMII
simétrico, em uso de curativo no MID. Queixa-se de dor nas regiões
debridadas. Aceitou a dieta.

18. Problemas Encontrado
 Imobilização (Tetraplégico)
 Acamado
 Úlcera por pressão na região sacral
 Necrose seca no MID
 Em uso de sonda vesical de demora
 Punção venosa para terapia medicamentosa
 Uso de fraldas
 Uso de colar cervical
 Constipação
 Hipertermia
 Curativos

19. Diagnósticos de Enfermagem (NANDA)
IMOBILIZAÇÃO
 Risco de disfunção neurovascular periférica r/a imobilização e trauma.
 Integridade da pele prejudicada r/a imobilização física.
 Integridade tissular prejudicada r/a mobilidade física prejudicada.
 Risco de Lesão r/a mobilidade alterada.
 Mobilidade física prejudicada r/a prejuízos neuromusculares.

20. Intervenções de Enfermagem
IMOBILIZAÇÃO
 Colocar o paciente em um leito giratório cinético até estabilização da
medula espinal. Após estabilização, girar o paciente a cada 2 h em uma
superfície com redução de pressão, assegurando o bom alinhamento.
 Efetuar exercícios de amplitude de movimento para evitar contraturas e
manter o potencial de reabilitação.
 Monitorar PA com mudanças de decúbito no paciente com lesões acima
da área torácica média, para evitar a ocorrência de hipotensão
ortostática.
 Incentivar a fisioterapia e a prática de exercícios, quando tolerado.

21. Diagnósticos de Enfermagem (NANDA)
ACAMADO
 Risco de disfunção neurovascular periférica r/a imobilização e trauma.
 Integridade da pele prejudicada r/a imobilização física.
 Integridade tissular prejudicada r/a mobilidade física prejudicada.
 Risco de Lesão r/a mobilidade alterada.
 Risco de infecção r/a Aumento da exposição ambiental a patógenos e
Defesas primárias inadequadas.

22. Intervenções de Enfermagem
Acamado
 Uso de fraldas.
 Banho no leito.
 Massagem de conforto.
 Observar edemas, hiperemias e outras irritações tegumentares.
 Uso de AGE.

23. Diagnósticos de Enfermagem (NANDA)
Úlcera por pressão
 Integridade da pele prejudicada r/a pressão
 Risco de infecção r/a defesas primárias inadequadas

24. Intervenções de Enfermagem
Úlcera por pressão
 Mudança de decúbito, prestar atenção especial aos pontos de pressão
quando reposiciona-lo. As necessidades de sentar e de mobilidade
devem ser determinadas.
 Providenciar um colchão de alívio de pressão.
 Inspecionar diariamente à procura de formação de úlceras por pressão.
 Manter a pele limpa, seca e bem lubrificada.
 Virar o paciente no mínimo a cada 2 h e instrui-lo a efetuar mudanças
de apoio do peso.

25. Intervenções de Enfermagem
 Instruir imediatamente o tratamento das úlceras e aliviar a pressão para
promover a cicatrização.
 Limpeza da ferida.
 Desbridamento.
 Curativos para úlceras por pressão.
 Limitações do dano em úlceras por pressão

26. Diagnósticos de Enfermagem (NANDA)
Sonda vesical de demora
 Risco de infecção r/a procedimentos invasivos
 Risco de trauma vascular r/a local da inserção.

27. Intervenções de Enfermagem
Sonda vesical de demora
 Manter a patência dos tubos ou cateteres de drenagem urinária enquanto
estiverem no local.
 Evitar o acotovelamento ou a tração.
 Lavar as mãos e utilizar assepsia ao ministrar os cuidados e manusear o
sistema de drenagem urinária.
 Verificar se o cateter de demora está em uma posição de declive e drenando.
 Manter a bolsa coletora elevada.
 Verificar a presença de coágulos excessivos ou diminuição do débito.
 Estar atento aos sinais de infecção urinária.

28. Diagnósticos de Enfermagem (NANDA)
Punção venosa
 Risco de infecção r/a pele rompida
 Integridade da pele prejudicada r/a rompimento da superfície da pele.

29. Intervenções de Enfermagem
Punção venosa
 Lavar as mãos antes e após, colocar ou retirar o acesso.
 Uso das tecnicas assépticas.
 Analisar a necessidade de troca do acesso.
 Fazer antissepsia ampla do local com algodão embebido em álcool a
70%.
 Analisar a aparência da área em volta da punção podendo diagnosticar
a perda da veia puncionada, flebites ou extravasamento.

30. Diagnósticos de Enfermagem (NANDA)
Constipação
 Motilidade gastrintestinal disfuncional r/a dificuldade de eliminar as
fezes.
 Constipação percebida r/a uso exagerado de laxantes

31. Intervenções de Enfermagem
Constipação
 Orientar o paciente da importância da regularidade e não adiar a
urgência para defecar.
 Orientação dietética.
 Estimular a ingestão hídrica.
 Consultar nutricionistas, médicos e farmacêuticos a respeito das
medicações.

32. Diagnósticos de Enfermagem (NANDA)
Uso de fraldas
 Risco de integridade da pele prejudicada r/a pele úmida
 Risco de trauma r/a contato com frio intenso

33. Intervenções de Enfermagem
Uso de fraldas
 Verificar a higiene da fralda, pele onde a frauda entra em contado e os
elásticos.
 Troca.
 Observar a genitália.
 Assegurar privacidade do paciente.

34. Diagnósticos de Enfermagem (NANDA)
Uso de colar cervical
 Risco de integridade da pele prejudicada r/a fatores mecânicos: forças
abrasivas e pressão.
 Risco de trauma r/a tentativa de livrar-se de imobilizadores

35. Intervenções de Enfermagem
Uso de colar cervical
 Observa a presença de hiperemia, úlceras, sinais flogísticos.
 Limpeza do colar cervical.
 Minimizar locais de pressões e fricções.

36. Diagnósticos de Enfermagem (NANDA)
 Curativos
 Risco de disfunção neurovascular periférica r/a compressão mecânica.
 Risco de integridade da pele prejudicada.

37. Intervenções de Enfermagem
Curativos
 Escolha de um tratamento.
 Troca do curativo (diariamente ou em tempos determinados).
 Uso das tecnicas assépticas.
 Lavar as mãos antes e após colocar ou retirar o curativo.

38. Intervenções de Enfermagem
Hipertermia
 Administração de medicamentos prescritos.
 Compressas frias.
 Controle da temperatura.

39. Temperatura
34
35
36
37
38
39
40
41
3/31/2013 4/1/2013 4/2/2013 4/3/2013 4/4/2013
Manhã
Tarde
Noite

40. Referências
 Diagnósticos de enfermagem da NANDA: definições e classificação
2012-2014/[NANDA Internacional]; tradução: Regina Machado Garcez;
revisão técnica: Alba Lucia Bottura Leite de barros ... [et al.]. – Porto
Alegre: Artmed, 2013.