<ul><li>La stimulation et la défibrillation   cardiaque </li></ul>Dr Dupuis JM CHU Angers Réunion du 17 décembre 2008
LES STIMULATEURS CARDIAQUES <ul><li>La stimulation cardiaque est l’une des plus importantes innovations du 20 e  siècle </...
Evolution technologique
LES STIMULATEURS CARDIAQUES <ul><li>Evolution dans les indications </li></ul><ul><ul><li>Initialement :  traitement des sy...
Le stimulateur et ses composants <ul><li>Circuit de 1970 </li></ul><ul><li>PM de 1998 </li></ul><ul><li>Pile </li></ul><ul...
Stimulateur double chambre Sonde auriculaire et sonde ventriculaire, ou sonde AV unique
SONDES DE STIMULATION 1962 48 mm² 12 F 2004 3 mm²- 6 F
 
Le programmateur utilisé à l’implantation et en  consultations <ul><li>Communication avec le boîtier par antenne de télémé...
Position des sondes Extrémité sonde ventr. Extrémité sonde atriale Incidence de profil Incidence de face Extrémité sonde a...
R R Rate  Response DDDR stimulateur double chambre inhibé à fréquence  asservie auriculaire ou ventriculaire. VVI   stimul...
Indications reconnues  d’implantation simple ou  double chambre
Indications reconnues  d’implantation simple ou  double chambre
Indications non reconnues  d’implantation simple ou  double chambre
Choix du mode de stimulation
Choix du mode de simulation
Avantages du stimulateur  double chambre <ul><ul><li>Respecte la séquence auriculo-ventriculaire </li></ul></ul><ul><ul><l...
Comportement en mode DDD Stimulation AV séquentielle Stimulation V synchrone de l’onde P Stimulation A,  inhibition sur l’...
Délai PV après  détection d’une onde P AV PRAPV PV PRAPV Période réfractaire totale = Délai AV/PV + PRAPV Délai AV après s...
Intervalles de temps et périodes réfractaires en Mode DDD PRV PRAPV PRV PRAPV PRV PRAPV PRV PRAPV PRV PRAPV
La synchronisation sur les ondes P <ul><li>Si l’intervalle PP devient inférieur à la PRA totale, le stimulateur ne peut dé...
Fonctionnement normal  avec stimulation forcée (aimant)
Quiz ECG
Réponse Quiz ECG  <ul><li>Bonne capture ventriculaire et bonne détection auriculaire. </li></ul><ul><li>Défaut de stimulat...
Stimulation à visée hémodynamique <ul><li>La resynchronisation atrio biventriculaire </li></ul>
Épidémiologie de l ’IC 1 World Health Statistics, World Health Organization, 1995. 2 American Heart Association,  2001 Hea...
 
<ul><li>PHYSIOPATHOLOGIE DE </li></ul><ul><li>L’INSUFFISANCE CARDIAQUE </li></ul>
Contractions de la paroi   Kass, McVeigh  unpubl.   Normal CMD dilaté contracté relaxé  Cliquer sur l’image pour l’animer...
Conséquences mécaniques du BBG <ul><li>Dans une CMD, certaines zones de la paroi du VG sont contractées (bleu) quand d’aut...
La resynchronisation
Sinus coronaire
Cannulation du SC  Dilator Guide catheters Slitters Hemostasis valves Guide wires Guide wire clip Si échec chirurgie
Cannulation du SC <ul><li>Use extreme care when passing the guide catheter through vessels </li></ul><ul><li>Due to the re...
Réalisation d’un Veinogramme  <ul><li>Balloon occludes most coronary sinuses –  inflates to 10 mm (pre-measure 1.25 cc syr...
Réalisation d’un Veinogramme  Varying Patient Anatomy  1,2,3 2. Neri et al.  Europace  2000;I :D95 Abstract 88/2   1. Potk...
Position des sondes <ul><li>Incidence de face  Incidence de profil </li></ul>Sonde VG Sonde VD Sonde VG Sonde VD Sonde OD
Indications de la resynchronisation <ul><li>Recommandations : </li></ul><ul><ul><ul><li>NYHA III – IV </li></ul></ul></ul>...
La resynchronisation atrio biventriculaires <ul><li>Résultats de quelques études </li></ul>
Etude CARE-HF <ul><li>813 Pts  404 traitement médical seul </li></ul><ul><li>  409 resynchronisation + trait médical </li>...
CARE-HF  NEJM 2005 - 37 % CRT vs placebo
CARE-HF  NEJM 2005 - 36 % CRT vs placebo
Conclusions <ul><li>L’étude CARE-HF démontre que : </li></ul><ul><ul><ul><li>La resynchronisation « simple » réduit la mor...
Néanmoins plusieurs  interrogations demeurent <ul><li>Choix de l’appareil à implanter : resynchronisateur seul (CRT-P) ou ...
Choix de l’appareil à implanter : resynchronisateur seul (CRT-P) ou resynchronisateur + défibrillateur (CRT-D) <ul><li>Niv...
 
Intérêt DAI + RCT <ul><li>CARE-HF  : 32 à 35 % des décès sont liés à une mort subite.  </li></ul><ul><li>COMPANION   : </l...
Coûts de la stimulation <ul><li>Prix LPPR TTC:  (liste des produits et prestations remboursables) </li></ul><ul><ul><li>St...
Quelques autres chiffres <ul><li>Nombre d’implantations en France </li></ul><ul><ul><li>Stimulateurs: 58000 </li></ul></ul...
Le problème des non répondeurs <ul><li>Le taux de non répondeur reste élevé, entre 20% et 40% suivant paramètres pris en c...
Indications en voie de reconnaissance <ul><li>Patients en fibrillation auriculaire </li></ul><ul><li>Patients déjà stimulé...
Patients en fibrillation auriculaire <ul><li>20% à 40% des pts en ICC sont en FA persistante ou permanente </li></ul><ul><...
Patients déjà stimulés ou ayant une indication classique de stimulation <ul><li>Pas d’études randomisées </li></ul><ul><li...
Indications en cours d’évaluations <ul><li>Patients avec QRS « fins » </li></ul><ul><li>Patients avec insuffisance cardiaq...
Patients avec QRS « fins » <ul><li>Deux premières études négatives (RethinQ et ESTEEM) </li></ul><ul><ul><li>On ne sait pa...
Prévention de la progression de l’insuffisance cardiaque <ul><li>2 études en cours REVERSE et MADIT-CRT </li></ul><ul><ul>...
Patients avec insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée <ul><li>Représente près de la moitié des insuffisance...
Prévention de la désynchronisation chez les patients avec indication conventionnelle de stimulation <ul><li>Sous tend la q...
Pour résumer <ul><li>Traitement par RC est à proposer  après échec du traitement médical chez des patients ayant les critè...
Stimulation à visée rythmologique <ul><li>le défibrillateur automatique implantable </li></ul>
1966-1980 : Travaux  du Dr Mirowski, inventeur et concepteur du DAI
1980 - 82 : Premiers patients implantés aux USA (J. Hopkins, Baltimore) et en France (Lariboisière, APHP) <ul><li>Faible l...
Progrès de la miniaturisation et f orme  adaptée aux contraintes 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 1970 1974 1978 1980...
SONDE DAI
Défibrillateur Bi Ventriculaire
Les fonctions du DAI <ul><li>Analyse en permanence le rythme cardiaque et détecte les arythmies ventriculaires </li></ul><...
Principes du  DAI <ul><li>2 types de tachycardies prises en charge par le DAI : </li></ul><ul><ul><li>FV (Fibrillation Ven...
Traitement d’une FV  par choc de 15 Joules <ul><li>Tracé supérieur : ECG de surface </li></ul><ul><li>Tracé inférieur : EG...
Traitement des TV par stimulation antitachycardique (ATP) Confort, économie d’énergie   et prévention de la FV   Redetecti...
Les indications du DAI <ul><li>DAI en prévention  Secondaire  : AVID, CIDS, CASH  </li></ul><ul><ul><li>Réduction de la mo...
Indications du DAI
Indications du DAI <ul><li>Syndrome de Brugada symptomatique </li></ul><ul><li>Sarcoïdose cardiaque ou maladie de Chagas <...
Non indications du DAI
Surveillance clinique d’un patient porteur de prothèse <ul><li>Anamnèse dirigée : </li></ul><ul><ul><li>Vertiges,  syncope...
Que faire au cas  d’inflammation de loge? <ul><li>L’apparition de signes inflammatoires et/ou de gonflement au niveau de l...
Problème DAI et conduite automobile <ul><ul><li>Les patients implantés de manière prophylactique : aucune recommandation p...
Autres questions rencontrées <ul><li>Le sport , éviter </li></ul><ul><ul><li>Ceux qui mobilisent l’épaule : golf, crawl, b...
Interférences électromagnétiques <ul><li>L’  aimant permet de désactiver les fonctions anti-arythmiques (détection et trai...
Que faire ? <ul><li>Demander au patient de ne pas paniquer et de se reposer avant toute chose </li></ul><ul><li>Préciser l...
Que faire ? <ul><li>Demander au patient d’appeler le SAMU pour transfert rapide vers le centre implanteur.  </li></ul><ul>...
Que faire ? <ul><li>Ceci est anormal et sécuritaire. Il faut donc envoyer le patient vers le centre implanteur pour  inter...
Les interférences à domicile Moyen Aimant Elevé Balance impédancemètre Elevé Stimulateur de gymnastique passive Elevé Plaq...
Les interférences en bricolant Moyen Four à induction Moyen Scie sauteuse, taille haie, tondeuse à gazon (30 cm) Risque Ap...
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  • Les Stimulateurs Cardiqques Et Dai Jmd 16 12 08

    1. 1. <ul><li>La stimulation et la défibrillation cardiaque </li></ul>Dr Dupuis JM CHU Angers Réunion du 17 décembre 2008
    2. 2. LES STIMULATEURS CARDIAQUES <ul><li>La stimulation cardiaque est l’une des plus importantes innovations du 20 e siècle </li></ul><ul><li>1er stimulateur implanté en Oct. 1958 en Suède. </li></ul><ul><li>Evolutions technologiques formidables depuis 1958 </li></ul><ul><ul><li>Stimulateurs « sentinelles » </li></ul></ul><ul><ul><li>Stimulateurs asservis </li></ul></ul><ul><ul><li>Stimulateurs double chambres, puis triple chambres </li></ul></ul><ul><ul><li>Défibrillateurs implantables </li></ul></ul>
    3. 3. Evolution technologique
    4. 4. LES STIMULATEURS CARDIAQUES <ul><li>Evolution dans les indications </li></ul><ul><ul><li>Initialement : traitement des syncopes par BAV complet </li></ul></ul><ul><ul><li>Secondairement la stimulation à visée rythmologique </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Prévention de la fibrillation atriale </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Prévention de la mort subite par le DAI </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Enfin la stimulation à visée hémodynamique </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Traitement de l’insuffisance cardiaque </li></ul></ul></ul></ul>
    5. 5. Le stimulateur et ses composants <ul><li>Circuit de 1970 </li></ul><ul><li>PM de 1998 </li></ul><ul><li>Pile </li></ul><ul><li>Antenne </li></ul><ul><li>Mémoire </li></ul><ul><li>Microprocesseur </li></ul><ul><li>Enveloppe titane </li></ul>
    6. 6. Stimulateur double chambre Sonde auriculaire et sonde ventriculaire, ou sonde AV unique
    7. 7. SONDES DE STIMULATION 1962 48 mm² 12 F 2004 3 mm²- 6 F
    8. 9. Le programmateur utilisé à l’implantation et en consultations <ul><li>Communication avec le boîtier par antenne de télémétrie (HF) </li></ul><ul><li>Accès aux paramètres programmables de </li></ul><ul><li>détection, de traitements et </li></ul><ul><li>aux fonctions diagnostiques </li></ul><ul><li>Sauvegardes des données </li></ul><ul><li>Système unique (PM et DAI) </li></ul><ul><li>pour chaque constructeur </li></ul>
    9. 10. Position des sondes Extrémité sonde ventr. Extrémité sonde atriale Incidence de profil Incidence de face Extrémité sonde atriale Extrémité sonde ventric
    10. 11. R R Rate Response DDDR stimulateur double chambre inhibé à fréquence asservie auriculaire ou ventriculaire. VVI stimulateur simple chambre avec stimulation et détection dans la cavité ventriculaire. Le stimulateur fonctionne en inhibition sur un rythme intrinsèque du patient. IV I II III Code international Chambre stimulée Chambre détectée Réponse à la détection V Ventricule A Oreillette D A + V O Rien S A ou V V Ventricule A Oreillette D A + V O Rien S A ou V I Inhibé T Déclenché D I et/ou T O Rien
    11. 12. Indications reconnues d’implantation simple ou double chambre
    12. 13. Indications reconnues d’implantation simple ou double chambre
    13. 14. Indications non reconnues d’implantation simple ou double chambre
    14. 15. Choix du mode de stimulation
    15. 16. Choix du mode de simulation
    16. 17. Avantages du stimulateur double chambre <ul><ul><li>Respecte la séquence auriculo-ventriculaire </li></ul></ul><ul><ul><li>Améliore la tolérance à l’exercice </li></ul></ul><ul><ul><li>Améliore la qualité de vie </li></ul></ul><ul><ul><li>Diminution de la morbidité ( FA, insuffisance cardiaque) / au simple chambre </li></ul></ul>
    17. 18. Comportement en mode DDD Stimulation AV séquentielle Stimulation V synchrone de l’onde P Stimulation A, inhibition sur l’onde R Inhibition A et V
    18. 19. Délai PV après détection d’une onde P AV PRAPV PV PRAPV Période réfractaire totale = Délai AV/PV + PRAPV Délai AV après stimulation atriale DAV et périodes réfractaires
    19. 20. Intervalles de temps et périodes réfractaires en Mode DDD PRV PRAPV PRV PRAPV PRV PRAPV PRV PRAPV PRV PRAPV
    20. 21. La synchronisation sur les ondes P <ul><li>Si l’intervalle PP devient inférieur à la PRA totale, le stimulateur ne peut détecter toutes les ondes P, certaines sont « bloquées ». </li></ul>PRV PRAPV PRV PRAPV PRV PRAPV PRV PRAPV PRV PRAPV
    21. 22. Fonctionnement normal avec stimulation forcée (aimant)
    22. 23. Quiz ECG
    23. 24. Réponse Quiz ECG <ul><li>Bonne capture ventriculaire et bonne détection auriculaire. </li></ul><ul><li>Défaut de stimulation auriculaire. </li></ul><ul><li>La détection ventriculaire n’est pas vérifiable. </li></ul><ul><li>Pause ou arrêt sinusal, BAV ou PR > PV </li></ul>
    24. 25. Stimulation à visée hémodynamique <ul><li>La resynchronisation atrio biventriculaire </li></ul>
    25. 26. Épidémiologie de l ’IC 1 World Health Statistics, World Health Organization, 1995. 2 American Heart Association, 2001 Heart and Stroke Statistical Update. 3 F. Delahaye. Epidémiologie et impact économique de l’IC en France. Arch. Mal. Coeur 1998; 91:1307-14
    26. 28. <ul><li>PHYSIOPATHOLOGIE DE </li></ul><ul><li>L’INSUFFISANCE CARDIAQUE </li></ul>
    27. 29. Contractions de la paroi Kass, McVeigh unpubl. Normal CMD dilaté contracté relaxé  Cliquer sur l’image pour l’animer  Cliquer sur l’image pour l’animer
    28. 30. Conséquences mécaniques du BBG <ul><li>Dans une CMD, certaines zones de la paroi du VG sont contractées (bleu) quand d’autres sont déjà relaxées (rouge). D’autres zones subissent des contraintes (jaune) </li></ul>
    29. 31. La resynchronisation
    30. 32. Sinus coronaire
    31. 33. Cannulation du SC Dilator Guide catheters Slitters Hemostasis valves Guide wires Guide wire clip Si échec chirurgie
    32. 34. Cannulation du SC <ul><li>Use extreme care when passing the guide catheter through vessels </li></ul><ul><li>Due to the relative stiffness of the catheter, damage to the walls of the vessels may include dissections or perforations </li></ul>
    33. 35. Réalisation d’un Veinogramme <ul><li>Balloon occludes most coronary sinuses – inflates to 10 mm (pre-measure 1.25 cc syringe) </li></ul><ul><li>Balloon can be inflated and deflated several times </li></ul><ul><li>Contrast solution can be injected through catheter </li></ul>
    34. 36. Réalisation d’un Veinogramme Varying Patient Anatomy 1,2,3 2. Neri et al. Europace 2000;I :D95 Abstract 88/2 1. Potkin et al. Am J Cardiol 1987;60:1418-1421 3. Hill et al. Europace 2000;I:D238 Abstract 167/2
    35. 37. Position des sondes <ul><li>Incidence de face Incidence de profil </li></ul>Sonde VG Sonde VD Sonde VG Sonde VD Sonde OD
    36. 38. Indications de la resynchronisation <ul><li>Recommandations : </li></ul><ul><ul><ul><li>NYHA III – IV </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>FE < 35 % </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>QRS > 120 ms (20 à 30% des IC) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Traitement médical optimum </li></ul></ul></ul><ul><li>Bénéfices : </li></ul><ul><ul><li>Amélioration des symptômes : recommandation Classe I niveau A </li></ul></ul><ul><ul><li>Hospitalisations: Classe I niveau A </li></ul></ul><ul><ul><li>Mortalité: Classe I niveau B </li></ul></ul>
    37. 39. La resynchronisation atrio biventriculaires <ul><li>Résultats de quelques études </li></ul>
    38. 40. Etude CARE-HF <ul><li>813 Pts 404 traitement médical seul </li></ul><ul><li> 409 resynchronisation + trait médical </li></ul><ul><li>Suivi 29.4 mois </li></ul><ul><li>Aucun DAI dans cette étude </li></ul>N Engl J Med 2005; 352
    39. 41. CARE-HF NEJM 2005 - 37 % CRT vs placebo
    40. 42. CARE-HF NEJM 2005 - 36 % CRT vs placebo
    41. 43. Conclusions <ul><li>L’étude CARE-HF démontre que : </li></ul><ul><ul><ul><li>La resynchronisation « simple » réduit la mortalité globale. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>La resynchronisation « simple » diminue à la fois la mortalité liée à la mort subite et à l’aggravation de l’IC </li></ul></ul></ul>
    42. 44. Néanmoins plusieurs interrogations demeurent <ul><li>Choix de l’appareil à implanter : resynchronisateur seul (CRT-P) ou resynchronisateur + défibrillateur (CRT-D) </li></ul><ul><li>Le problème des non répondeurs </li></ul>
    43. 45. Choix de l’appareil à implanter : resynchronisateur seul (CRT-P) ou resynchronisateur + défibrillateur (CRT-D) <ul><li>Niveau de preuve plus élevé pour le stimulateur (niveau dévidence A) que le défibrillateur (niveau d’évideence B) </li></ul><ul><li>Rapport coût/efficacité plus favorable au stimulateur </li></ul><ul><li>Problèmes techniques plus nombreux avec le DAI en particulier problèmes avec les sondes, boitier plus volumineux, longévité moindre </li></ul>
    44. 47. Intérêt DAI + RCT <ul><li>CARE-HF : 32 à 35 % des décès sont liés à une mort subite. </li></ul><ul><li>COMPANION : </li></ul><ul><li>- 36 % de morts subites dans le groupe traitement médical </li></ul><ul><li>- 23 % dans le groupe resynchronisation (CRT-P) </li></ul><ul><li>- 2.9 % groupe resynchronisation + DAI (CRT-D) </li></ul>
    45. 48. Coûts de la stimulation <ul><li>Prix LPPR TTC: (liste des produits et prestations remboursables) </li></ul><ul><ul><li>Stimulateurs: </li></ul></ul><ul><ul><li>DDDR 3186.19 € </li></ul></ul><ul><ul><li>DDD 2683.10 € </li></ul></ul><ul><ul><li>VVIR 2660.47 € </li></ul></ul><ul><ul><li>VVI 1609.86 € </li></ul></ul><ul><ul><li>Triple chambre 4600 € </li></ul></ul><ul><ul><li>Défibrillateurs: </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>VVIR 12 000 € </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>DR 14 000 € </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>AV 14 500 € </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Triple ch. 16 500 € </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Sonde DAI 1500 € </li></ul></ul></ul></ul></ul>
    46. 49. Quelques autres chiffres <ul><li>Nombre d’implantations en France </li></ul><ul><ul><li>Stimulateurs: 58000 </li></ul></ul><ul><ul><li>Défibrillateurs: 4000 </li></ul></ul>
    47. 50. Le problème des non répondeurs <ul><li>Le taux de non répondeur reste élevé, entre 20% et 40% suivant paramètres pris en compte </li></ul><ul><li>Echec lié soit : </li></ul><ul><ul><ul><li>Mauvaise sélection des patients </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Technique d’implantation imparfaite </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Les deux </li></ul></ul></ul><ul><li>Aucun examen ne permet jusqu’à présent à améliorer la sélection des pts </li></ul>
    48. 51. Indications en voie de reconnaissance <ul><li>Patients en fibrillation auriculaire </li></ul><ul><li>Patients déjà stimulés ou ayant une indication classique de stimulation </li></ul>
    49. 52. Patients en fibrillation auriculaire <ul><li>20% à 40% des pts en ICC sont en FA persistante ou permanente </li></ul><ul><li>FA constitue un double handicap </li></ul><ul><ul><ul><li>Interdit toute resynchronisation AV </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Rythme ventriculaire intrinsèque souvent rapide. Risque d’inhibition de la resynchronisation </li></ul></ul></ul><ul><li>Indication classe IIA niveau d’évidence C si couplé à une interruption de la jonction atrio-ventriculaire </li></ul>
    50. 53. Patients déjà stimulés ou ayant une indication classique de stimulation <ul><li>Pas d’études randomisées </li></ul><ul><li>Recommandation de niveau IIA, niveau de preuve C </li></ul><ul><li>Procédures de réintervention souvent difficiles avec taux de complications élevé (étude RD-CHF) </li></ul>
    51. 54. Indications en cours d’évaluations <ul><li>Patients avec QRS « fins » </li></ul><ul><li>Patients avec insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée </li></ul><ul><li>Prévention de la progression de l’insuffisance cardiaque </li></ul><ul><li>Prévention de la désynchronisation chez les patients avec indication conventionnelle de stimulation </li></ul>
    52. 55. Patients avec QRS « fins » <ul><li>Deux premières études négatives (RethinQ et ESTEEM) </li></ul><ul><ul><li>On ne sait pas évaluer les candidats potentiellement répondeurs </li></ul></ul><ul><ul><li>Pas d’indication actuelle de la RC pour ces patients </li></ul></ul>
    53. 56. Prévention de la progression de l’insuffisance cardiaque <ul><li>2 études en cours REVERSE et MADIT-CRT </li></ul><ul><ul><li>La première a montré un bénéfice en terme de remodelage (VTS VG) </li></ul></ul>
    54. 57. Patients avec insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée <ul><li>Représente près de la moitié des insuffisances cardiaque </li></ul><ul><ul><li>Pourcentage de désynchronisation ventriculaire inconnu (registre en cours KaRen) </li></ul></ul>
    55. 58. Prévention de la désynchronisation chez les patients avec indication conventionnelle de stimulation <ul><li>Sous tend la question du site optimal de stimulation cardiaque dans les indications tout venant de stimulation </li></ul><ul><li>Caractère délétère de la stimulation apicale VD surtout si % de stimulation élevé </li></ul><ul><li>Pour l’éviter : </li></ul><ul><ul><li>éviter de stimuler inutilement le VD </li></ul></ul><ul><ul><li>Site alternatif respectant mieux le synchronisme ventriculaire : septum </li></ul></ul><ul><ul><li>Stimulation biventriculaire en première intention (études BLOCK-AV et BIOPACE) </li></ul></ul>
    56. 59. Pour résumer <ul><li>Traitement par RC est à proposer après échec du traitement médical chez des patients ayant les critères reconnus </li></ul><ul><li>Technique qui a fait la preuve de son efficacité. </li></ul><ul><li>Technique qui connaît ses propres limites: </li></ul><ul><ul><ul><li>Sélection des patients </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Problème des non répondeurs </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nombreuses indications en suspens </li></ul></ul></ul>
    57. 60. Stimulation à visée rythmologique <ul><li>le défibrillateur automatique implantable </li></ul>
    58. 61. 1966-1980 : Travaux du Dr Mirowski, inventeur et concepteur du DAI
    59. 62. 1980 - 82 : Premiers patients implantés aux USA (J. Hopkins, Baltimore) et en France (Lariboisière, APHP) <ul><li>Faible longévité des systèmes </li></ul><ul><li>250g, non programmables </li></ul><ul><li>Implant abdominal + thoracotomie </li></ul>
    60. 63. Progrès de la miniaturisation et f orme adaptée aux contraintes 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 1970 1974 1978 1980 1985 1990 1992 1994 1995 1996 1997 Implant. pectoral 1998 1999 2000 cm 3 DAI PM
    61. 64. SONDE DAI
    62. 65. Défibrillateur Bi Ventriculaire
    63. 66. Les fonctions du DAI <ul><li>Analyse en permanence le rythme cardiaque et détecte les arythmies ventriculaires </li></ul><ul><li>Traiter ces arythmies soit par des salves de stimulation soit par la délivrance de chocs électriques endocavitaire. </li></ul><ul><li>Stimulation anti-bradycardique ou resynchronisation </li></ul><ul><ul><li>Simple, double-chambre voire triple-chambre </li></ul></ul>
    64. 67. Principes du DAI <ul><li>2 types de tachycardies prises en charge par le DAI : </li></ul><ul><ul><li>FV (Fibrillation Ventriculaire) </li></ul></ul><ul><ul><li>TV (Tachycardie Ventriculaire) </li></ul></ul><ul><li>Il existe donc 2 zones délimitées par une fréquence programmable : </li></ul>Les thérapies programmables Fibrillation Ventriculaire Tachycardie Ventriculaire CHOC CHOC ATP ATP CHOC Type d’arythmies Type de thérapies
    65. 68. Traitement d’une FV par choc de 15 Joules <ul><li>Tracé supérieur : ECG de surface </li></ul><ul><li>Tracé inférieur : EGM VD et marqueurs de détection initiale et de synchronisation (télémétrie interrompue pendant les 6,7 s de charge des condensateurs) </li></ul>
    66. 69. Traitement des TV par stimulation antitachycardique (ATP) Confort, économie d’énergie et prévention de la FV Redetection 300 ms 292 ms 284 ms 276 ms 268 ms 284 ms Rampe Rampe balayage
    67. 70. Les indications du DAI <ul><li>DAI en prévention Secondaire : AVID, CIDS, CASH </li></ul><ul><ul><li>Réduction de la mortalité globale de 27% en moyenne </li></ul></ul><ul><li>DAI en prévention Primaire dans le post-infarctus : MADIT, MUSTT, MADIT II </li></ul><ul><ul><li>Réduction de la mortalité globale ≥ 27% en moyenne </li></ul></ul><ul><ul><li>le DAI est le plus bénéfique chez les pts avec une FE<35% </li></ul></ul>prévention primaire de la mort subite
    68. 71. Indications du DAI
    69. 72. Indications du DAI <ul><li>Syndrome de Brugada symptomatique </li></ul><ul><li>Sarcoïdose cardiaque ou maladie de Chagas </li></ul><ul><li>TV polymorphe catécholergique sous traitement bêtabloquant </li></ul><ul><li>QT long congénital symptomatique sous bêtabloquant </li></ul><ul><li>DAVD ou CMH qui ont au moins FDR de mort subite </li></ul><ul><li>TV soutenue avec fonction VG normale ou subnormale </li></ul>
    70. 73. Non indications du DAI
    71. 74. Surveillance clinique d’un patient porteur de prothèse <ul><li>Anamnèse dirigée : </li></ul><ul><ul><li>Vertiges, syncopes , palpitations, chocs ressentis (répercussions psycho-sociales) </li></ul></ul><ul><ul><li>Activités de mise en danger </li></ul></ul><ul><ul><li>Médicaments </li></ul></ul><ul><li>Examen clinique : </li></ul><ul><ul><li>Surveiller l’emplacement de la prothèse : état de la loge-peau (prépectorale), l’enfouissement des sondes, contractions extra-cardiaques (CRT-D & stimulations phréniques, muscles prépectoraux) </li></ul></ul><ul><ul><li>L’état cardio-respiratoire </li></ul></ul>Toute anomalie constatée impose un contrôle par le centre implanteur
    72. 75. Que faire au cas d’inflammation de loge? <ul><li>L’apparition de signes inflammatoires et/ou de gonflement au niveau de la loge est rare (incidence des infections entre 0.8 et 5.7%). 1 </li></ul><ul><li>Elle nécessite une réintervention immédiate en vue de changer tout le matériel (DAI + sondes) et éventuellement de réimplanter du côté </li></ul><ul><li>Del Rio et al. Surgical Treatment of PM and DAI lead endocarditis: the impact of electrode lead extraction on outcome. Chest 2003;124(4):1451-9. </li></ul><ul><li> Orienter le patient vers le centre implanteur </li></ul><ul><ul><li>pour de plus amples examens </li></ul></ul>
    73. 76. Problème DAI et conduite automobile <ul><ul><li>Les patients implantés de manière prophylactique : aucune recommandation particulière </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>La décision revient au spécialiste </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Les patients implantés selon une indication secondaire : attendre visite de contrôle technique post-implantation à 6 mois </li></ul></ul><ul><ul><li>Les professionnels de la route : un DAI entraîne l’arrêt de cette activité. </li></ul></ul><ul><ul><li>Les patients porteurs de DAI « auraient » moins d’accidents de voiture que la population équivalente (même sexe, même âge) sans défibrillateur : 3.4 % contre 4.9 % 1 </li></ul></ul><ul><li>Akiyama et al.Resumption of Driving After Life-threatening Ventricular Tachyarrhythmia. New England Journal of Medicine;Vol 345,N°6,Aug 9,2001:391-397 </li></ul><ul><li>Task Force Report, Driving and Heart disease – European Heart Journal (1998) 19, 1165-1177. </li></ul>
    74. 77. Autres questions rencontrées <ul><li>Le sport , éviter </li></ul><ul><ul><li>Ceux qui mobilisent l’épaule : golf, crawl, brasse </li></ul></ul><ul><ul><li>Ceux qui sollicitent les pectoraux : tennis, haltérophilie </li></ul></ul><ul><ul><li>Qui risquent de favoriser des chocs thoraciques : rugby, hockey, chasse </li></ul></ul><ul><ul><li>Les sports de combat : judo, karaté </li></ul></ul><ul><ul><li>Toute situation avec risque de perte temporaire de vigilance : Plongée, parachutisme </li></ul></ul><ul><li>Les relations sexuelles </li></ul><ul><ul><li>Le DAI n’affecte en rien l’activité sexuelle et la délivrance d’un choc électrique n’est pas ressentie par le partenaire. 1-2 </li></ul></ul>1- C Herrmann, FVD Muhen, A Schaumann et al. Standardized Assessment of Psychological Well-being and Quality of life in Patients with Implanted Defibrillator . PACE 1997; 20(Pt.I):95-103. 2- M Ahmad, L Bloomstein, M Roelke and al. Patients’ Attitude Toward Implanted Defibrillator Shocks . PACE 2000; 23:934-938.
    75. 78. Interférences électromagnétiques <ul><li>L’ aimant permet de désactiver les fonctions anti-arythmiques (détection et traitements). </li></ul><ul><ul><li>C’est un élément de sécurité, par exemple en cas de chocs multiples, incessants. </li></ul></ul><ul><ul><li>Cet effet est réversible quand on retire l’aimant </li></ul></ul><ul><li>Certains défibrillateurs sonnent ou vibrent quand on approche un aimant (ou tout autre interférence électromagnétique) </li></ul><ul><li>L’aimant n’a en général aucun effet sur la stimulation anti-bradycardique (à l’inverse des stimulateurs) sauf : </li></ul>Pour ELA-SGF, l’aimant induit un comportement proche de celui d’un PM avec une fréquence à 96 min -1 en début de vie (> 6.4 V) et une décroissance progressive jusqu’à 80 min -1 en ERI (4.8 V) L’aimant : ne sert pas au contrôle DAI !
    76. 79. Que faire ? <ul><li>Demander au patient de ne pas paniquer et de se reposer avant toute chose </li></ul><ul><li>Préciser le contexte de survenue du choc, la perception de palpitations avant, la survenue ou non d’un malaise </li></ul><ul><li>Demander au patient de consulter sans urgence au centre implanteur </li></ul><ul><ul><li>Interrogation de la prothèse </li></ul></ul><ul><ul><li>Reprogrammation, modification du tt antiarythmique… </li></ul></ul>1. Suite à un choc isolé
    77. 80. Que faire ? <ul><li>Demander au patient d’appeler le SAMU pour transfert rapide vers le centre implanteur. </li></ul><ul><li>Après monitorage du patient, désactiver le DAI en scotchant un aimant en regard du DAI </li></ul><ul><li>Une fois au centre, interrogation de la prothèse et des mémoires pour savoir si les chocs ont été appropriés ou non </li></ul>2. Suite à plusieurs chocs = Orage rythmique
    78. 81. Que faire ? <ul><li>Ceci est anormal et sécuritaire. Il faut donc envoyer le patient vers le centre implanteur pour interrogation du DAI </li></ul><ul><li>Traduit en général un avertissement de la fin de vie de la prothèse </li></ul>Le DAI sonne (ou vibre) Différentes tonalités et niveaux d’alertes sont configurables
    79. 82. Les interférences à domicile Moyen Aimant Elevé Balance impédancemètre Elevé Stimulateur de gymnastique passive Elevé Plaque de cuisinière à induction Moyen Radio et talky-walky de forte puissance Moyen Haut-parleur de chaîne HiFi (30 cm) Moyen Plaque de cuisinière vitrocéramique 0 TV, caméra vidéo, magnétoscope, radio 0 Four à micro-ondes, plaques électriques classiques, réfrigérateur et congélateur, lave-vaisselle, machine à laver, sèche-linge 0 Mixeur, couteau électrique, ouvre-boîtes électriques, grille-pain Risque Appareil
    80. 83. Les interférences en bricolant Moyen Four à induction Moyen Scie sauteuse, taille haie, tondeuse à gazon (30 cm) Risque Appareil Elevé Moteur et transformateur de grande puissance Elevé Appareils de soudure à l’arc et à résistance Moyen Bobine d’allumage et bougies dans les automobiles, chaudières de chauffage central et chauffe-eau Moyen Scie circulaire à distance de la poitrine 0 Perceuse électrique à distance de la poitrine
    81. 84. Les interférences dans les télécommunications Risque Appareil Elevé Emetteur radio puissant Elevé Equipement de télécommunication sans fil Moyen Téléphone cellulaire : placer le téléphone dans une poche à 30 cm du DAI et le porter à l’oreille opposée Moyen Emetteur radio de moyenne puissance équipements de radio amateur ou de CB, radio longue distance et téléphone par satellite (61 cm) 0 Bluetooth, WiFi, GPS 0 Téléphone sans fil, Horloge atomique 0 Emetteur radio de faible puissance (talkie-walkie)
    82. 85. <ul><li>Je vous remercie de votre attention </li></ul>

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