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1  sur  42
Prise en charge de l’AVC à la
        phase aiguë



       Dr M.A. HAMON, Dr G. MARC
      Neurologie/Unité neurovasculaire
                CHU Angers
             FMC 09 mars 2010
Epidémiologie
• L’AVC est une pathologie GRAVE….
  – 1ère cause de handicap acquis
  – 2ème cause de démence
  – 3ème cause de décès


• et FREQUENTE
  – Environ 150 000 nouveaux cas par an
Répartition des AVC
                            AVC Totaux




     AVC Ischémiques                                   AVC hémorragiques
   = occlusion d’1 artère                              = rupture d’1 artère
           85%                                                15%


                                      Hématome                       Hémorragie
                                 Intraparenchymateux             sous-arachnoïdienne
                                         10%                             5%


THROMBOPHLEBITE CEREBRALE: 0,5 %
PHASE PRE-HOSPITALIERE

•   IDENTIFIER L’AVC
•   HEURE DE DEBUT
•   CRITERES DE GRAVITE?
•   TRANSPORT VERS LES URGENCES
IDENTIFIER L’AVC

• 4 critères cliniques :
           - Installation brutale (ou par à coups)
           - Caractère focal du déficit
           - Caractère déficitaire des symptômes
           - Intensité d’emblée maximale


 Pas si facile : 15% d’erreurs même après
 avis neurologique et TDM
IDENTIFIER L’AVC
• Déficit moteur uni ou bilatéral

• Déficit sensitif uni ou bilatéral

• Perte de la vision dans un des 2 hémichamps
  visuels

• Trouble du langage
IDENTIFIER l’AVC
Peu spécifique d’AVC :

–   vertige isolé
–   confusion isolée
–   dysarthrie isolée
–   diplopie isolée

NON évocateur d’AVC
– étourdissement isolé
– dysphagie isolée
– incontinence sphinctérienne urinaire et/ou anale
– amnésie isolée
– trouble de la vigilance isolé sans autre signe d’atteinte de la circulation
  vertébrobasilaire
– activité tonique et/ou clonique
– progression des symptômes selon « une marche » prolongée intéressant
  plusieurs parties du corps
– scotome scintillant
Quand l’AVC est suspecté :



DEMANDER L’HEURE DE DEBUT DES SYMPTÔMES
EVALUATION DE LA GRAVITE

• Importance du déficit

• GLASGOW

• Insuffisance cardio-respiratoire

• Hypertension (> 220/120 mmHg)
TRANSPORT VERS LES URGENCES
• Appel du 15: permet « d’activer » la
  filière intra-hospitalière en attendant le
  patient
• Mode de transport: fonction de la
  gravité, au plus rapide si thrombolyse
  envisageable…
PHASE INTRA-HOSPITALIERE

Alerte fibrinolyse:
accueil en radiologie C pour fibrinolyse à l’UNV
  en semaine de 8H30 à 17H

En dehors de ces horaires et pour les autres
patients neurologiques: accueil aux urgences
Ré-évaluation du patient

•   Evaluation score de NIHSS
•   Heure de début
•   Existence de contre-indication à la fibrinolyse
•   Existence de contre-indication à l’IRM
Le NIHSS : Principe général
• 11 items explorant la conscience, l’oculomotricité, le champ
  visuel, la motricité, la sensibilité, le langage et la négligence

• Cotation de 0 (normal) à 42 (maximum)

• Globalement on peut admettre :
       •       0 - 5 : accident mineur
       •       6 - 10 : accident modéré
       •       11 - 15 :   accident sévère
       •       16 - 20 : accident très sévère
       •         > 20 : accident gravissime
Bilan initial recommandé


•   Ionogramme sanguin, Urée, Créatinine
•   NFS, Plaquettes, TP, INR, TCA
•   Troponine
•   ECG
•   Imagerie cérébrale



                                      Guideline AHA 2007
Dédifférenciation SB/SG




                                           Effacement des sillons
                                                 corticaux




                                               Hypodensité



TDM < 6 heures après le début du déficit
Hyperdensité spontanée
               de l’artère sylvienne



                  hypodensité




AVC Sylvien
  gauche
Disparition du
                     ruban insulaire




                     Gommage du noyau
                        lenticulaire




AVC sylvien gauche
Au terme du bilan clinique, biologique
          et radiologique

• Si fibrinolyse indiquée:
ALTEPLASE posologie de 0,9mg/kg IV
bolus de 10% de la dose
le reste sur 1 heure au pousse seringue
PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE
1/ La thrombolyse
• Historique :
   – AMM Américaine 1996
   – AMM Européenne 2002
   – AMM Française 2003


• 5 essais :
   – 2 positifs : NINDS (NEJM 1995), ECASS 3 (NEJM 2008)
   – 3 négatifs : ECASS 1, ECASS 2, ATLANTIS
LaThrombolyse
• Aux Etats-Unis :
  – 2 à 8% des infarctus cérébraux Stroke 2009

• En Allemagne : 5%

• En France :
  – ~ 1% des infarctus cérébraux
  sont fibrinolysés
But de la thrombolyse
       Thrombolyse
Débit
sanguin




          Temps
« TIME IS BRAIN »

                  Perte                          Perte fibres       Accélération
                               Perte synapse
                neuronale                        myélinisées       vieillissement



Par infarctus    1.2 billion     8.3 trillions     7140 km             36 ans



 Par heure      120 millions    830 billions       714 km              3,6 ans



Par minute      1.9 million      14 billions        12 km           3,1 semaines



Par seconde       32 000        230 millions        200 m               8.7 h


                                                                Stroke, 2006
EFFICACITE
►   Bénéfice absolu de environ 15%
               0-1             2-8                ≥9              décès
     Placebo   20               32                 27             21
                                                                               NIHSS
     rt-PA       31                  30                 22          17

                95-100               55-90          0-50          décès
     Placebo         38               23                18         21
                                                                                Barthel
      rt-PA               50                 17              17     17


               0-1             2-3                4-5             décès
     Placebo    26              25                27              21
                                                                                 Rankin
      rt-PA          38               21                23          17
                                                                          NEJM 1995;333:1581
Efficacité


                                              M2 44%
                  M1 30%
                           Carotide en T 6%




A Basilaire
30%

                               Tandem ICA-
                               MCA 27%
Complications
• Hématome x 6

                       25
                       20
                       15                          rt-PA
                       10                          Placebo
                        5
                        0
                            HIC<36h   DC (J90)


                                                 NEJM 1995
rt-PA en pratique
• Critères de sélection :                    • Contre-indications spécifiques :
    – Age 18-80 ans                             – Déficit en voie de regression
    – Délai < 3H                                – AVC jugé sévère cliniquement ou par
    – 5<NIHSS<25                                  imagerie
                                                – Crise d’épilepsie inaugurale
• Contre-indications générales :                – Glycémie <0,5g/l ou >4g/l
    – Antécédent d’hémorragie                   – ATCD AVC+diabète
      intracranienne                            – PAS > 185 mmHg ou PAD > 110 mmHg
    – Traitement AVK ou INR > 1,5               – Traitement héparine < 24 heures ou
    – Post-partum                                 rTCA > 1,5
    – Saignement extériorisé                    – AVC ou TC < 3 mois
    – IDM<1 mois                                – Plaquettes < 100 000/mm3
    – Hémorragie sévère
    – ATCD de lésion du SNC
    – Ponction artère non-compressible <7J
ECASS III
• 821 patients (418 alteplase/403 placebo)

• 3 à 4,5 heures après le début des symptômes

• Plus de patients ont une évolution favorable dans le groupe alteplase
   (52% vs 45,2%; OR : 1,34; IC 95% 1.02 à 1.76; p=0,04)

• Hématomes intracrâniens :
    – Tout HIC : 27% vs 17,6%; p=0.001
    – Hématomes symptomatiques : 2,4% vs 0,2%; p=0.008


• Mortalité : pas de différence entre les 2 Groupes
Fibrinolyse : Efficacité délai




OR : 2,81   OR : 1,55   OR : 1,4


                                   Lancet 2004; 363 : 768-74
Evolution des recommandations
• Le rt-PA peut être utilisé chez les patients présentant une crise
  d’épilepsie au début de l’IC, si le déficit neurologique est
  attribuable à l’ischémie cérébrale aiguë et pas à un déficit
  post critique

• La thrombolyse intraveineuse par rt-PA des infarctus
  cérébraux est recommandée jusqu’à 4 heures 30 (hors AMM
  voir annexe 14) (accord professionnel). Elle doit être effectuée
  le plus tôt possible (grade A)

• La thrombolyse IV peut être envisagée après 80 ans jusqu’à 3
  heures (accord professionnel)
                                                           HAS 2009
Evolution des recommandations
• En dessous de 18 ans, les indications de thrombolyse doivent être
  discutées au cas par cas avec un neurologue d’une unité neuro-
  vasculaire (accord professionnel)

• Une glycémie initiale supérieure à 11 mmol/l doit conduire à
  réévaluer l’indication de la thrombolyse, du fait du risque
  hémorragique accru (grade C)

• Des décisions de thrombolyse par voie intra artérielle peuvent être
  prises au cas par cas, après concertation entre neurologues
  vasculaires et neuroradiologues, et ce jusqu’à 6 heures pour les
  occlusions de l’artère cérébrale moyenne, voire au-delà pour les
  occlusions du tronc basilaire du fait de leur gravité extrême (hors
  AMM) (accord professionnel)
                                                             HAS 2009
2/ L’Unité Neurovasculaire
• Pour 100 patients traités dans une UNV :

   – 5 de plus retournent à domicile en étant indépendant
   – 4 de moins décèdent
   – 1 de moins nécessite une prise en charge en long séjour



• Pour la France :
   – 7920 décès ou dépendance évités par an
   – + 2244 si thrombolyse réalisée chez 10% des
     malades
UNITE NEURO-VASCULAIRE (UNV)
                 à Angers

• 6 lits de soins intensifs
• 14 lits d’hospitalisation traditionnelle
Prise en charge
•   Repos strict au lit
•   Surveillance FC, PA, T°, HGT, SaO2, SCOPE
•   RESPECTER TA +++: ne traiter que si PA >220/12O mm Hg
•   Traitement antipyrétique et/ou antibio (si T°> 37,5°C)
•   Traitement de l’hyperglycémie : si G > 10 mmol/l =
    insuline IVSE
•   Correction d’une hypoxie : O2 nasal (SaO2 > 94%)
•   Trt éventuel de l'oedème cérébral
•   SNG si trouble de la déglutition, sonde urinaire
•   Prévention de l’ulcère de stress
Les antithrombotiques
• Les antiagrégants++++

• Les anticoagulants
Les antiagrégants
• Seule l’aspirine est indiquée à la phase aigue

• 2 grandes études : IST (300 mg) et CAST (160
  mg) (1997)

• 1 méta analyse (Cochrane 2002)
Les anticoagulants
• Pas d’indication aux anticoagulants à dose curative à la
  phase aigue des infarctus cérébraux y compris dans la
  fibrillation auriculaire non valvulaire (grade A)



• Quelques exceptions : dissection, thrombophlébites
  cérébrales, cardiopathies emboligènes à haut risque de
  récidive… (accord professionnel)

                                             Anaes 2002
Les anticoagulants

• Indication des anticoagulants à dose
  préventive++++
AU TOTAL
• PENSEZ A LA FIBRINOLYSE +++
• APPEL DU 15+++
• Mais le traitement à la phase aigüe des AVC
  ne s’y limite pas
• Importance des mesures associées et de la
  spécialisation de l’équipe soignante

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Avc 2 Prise En Charge à La Phase Aiguë Mah 09 03 10

  • 1. Prise en charge de l’AVC à la phase aiguë Dr M.A. HAMON, Dr G. MARC Neurologie/Unité neurovasculaire CHU Angers FMC 09 mars 2010
  • 2. Epidémiologie • L’AVC est une pathologie GRAVE…. – 1ère cause de handicap acquis – 2ème cause de démence – 3ème cause de décès • et FREQUENTE – Environ 150 000 nouveaux cas par an
  • 3. Répartition des AVC AVC Totaux AVC Ischémiques AVC hémorragiques = occlusion d’1 artère = rupture d’1 artère 85% 15% Hématome Hémorragie Intraparenchymateux sous-arachnoïdienne 10% 5% THROMBOPHLEBITE CEREBRALE: 0,5 %
  • 4. PHASE PRE-HOSPITALIERE • IDENTIFIER L’AVC • HEURE DE DEBUT • CRITERES DE GRAVITE? • TRANSPORT VERS LES URGENCES
  • 5. IDENTIFIER L’AVC • 4 critères cliniques : - Installation brutale (ou par à coups) - Caractère focal du déficit - Caractère déficitaire des symptômes - Intensité d’emblée maximale Pas si facile : 15% d’erreurs même après avis neurologique et TDM
  • 6. IDENTIFIER L’AVC • Déficit moteur uni ou bilatéral • Déficit sensitif uni ou bilatéral • Perte de la vision dans un des 2 hémichamps visuels • Trouble du langage
  • 7. IDENTIFIER l’AVC Peu spécifique d’AVC : – vertige isolé – confusion isolée – dysarthrie isolée – diplopie isolée NON évocateur d’AVC – étourdissement isolé – dysphagie isolée – incontinence sphinctérienne urinaire et/ou anale – amnésie isolée – trouble de la vigilance isolé sans autre signe d’atteinte de la circulation vertébrobasilaire – activité tonique et/ou clonique – progression des symptômes selon « une marche » prolongée intéressant plusieurs parties du corps – scotome scintillant
  • 8. Quand l’AVC est suspecté : DEMANDER L’HEURE DE DEBUT DES SYMPTÔMES
  • 9. EVALUATION DE LA GRAVITE • Importance du déficit • GLASGOW • Insuffisance cardio-respiratoire • Hypertension (> 220/120 mmHg)
  • 10. TRANSPORT VERS LES URGENCES • Appel du 15: permet « d’activer » la filière intra-hospitalière en attendant le patient • Mode de transport: fonction de la gravité, au plus rapide si thrombolyse envisageable…
  • 11. PHASE INTRA-HOSPITALIERE Alerte fibrinolyse: accueil en radiologie C pour fibrinolyse à l’UNV en semaine de 8H30 à 17H En dehors de ces horaires et pour les autres patients neurologiques: accueil aux urgences
  • 12. Ré-évaluation du patient • Evaluation score de NIHSS • Heure de début • Existence de contre-indication à la fibrinolyse • Existence de contre-indication à l’IRM
  • 13. Le NIHSS : Principe général • 11 items explorant la conscience, l’oculomotricité, le champ visuel, la motricité, la sensibilité, le langage et la négligence • Cotation de 0 (normal) à 42 (maximum) • Globalement on peut admettre : • 0 - 5 : accident mineur • 6 - 10 : accident modéré • 11 - 15 : accident sévère • 16 - 20 : accident très sévère • > 20 : accident gravissime
  • 14. Bilan initial recommandé • Ionogramme sanguin, Urée, Créatinine • NFS, Plaquettes, TP, INR, TCA • Troponine • ECG • Imagerie cérébrale Guideline AHA 2007
  • 15. Dédifférenciation SB/SG Effacement des sillons corticaux Hypodensité TDM < 6 heures après le début du déficit
  • 16. Hyperdensité spontanée de l’artère sylvienne hypodensité AVC Sylvien gauche
  • 17. Disparition du ruban insulaire Gommage du noyau lenticulaire AVC sylvien gauche
  • 18.
  • 19.
  • 20. Au terme du bilan clinique, biologique et radiologique • Si fibrinolyse indiquée: ALTEPLASE posologie de 0,9mg/kg IV bolus de 10% de la dose le reste sur 1 heure au pousse seringue
  • 21. PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE
  • 22. 1/ La thrombolyse • Historique : – AMM Américaine 1996 – AMM Européenne 2002 – AMM Française 2003 • 5 essais : – 2 positifs : NINDS (NEJM 1995), ECASS 3 (NEJM 2008) – 3 négatifs : ECASS 1, ECASS 2, ATLANTIS
  • 23. LaThrombolyse • Aux Etats-Unis : – 2 à 8% des infarctus cérébraux Stroke 2009 • En Allemagne : 5% • En France : – ~ 1% des infarctus cérébraux sont fibrinolysés
  • 24. But de la thrombolyse Thrombolyse
  • 25. Débit sanguin Temps
  • 26. « TIME IS BRAIN » Perte Perte fibres Accélération Perte synapse neuronale myélinisées vieillissement Par infarctus 1.2 billion 8.3 trillions 7140 km 36 ans Par heure 120 millions 830 billions 714 km 3,6 ans Par minute 1.9 million 14 billions 12 km 3,1 semaines Par seconde 32 000 230 millions 200 m 8.7 h Stroke, 2006
  • 27. EFFICACITE ► Bénéfice absolu de environ 15% 0-1 2-8 ≥9 décès Placebo 20 32 27 21 NIHSS rt-PA 31 30 22 17 95-100 55-90 0-50 décès Placebo 38 23 18 21 Barthel rt-PA 50 17 17 17 0-1 2-3 4-5 décès Placebo 26 25 27 21 Rankin rt-PA 38 21 23 17 NEJM 1995;333:1581
  • 28. Efficacité M2 44% M1 30% Carotide en T 6% A Basilaire 30% Tandem ICA- MCA 27%
  • 29. Complications • Hématome x 6 25 20 15 rt-PA 10 Placebo 5 0 HIC<36h DC (J90) NEJM 1995
  • 30. rt-PA en pratique • Critères de sélection : • Contre-indications spécifiques : – Age 18-80 ans – Déficit en voie de regression – Délai < 3H – AVC jugé sévère cliniquement ou par – 5<NIHSS<25 imagerie – Crise d’épilepsie inaugurale • Contre-indications générales : – Glycémie <0,5g/l ou >4g/l – Antécédent d’hémorragie – ATCD AVC+diabète intracranienne – PAS > 185 mmHg ou PAD > 110 mmHg – Traitement AVK ou INR > 1,5 – Traitement héparine < 24 heures ou – Post-partum rTCA > 1,5 – Saignement extériorisé – AVC ou TC < 3 mois – IDM<1 mois – Plaquettes < 100 000/mm3 – Hémorragie sévère – ATCD de lésion du SNC – Ponction artère non-compressible <7J
  • 31. ECASS III • 821 patients (418 alteplase/403 placebo) • 3 à 4,5 heures après le début des symptômes • Plus de patients ont une évolution favorable dans le groupe alteplase (52% vs 45,2%; OR : 1,34; IC 95% 1.02 à 1.76; p=0,04) • Hématomes intracrâniens : – Tout HIC : 27% vs 17,6%; p=0.001 – Hématomes symptomatiques : 2,4% vs 0,2%; p=0.008 • Mortalité : pas de différence entre les 2 Groupes
  • 32. Fibrinolyse : Efficacité délai OR : 2,81 OR : 1,55 OR : 1,4 Lancet 2004; 363 : 768-74
  • 33. Evolution des recommandations • Le rt-PA peut être utilisé chez les patients présentant une crise d’épilepsie au début de l’IC, si le déficit neurologique est attribuable à l’ischémie cérébrale aiguë et pas à un déficit post critique • La thrombolyse intraveineuse par rt-PA des infarctus cérébraux est recommandée jusqu’à 4 heures 30 (hors AMM voir annexe 14) (accord professionnel). Elle doit être effectuée le plus tôt possible (grade A) • La thrombolyse IV peut être envisagée après 80 ans jusqu’à 3 heures (accord professionnel) HAS 2009
  • 34. Evolution des recommandations • En dessous de 18 ans, les indications de thrombolyse doivent être discutées au cas par cas avec un neurologue d’une unité neuro- vasculaire (accord professionnel) • Une glycémie initiale supérieure à 11 mmol/l doit conduire à réévaluer l’indication de la thrombolyse, du fait du risque hémorragique accru (grade C) • Des décisions de thrombolyse par voie intra artérielle peuvent être prises au cas par cas, après concertation entre neurologues vasculaires et neuroradiologues, et ce jusqu’à 6 heures pour les occlusions de l’artère cérébrale moyenne, voire au-delà pour les occlusions du tronc basilaire du fait de leur gravité extrême (hors AMM) (accord professionnel) HAS 2009
  • 35. 2/ L’Unité Neurovasculaire • Pour 100 patients traités dans une UNV : – 5 de plus retournent à domicile en étant indépendant – 4 de moins décèdent – 1 de moins nécessite une prise en charge en long séjour • Pour la France : – 7920 décès ou dépendance évités par an – + 2244 si thrombolyse réalisée chez 10% des malades
  • 36. UNITE NEURO-VASCULAIRE (UNV) à Angers • 6 lits de soins intensifs • 14 lits d’hospitalisation traditionnelle
  • 37. Prise en charge • Repos strict au lit • Surveillance FC, PA, T°, HGT, SaO2, SCOPE • RESPECTER TA +++: ne traiter que si PA >220/12O mm Hg • Traitement antipyrétique et/ou antibio (si T°> 37,5°C) • Traitement de l’hyperglycémie : si G > 10 mmol/l = insuline IVSE • Correction d’une hypoxie : O2 nasal (SaO2 > 94%) • Trt éventuel de l'oedème cérébral • SNG si trouble de la déglutition, sonde urinaire • Prévention de l’ulcère de stress
  • 38. Les antithrombotiques • Les antiagrégants++++ • Les anticoagulants
  • 39. Les antiagrégants • Seule l’aspirine est indiquée à la phase aigue • 2 grandes études : IST (300 mg) et CAST (160 mg) (1997) • 1 méta analyse (Cochrane 2002)
  • 40. Les anticoagulants • Pas d’indication aux anticoagulants à dose curative à la phase aigue des infarctus cérébraux y compris dans la fibrillation auriculaire non valvulaire (grade A) • Quelques exceptions : dissection, thrombophlébites cérébrales, cardiopathies emboligènes à haut risque de récidive… (accord professionnel) Anaes 2002
  • 41. Les anticoagulants • Indication des anticoagulants à dose préventive++++
  • 42. AU TOTAL • PENSEZ A LA FIBRINOLYSE +++ • APPEL DU 15+++ • Mais le traitement à la phase aigüe des AVC ne s’y limite pas • Importance des mesures associées et de la spécialisation de l’équipe soignante