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La iatrogènie
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Définition <ul><li>Etymologie : </li></ul><ul><ul><li>iatros  signifie « médecin »  </li></ul></ul><ul><ul><li>génês  « qu...
Evènement iatrogène médicamenteux <ul><li>Tout dommage résultant de l’utilisation d’un médicament ou de l’intervention d’u...
Fréquence et importance <ul><li>Tout dépend du mode de dépistage ! </li></ul><ul><ul><li>Population / médecine générale / ...
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Fréquence et importance USA
Fréquence et importance USA <ul><li>EIM en cours d’hospitalisation  </li></ul><ul><ul><li>2 jours d’hospitalisation supplé...
Fréquence et importance Europe
Fréquence et importance France Admissions pour affection médicale (hors intoxication volontaire)
Fréquence et importance France <ul><li>Accident iatrogène dans plus 10% des séjours hospitaliers (hors infection nosocomia...
 
Mécanismes
Schéma de Reason
Le choix du bon traitement
Un traitement  <ul><li>UNE CHANCE IMPORTANTE </li></ul>
Un rapport bénéfice risque RISQUE
Effets secondaires les plus fréquents <ul><li>Anticholinergiques </li></ul><ul><ul><li>Confusion </li></ul></ul><ul><ul><l...
Médicaments « inappropriés » après 65 ans <ul><li>Toujours et Grave </li></ul><ul><ul><li>Amiodarone </li></ul></ul><ul><u...
Médicaments « inappropriés » après 65 ans <ul><li>Toujours mais peu grave </li></ul><ul><ul><li>Cimétidine : tagamet® </li...
Prescriptions inappropriées <ul><li>Population générale : 10% </li></ul><ul><li>Personnes âgées > 65 ans  </li></ul><ul><u...
Médicaments à marge thérapeutique étroite <ul><li>Hypoglycémiant </li></ul><ul><li>Anticoagulants </li></ul><ul><li>Lithiu...
Conséquences …  <ul><li>Méthode </li></ul><ul><ul><li>USA – surveillance électronique 2004-2005 </li></ul></ul><ul><ul><li...
Conséquences …  <ul><li>Résultats </li></ul><ul><ul><li>177 000 visites pour EIM </li></ul></ul>Budnitz et al. Ann Intern ...
Polymédication
Effet supra-additifs Potentiel d’EIM temps Âge, altération des émonctoires Traitement à marge étroite  Traitement à marge ...
Nombre de médicaments par ordonnance
Consommation et prescription <ul><li>Médecine générale </li></ul><ul><ul><li>75% des consultations médicales </li></ul></u...
 
Le patient
<<<<  Age  >>>>>  <ul><li>Toxiques </li></ul><ul><li>Automédication </li></ul><ul><li>Fonction rénale  </li></ul><ul><li>F...
Diminution des réserves fonctionnelles  <ul><ul><li>Réduction des capacités physiques </li></ul></ul><ul><ul><li>Difficult...
 
Décompensation fonctionnelle <ul><li>Phénomène additif </li></ul><ul><ul><li>Diminution des réserves fonctionnelles (ex : ...
Les professionnels de santé
Le médecin <ul><li>Analyse du rapport bénéfice risque </li></ul><ul><li>Connaissance médicale </li></ul><ul><li>Habitudes ...
Le pharmacien <ul><li>Explication de l’ordonnance </li></ul><ul><li>conseils </li></ul><ul><li>Relation pharmacien – patie...
IDE, AS, Aide à domicile… <ul><li>Relais +++ </li></ul><ul><li>Observance </li></ul><ul><li>Explication </li></ul><ul><li>...
sau.com Compréhension Infirmières Patients P value Sévérité 67% 40% <0.001 Organe touché 78% 69% <0.001 Terme médical  82%...
Limiter la Iatrogènie
Décision thérapeutique <ul><li>Pathologies aigues et associées ? </li></ul><ul><li>Facteurs de risques individuels ? </li>...
L’ordonnance <ul><li>Nombre de prescriptions ? </li></ul><ul><ul><li>Hiérarchiser </li></ul></ul><ul><ul><li>Déprescriptio...
Suivi thérapeutique <ul><li>Vérifier observance </li></ul><ul><li>Traquer les symptômes </li></ul><ul><li>Réévaluer le rap...
Les pièges <ul><li>Overuse </li></ul><ul><ul><li>Parmi les 30 médicaments les plus utilisés, 8 ont un SMR insuffisants </l...
Les pièges <ul><li>Underuse  </li></ul><ul><ul><li>HTA diastolique > bi ou trithérapie </li></ul></ul><ul><ul><li>Insuffis...
LE JUSTE SOIN  Ni limitation injustifiée Ni agisme primaire
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Iatrogenie pmr 11 05 10

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  • Masse musculaire diminue – risque de surdosage en substance hydrophiles(digoxine) Masse grasse augmente – accumulation et relargage des substances lipophiles (bzd,
  • Iatrogenie pmr 11 05 10

    1. 1. IATROGENIE FMC Le Bailleul 11 mai 2010 Pr Pierre-Marie Roy, MD, PhD Thérapeutique & Médecine d’Urgence Service des Urgences Centre Hospitalier Universitaire Faculté de Médecine – Université d’Angers ANGERS - France
    2. 2. La iatrogènie
    3. 3. Objectifs <ul><li>Définition </li></ul><ul><li>Importance </li></ul><ul><li>Dépistage et prévention </li></ul><ul><li>Exemples les plus fréquents </li></ul>
    4. 4. Définition <ul><li>Etymologie : </li></ul><ul><ul><li>iatros signifie « médecin » </li></ul></ul><ul><ul><li>génês  « qui est engendré par ». </li></ul></ul><ul><li>Larousse médical : </li></ul><ul><ul><li>« Une maladie ou un trouble provoqué par les thérapeutiques ». </li></ul></ul><ul><li>Conférence Nationale de Santé : </li></ul><ul><ul><li>« Toute pathogénie d’origine médicale au sens large, compte tenu de l’état de l’art à un moment donné, qui ne préjuge en rien d’une erreur, d’une faute ou d’une négligence ». </li></ul></ul>
    5. 5. Evènement iatrogène médicamenteux <ul><li>Tout dommage résultant de l’utilisation d’un médicament ou de l’intervention d’un professionnel de santé relative à un médicament (adverse drug event) </li></ul><ul><ul><li>un effet indésirable (EI = réaction nocive et non voulue à un médicament, se produisant aux posologies normalement utilisées chez l'homme pour la prophylaxie, le diagnostic ou le traitement d'une maladie ou pour le rétablissement, la rectification ou la modification d'une fonction physiologique)  </li></ul></ul><ul><ul><li>une erreur médicamenteuse (EM = événement iatrogène médicamenteux évitable résultant d’un dysfonctionnement non intentionnel dans l’organisation de la prise en charge thérapeutique médicamenteuse du patient). </li></ul></ul>
    6. 6. Fréquence et importance <ul><li>Tout dépend du mode de dépistage ! </li></ul><ul><ul><li>Population / médecine générale / urgences / hôpital </li></ul></ul><ul><ul><li>Patient / médecin ? </li></ul></ul><ul><ul><li>Déclaration / observation ? </li></ul></ul><ul><ul><li>Analyse systématique / variable ? </li></ul></ul><ul><ul><li>Prospective / rétrospective ? </li></ul></ul><ul><ul><li>Indépendance – neutralité ? </li></ul></ul><ul><ul><li>Pratique (risque d’accident) / clinique (accident) </li></ul></ul><ul><ul><li>Evènements graves / mineurs ? </li></ul></ul>
    7. 7. <ul><li>Analyse des méthodes de recherche bibliographique </li></ul><ul><li>Difficile – long – nécessité d’utiliser plusieurs sources </li></ul>Golder et al. J Med Libr Assoc 2009, 97 : 84-92
    8. 8. Fréquence et importance USA
    9. 9. Fréquence et importance USA <ul><li>EIM en cours d’hospitalisation </li></ul><ul><ul><li>2 jours d’hospitalisation supplémentaires </li></ul></ul><ul><ul><li>2262 $ supplémentaires </li></ul></ul><ul><ul><li>Risque de décès x 2 </li></ul></ul><ul><li>Cout annuel des EIM </li></ul><ul><ul><li>76.6 milliards de dollars (1997) </li></ul></ul><ul><ul><li>1.4 millions de consultations en urgences (2001) </li></ul></ul>Classen et al . JAMA. 1997; 277 (4): 301-6 Bates et al . JAMA 1997; 277: 307-311 Burt C. Manag care interface 2001; 14: 39-42
    10. 10. Fréquence et importance Europe
    11. 11. Fréquence et importance France Admissions pour affection médicale (hors intoxication volontaire)
    12. 12. Fréquence et importance France <ul><li>Accident iatrogène dans plus 10% des séjours hospitaliers (hors infection nosocomiales) </li></ul><ul><ul><li>La moitié sont survenus avant </li></ul></ul><ul><ul><li>30% sont graves </li></ul></ul><ul><ul><li>10 000 décès /an </li></ul></ul><ul><ul><li>30 à 60% sont évitables </li></ul></ul><ul><li>Infections nosocomiales </li></ul><ul><ul><li>7% des patients hospitalisés un jour donné </li></ul></ul><ul><ul><li>2% des interventions chirurgicales </li></ul></ul><ul><ul><li>4000 décès / an </li></ul></ul><ul><li>Thrombose et EP ? </li></ul><ul><li>Cancer radioinduits ? </li></ul><ul><li>… </li></ul>DGS 26/09/2003 Michel et al. Risques et Qualité 2005, vol. II, n°3
    13. 14. Mécanismes
    14. 15. Schéma de Reason
    15. 16. Le choix du bon traitement
    16. 17. Un traitement <ul><li>UNE CHANCE IMPORTANTE </li></ul>
    17. 18. Un rapport bénéfice risque RISQUE
    18. 19. Effets secondaires les plus fréquents <ul><li>Anticholinergiques </li></ul><ul><ul><li>Confusion </li></ul></ul><ul><ul><li>Hypotension </li></ul></ul><ul><ul><li>vertige </li></ul></ul><ul><ul><li>Constipation </li></ul></ul><ul><ul><li>Rétention d’urine… </li></ul></ul><ul><li>Dépendance </li></ul><ul><ul><li>addiction </li></ul></ul><ul><ul><li>sevrage </li></ul></ul><ul><li>Médicaments impliqués </li></ul><ul><ul><li>Neuroleptique </li></ul></ul><ul><ul><li>Antihistaminique </li></ul></ul><ul><ul><li>Antidépresseur </li></ul></ul><ul><ul><li>Traitement incontinence </li></ul></ul><ul><ul><li>Antiparkinsoniens… </li></ul></ul><ul><li>Médicaments impliqués </li></ul><ul><ul><li>Barbituriques </li></ul></ul><ul><ul><li>benzodiazépines </li></ul></ul>
    19. 20. Médicaments « inappropriés » après 65 ans <ul><li>Toujours et Grave </li></ul><ul><ul><li>Amiodarone </li></ul></ul><ul><ul><li>Amitryptiline (laroxyl®) </li></ul></ul><ul><ul><li>Chlorpropamide (diabinèse®) </li></ul></ul><ul><ul><li>Disopyramide (rythmodan®) </li></ul></ul><ul><ul><li>Doxépine (quitaxon®) </li></ul></ul><ul><ul><li>Guanéthidine (Isméline®) </li></ul></ul><ul><ul><li>Indométacine (Indocid®) </li></ul></ul><ul><ul><li>Kétorolac </li></ul></ul><ul><ul><li>Mépéridine (Démérol®) </li></ul></ul><ul><ul><li>Méprobamate (Equanil®) </li></ul></ul><ul><ul><li>Méthyldopa </li></ul></ul><ul><ul><li>Méthyltestostérone </li></ul></ul><ul><ul><li>Nitrofurantoine </li></ul></ul><ul><ul><li>Orphenadrine (Norflex®) </li></ul></ul><ul><ul><li>Pentazocine (opoide) </li></ul></ul><ul><ul><li>Thioridazine (Melleril®) </li></ul></ul><ul><ul><li>Ticlopidine (Ticlid®) </li></ul></ul><ul><ul><li>Amphétamines </li></ul></ul><ul><ul><li>Anorexigènes </li></ul></ul><ul><ul><li>Barbituriques en dehors du phénobarbital </li></ul></ul><ul><ul><li>Anticholinergiques et antithistaminiques </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Chlorpheniramine : Histalon, Novo-pheniram® </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diphenhydramine : Actifed®, Noctamide® </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hydroxyzine : Atarax® </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Prométhazine : Phénergan® </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dexchlorpheniramine : Polaramine® </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Antispamodiques </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dicyclomine : Bentylol, Formulex, G-Spasmeol, Lomin C, Menospasm, Spasméol, Spasmoban® </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Méthocarbamol : Robaxin®, Lumirelax® </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Chlorzoxazone : Paraflex®, Néoflex® (retiré) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cyclobenzaprine : Flexeril® </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Propanthéline : Banlin, Pro-Banthine, Propanthel® </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hyoscyamine (retiré) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Benzodiazépines à longue action </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Clorazépate, Tranxène® </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cloradiazépoxide : Librax® </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diazépam : Valium® </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Flurazépam : Staurodorm®, Dalmane® </li></ul></ul></ul>Beers et al. Arch Intern Med 1991, 151 : 1825-32 Fick et al. Arch Intern Med 2003, 163 : 2716-24
    20. 21. Médicaments « inappropriés » après 65 ans <ul><li>Toujours mais peu grave </li></ul><ul><ul><li>Cimétidine : tagamet® </li></ul></ul><ul><ul><li>Clonidine : catapressan® </li></ul></ul><ul><ul><li>Cyclandelate : cyclospasmol® </li></ul></ul><ul><ul><li>Dipyridamole : persantine® </li></ul></ul><ul><ul><li>Doxazosine : Doxan® </li></ul></ul><ul><ul><li>Propoxyphène… </li></ul></ul><ul><li>Parfois et grave </li></ul><ul><ul><li>Fluoxétine </li></ul></ul><ul><ul><li>AINS prolongé </li></ul></ul><ul><ul><li>Benzodiazépines </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lorazépam > 3mg </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Oxazépam > 60 mg </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alprazolam > 2 mg </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Témazépam > 15 mg </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Triazolam > 0,25 mg </li></ul></ul></ul><ul><li>Parfois et peu grave </li></ul><ul><ul><li>Digoxine > 0,125 mg (en dehors de la FA) </li></ul></ul><ul><ul><li>Sulfate de fer > 325 mg </li></ul></ul><ul><ul><li>Réserpine > 0,25 mg </li></ul></ul>Beers et al. Arch Intern Med 1991, 151 : 1825-32 Fick et al. Arch Intern Med 2003, 163 : 2716-24
    21. 22. Prescriptions inappropriées <ul><li>Population générale : 10% </li></ul><ul><li>Personnes âgées > 65 ans </li></ul><ul><ul><li>Institution : 21% </li></ul></ul><ul><ul><li>soins à domicile : 40% </li></ul></ul><ul><li>Médicaments les plus souvent impliqués </li></ul><ul><ul><li>Propoxyphène </li></ul></ul><ul><ul><li>Benzodiazépines </li></ul></ul><ul><ul><li>antidépresseur </li></ul></ul><ul><li>Facteurs associés à une prescription inappropriée </li></ul><ul><ul><li>Nombres de médicaments </li></ul></ul><ul><ul><li>Polypathologie </li></ul></ul><ul><ul><li>Sexe féminin </li></ul></ul><ul><ul><li>Âge </li></ul></ul><ul><ul><li>Lieu de vie </li></ul></ul><ul><ul><li>Prescripteur </li></ul></ul>Liu et al. J Am Pharm Assoc 2002, 42 : 847-57
    22. 23. Médicaments à marge thérapeutique étroite <ul><li>Hypoglycémiant </li></ul><ul><li>Anticoagulants </li></ul><ul><li>Lithium </li></ul><ul><li>Théophylline </li></ul><ul><li>Antiépileptiques </li></ul><ul><li>Digoxine </li></ul>
    23. 24. Conséquences … <ul><li>Méthode </li></ul><ul><ul><li>USA – surveillance électronique 2004-2005 </li></ul></ul><ul><ul><li>PA > 65 ans consultant au SAU et non hospitalisés </li></ul></ul><ul><ul><li>Analyse des critères de Beers et des EIM </li></ul></ul><ul><li>Résultats </li></ul>Budnitz et al. Ann Intern Med 2007, 147 : 755-65
    24. 25. Conséquences … <ul><li>Résultats </li></ul><ul><ul><li>177 000 visites pour EIM </li></ul></ul>Budnitz et al. Ann Intern Med 2007, 147 : 755-65
    25. 26. Polymédication
    26. 27. Effet supra-additifs Potentiel d’EIM temps Âge, altération des émonctoires Traitement à marge étroite Traitement à marge intermédiaire Evènement iatrogène Traitement « anodin »
    27. 28. Nombre de médicaments par ordonnance
    28. 29. Consommation et prescription <ul><li>Médecine générale </li></ul><ul><ul><li>75% des consultations médicales </li></ul></ul><ul><ul><li>91% sont suivies d’une ordonnance </li></ul></ul><ul><ul><li>3,7 médicaments en moyenne </li></ul></ul><ul><li>Médecine spécialisée </li></ul><ul><ul><li>25% des consultations médicales </li></ul></ul><ul><ul><li>56% sont suivies d’une ordonnance </li></ul></ul><ul><ul><li>2,2 médicaments en moyenne </li></ul></ul>Auvray et al. Gérontol et société 2002
    29. 31. Le patient
    30. 32. <<<< Age >>>>> <ul><li>Toxiques </li></ul><ul><li>Automédication </li></ul><ul><li>Fonction rénale </li></ul><ul><li>Fonction hépatique </li></ul><ul><li>Masse musculaire </li></ul><ul><li>Etat nutritionnel </li></ul><ul><li>Capital osseux </li></ul><ul><li>Pathologies </li></ul><ul><li>Traitements </li></ul><ul><li>Observance </li></ul><ul><li>Insuffisance rénale </li></ul><ul><li>? </li></ul><ul><li>Masse grasse </li></ul><ul><li>Hypoprotidémie </li></ul><ul><li>Ostéopénie </li></ul>
    31. 33. Diminution des réserves fonctionnelles <ul><ul><li>Réduction des capacités physiques </li></ul></ul><ul><ul><li>Difficulté de communication </li></ul></ul><ul><ul><li>Trouble de la déglutition </li></ul></ul><ul><ul><li>Baisse des capacités visuelles et auditives </li></ul></ul>Risque de méconnaissance des troubles
    32. 35. Décompensation fonctionnelle <ul><li>Phénomène additif </li></ul><ul><ul><li>Diminution des réserves fonctionnelles (ex : âge) </li></ul></ul><ul><ul><li>Affection chronique (ex : démence) </li></ul></ul><ul><ul><li>Facteur de décompensation ( ex : médicament) </li></ul></ul><ul><li>Phénomène de cascade </li></ul><ul><ul><li>Infection pulmonaire > décompensation cardiaque > diurétique > déshydratation > encombrement bronchique … et confusion </li></ul></ul><ul><ul><li>Chute > douleur > morphine > fécalome… et confusion </li></ul></ul>
    33. 36. Les professionnels de santé
    34. 37. Le médecin <ul><li>Analyse du rapport bénéfice risque </li></ul><ul><li>Connaissance médicale </li></ul><ul><li>Habitudes de prescription </li></ul><ul><li>Relation médecin – malade </li></ul><ul><li>Disponibilité </li></ul><ul><li>Fréquence des consultations </li></ul>
    35. 38. Le pharmacien <ul><li>Explication de l’ordonnance </li></ul><ul><li>conseils </li></ul><ul><li>Relation pharmacien – patient (client ?) </li></ul><ul><li>Disponibilité - proximité </li></ul>Murray et al. Arch Intern Med 2009, 169 : 757-63
    36. 39. IDE, AS, Aide à domicile… <ul><li>Relais +++ </li></ul><ul><li>Observance </li></ul><ul><li>Explication </li></ul><ul><li>Dépistage </li></ul>
    37. 40. sau.com Compréhension Infirmières Patients P value Sévérité 67% 40% <0.001 Organe touché 78% 69% <0.001 Terme médical 82% 57% <0.001 Causes d’admission 63% 48% 0.04 Instructions de sortie 61% 67% 0.18 Desme A et al . submitted
    38. 41. Limiter la Iatrogènie
    39. 42. Décision thérapeutique <ul><li>Pathologies aigues et associées ? </li></ul><ul><li>Facteurs de risques individuels ? </li></ul><ul><li>Objectifs thérapeutiques ? </li></ul><ul><li>Traitements pris (≠ prescrits) ? </li></ul><ul><li>Eléments iatrogènes ? </li></ul><ul><li>Capacité du patient / observance ? </li></ul>Hiérarchiser
    40. 43. L’ordonnance <ul><li>Nombre de prescriptions ? </li></ul><ul><ul><li>Hiérarchiser </li></ul></ul><ul><ul><li>Déprescription </li></ul></ul><ul><li>Posologie adaptée ? </li></ul><ul><ul><li>Fonction rénale ? </li></ul></ul><ul><li>Modalités ? </li></ul><ul><ul><li>Simplification </li></ul></ul><ul><li>Explications+++ </li></ul><ul><ul><li>Pourquoi – comment </li></ul></ul><ul><ul><li>Quand – combien de temps </li></ul></ul><ul><ul><li>Automédication ? </li></ul></ul>
    41. 44. Suivi thérapeutique <ul><li>Vérifier observance </li></ul><ul><li>Traquer les symptômes </li></ul><ul><li>Réévaluer le rapport bénéfice / risque </li></ul><ul><li>Proposition d’une consultation annuelle « longue » de révision du traitement </li></ul>
    42. 45. Les pièges <ul><li>Overuse </li></ul><ul><ul><li>Parmi les 30 médicaments les plus utilisés, 8 ont un SMR insuffisants </li></ul></ul><ul><ul><li>Règle de Beers </li></ul></ul><ul><li>Misuse </li></ul><ul><ul><li>Co-prescriptions (2 AINS ou 2 BZD) </li></ul></ul><ul><ul><li>Médicaments inappropriés </li></ul></ul>
    43. 46. Les pièges <ul><li>Underuse </li></ul><ul><ul><li>HTA diastolique > bi ou trithérapie </li></ul></ul><ul><ul><li>Insuffisance coronaire > antiagrégants – Bétabloquants </li></ul></ul><ul><ul><li>Insuffisance cardiaque > IEC </li></ul></ul><ul><ul><li>AC/FA > anticoagulants </li></ul></ul><ul><ul><li>Syndrome dépressif > antidépresseurs </li></ul></ul><ul><ul><li>Ostéoporose > calcium – vitamine D </li></ul></ul><ul><ul><li>Douleur > morphine </li></ul></ul>30% des patients de plus de 65 ans ?
    44. 47. LE JUSTE SOIN Ni limitation injustifiée Ni agisme primaire

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