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Métabolisme de repos Thermogenèse post-prandiale Activité physique Dépense énergétique (%) Bilan d’énergie Différence  ent...
Masse grasse stockée Entrées Sorties Régulation Energétique stable +     - L G P AP TPP MR L : lipides ; G : glucides ; P ...
Un bilan positif quotidien de  quelques dizaines de kcalories  peut théoriquement suffire pour constituer une  obésité imp...
Bilan des substrats énergétiques <ul><ul><ul><ul><li>A l’état d’équilibre, composition corporelle reste stable : </li></ul...
Le tissu adipeux <ul><ul><ul><ul><li>C’est son inflation qui constitue l’obésité . </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><u...
Facteurs étiopathogéniques participant au déséquilibre alimentaire
Déterminants du déséquilibre alimentaire : <ul><li>« Génétiques » </li></ul><ul><li>Environnementaux </li></ul><ul><li>Cul...
1. Les facteurs génétiques <ul><ul><ul><ul><li>Dans la majorité des cas  les facteurs génétiques ne font que déterminer la...
2. Les facteurs environnementaux <ul><li>Abondance alimentaire </li></ul><ul><li>Déstructuration des rythmes alimentaires ...
2.Comportement alimentaire normal Comportement pré-ingestif Comportement ingestif Comportement post-ingestif Repas Sensati...
- HYPERPHAGIE - ATTIRANCE POUR LE GRAS ET LE SUCRE - SOUS ESTIMATION INVOLONTAIRE DES CONSOMMATIONS Certains mécanismes en...
Prédisposition génétique Comportement Prise alimentaire Environnement Social Facteurs hormonaux Environnement physique Qua...
Détermination génétique de l’appétence pour le gras  <ul><li>En fonction du polymorphisme de certains gènes : </li></ul><u...
Perturbations hormonales <ul><li>Défaut de perception du signal de satiété post prandiale chez les obèses </li></ul><ul><u...
GLP-1, CCK Adipocyte Hypothalamus Leptine Ghréline Anorexigènes Orexigènes
Tissu adipeux blanc LEPTINE Prise alimentaire Neuropeptides NPY Mécanisme d’action de la leptine Hypothalamus LepR
Leptine et obésité Tissu adipeux blanc LEPTINE Prise alimentaire Neuropeptides Hypothalamus LepR Obésité Régime gras NPY
4. Anomalies du comportement alimentaire 1. Grignotage   <ul><li>Répétition </li></ul><ul><li>Absence de faim ou d’envie <...
4. Accès boulimique   <ul><li>Consommation de grandes quantités d’aliments </li></ul><ul><ul><li>Sans faim </li></ul></ul>...
5. Prises alimentaires nocturnes « night eating syndrome » <ul><li>Sur un mode compulsif ou boulimique </li></ul><ul><li>L...
6. Les comportements de restriction <ul><li>Intention délibérée de limiter la prise alimentaire </li></ul><ul><li>Très var...
3. La sédentarité % de la moyenne A % patient obèse Apport énergétique (MJ/j) Apport lipidique (g/j) B % patient obèse Voi...
   de l’activité musculaire   des dépenses de thermorégulation <ul><li>Mode de vie </li></ul><ul><li>Urbanisation </li>...
4. Facteurs culturels et psycho-sociaux <ul><li>Facteurs socio-économiques :   </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Dans les pays...
Prise en charge Conduire le patient a avoir une alimentation équilibrée en quantité et en qualité
<ul><li>Prescription diététique </li></ul><ul><ul><li>-  Doit s’inscrire dans la  durée </li></ul></ul><ul><ul><li>Réducti...
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Equilibre Alimentaire A S 13 10 09

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  • Trois grands pôles caractérisent les dépenses énergétiques de l’organisme : - le métabolisme de repos qui représente environ 60 % de la dépense énergétique du sujet normal, - la thermogenèse post-prandiale, c’est-à-dire la dépense énergétique induite par la consommation et l’utilisation des aliments, qui représente globalement 10 % , - l’activité physique qui, chez un sujet sédentaire, représente environ 30 % de la dépense énergétique totale. L’activité physique est le seul pôle de dépense énergétique ajustable.
  • L’obésité est une pathologie multifactorielle, complexe, impliquant de multiples déterminants : génétiques, neurophysiologiques, biochimiques aussi bien qu’environnementaux, culturels et psychosociaux.
  • Le comportement alimentaire comporte trois grandes phases autour du repas. Lors de la période pré-ingestive, la sensation de faim s’accroît jusqu’à ce que l’appétit devienne suffisant pour initier le repas. Le rassasiement correspond au signal ressenti par le sujet permettant de mettre fin à l’ingestion alimentaire. Le signal de rassasiement est lié à la réplétion gastrique et à des signaux neuro-humoraux induits par l’ingestion alimentaire. Au cours de la phase post-ingestive, le sujet est en état de satiété. Les troubles du comportement alimentaire peuvent concerner toutes ces différentes phases.
  • Les modifications de notre style de vie, l’industrialisation, l’urbanisation et les progrès techniques ont largement contribué à diminuer les dépenses énergétiques liées à l’activité physique d’une part, à la thermogenèse d’autre part.
  • Les objectifs pondéraux seront modérés, inscrits dans la durée, mais aussi adaptés à chacun en fonction du risque et de la demande. Ils devront être discutés avec le patient, parfois négociés, avec souvent la nécessité de faire la part de ce qui est : - poids souhaité, - poids de référence, - poids souhaitable, - objectif raisonnable.
  • Equilibre Alimentaire A S 13 10 09

    1. 1. Bases physiologiques Des mécanismes de développement de l’obésité à l’équilibre alimentaire 13 OCTOBRE 2009 Docteur Agnès Sallé Département Endocrinologie-Diabétologie-Nutrition CHU ANGERS
    2. 2. <ul><li>Phase dynamique ascendante : Bilan énergétique positif (constitution et aggravation de l’obésité, récidive après amaigrissement) </li></ul><ul><li>Phase statique d’équilibre : le poids se stabilise </li></ul><ul><li>Phase dynamique descendante : Bilan énergétique négatif (rarement spontanée) </li></ul>Les phases de l’histoire du poids
    3. 3. Métabolisme de repos Thermogenèse post-prandiale Activité physique Dépense énergétique (%) Bilan d’énergie Différence entre les entrées d’énergie (alimentaires et intermittentes) et les dépenses énergétiques (permanentes et variables) 0 10 20 30 40 50 60
    4. 4. Masse grasse stockée Entrées Sorties Régulation Energétique stable + - L G P AP TPP MR L : lipides ; G : glucides ; P : protéines AP : activité physique ; TPP : thermogenèse postprandiale ; MR : métabolisme de repos Bilan d’énergie Gain de poids fait pour 2/3 de masse grasse et pour 1/3 de masse maigre
    5. 5. Un bilan positif quotidien de quelques dizaines de kcalories peut théoriquement suffire pour constituer une obésité importante en 5 à 10 ans Apports - Dépenses = + 49 kcal par jour une prise de 2 kg en 1 an <ul><li>49 kcal correspondent à : </li></ul><ul><li>6 grammes de beurre (1 cuillère à café rase) ! </li></ul><ul><li>10 grammes de pain au chocolat ! </li></ul><ul><li>10 minutes de marche rapide pour un sujet de poids normal ! </li></ul>
    6. 6. Bilan des substrats énergétiques <ul><ul><ul><ul><li>A l’état d’équilibre, composition corporelle reste stable : </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>La composition du mélange glucides/lipides ingéré (quotient alimentaire) doit refléter celle du mélange glucides/lipides oxydé (quotient respiratoire). </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Métabolisme des glucides : </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Capacités de stockage des glucides complexes (glycogène) faibles (0,5 kg) </li></ul></ul><ul><ul><li>excès de glucides oxydé quand réserves de glycogène optimales </li></ul></ul><ul><ul><li>non stocké sous forme de triglycérides dans le tissu adipeux </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Métabolisme des lipides : </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>faible capacité d’oxydation des lipides ingérés </li></ul></ul><ul><ul><li>capacités de stockage sans limite , faible coût énergétique </li></ul></ul>A apport énergétique constant une alimentation riche en graisse favorise l’inflation du tissu adipeux
    7. 7. Le tissu adipeux <ul><ul><ul><ul><li>C’est son inflation qui constitue l’obésité . </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>On observe lors de la phase dynamique ascendante : </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>- hypertrophie des adipocytes (augmentation de taille réversible ) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>- hyperplasie (augmentation de leur nombre, irréversible ) </li></ul></ul></ul></ul>
    8. 8. Facteurs étiopathogéniques participant au déséquilibre alimentaire
    9. 9. Déterminants du déséquilibre alimentaire : <ul><li>« Génétiques » </li></ul><ul><li>Environnementaux </li></ul><ul><li>Culturels et psycho-sociaux </li></ul>
    10. 10. 1. Les facteurs génétiques <ul><ul><ul><ul><li>Dans la majorité des cas les facteurs génétiques ne font que déterminer la prédisposition des individus à prendre du poids et à devenir obèses dans un environnement donné : interaction génotype/environnement </li></ul></ul></ul></ul>
    11. 11. 2. Les facteurs environnementaux <ul><li>Abondance alimentaire </li></ul><ul><li>Déstructuration des rythmes alimentaires </li></ul><ul><li>Augmentation de la densité calorique des aliments - aliments riches en graisses - aliments glucido-lipidiques </li></ul><ul><li>Boissons alcoolisées ou sucrées </li></ul>APPETIT > FAIM 1. Caractéristiques
    12. 12. 2.Comportement alimentaire normal Comportement pré-ingestif Comportement ingestif Comportement post-ingestif Repas Sensation de faim Rassasiement Appétit Satiété
    13. 13. - HYPERPHAGIE - ATTIRANCE POUR LE GRAS ET LE SUCRE - SOUS ESTIMATION INVOLONTAIRE DES CONSOMMATIONS Certains mécanismes en cause dans la régulation de la prise alimentaire commencent à être connus. 3. Le sujet obèse a un comportement alimentaire inadapté POURQUOI ?
    14. 14. Prédisposition génétique Comportement Prise alimentaire Environnement Social Facteurs hormonaux Environnement physique Quantités ingérées (10-70%) Choix sources énergétiques (perception du goût) (appétence pour le gras) Adipogénèse ACQUIS OU IMPOSE
    15. 15. Détermination génétique de l’appétence pour le gras <ul><li>En fonction du polymorphisme de certains gènes : </li></ul><ul><ul><ul><li> sensibilité des récepteurs oraux aux graisses </li></ul></ul></ul><ul><li> de la quantité de graisse ingérée </li></ul>Le goût qui influence la sélection des aliments est en parti régulé par des déterminants génétiques Détermination génétique de l’appétit <ul><li>En fonction du polymorphisme de certains gènes : </li></ul><ul><ul><ul><li> quantités ingérés quotidiennement </li></ul></ul></ul>
    16. 16. Perturbations hormonales <ul><li>Défaut de perception du signal de satiété post prandiale chez les obèses </li></ul><ul><ul><ul><ul><li> Augmentation de la taille et de la fréquence des repas </li></ul></ul></ul></ul>Rôle de la leptine, GLP1, CCK ? <ul><li>Alimentation riche en graisse augmente la sensation de faim </li></ul><ul><ul><ul><ul><li> Augmentation de la taille et de la fréquence des repas </li></ul></ul></ul></ul>Rôle de la leptine repas hyperlipidiques diminuent taux circulants de leptine
    17. 17. GLP-1, CCK Adipocyte Hypothalamus Leptine Ghréline Anorexigènes Orexigènes
    18. 18. Tissu adipeux blanc LEPTINE Prise alimentaire Neuropeptides NPY Mécanisme d’action de la leptine Hypothalamus LepR
    19. 19. Leptine et obésité Tissu adipeux blanc LEPTINE Prise alimentaire Neuropeptides Hypothalamus LepR Obésité Régime gras NPY
    20. 20. 4. Anomalies du comportement alimentaire 1. Grignotage <ul><li>Répétition </li></ul><ul><li>Absence de faim ou d’envie </li></ul><ul><li>Petite quantité d’aliments </li></ul>2. Hyper réactivité aux stimuli alimentaires <ul><li>Réactivité particulière aux stimuli alimentaires </li></ul><ul><li>Peut conduire à des prises alimentaires excessives </li></ul><ul><li>Parfois secondaire à des comportements de restriction </li></ul>3. l’envie ou le besoin urgent de manger : craving <ul><li>Urgence de manger </li></ul><ul><li>Sans faim </li></ul><ul><li>Suivi ou non de consommation d’aliments : « on craque » ou « on ne craque pas » </li></ul><ul><li>Fréquemment orienté vers un aliment déterminé. </li></ul>
    21. 21. 4. Accès boulimique <ul><li>Consommation de grandes quantités d’aliments </li></ul><ul><ul><li>Sans faim </li></ul></ul><ul><ul><li>Rapidement (avec gloutonnerie) </li></ul></ul><ul><ul><li>Avec perte de contrôle </li></ul></ul><ul><ul><li>Conscience du caractère anormal de ce comportement </li></ul></ul><ul><ul><li>Source d’angoisse, sentiment de culpabilité </li></ul></ul><ul><ul><li>Isolement </li></ul></ul><ul><li>Stratégies de contrôle du poids dans la&quot;Bulimia nervosa »: </li></ul><ul><li>vomissements, jeûne, sport intense… </li></ul>
    22. 22. 5. Prises alimentaires nocturnes « night eating syndrome » <ul><li>Sur un mode compulsif ou boulimique </li></ul><ul><li>Le sujet se réveille et se lève pour manger </li></ul><ul><li>Apport énergétique > 25% de l’apport quotidien pris après le dîner </li></ul><ul><li>Plus fréquent dans les obésités morbides </li></ul><ul><li>Parfois en relation avec les troubles du sommeil </li></ul>
    23. 23. 6. Les comportements de restriction <ul><li>Intention délibérée de limiter la prise alimentaire </li></ul><ul><li>Très variables - règles diététiques très strictes auto-imposées - répétition de courtes périodes de jeûne - alternance d'attitudes inappropriées (excès, restriction...) </li></ul><ul><li>Interrompus par des épisodes de désinhibition compulsions, accès boulimiques... </li></ul><ul><li>Conséquences : culpabilité, dépression </li></ul>
    24. 24. 3. La sédentarité % de la moyenne A % patient obèse Apport énergétique (MJ/j) Apport lipidique (g/j) B % patient obèse Voiture/foyer TV (h/semaine) B A d'après Prentice (1995) BMJ 1995;311:437-439 (12 August) 200 100 0 1950 1960 1970 1980 1990 200 100 0 1950 1960 1970 1980 1990
    25. 25.  de l’activité musculaire  des dépenses de thermorégulation <ul><li>Mode de vie </li></ul><ul><li>Urbanisation </li></ul><ul><li>Progrès techniques </li></ul>
    26. 26. 4. Facteurs culturels et psycho-sociaux <ul><li>Facteurs socio-économiques : </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Dans les pays développés , obésité plus fréquente : </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Classes sociales défavorisées </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Femmes </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Pas de rôle direct de la profession </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Dans les pays en voie de développement , obésité plus fréquente : </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Classes sociales aisées </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li>En France rôle de la taille de l’agglomération : </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Obésité maximale dans les communes de moins de 2000 habitants </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Rôle du revenu mensuel du foyer : </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Décroissance de la prévalence avec l’augmentation des revenus </li></ul></ul></ul></ul>
    27. 27. Prise en charge Conduire le patient a avoir une alimentation équilibrée en quantité et en qualité
    28. 28. <ul><li>Prescription diététique </li></ul><ul><ul><li>- Doit s’inscrire dans la durée </li></ul></ul><ul><ul><li>Réduction de 25 % des apports énergétiques antérieurs </li></ul></ul><ul><ul><li>Information, éducation , responsabilisation du patient </li></ul></ul><ul><ul><li>Objectif : sortir du cercle vicieux restriction majeure-hyperphagie conmpensatrice </li></ul></ul><ul><ul><li>Éviter les interdits, </li></ul></ul><ul><ul><li>Tenir compte des goûts (négocier) </li></ul></ul><ul><ul><li>Au moins 3 repas par jour </li></ul></ul><ul><ul><li>Insister sur la répartition des nutriments </li></ul></ul><ul><ul><li>Insister sur le fait qu’après une phase de perte de poids la stabilisation pondérale s’installe à un niveau bien supérieur aux souhaits du patient (= succès) </li></ul></ul>

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