Iatrogènie avk

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Iatrogènie avk

  1. 1. Cas particuliers des anti-vitamine K Pr. Pierre-Marie Roy Service des Urgences Centre Hospitalier Universitaire Faculté de Médecine – Université d’Angers ANGERS - France
  2. 2. <ul><li>Madame T, 90 ans </li></ul><ul><li>ATCD : </li></ul><ul><ul><li>Démence de type Alzheimer </li></ul></ul><ul><ul><li>HTA </li></ul></ul><ul><ul><li>Sclérose aortique </li></ul></ul><ul><ul><li>Syndrome dépressif </li></ul></ul><ul><li>Traitement : </li></ul><ul><ul><li>Aldactazine – Kardégic - Seroplex </li></ul></ul><ul><ul><li>Aricept – Lexomil – Noctamide – Risperdal </li></ul></ul><ul><ul><li>Mopral – Forlax – Doliprane </li></ul></ul>
  3. 3. Etape 1 <ul><li>Motif : </li></ul><ul><ul><li>Douleur du mollet ? </li></ul></ul><ul><li>Clinique : </li></ul><ul><ul><li>Induration en regard de la saph§ne </li></ul></ul><ul><li>Echo-dopper : </li></ul><ul><ul><li>Thrombose veineuse superficielle </li></ul></ul>CAT ?
  4. 4. Etape 2 <ul><li>Décision : </li></ul><ul><ul><li>Traitement anticoagulant par Préviscan </li></ul></ul><ul><li>Suite 10 jours plus tard : </li></ul><ul><ul><li>Chute à la maison de retraite </li></ul></ul><ul><ul><li>Circonstance imprécise (pas de témoin) </li></ul></ul><ul><ul><li>Admission hôpital local </li></ul></ul><ul><li>Clinique : </li></ul><ul><ul><li>Hématome du genou </li></ul></ul><ul><ul><li>Contusion frontale </li></ul></ul><ul><ul><li>Pas de signe de gravité immédiate en particulier hémodynamique </li></ul></ul><ul><ul><li>Pas de trouble neurologique </li></ul></ul>CAT ?
  5. 5. Etape 3 <ul><li>Démarche réalisée : </li></ul><ul><ul><li>Surveillance 24 heures </li></ul></ul><ul><ul><li>Retour à la maison de retraite </li></ul></ul><ul><li>Suite 24 heures plus tard </li></ul><ul><ul><li>Obnubilation – fièvre – dyspnée </li></ul></ul><ul><ul><li>Admission SAU </li></ul></ul><ul><li>Clinique </li></ul><ul><ul><li>Pas de trouble hémodynamique </li></ul></ul><ul><ul><li>FR 24 – SpO2 : 94% AA </li></ul></ul><ul><ul><li>Somnolence importante : M5 Y3 V2 </li></ul></ul><ul><ul><li>Réponse plus lente hémicorps droite ? </li></ul></ul><ul><ul><li>Murmure vésiculaire diminué en base droite </li></ul></ul>CAT ?
  6. 6. La suite <ul><li>Démarche réalisée : </li></ul><ul><ul><li>Demande imagerie et biologie – 16h00 </li></ul></ul><ul><li>Démarche réalisée : </li></ul><ul><ul><li>Vitamine K1 et PPSB – 20h00 </li></ul></ul>
  7. 7. Anticoagulants : AVK <ul><li>600 000 patients sous AVK en France (1% de la population) </li></ul><ul><li>Causes </li></ul><ul><ul><li>Cardiologie (60%) : troubles du rythme, valvulopathies, syndrome coronarien </li></ul></ul><ul><ul><li>Maladie thrombo-embolique veineuse (20%) </li></ul></ul>
  8. 8. Mécanisme d’action <ul><li>II (60 h) </li></ul><ul><li>VII (6 h) </li></ul><ul><li>IX (24 h) </li></ul><ul><li>X (40 h) </li></ul><ul><li>Prot. S (60 h) </li></ul><ul><li>Prot. C (6-9h) </li></ul><ul><li>ostéocalcine </li></ul>
  9. 9. Efficacité démontrée <ul><li>Action : </li></ul><ul><ul><li>Inhibition du cycle de la vitamine K (facteurs II, VII, IX, X) </li></ul></ul><ul><li>Réduction du risque thrombotique </li></ul><ul><ul><li>Inhibition du facteur X et facteur II </li></ul></ul><ul><li>Corrélation étroite avec l’INR </li></ul><ul><ul><li>En période d’équilibre </li></ul></ul>
  10. 10. Complications hémorragiques <ul><li>4.9 -13,4 % accidents graves / patient-année </li></ul><ul><li>1.15% hémorragies intracrâniennes </li></ul><ul><li>0.8 % accidents mortels (5000 à 6000/an) </li></ul><ul><li>Première cause d’hospitalisation pour accident iatrogène (17300 en 1998) </li></ul>Van der Meer. Arch Intern Med 1993 ; 153 : 1557-62 Linkins Ann Intern Med 2003;139:893-900 Detournay Therapie 2000 ; 55: 137-9 Pouyanne BMJ 2000 ; 320 : 1036
  11. 11. Facteurs de risque de saignement <ul><li>Age </li></ul><ul><li>Anticoagulation d’initiation récente </li></ul><ul><li>Intensité de l’anticoagulation (INR > 5) </li></ul><ul><li>Stabilité de l’INR = temps en zone thérapeutique ( Nombre d’INR en zone thérapeutique / nombre d’INR mesurés) </li></ul><ul><li>Antécédents d’hémorragie en particulier digestive </li></ul><ul><li>Antécédents d’accident vasculaire cérébral </li></ul><ul><li>Insuffisance rénale et hypertension artérielle </li></ul>The seventh ACCP Conference on Antithrombotic therapy. Chest 2004 ; 126 
  12. 12. Étude observationnelle au SAU d’Angers <ul><li>298 patients sous AVK inclus sur 6 mois (2004) </li></ul><ul><ul><li>55% pour FA </li></ul></ul><ul><ul><li>30% pour MTE </li></ul></ul><ul><ul><li>10% autres causes </li></ul></ul><ul><ul><li>5% inconnu </li></ul></ul><ul><li>carnet de surveillance : 17 (6%) </li></ul><ul><li>INR : </li></ul><ul><ul><li>Non évalué : 51 (17%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Zone thérapeutique : 93 (31%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Sous-dosage : 73 (24%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Sur-dosage : 81 (27%) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>INR > 9 : 14 (5%) </li></ul></ul></ul>Hémorragie  : 44 patients dont 5 décès Accident thrombotique  : 17 patients
  13. 13. Les moyens d’action <ul><li>Les indications </li></ul><ul><li>La conduite thérapeutique </li></ul><ul><li>La prise en charge des accidents </li></ul><ul><li>Les nouveaux antithrombotiques </li></ul>
  14. 14. Les moyens d’action <ul><li>Les indications </li></ul><ul><li>La conduite thérapeutique </li></ul><ul><li>La prise en charge des accidents </li></ul><ul><li>Les nouveaux antithrombotiques </li></ul>
  15. 15. Bénéfice risque RISQUE
  16. 16. Bénéfice risque BENEFICE RISQUE
  17. 17. Risque thrombotique / an <ul><li>Thrombose superficielle <1% </li></ul><ul><li>FA isolée 1% </li></ul><ul><li>Thrombose distale 3% </li></ul><ul><li>FA à risque 5% </li></ul><ul><li>FA + cardiopathie à fort risque 12% </li></ul><ul><li>Valve de Saint Jude (2 ailettes) aortique 12% </li></ul><ul><li>Valve de Bjork aortique (1 ailette) 23% </li></ul><ul><li>Valve de Saint Jude mitrale 22% </li></ul><ul><li>Thrombose proximale ou EP 30% </li></ul><ul><li>Multiples valves de Saint Jude 91% </li></ul>The seventh ACCP Conference on Antithrombotic therapy. Chest 2004 ; 126 
  18. 18. Les moyens d’action <ul><li>Les indications </li></ul><ul><li>La conduite thérapeutique </li></ul><ul><li>La prise en charge des accidents </li></ul><ul><li>Les nouveaux antithrombotiques </li></ul>
  19. 19. Difficultés thérapeutiques <ul><li>Instauration sous couvert d’une héparinothérapie </li></ul><ul><li>Fenêtre thérapeutique étroite </li></ul><ul><li>Pas de dose standard (variation génétique) </li></ul><ul><li>Nombreuses variations circonstancielles </li></ul><ul><ul><li>Alimentation – digestion </li></ul></ul><ul><ul><li>Métabolisme – affection intercurrente </li></ul></ul><ul><ul><li>Médicaments </li></ul></ul><ul><li>Surveillance lourde et difficile à standardisée </li></ul>
  20. 20. Le choix de la molécule DCI Nom commercial Demi-vie Posologie moyenne mg/jour Temps de normalisation de la coagulation Prescriptions 2003 Acénocoumarol SINTROM® 4mg 8 heures 2 à 8 2 à 3 jours 21% MINISINTROM® 1mg 8 heures 2 à 8 2 à 3 jours Fluindione PREVISCAN® 20 mg 31 heures 10 à 40 3 à 4 jours 72% Warfarine COUMADINE® 2 ou 5 mg 35 à 45 heures 4 à 10 4 jours 6%
  21. 21. Interactions médicamenteuses Niveau preuve Potentialisation Inhibition 1 Alcohol (if concomitant liver disease) amiodarone anabolic steroids, cimetidine, clofibrate, cotrimoxazole erythromycin, fluconazole, isoniazid, metronidazole, miconazole, omeprazole, phenylbutazone , piroxicam, propafenone, propranolol, sulfinpyrazone Barbiturates, carbamazepine, chlordiazepoxide, cholestyramine, griseofulvin , nafcillin, rifampin, sucralfate, high vitamin K content foods/enteral feeds, large amounts of avocado 2 Acetaminophen, chloral hydrate, ciprofloxacin, dextropropoxyphene, disulfiram, itraconazole, quinidine, phenytoin (biphasic with later inhibition), tamoxifen, tetracycline, flu vaccine Dicloxacillin 3 Acetylsalicylic acid, disopyramide, fluorouracil, ifosphamide, ketoprofen, lovastatin, metozalone, moricizine, nalidixic acid, norfloxacin, ofloxacin, propoxyphene, sulindac, tolmetin, topical salicylates Azathioprine, cyclosporine, etretinate, trazodone
  22. 22. Axes d’action <ul><li>Formation – information des médecins </li></ul><ul><li>Education thérapeutique des patients </li></ul><ul><li>L’aide informatisée à la décision </li></ul><ul><li>Les « cliniques » des anticoagulants </li></ul><ul><li>L’auto-surveillance </li></ul>
  23. 23. Recommandations <ul><li>Le même laboratoire « certifié » </li></ul><ul><li>Contrôle après CHAQUE modification thérapeutique ou événement intercurrent </li></ul><ul><li>Contrôles répétés toutes les 48 -72 heures jusqu’à équilibre puis espacement progressif </li></ul><ul><li>Surveillance étroite des personnes à risque </li></ul>
  24. 24. 2001 : grande campagne de sensibilisation médicale Principaux résultats des enquêtes AVK 2000 et 2003   BIOLOGISTES 2000 2003 INR en zone cible < 50% < 50% Délai entre deux prélèvements > 6j 50% 50%   PHARMACIENS 2000 2003 Médicaments associés (N, extrêmes) 4,37 (0-15) 4,52 (0-15) Association déconseillée 31% 53% Carnet de surveillance 34,5% 34,9% Malade informé 82,7% 80,5% Valeurs cibles connues 41,6% 33,7%* Tous signes surdosage connus 6,7% 12,5% Contre indication AINS connue 38,3% 45,8%
  25. 25. Aide informatisée <ul><li>Carter, 1987, n=367 92% / 87% </li></ul><ul><li>White, 1991, n=50 42% / 46% </li></ul><ul><li>Poller, 1993, n=575 55% / 50% </li></ul><ul><li>Mungall, 1994, n=452 78% / 73% </li></ul><ul><li>Vadher, 1997, n=1638 58% / 44% </li></ul><ul><li>METAANALYSE, n=3082 65% / 54% </li></ul>0 1 2 OR Computer / Control Chatellier G. MEDINFO 98, IOS Press 
  26. 26. Education thérapeutique <ul><li>Quoi ? </li></ul><ul><ul><li>Connaissance </li></ul></ul><ul><ul><li>Savoir faire </li></ul></ul><ul><ul><li>Savoir être </li></ul></ul><ul><li>Comment ? </li></ul><ul><ul><li>Isolée (non étudiée) </li></ul></ul><ul><ul><li>Dans le cadre des Cliniques des Anticoagulants </li></ul></ul>
  27. 27. CAC : comment ? <ul><ul><li>Coordination de la surveillance des AVK </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Médecin </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Biologiste </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Patient </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Aide informatisée </li></ul></ul><ul><ul><li>Information - formation </li></ul></ul>
  28. 28. CAC : efficace ? Randomisée Etude Prise en charge Nb de patients Hémorragies graves Accidents thrombotiques Hamilton, 1985 MT CAC 49 41 6,8% 6,5% 8% 8% Garabedian, 1985 MT CAC 26 26 12,4% 2,4% 6,2% 0 Cortelazzo, 1993 MT CAC 271 271 4,7% 0,1%* 6,6% 0,6%* Bussey, 1996 MT CAC 92 110 4,3% 0,9%* 11,7% 3,6% Chiquette, 1998 MT CAC 142 176 3,9% 1,6% 11,8 3,0% Matchar, 2002 MT CAC 190 173 1,6% 1,7% 4,2% 3,5%
  29. 29. CAC : rentable ? <ul><li>Diminution du nombre de tests biologiques </li></ul><ul><li>Diminution des hospitalisations en urgence </li></ul><ul><li>économie de 1620$ / patient-an </li></ul>Chiquette. Circulation 1995 ; 92 : 1- 686. 
  30. 30. Auto-surveillance : possible ? <ul><li>Mesure capillaire du TP </li></ul><ul><ul><li>CoaguChek (Roche diagnostic) </li></ul></ul><ul><ul><li>ProTime (International Technidyne Corporation) </li></ul></ul><ul><li>Fiabilité </li></ul><ul><ul><li>Correcte </li></ul></ul><ul><ul><li>Pas de témoin </li></ul></ul><ul><ul><li>Suivi technique </li></ul></ul>
  31. 31. Auto-surveillance Auto-management : efficace ? <ul><li>INR en zone thérapeutique : 58,6% vs 55,6% </li></ul><ul><li>hémorragie grave : 1,1% vs 1,9% </li></ul><ul><li>hémorragie mineures : 14,9 vs 36,3 </li></ul><ul><li>Thromboses  : 1,1 vs 5,4 % </li></ul><ul><li>Décès : 1,6% vs 4,1% </li></ul>Menendez Ann Intern Med 2005; 142: 1-10.
  32. 32. Limites ? Fitzmaurice D A. J Clin Pathol 2002 ; 55 : 845-849. . <ul><li>Coût et prise en charge des système d’auto-contrôle </li></ul><ul><li>Expériences des CAC en France </li></ul><ul><ul><li>Peu de Cliniques </li></ul></ul><ul><ul><li>Peu de patients </li></ul></ul><ul><li>Perte de la relation personnalisée ? médecin – patient </li></ul>
  33. 33. Les moyens d’action <ul><li>Les indications </li></ul><ul><li>La conduite thérapeutique </li></ul><ul><li>La prise en charge des accidents </li></ul><ul><li>Les nouveaux antithrombotiques </li></ul>
  34. 34. Facteurs pronostiques <ul><li>Siège </li></ul><ul><ul><li>Hématome sous dural : 20% de décès </li></ul></ul><ul><ul><li>Hématome intraparenchymateux : 46% </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>x 2 / hémorragie sans AVK </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Terrain : </li></ul><ul><ul><li>Age du patient </li></ul></ul><ul><li>Délai avant prise en charge </li></ul><ul><ul><li>HSD : mortalité x 3 en 6 heures </li></ul></ul>
  35. 35. Risques liés à l’interruption ? <ul><li>Prothèse de valve mécanique : </li></ul><ul><ul><ul><li>Théorique : </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>6 semaines d’arrêt = risque de thrombose 0,67% </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pratique : </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Interruption de 7 jours = pas de thrombose </li></ul></ul></ul></ul>Hémorragie Thrombose
  36. 36. Objectifs de la prise en charge Surdosage asymptomatique +/- saignement mineur transitoire INR en zone thérapeutique Normalisation immédiate de l’hémostase Hémorragie grave
  37. 37. Hémorragie « grave » <ul><li>Par l’importance </li></ul><ul><ul><li>Instabilité hémodynamique </li></ul></ul><ul><ul><li>Nécessité de transfusion </li></ul></ul><ul><li>Par la localisation </li></ul><ul><ul><li>Cérébrale </li></ul></ul><ul><ul><li>Intra-rachidienne </li></ul></ul><ul><ul><li>Rétro-orbitaire </li></ul></ul><ul><ul><li>Rétro-péritonéale </li></ul></ul><ul><ul><li>Hématome profond </li></ul></ul><ul><ul><li>Syndrome de loge </li></ul></ul><ul><ul><li>Hémopéritoine </li></ul></ul><ul><ul><li>Hémopéricarde </li></ul></ul><ul><ul><li>Hémoptysie </li></ul></ul><ul><li>Par la nécessité de chirurgie urgente (d’hémostase) </li></ul>Toute hémorragie non contrôlée par des moyens usuels
  38. 38. Surdosage asymptomatique +/- saignement mineur transitoire INR 6-10 INR 4-6 INR > 10 Vitamine K1 5 mg PO INR à H8 ± 1-2 mg vit. K1 Arrêt de l’AVK jusqu’à INR < 3 Reprise ½ dose Vitamine K1 1-2 mg PO Arrêt de l’AVK jusqu’à INR < 3 Reprise à posologie moindre Supprimer la prochaine prise Reprise à posologie moindre INR cible 2,5
  39. 39. Surdosage asymptomatique +/- saignement mineur transitoire INR 6-10 INR 4-6 INR > 10 Vitamine K1 1-2 mg + avis spécialisé Arrêt de l’AVK jusqu’à INR < 4 Reprise ½ dose Pas de vitamine K1 sans avis spécialisé Supprimer la prochaine prise Reprise à posologie moindre Pas de saut de prise Diminuer posologie INR cible 3-4
  40. 40. <ul><li>Recherche de la cause du surdosage systématique et correction thérapeutique éventuelle </li></ul><ul><li>Surveillance et contrôle </li></ul><ul><ul><li>Contrôle INR J1 puis identique à mise en place du traitement </li></ul></ul><ul><ul><li>Education thérapeutique à contrôler </li></ul></ul><ul><li>Prise en charge ambulatoire à privilégier chaque fois que possible. </li></ul><ul><li>Hospitalisation (courte) préférable en présence de facteurs de risques hémorragiques </li></ul><ul><ul><li>Age, antécédents, comorbidités </li></ul></ul>Surdosage asymptomatique +/- saignement mineur transitoire
  41. 41. Hémorragie ne mettant pas en jeu le pronostic vital Arrêt des AVK +/- Vitamine K1 3 mg PO si INR encore élevé Vitamine K1 5 mg PO 1< INR H0 < 20 INR H0 ≥ 20 PPSB 1 ml/kg IVL INR à H12 Après 48 heures et si hémorragie contrôlée Discuter un traitement par héparine
  42. 42. Hémorragie grave mettant en jeu le pronostic vital / fonctionnel Arrêt des AVK Vitamine K1 10 mg PO ou IVL INR à 60 minutes Après 48 heures et si hémorragie contrôlée Discuter un traitement par héparine PPSB 1 ml/kg IVL ou selon reco INR à 8 heures ± Vitamine K1 si INR encore élevé 5 mg PO ou IVL ± PPSB si INR encore élevé 0,5 ml/kg IVL
  43. 43. TC sous AVK <ul><li>Comparaison avant et après protocole thérapeutique </li></ul>* Patients admis avec un délai > 10 heures mortalité = patient sans anticoagulant Ivascu. J Trauma 2005 Cohorte Prospective Historique TDM en urgence Si lésion (N=19) : PFC 4 poches Vit K 10mg IV Délai thérapeutique 4,3 heures 1,9 heures Décès 48% 10%*
  44. 44. Objectifs de la prise en charge Normalisation immédiate de l’hémostase Traumatisme grave
  45. 45. Traumatisme grave Arrêt des AVK Vitamine K1 10 mg PO ou IVL INR à 60 minutes Après 48 heures et si pas d’hémorragie ou hémarragie contrôlée - Discuter un traitement par héparine PPSB 1 ml/kg IVL ou selon reco INR à 8 heures ± Vitamine K1 si INR encore élevé 5 mg PO ou IVL ± PPSB si INR encore élevé 0,5 ml/kg IVL
  46. 46. <ul><li>Chute de sa hauteur sans retenu Absence de circonstance précise Toxique… = traumatisme grave </li></ul><ul><li>TC et trouble neurologique </li></ul><ul><ul><li>TDM cérébrale immédiate </li></ul></ul><ul><li>TC sans trouble neurologique </li></ul><ul><ul><li>TDM cérébrale à H24 de préférence </li></ul></ul>Traumatisme cranien
  47. 47. Reprise de l’anticoagulation <ul><li>Dans tous les cas </li></ul><ul><ul><li>Jamais une urgence immédiate (> 48 heures) </li></ul></ul><ul><ul><li>Lorsque l’hémorragie est contrôlée </li></ul></ul><ul><ul><li>Discussion multidisciplinaire </li></ul></ul><ul><ul><li>Héparine ou HBPM +/- reprise AVK </li></ul></ul><ul><li>En cas d’hémorragie intracrânienne </li></ul><ul><ul><li>Valve mécanique : attendre 1 à 2 semaines de normocoagulation (grade C) </li></ul></ul><ul><ul><li>MTEV récente : idem + envisager la pose d’un filtre cave si thrombose de moins d’un mois (grade C) </li></ul></ul><ul><ul><li>Pathologie artérielle (AC/FA) : contre-indication définitive si hémorragie hémisphérique (grade A) </li></ul></ul>
  48. 48. Les moyens d’action <ul><li>Les indications </li></ul><ul><li>La conduite thérapeutique </li></ul><ul><li>La prise en charge des accidents </li></ul><ul><li>Les nouveaux antithrombotiques </li></ul>
  49. 49. HBPM vs HNF ? <ul><li>22 études – 8867 patients ayant une TVP et/ou EP </li></ul>Van Dogen et al. The Cochrane Database of Systematic Review 2006 HBPM HNF OR (IC à 95%) Récidive thrombo-embolique 3,6% 5,4% 0,68 (0,55-0,84) Diminution du thrombus 53% 45% 0,69 (0,59 – 0,81) Hémorragie grave 1,2% 2,0% 0,57 (0,39-0,83) Mortalité 4,5% 6,0% 0,76 (0,62-0,92)
  50. 50. “ Nouvelles” molécules IIa (thrombine) II Fibrinogène Fibrine Voie extrinsèque Voie intrinsèque Xa Fondaparinux Idraparinux SSR126517E Rivaroxaban Apixaban LY-51,7717 YM-150… Anti Xa Ximelagatran Dabigatran Hirudine Argatroban Anti IIa
  51. 51. Les anticoagulants <ul><li>Les indications </li></ul><ul><ul><li>Risque thrombotique / 5%/risque hémorragique </li></ul></ul><ul><li>La prise en charge des accidents </li></ul><ul><ul><li>URGENCE++ thérapeutique </li></ul></ul><ul><ul><li>Jamais d’urgence à la reprise de l’anticoagulation </li></ul></ul><ul><li>Les nouveaux antithrombotiques </li></ul><ul><ul><li>Prochaine mise au point ? </li></ul></ul>

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