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  Goupil	
  
Service	
  de	
  pneumologie	
  	
  
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  mai	
  2013	
  
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  Le	
  Bailleul	
  
Les	
  pathologies	
  des	
  bronches	
  
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  BPCO	
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•  Clinique	
  :	
  	
  
–  Bronchite	
  Chronique	
  =	
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expectoraFon	
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•  EFR	
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–  VEMS	
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  CVF	
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•  Histologique	
  :	
  	
  
–  Emphysème	
  :	
  élargissement	
  anormal	
  
des	
  espaces	
  aériens	
  au-­‐delà	
  des	
  
bronchioles	
  terminales	
  avec	
  
destrucFons	
  des	
  parois	
  des	
  alvéoles	
  
sans	
  fibroses	
  
2	
  formes	
  cliniques	
  
CaractérisaFon	
  TDM	
  de	
  l’emphysème	
  
Ferreti RMR 2010
© Calverley
La	
  BPCO,	
  une	
  pathologie	
  sous	
  diagnosFquée	
  aux	
  
conséquences	
  graves	
  
•  Epidémiologie, en France 3,5 millions de personnes sont atteintes(2) (7.5
% de la population(1))
•  En 2006(1) : 69 à 112 000 hospitalisations pour exacerbation (BC/BPCO)
•  200 000 adultes (> 25 ans) reconnus en ALD (IRC grave ou BPCO
sévère)
•  2/3 des malades ne sont pas diagnostiqués ou le sont au stade du
handicap respiratoire(2)
•  BPCO notifiée dans 16 500 décès en France (1) (cause initiale dans la ½
des cas)
•  Un coût total direct de 3,5 milliards d’euros / an
1. Fuhrman C. Rev Mal resp 2010; 27: 160-168
2. Programme d’actions en faveur de la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) 2005 – 2010 - Ministère de la santé et des solidarités
BPCO	
  :	
  	
  
une	
  des	
  premières	
  causes	
  de	
  mortalité	
  dans	
  le	
  monde	
  
Pathologies coronariennes
Maladies neuro-vasculaires
Pneumonies
Diarrhées
Pathologies néonatales
BPCO
Tuberculose
Rougeole
Pathologies coronariennes
Maladies neuro-vasculaires
BPCO
Pneumonies
Cancer du poumon
Accidents de la route
Tuberculose
Cancer de l’estomac
Murray JLC. Lancet 1997, 349: 1498-1504
Projection1990 2020
1	
  -­‐	
  De	
  quoi	
  meurent	
  les	
  BPCO	
  ?	
  
De	
  quoi	
  meurent	
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  BPCO	
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Etude	
  TORCH	
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  Causes	
  globales	
  de	
  décès	
  validées	
  par	
  le	
  Clinical	
  Endpoint	
  Commi^ee	
  
Wise et al PATS 2006
Inconnue
7%
Cardiaques
27%
Cancer
21%
Autres
10%
Respiratoires
35%
Organes-­‐cible	
  et	
  expression	
  de	
  l’inflammaFon	
  systémique	
  
Inflammation
respiratoire	

 Organes cibles	

Inflammation
systémique	

?	

Agusti et al, ERJ 2003	

Pathologies
Cardiovasculaires
Dénutrition
Cachexie
Fonte musculaire
Ostéoporose
2-­‐	
  La	
  BPCO	
  ce	
  n’est	
  pas	
  qu’une	
  obstrucFon	
  
de	
  la	
  bronche	
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BPCO	
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  ObstrucFon	
  +	
  Distension	
  +	
  
InflammaFon	
  
SPLF, FMC BPCO, Module D
Piégeage	
  Gazeux	
  
 EFR	
  :	
  regarder	
  l’obstrucFon	
  et	
  la	
  distenFon	
  
•  Confirme	
  l’obstrucFon	
  bronchique	
  
–  VEMS/CVF	
  <	
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  VT	
  
•  Définit	
  la	
  sévérité	
  de	
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  BPCO	
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  VEMS	
  
–  GOLD	
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–  GOLD	
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–  GOLD	
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  %	
  
–  GOLD	
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  30	
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•  Evalue	
  la	
  distension	
  thoracique	
  +++	
  
–  AugmentaFon	
  de	
  la	
  CPT	
  et	
  du	
  VR	
  
Une	
  inflammaFon	
  bronchique	
  différente	
  de	
  
l’asthme	
  
	
  Asthme	
  
–  Lymphocytes	
  T	
  CD4+	
  
–  Eosinophile	
  
	
  BPCO	
  
–  Lymphocyte	
  T	
  CD8+	
  
–  Macrophages	
  
–  Neutrophile	
  
Ce qui explique la faible efficacité de la
corticothérapie inhalée dans la BPCO !
4-­‐	
  la	
  dyspnée	
  n’apparait	
  qu’a	
  un	
  stade	
  
tardif	
  de	
  la	
  maladie	
  
Le	
  cercle	
  vicieux	
  de	
  la	
  dyspnée	
  
Dyspnée
chronique
Sédentarité
Déconditionnement musculaire
Augmentation des lactates
et de l’acidose
Augmentation de
la ventilation
Concept de Young
La	
  spirale	
  de	
  la	
  dyspnée	
  
QuanFficaFon	
  de	
  la	
  dyspnée	
  
–  EVA
–  MRC
23
Test	
  de	
  Marche	
  6	
  minutes	
  
•  Mesure	
   la	
   distance	
   parcourue	
   rapidement	
   sur	
  
une	
   surface	
   dure,	
   plate	
   en	
   une	
   période	
   de	
   6	
  
min.	
  
•  Niveau	
   sous	
   maximal	
   de	
   la	
   capacité	
  
foncFonnelle	
  	
  
–  réalisé	
  à	
  son	
  rythme	
  	
  
–  Le	
  paFent	
  choisi	
  sa	
  propre	
  intensité	
  d'exercice	
  et	
  
est	
   autorisé	
   à	
   s'arrêter	
   et	
   se	
   reposer	
   durant	
   le	
  
test.	
  
–  Reflète	
  les	
  acFvités	
  de	
  la	
  vie	
  quoFdienne	
  
•  bonne	
  corrélaFon	
  	
  
–  avec	
  l'épreuve	
  d'effort	
  cardiorespiratoire	
  	
  
–  avec	
  la	
  qualité	
  de	
  vie	
  	
  
–  avec	
   l'amélioraFon	
   subjecFve	
   de	
   la	
   dyspnée	
  
après	
  une	
  intervenFon	
  thérapeuFque	
  	
  
5-­‐	
  ne	
  pas	
  négliger	
  les	
  exacerbaFons	
  
Conséquences	
  des	
  ExacerbaFons	
  Aiguës	
  de	
  la	
  BPCO	
  
1.  Mortalité	
  
Soler-Cataluna et al. Thorax 2005;60:925-931
2.  HospitalisaFons	
  
La durée moyenne de séjour hospitalier varie en fonction de la gravité de l’exacerbation
aiguë de la BPCO. Elle est de l’ordre de 9 jours, mais augmente en cas de passage en unité
de soins intensifs, surtout s’il faut recourir à la ventilation invasive pour atteindre 17 à 25
jours.
3.	
  Coûts	
  Financiers	
  
Représentent 40 à 57% du coût total des BPCO.
Jébrak et al. Exacerbations des BPCO Traités EMC 2009
Spencer et al. ISOLDE-Trial ERJ 2004
4.	
  	
  Qualité	
  de	
  vie	
  
5.	
  FoncFon	
  Respiratoire	
  
Quand les exacerbations sont fréquentes, il
existe une accélération du déclin du VEMS : les
patients ayant un nombre médian
d’exacerbations élevé (>2,9/an) ont une
diminution annuelle moyenne de leur VEMS de
40,1 mL vs 32,1 mL si les exacerbations sont
plus rares.
Donaldson et al. Thorax 2002; 57:847-852
Conséquences	
  des	
  ExacerbaFons	
  Aiguës	
  de	
  la	
  
BPCO	
  (suite)	
  
Quels	
  traitements	
  ?	
  
RecommandaFons	
  SPLF	
  et	
  GOLD	
  
SEVRAGE	
  TABAGIQUE	
  
•  «	
  L’arrêt	
  du	
  tabac	
  est	
  l’objecFf	
  prioritaire,	
  quel	
  que	
  soit	
  le	
  stade	
  	
  
de	
  la	
  maladie	
  :	
  c’est	
  la	
  seule	
  mesure	
  suscepFble	
  d’interrompre	
  	
  
la	
  progression	
  de	
  l’obstrucFon	
  bronchique	
  et	
  de	
  retarder	
  
l’insuffisance	
  respiratoire.	
  »*	
  
BRONCHODILATER	
  
•  «	
  La	
  bronchodilataFon	
  est	
  la	
  pierre	
  angulaire	
  de	
  la	
  prise	
  en	
  charge	
  
symptomaFque	
  des	
  paFents	
  a^eints	
  de	
  BPCO.	
  »**	
  
ACTIVITÉ	
  PHYSIQUE	
  
•  «	
  Tous	
  les	
  paFents	
  bénéficiant	
  de	
  programmes	
  d’entraînement	
  	
  
améliorent	
  à	
  la	
  fois	
  leur	
  tolérance	
  à	
  l’exercice	
  et	
  les	
  symptômes	
  	
  
de	
  dyspnée,	
  de	
  faFgue.	
  »**	
  
29
* HAS. Fiche Bon Usage du Médicament. Quelle place pour les bronchodilatateurs de longue action dans le traitement de la BPCO ? Mise à jour mai 2009.
** GOLD. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Updated 2009.
L’ACTIVITÉ	
  PHYSIQUE	
  RÉDUIT	
  LA	
  MORBI-­‐MORTALITÉ	
  
A)	
  Temps	
  en	
  année	
  avant	
  	
  
première	
  hospitalisa.on	
  	
  
pour	
  exacerbaFon	
  de	
  BPCO,	
  	
  
en	
  foncFon	
  du	
  degré	
  d’acFvité	
  
physique	
  régulière	
  à	
  la	
  première	
  
admission	
  pour	
  BPCO	
  
B)	
  Survie,	
  temps	
  en	
  année	
  avant	
  
décès	
  (mortalité	
  toutes	
  causes)	
  
en	
  foncFon	
  du	
  degré	
  d’acFvité	
  
physique	
  régulière	
  
31
Garcia-Aymerich J, Lange P, Benet M, et al. Regular physical activity reduces hospital admission and mortality in chronic
obstructive pulmonary disease: a population based cohort study. Thorax. 2006;61(9):772-8.
1,00
0,75
0,50
0,25
0,00
Hospitalisations
1,00
0,75
0,50
0,25
0,00
Élevée Faible
Modérée Très faible
Survie
0 5 10 15 20
0 5 10 15 20
Années
Années
Activité physique
+ 8 ans
TRANSFORMER	
  LE	
  CERCLE	
  VICIEUX	
  	
  EN	
  CERCLE	
  VERTUEUX	
  :	
  BOUGER	
  
Les	
  bronchodilatateurs	
  de	
  longue	
  durée	
  d’acFon	
  «	
  potenFalisent	
  »	
  la	
  
réhabilitaFon	
  
32
25 semaines, vs placebo, n=91, 67 ans, VEMS : 34 %, Hommes : 57 %
BDLA : Bronchodilateur Longue Durée d’Action
Réhab : Réhabilitation
* p<0,05
0
5
10
15
20
25
1 29 92 176
Placebo
* *
Effet du
BDLA seul
Après arrêt réhab
Randomisation
Effet de réhab seule
BDLA
BDLA + réhab
Réhabilitation
Tempsd’endurance(min)
Jours
Casaburi R, Kukafka D, Cooper CB, tiotropium and pulmonary rehabilitation in patients with COPD. Chest. 2005;127(3):809-17.
Les	
  Bronchodilatateurs	
  :	
  	
  
Paradoxal	
  car	
  une	
  BPCO	
  n’est	
  pas	
  réversible	
  par	
  définiFon	
  !	
  
 le	
  VEMS	
  n’est	
  pas	
  le	
  paramètre	
  à	
  évaluer	
  dans	
  la	
  
BPCO	
  	
  
 AcFon	
  des	
  bronchodilatateurs	
  sur	
  la	
  distension	
  
thoracique,	
  en	
  parFculier	
  à	
  l’exercice	
  
Place	
  des	
  corFcoïdes	
  inhalés	
  dans	
  la	
  BPCO	
  
34
À RISQUE
I : LÉGÈRE
VEMS >
80%
II : MODÉRÉE
VEMS : 50/60 -
80%
III : SÉVÈRE
VEMS : 30 -
50/60%
IV : TRÈS SÉVÈRE
VEMS < 30%
Éviction du (des) facteur(s) de risque ; SEVRAGE TABAGIQUE vaccinations
+ Bronchodilatateur à courte durée d’action à la demande
+ Bronchodilatateur à longue durée d’action + réhabilitation
+ Corticoïde inhalé associé à un
bêta-2 agoniste de longue durée d’action
si exacerbations répétées
- ± OLD
si insuffisance
respiratoire
- Envisager les
traitements
chirurgicaux
Degré	
  de	
  sévérité	
  (tous	
  :	
  VEMS/CVF	
  <0,7)	
  
Il y a désormais un large accord sur la nécessité de considérer un VEMS/CVF comme anormalement bas s’il est inférieur
au 5ème percentile de la distribution et non la valeur fixe de 0,7
GOLD. Updated 2009.
(2 ou + /an)
20 %
patients
Comment	
  traiter	
  une	
  
ExacerbaFon	
  de	
  BPCO	
  ?	
  
1-­‐	
  Bronchodilatateurs	
  
– NébulisaFon/chambre	
  d’inhalaFon	
  :	
  
•  	
  efficacité	
  idenFque	
  !!	
  
– B2	
  miméFque	
  
•  Pas	
  intérêt	
  de	
  la	
  voie	
  systémique	
  
•  En	
  courte	
  durée	
  d’acFon	
  
– AnFcholinergique	
  de	
  courte	
  durée	
  	
  
•  Pas	
  d’effet	
  synergique	
  démontré	
  dans	
  EABCO	
  
2-­‐	
  CorFcoïdes	
  systémiques	
  
•  Intérêt	
  
–  Accélère	
  l’amélioraFon	
  du	
  VEMS	
  et	
  des	
  Gaz	
  du	
  sang	
  
–  Réduit	
  le	
  risque	
  d’échec	
  immédiat	
  de	
  la	
  prise	
  en	
  charge	
  
–  Bénéfice	
  transitoire	
  /	
  délétère	
  au	
  long	
  cours	
  
•  Effet	
  secondaire	
  dans	
  1	
  cas	
  sur	
  5	
  (hyperglycémie)	
  
•  Réduit	
  la	
  durée	
  d’hospitalisaFon	
  d’un	
  jour	
  
•  Pas	
  d’impact	
  sur	
  la	
  mortalité	
  
•  Durée	
  recommandée	
  :	
  7	
  à	
  14	
  jours	
  (augmentaFon	
  du	
  risque	
  
d’infecFon	
  respiratoire)	
  
•  Prednisolone	
  0,5	
  mg	
  /kg	
  et	
  max	
  30	
  à	
  40	
  mg	
  /j	
  
•  PrévenFon	
  de	
  l’ostéoporose	
  si	
  cures	
  répétées	
  
•  Pas	
  d’intérêt	
  des	
  nébulisaFon	
  de	
  budénoside	
  :	
  coût	
  +++	
  
3-­‐	
  ATB	
  
•  Intérêt	
  
–  DiminuFon	
  du	
  risque	
  d’échec	
  immédiat	
  
–  DiminuFon	
  de	
  la	
  mortalité	
  des	
  EA	
  sévère	
  
•  IndicaFon	
  :	
  ExpectoraFon	
  PURULENTE	
  (verdâtre)	
  avec	
  
majoraFon	
  dyspnée	
  et/ou	
  Toux	
  
•  H.	
  influenzae	
  (	
  40-­‐60%),	
  S.	
  pneumoniae	
  (	
  20-­‐30%),	
  B.	
  
catarrhalis	
  (10-­‐20%)	
  	
  
•  Pseudomonas	
  Aeruginosa	
  a	
  1	
  stade	
  évolué	
  de	
  la	
  BPCO	
  
•  Durée	
  du	
  traitement	
  <	
  7	
  j	
  
4-­‐ATB	
  (AFSSAPS	
  2009)	
  
•  Absence de dyspnée (VEMS > 50%)
Pas d’antibiotique
•  Dyspnée d’effort (VEMS 30 à 50%)
Amoxicilline
ou Macrolide
ou Prystinamycine (tt = 4 jours )
•  Dyspnée au moindre effort ou de repos (VEMS < 30%)
–  Amoxicilline/acide clavulanique
–  ou C3G injectable
–  ou Levofloxacine
–  Si Echec attention au PYO => avis spécialisé
Ligne directe du pneumologue du service
Entrée directe / Avis : 02 43 43 27 71 (9 h - 18h)
Merci !

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La bpco fg 14 05 13

  • 1. Comment  dépister  et  traiter  une   BPCO     Dr  François  Goupil   Service  de  pneumologie     14  mai  2013   FMC  Le  Bailleul  
  • 2. Les  pathologies  des  bronches  
  • 3. 3  définiFons  de  la  BPCO  !   •  Clinique  :     –  Bronchite  Chronique  =  toux  +   expectoraFon  >  3  mois  dans  l’année   depuis  au  moins  2  ans   •  EFR  :     –  VEMS  /  CVF  <  0,7   •  Histologique  :     –  Emphysème  :  élargissement  anormal   des  espaces  aériens  au-­‐delà  des   bronchioles  terminales  avec   destrucFons  des  parois  des  alvéoles   sans  fibroses  
  • 5. CaractérisaFon  TDM  de  l’emphysème   Ferreti RMR 2010
  • 7. La  BPCO,  une  pathologie  sous  diagnosFquée  aux   conséquences  graves   •  Epidémiologie, en France 3,5 millions de personnes sont atteintes(2) (7.5 % de la population(1)) •  En 2006(1) : 69 à 112 000 hospitalisations pour exacerbation (BC/BPCO) •  200 000 adultes (> 25 ans) reconnus en ALD (IRC grave ou BPCO sévère) •  2/3 des malades ne sont pas diagnostiqués ou le sont au stade du handicap respiratoire(2) •  BPCO notifiée dans 16 500 décès en France (1) (cause initiale dans la ½ des cas) •  Un coût total direct de 3,5 milliards d’euros / an 1. Fuhrman C. Rev Mal resp 2010; 27: 160-168 2. Programme d’actions en faveur de la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) 2005 – 2010 - Ministère de la santé et des solidarités
  • 8. BPCO  :     une  des  premières  causes  de  mortalité  dans  le  monde   Pathologies coronariennes Maladies neuro-vasculaires Pneumonies Diarrhées Pathologies néonatales BPCO Tuberculose Rougeole Pathologies coronariennes Maladies neuro-vasculaires BPCO Pneumonies Cancer du poumon Accidents de la route Tuberculose Cancer de l’estomac Murray JLC. Lancet 1997, 349: 1498-1504 Projection1990 2020
  • 9. 1  -­‐  De  quoi  meurent  les  BPCO  ?  
  • 10. De  quoi  meurent  les  BPCO  ?   Etude  TORCH  :  Causes  globales  de  décès  validées  par  le  Clinical  Endpoint  Commi^ee   Wise et al PATS 2006 Inconnue 7% Cardiaques 27% Cancer 21% Autres 10% Respiratoires 35%
  • 11. Organes-­‐cible  et  expression  de  l’inflammaFon  systémique   Inflammation respiratoire Organes cibles Inflammation systémique ? Agusti et al, ERJ 2003 Pathologies Cardiovasculaires Dénutrition Cachexie Fonte musculaire Ostéoporose
  • 12. 2-­‐  La  BPCO  ce  n’est  pas  qu’une  obstrucFon   de  la  bronche  !  
  • 13. BPCO  =    ObstrucFon  +  Distension  +   InflammaFon  
  • 14. SPLF, FMC BPCO, Module D
  • 16.
  • 17.  EFR  :  regarder  l’obstrucFon  et  la  distenFon   •  Confirme  l’obstrucFon  bronchique   –  VEMS/CVF  <  70%  VT   •  Définit  la  sévérité  de  la  BPCO  =  %  VEMS   –  GOLD  1  >  80  %   –  GOLD  2  50  –  80  %   –  GOLD  3  :  30-­‐50  %   –  GOLD  4  :  <  30  %   •  Evalue  la  distension  thoracique  +++   –  AugmentaFon  de  la  CPT  et  du  VR  
  • 18. Une  inflammaFon  bronchique  différente  de   l’asthme    Asthme   –  Lymphocytes  T  CD4+   –  Eosinophile    BPCO   –  Lymphocyte  T  CD8+   –  Macrophages   –  Neutrophile   Ce qui explique la faible efficacité de la corticothérapie inhalée dans la BPCO !
  • 19. 4-­‐  la  dyspnée  n’apparait  qu’a  un  stade   tardif  de  la  maladie  
  • 20.
  • 21. Le  cercle  vicieux  de  la  dyspnée   Dyspnée chronique Sédentarité Déconditionnement musculaire Augmentation des lactates et de l’acidose Augmentation de la ventilation Concept de Young
  • 22. La  spirale  de  la  dyspnée  
  • 23. QuanFficaFon  de  la  dyspnée   –  EVA –  MRC 23
  • 24. Test  de  Marche  6  minutes   •  Mesure   la   distance   parcourue   rapidement   sur   une   surface   dure,   plate   en   une   période   de   6   min.   •  Niveau   sous   maximal   de   la   capacité   foncFonnelle     –  réalisé  à  son  rythme     –  Le  paFent  choisi  sa  propre  intensité  d'exercice  et   est   autorisé   à   s'arrêter   et   se   reposer   durant   le   test.   –  Reflète  les  acFvités  de  la  vie  quoFdienne   •  bonne  corrélaFon     –  avec  l'épreuve  d'effort  cardiorespiratoire     –  avec  la  qualité  de  vie     –  avec   l'amélioraFon   subjecFve   de   la   dyspnée   après  une  intervenFon  thérapeuFque    
  • 25. 5-­‐  ne  pas  négliger  les  exacerbaFons  
  • 26. Conséquences  des  ExacerbaFons  Aiguës  de  la  BPCO   1.  Mortalité   Soler-Cataluna et al. Thorax 2005;60:925-931 2.  HospitalisaFons   La durée moyenne de séjour hospitalier varie en fonction de la gravité de l’exacerbation aiguë de la BPCO. Elle est de l’ordre de 9 jours, mais augmente en cas de passage en unité de soins intensifs, surtout s’il faut recourir à la ventilation invasive pour atteindre 17 à 25 jours. 3.  Coûts  Financiers   Représentent 40 à 57% du coût total des BPCO. Jébrak et al. Exacerbations des BPCO Traités EMC 2009
  • 27. Spencer et al. ISOLDE-Trial ERJ 2004 4.    Qualité  de  vie   5.  FoncFon  Respiratoire   Quand les exacerbations sont fréquentes, il existe une accélération du déclin du VEMS : les patients ayant un nombre médian d’exacerbations élevé (>2,9/an) ont une diminution annuelle moyenne de leur VEMS de 40,1 mL vs 32,1 mL si les exacerbations sont plus rares. Donaldson et al. Thorax 2002; 57:847-852 Conséquences  des  ExacerbaFons  Aiguës  de  la   BPCO  (suite)  
  • 28. Quels  traitements  ?   RecommandaFons  SPLF  et  GOLD  
  • 29. SEVRAGE  TABAGIQUE   •  «  L’arrêt  du  tabac  est  l’objecFf  prioritaire,  quel  que  soit  le  stade     de  la  maladie  :  c’est  la  seule  mesure  suscepFble  d’interrompre     la  progression  de  l’obstrucFon  bronchique  et  de  retarder   l’insuffisance  respiratoire.  »*   BRONCHODILATER   •  «  La  bronchodilataFon  est  la  pierre  angulaire  de  la  prise  en  charge   symptomaFque  des  paFents  a^eints  de  BPCO.  »**   ACTIVITÉ  PHYSIQUE   •  «  Tous  les  paFents  bénéficiant  de  programmes  d’entraînement     améliorent  à  la  fois  leur  tolérance  à  l’exercice  et  les  symptômes     de  dyspnée,  de  faFgue.  »**   29 * HAS. Fiche Bon Usage du Médicament. Quelle place pour les bronchodilatateurs de longue action dans le traitement de la BPCO ? Mise à jour mai 2009. ** GOLD. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Updated 2009.
  • 30.
  • 31. L’ACTIVITÉ  PHYSIQUE  RÉDUIT  LA  MORBI-­‐MORTALITÉ   A)  Temps  en  année  avant     première  hospitalisa.on     pour  exacerbaFon  de  BPCO,     en  foncFon  du  degré  d’acFvité   physique  régulière  à  la  première   admission  pour  BPCO   B)  Survie,  temps  en  année  avant   décès  (mortalité  toutes  causes)   en  foncFon  du  degré  d’acFvité   physique  régulière   31 Garcia-Aymerich J, Lange P, Benet M, et al. Regular physical activity reduces hospital admission and mortality in chronic obstructive pulmonary disease: a population based cohort study. Thorax. 2006;61(9):772-8. 1,00 0,75 0,50 0,25 0,00 Hospitalisations 1,00 0,75 0,50 0,25 0,00 Élevée Faible Modérée Très faible Survie 0 5 10 15 20 0 5 10 15 20 Années Années Activité physique + 8 ans
  • 32. TRANSFORMER  LE  CERCLE  VICIEUX    EN  CERCLE  VERTUEUX  :  BOUGER   Les  bronchodilatateurs  de  longue  durée  d’acFon  «  potenFalisent  »  la   réhabilitaFon   32 25 semaines, vs placebo, n=91, 67 ans, VEMS : 34 %, Hommes : 57 % BDLA : Bronchodilateur Longue Durée d’Action Réhab : Réhabilitation * p<0,05 0 5 10 15 20 25 1 29 92 176 Placebo * * Effet du BDLA seul Après arrêt réhab Randomisation Effet de réhab seule BDLA BDLA + réhab Réhabilitation Tempsd’endurance(min) Jours Casaburi R, Kukafka D, Cooper CB, tiotropium and pulmonary rehabilitation in patients with COPD. Chest. 2005;127(3):809-17.
  • 33. Les  Bronchodilatateurs  :     Paradoxal  car  une  BPCO  n’est  pas  réversible  par  définiFon  !    le  VEMS  n’est  pas  le  paramètre  à  évaluer  dans  la   BPCO      AcFon  des  bronchodilatateurs  sur  la  distension   thoracique,  en  parFculier  à  l’exercice  
  • 34. Place  des  corFcoïdes  inhalés  dans  la  BPCO   34 À RISQUE I : LÉGÈRE VEMS > 80% II : MODÉRÉE VEMS : 50/60 - 80% III : SÉVÈRE VEMS : 30 - 50/60% IV : TRÈS SÉVÈRE VEMS < 30% Éviction du (des) facteur(s) de risque ; SEVRAGE TABAGIQUE vaccinations + Bronchodilatateur à courte durée d’action à la demande + Bronchodilatateur à longue durée d’action + réhabilitation + Corticoïde inhalé associé à un bêta-2 agoniste de longue durée d’action si exacerbations répétées - ± OLD si insuffisance respiratoire - Envisager les traitements chirurgicaux Degré  de  sévérité  (tous  :  VEMS/CVF  <0,7)   Il y a désormais un large accord sur la nécessité de considérer un VEMS/CVF comme anormalement bas s’il est inférieur au 5ème percentile de la distribution et non la valeur fixe de 0,7 GOLD. Updated 2009. (2 ou + /an) 20 % patients
  • 35. Comment  traiter  une   ExacerbaFon  de  BPCO  ?  
  • 36. 1-­‐  Bronchodilatateurs   – NébulisaFon/chambre  d’inhalaFon  :   •   efficacité  idenFque  !!   – B2  miméFque   •  Pas  intérêt  de  la  voie  systémique   •  En  courte  durée  d’acFon   – AnFcholinergique  de  courte  durée     •  Pas  d’effet  synergique  démontré  dans  EABCO  
  • 37. 2-­‐  CorFcoïdes  systémiques   •  Intérêt   –  Accélère  l’amélioraFon  du  VEMS  et  des  Gaz  du  sang   –  Réduit  le  risque  d’échec  immédiat  de  la  prise  en  charge   –  Bénéfice  transitoire  /  délétère  au  long  cours   •  Effet  secondaire  dans  1  cas  sur  5  (hyperglycémie)   •  Réduit  la  durée  d’hospitalisaFon  d’un  jour   •  Pas  d’impact  sur  la  mortalité   •  Durée  recommandée  :  7  à  14  jours  (augmentaFon  du  risque   d’infecFon  respiratoire)   •  Prednisolone  0,5  mg  /kg  et  max  30  à  40  mg  /j   •  PrévenFon  de  l’ostéoporose  si  cures  répétées   •  Pas  d’intérêt  des  nébulisaFon  de  budénoside  :  coût  +++  
  • 38. 3-­‐  ATB   •  Intérêt   –  DiminuFon  du  risque  d’échec  immédiat   –  DiminuFon  de  la  mortalité  des  EA  sévère   •  IndicaFon  :  ExpectoraFon  PURULENTE  (verdâtre)  avec   majoraFon  dyspnée  et/ou  Toux   •  H.  influenzae  (  40-­‐60%),  S.  pneumoniae  (  20-­‐30%),  B.   catarrhalis  (10-­‐20%)     •  Pseudomonas  Aeruginosa  a  1  stade  évolué  de  la  BPCO   •  Durée  du  traitement  <  7  j  
  • 39. 4-­‐ATB  (AFSSAPS  2009)   •  Absence de dyspnée (VEMS > 50%) Pas d’antibiotique •  Dyspnée d’effort (VEMS 30 à 50%) Amoxicilline ou Macrolide ou Prystinamycine (tt = 4 jours ) •  Dyspnée au moindre effort ou de repos (VEMS < 30%) –  Amoxicilline/acide clavulanique –  ou C3G injectable –  ou Levofloxacine –  Si Echec attention au PYO => avis spécialisé
  • 40. Ligne directe du pneumologue du service Entrée directe / Avis : 02 43 43 27 71 (9 h - 18h) Merci !