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  Efficacité	
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Gestion ad

  • 1. FMC  médecine  générale.   Association  Raymond  Teyrouz.   PSSL,  le  19  avril  2016.   Dr  Adrien  Ernoul  
  • 2. Présentation   Indications   Délai  d’action   Contre-­‐indications   Effets  secondaires  
  • 3. GENERALITES     Effets  des  antidépresseurs     Thymoanaleptiques     Anxiolytiques     Somatiques  
  • 4. GENERALITES     Un  mot  d’histoire     Début  de  la  psychopharmaco  moderne  :  Ste  Anne   (Delay  et  Denicker)     Khun  :  découverte  de  l’effet  antidépresseur  de   l’imipramine  (tofranil)  (1957)     Kline  :  iprozianide  (marsilid)(1957)     Années  80  :  Prozac  et  IRS  
  • 5. GENERALITES     Mécanismes  d’action     Hypothèses  monoaminergiques     Sérotonine  +++     Noradrénaline     Dopamine     Acétylcholine     Hypothèses  sur  la  neuroplasticité  
  • 6. GENERALITES     Différentes  classes  (et  principales  molécules)   Tricycliques   IMAO   ISRS   IRSN   «  Autres  »   Amitriptyline   (laroxyl)   Clomipramine   (anafranil)   Dosulépine   (prothiaden)   Imipramine   (tofranil)   Non  sélectifs   Iproniazide   (marsilid)   Citalopram   (seropram)   Escitalopram   (seroplex)   Fluoxetine   (prozac)   Paroxetine   (deroxat)   Sertraline   (zoloft)   Fluvoxamine   (floxyfral)   Duloxetine   (cymbalta)   Minalcipran   (ixel)   Venlafaxine   (effexor)   Miansérine   (athymil)   Mirtazapine   (norset)   Agomélatine   (valdoxan)   Sélectifs   Moclobémide   (moclamine)   S/Na/H   Anticholinergique   Adrénolytique   S,  Na,  dopa   Sérotonine   S/Na   S/Na/H   S/M  
  • 7. GENERALITES   Avantages     Inconvénients   ISRS   Tolérance,  E2   Autres   Troubles  du  sommeil   Prise  de  poids  et  sédation  (norset   et  athymil)   Efficacité  sur  l’humeur   (Valdoxan)  ?   Efficacité  sur  les  troubles  anxieux  ?   IRSN   Dépression   «  noradrénergique  »  (asthénie,   anhédonie,  aboulie,  ralentissement)   Douleurs  physiques   Excitation   HTA   Troubles  mictionnels   Tricycliques   Dépressions  résistantes,  mélancolie   Troubles  anxieux  résistants   Douleurs  physiques   CI,  E2   Intox   IMAO   Dépressions  résistantes   Dépressions  atypiques  (hypersomnie,   hyperphagie,  membres  «  en  plomb  »)   et  inhibée   CI,  E2   Interactions  médicamenteuses  et   alimentaires   Spectre   pharmaco   E2↑,  CI↑,  efficacité  ?  
  • 8. INDICATIONS     Psychiatriques     Episodes  dépressifs  caractérisés     Phase  aiguë     Phase  de  consolidation     Troubles  anxieux  caractérisés     Sauf  phobies  simples  isolées  ou  agoraphobie  isolée     Autres     Compulsions  boulimiques  (prozac)     Enurésie  (tricycliques)     Sevrage  au  tabac  (zyban)     Somatiques     Douleurs  chroniques  notamment  neuropathiques   (tricycliques,  cymbalta)  
  • 9. INDICATIONS   Episode  Dépressif  Majeur   Munch,  Mélancolie     ≥  5  symptômes  /  2S     Humeur  dépressive     Anhédonie     Appétit,  poids     Insomnie  ou  hypersomnie     Agitation  ou  ralentissement     Perte  d’énergie     Dévalorisation,  culpabilité     Diminution  de  l’aptitude  à   penser     IDN  
  • 10. INDICATIONS   Trouble  Anxieux   Généralisé   Munch,  anxiété     Anxiété  généralisée  et   persistante  ≥  6M     ≥  6  symptômes     Excitation     Fatigabilité     Difficultés  de  concentration     Irritabilité     Tension  musculaire     Troubles  du  sommeil  
  • 11. INDICATIONS   Trouble  Panique   Munch,  le  cri     AP  récurrentes  et   inattendues     ≥  1  symptôme     Crainte  persistante  de  vivre   d’autres  AP     Préoccupations  par  rapport   aux  conséquences  des  AP     Modifications  du   comportement  en  relation   avec  les  AP  
  • 12. INDICATIONS   Phobie  sociale   Magritte,  le  mois  des   vendanges     Peur  persistante  et  intense   d’une  ou  plusieurs  situations   sociales     ≥  6M  pour  les  <  18  ans  
  • 13. INDICATIONS   Trouble  Obsessionnel   Compulsif   Magritte,  la  femme  Golcende     Obsessions     Pensées,  impulsions  ou  représentations   récurrentes,  persistantes,  ressenties   comme  intrusives,  inappropriées,   provenant  de  sa  propre  activité  mentale   et  qui  entraînent  une  anxiété     efforts  pour  ignorer  ou  réprimer  ces   pensées     Ou  compulsions     Comportements  répétitifs  ou  actes   mentaux  que  le  sujet  se  sent  poussé  à   accomplir  en  réponse  à  une  obsession     Les  comportements  ou  les  actes  mentaux   sont  destinés  à  neutraliser  ou  à  diminuer   le  sentiment  de  détresse       Avec  caractère  égodystonique  
  • 14. INDICATIONS   Etat  de  Stress  Post-­‐ Traumatique   Picasso,  Guernica     Confrontation  à  un  trauma     Evènement  constamment  revécu     Souvenirs  envahissants     Rêves  d’angoisse     «  flash-­‐backs  »,  illusion,  hallu     Détresse  ou  réactivité  lors  d’expositions     Evitement  persistant     Pensées     Activités     Affects     Activation  neurovégétative     Troubles  du  sommeil     Irritabilité     Difficultés  de  concentration     Hypervigilance     Réaction  de  sursauts  
  • 15. DELAI  D’ACTION     Quelques  jours  pour  l’anxiété  et  le  sommeil     1  à  2  semaines  pour  le  ralentissement  psychomoteur     2  à  4  semaines  pour  l’humeur     4  à  8  semaines  pour  les  troubles  anxieux  caractérisés  
  • 16. CONTRE-­‐INDICATIONS     Trouble  bipolaire     AD  déconseillés  dans  EDM  léger     TR  en  première  intention     Association  avec  les  IMAO     Hypersensibilité  à  l’un  des  constituants     Intolérance  au  gluten  pour  l’Athymil  
  • 17. CONTRE-­‐INDICATIONS     Selon  la  classe  pharmaco   Tricycliques   IMAO   ISRS   (seroplex,   citalopram)   IRSNA   Autres     (valdoxan)   ICardio     IDM  non  stabilisés   TDC   Troubles  de  la   miction   GAF   Sultopride   (Adénome   prostatique)   (Epilepsie)   Interactions   QTc  ↑     TTT   susceptibles   d’allonger  le   QT  (   (HTA)     (Hypertrophie   prostatique)   IHC  ou  ASAT/ALAT   ≥    3  fois  la  limite   supérieure  des   valeurs  normales   Inhibiteurs  puissants   du  CYP1A2   (fluvoxamine,   ciprofloxacine)     Non  sélectifs   IHC   Phéo   Substances   susceptibles   de  déclencher   des  crises   hypertensives  
  • 18. EFFETS  SECONDAIRES     Effets  psychiques     Virages  de  l’humeur     !  Irritabilité,  hyperactivité,  anxiété,  insomnie,  IDS     Tricycliques  ›  IRS     Accélération  des  cycles  chez  les  bipolaires     Sd  de  levée  d’inhibition  
  • 19. EFFETS  SECONDAIRES   Syndrome  sérotoninergique     Présence  de  ≥  3  signes  suivants     Confusion     Hypomanie     Agitation     Myoclonies     Hyperréflexie     Diaphorèse     Fièvre     Diarrhée     Tremblements     Frissons     Incoordination  motrice     CAT     Arrêt  AD     Hydratation     +/-­‐  Bilan  bio,  sédation     USI  si  signes  de  gravité  (anti-­‐seroto)     Complications     Hyperthermie  sévère     Convulsions,  coma     Etat  de  choc     Acidose  métabolique,   rhabdomyolyse,  insuffisance  rénale,   CIVD     DC     FDR     Surdose  /  asso  AD     IMAO  +++  
  • 20. EFFETS  SECONDAIRES     IRS     Nausées,  vomissements,  diarrhée     Anxiété,  nervosité,  irritabilité       Insomnie  (produits  stimulants)  /  sédation  (produits   sédatifs)     Troubles  de  la  libido       Retard  ou  inhibition  de  l’éjaculation     Trouble  de  l’orgasme  chez  la  femme  
  • 21. EFFETS  SECONDAIRES     IRSN     Idem  à  IRS       Avec     Augmentation  PA     Difficultés  mictionnelles  
  • 22. EFFETS  SECONDAIRES     Autres     Norset     Sècheresse  buccale,  constipation,  majoration  appétit  et  prise   de  poids     Sédation,  vertiges,  rêves  anormaux     Athymil     Somnolence,  prise  de  poids     Rares  cas  de  dyscrasie  sanguine  
  • 23. EFFETS  SECONDAIRES     Effets  des  imipraminiques  (effets  anticholinergiques,   antihistaminiques,  adrénergiques  alpha-­‐1)     Somnolence,  prise  de  poids,  troubles  de  la  libido     Troubles  de  l’accomodation,  sècheresse  buccale,   constipation,  rétention  urinaire,  confusion     Hypotension  orthostatique,  tachycardie,  troubles  du   rythme,  troubles  de  la  conduction  AV     Potentialisation  des  effets  sédatifs  avec  l’OH     Sévérité  des  intoxications  :  convulsion,  coma,  cardio  
  • 24. EFFETS  SECONDAIRES   IMAO       Non  sélectifs     Insomnie,  excitation     Hypotension  ou  crises   hypertensives     Rétention  d’urine,  sécheresse   buccale     Vertiges,  céphalées     Polynévrites,  convulsions     Hépatites     Sélectifs     Troubles  du  sommeil,   excitation     Réactions  cutanées  (rash,   urticaire,  prurit)     ↑  enzymes  hépaBques  
  • 25. EFFETS  SECONDAIRES     Quelques  outils     E2  majeur  =  arrêt     Sinon     Patienter…     Revoir  la  posologie     Quelques  outils     Switch   Sécheresse  buccale,   constipation   Hydratation  fractionnée,   boissons  astringentes  et   peu  sucrées   Troubles  du  transit   Exercice  physique,  régimes   riches  en  fibres   Hypotension  orthostatique   Précautions  au  lever,   Heptamyl  
  • 26. Règles  de  prescription   Choix  de  la  molécule   Bilan  pré-­‐thérapeutique   Durée  du  TTT   Modalités  d’arrêt  
  • 27. MODALITES  DE  PRESCRIPTION     Indications     Contre-­‐indications     Voie  per  os     Poso  minimale  efficace     Respecter  les  règles  de  prescription  de  l’AMM     Respecter  le  délai  d’action  des  AD     L’une  des  premières  causes  de  résistance  est  l’utilisation   d’une  posologie  journalière  insuffisante     Possible  dosage  plasmatique  avec  les  tricycliques  
  • 28. MODALITES  DE  PRESCRIPTION     Choix  de  l’antidépresseur     ISRS,  IRSN  et  Autres  en  1ère  intention     Cf  guidelines  
  • 29. MODALITES  DE  PRESCRIPTION     EDM  unipolaire   ISRS,IRSN,  Autres   Diagnostic  ?   Comorbidité  ?   Dépendance  ?   E2,  observance?   Durée,   Posologie  ?   ISRS              ISRS   Changement  de  classe   Recours  aux   tricycliques   Association   (2AD  de  2   classes   différentes)   Potentialisation   (Li,  APA,  T3…   ECT   Dépression  résistante  :  échec  de  2  cycles   Switch  
  • 30. MODALITES  DE  PRESCRIPTION     EDM  bipolaire  (moyen  à  sévère)   TR   Switch  TR     ou  TR  +  IRS   Asso  de  2  TR     TR  +  (IRSN  ou   norset  ou  atymil)    
  • 31. MODALITES  DE  PRESCRIPTION     Troubles  anxieux   IRS  ou  IRSN   Switch   Tricycliques   Psychothérapies   (TCC)   Benzo,  Béta-­‐   Lyrica  (TAG)   APA  (TOC)   TAG   TP   ESPT   TOC   Phobie  So   ISRS   Deroxat   AMM   AMM   AMM   AMM   AMM   Seroplex   AMM   AMM   AMM   AMM   Citalopram   AMM   AMM   AMM   AMM   Prozac   AMM   Zoloft   AMM   IRSN   Effexor   AMM   AMM   AMM   Cymbalta   AMM  
  • 32. MODALITES  DE  PRESCRIPTION     Efficacité  sur  l’humeur       Etude  Cipriani  (Lancet  2009)  :  IRS,  IRSN,  norset,  zyban     Efficacité  
  • 33. MODALITES  DE  PRESCRIPTION     Efficacité  sur  l’humeur     Etude  Cipriani  (Lancet  2009)     Tolérance  
  • 34. MODALITES  DE  PRESCRIPTION     Efficacité  sur  l’humeur     Etude  Cipriani  (Lancet  2009)     Efficacité  +  Tolérance  
  • 35. MODALITES  DE  PRESCRIPTION     Sédatif  ?  Psychotonique  ?     Sédatifs   Psychotoniques   Tricycliques   Tous  (sauf   Tofranil)   Tofranil   IRS   Deroxat   (dépression   anxieuse  +++)   Prozac   IRSN   Ixel,  Cymbalta,   Effexor   Autres   Norset   Athymil   IMAO   Marsilid  et   Moclamine   Valdoxan  :  régulation  du  sommeil   Zyban  :  effet  «  amphetamine-­‐like  »  
  • 36. MODALITES  DE  PRESCRIPTION     Poids  ?     Problématique     Aucun     Fréquente     Tricycliques     Norset,  Athymil     Pas  rare     Deroxat     Rare     IRS  (sauf  deroxat),  IRSN,  valdoxan  
  • 37. MODALITES  DE  PRESCRIPTION     Selon  la  population     Alcoolo-­‐dépendance     Sevrage  de  3  à  6  S  en  amont     Femmes  enceintes     Allaitement     Personnes  âgées     Enfants  et  adolescents     Insuffisance  Hépatique  et  rénale  
  • 38. MODALITES  DE  PRESCRIPTION     Selon  la  population     Alcoolo-­‐dépendance     Femmes  enceintes     IRS       Tricycliques  :  anafranil,  laroxyl,  tofranil     ISRN  :  effexor     Allaitement     IRS  :  deroxat,  zoloft     Tricycliques  :  anafranil,  laroxyl,  tofranil     Personnes  âgées     Enfants  et  adolescents     Insuffisance  Hépatique  et  rénale  
  • 39. MODALITES  DE  PRESCRIPTION     Selon  la  population     Alcoolo-­‐dépendance     Femmes  enceintes     Allaitement     Personnes  âgées     Doses  +  faibles     Tricycliques  et  IMAO  à  éviter     Enfants  et  adolescents     Insuffisance  Hépatique  et  rénale  
  • 40. MODALITES  DE  PRESCRIPTION     Selon  la  population     Alcoolo-­‐dépendance     Femmes  enceintes     Allaitement     Personnes  âgées     Enfants  et  adolescents     Psychothérapie  en  première  intention     Risque  suicidaire  de  l’adolescent  !     AMM  :  Prozac,  Zoloft     Insuffisance  hépatique  et  rénale  
  • 41. MODALITES  DE  PRESCRIPTION     Selon  la  population     Alcoolo-­‐dépendance     Femmes  enceintes     Allaitement     Personnes  âgées     Enfants  et  adolescents     Insuffisance  hépatique  et  rénale     Utilisation  avec  prudence     +/-­‐  réduction  posologie     IHC  =  CI  pour  le  Valdoxan  et  IMAO  non  sélectifs  
  • 42. BILAN  PRE-­‐THERAPEUTIQUE     Bilan  de  l’indication     Antécédents  psy  et  soma     Trouble  bipolaire  ?  Addiction  ?     Affection  somatique  ?     Contre-­‐indications  ou  précautions  d’emploi  +++     …  les  traiter  !     Risque  suicidaire     PA  /  FC     ECG     Seroplex,  citalopram,  tricycliques     Bio     Bilan  bio  selon  l’examen  clinique     Valdoxan     ASAT/ALAT  avant  le  début  du  ttt     3S,  6S,  12S,  24S     Et  à  chaque  changement  de  posologie  
  • 43. DUREE  DU  TTT  APRES  REMISSION   (minimale  pour  un  premier   épisode!)     Dépression     16  à  20  S   AD  
  • 44. DUREE  DU  TTT  APRES  REMISSION   (minimale  !)     Troubles  anxieux     TAG,  TP  :  6  M     TOC,  ESPT  :  12  M  
  • 45. MODALITES  D’ARRET     Respecter  le  délai  de   consolidation     ↑  les  consultations     Diminution  progressive     TTT    <  1  an  :  arrêt  en   quelques  semaines     TTT  ≥  1  an  :  arrêt  en   quelques  mois   Syndrome  de  sevrage     FDR   Poso  élevée   Durée  de  ttt  longue   Arrêt  brutal   Caractéristiques  pharmaco  du   ttt   Symptô mes   Anxiété,  irritabilité,  tension   nerveuse   Cauchemars  et  troubles  du   sommeil   Vertiges,  troubles  de  l’équilibre   et  troubles  neuro-­‐sensoriels   Sd  pseudo-­‐grippal   CAT   Réassurance   Reprise  poso  antérieure  de  ttt   Puis  assurer  un  sevrage  plus   progressif  
  • 46. Suivi   Axe  psychothérapeutique   Associations  médicamenteuses   Critères  de  recours  à  un  avis  spécialisé  
  • 47. LES  ASSOCIATIONS     Axe  psychothérapique     Informer/expliquer     Suivi  rapproché     S1,  S2,  S4,  S8     Surveillance  du  poids  pour  les  tricycliques,  Norset  et  Athymil     Soutien     Psychothérapie     Mode  de  vie     Implication  de  l’entourage     TTT  adjuvants  (non  systématique  !)  
  • 48. LES  ASSOCIATIONS     Axe  psychothérapique     TTT  adjuvants  (non  systématique  !)     Anxiolytiques     Anxiété  invalidante  et/ou  tension  psychique  importante  et/ ou  insomnie  (en  début  de  ttt)     Atarax  (CI  :  Seroplex,  Citalopram)  /  benzo     Hypnotiques     RHD  sommeil     Atarax  ou  apparentés  benzo  (en  début  de  ttt)     Antipsychotiques     Dépression  avec  caractéristiques  psychotiques  
  • 49. CRITERES  DE  RECOURS  AU  PSY     Difficulté/doute  diagnostic     Risque  suicidaire  élevé     Comorbidité  psychiatrique     Comorbidité  somatique/tolérance     Bipolarité     Non  réponse/résistance       Enfants,  adolescents,  femmes  enceintes,  personnes   âgées  
  • 50. FMC  médecine  générale.   Association  Raymond  Teyrouz.   PSSL,  le  19  avril  2016.   Dr  Adrien  Ernoul