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Ostéoporose
Erick Legrand
Service de rhumatologie
CHU et Université, Angers
FMC Le Bailleul 08 11 16
L’ostéoporose
1-Fragilité osseuse acquise…. le plus souvent après 50 ans, évolutive
avec l’âge qui avance
2- Responsable de Fractures Particulières
 par leurs circonstances de survenue : spontanées ou simple chute
de sa hauteur
 par leur localisation : ESF, Vertèbres, Bassin, Humérus proximal,
Tibia proximal, Poignet
 par leur évolution : consolidation dans les délais mais risque élevé de
récidive fracturaire à court terme et de décès
Le risque de fracture augmente avec
  L’âge : + 50% tous les 10 ans entre 50 et 90 ans
Ex Mme D, 55 ans : 10%  65 ans :15% 75 ans : 22,5%
  Tout antécédent de fracture non traumatique après 50 ans
  Le sexe féminin : 3 fois plus de fractures
  La ménopause précoce : 55 ans  45 ans, risque X 2
  Le tabagisme et/ou l’alcoolisme
  La corticothérapie +++ ou les psychotropes +++
  La maigreur IMC < 20 (facteur de risque réel mais devenu rare)
Le risque de fracture augmente avec
  Les maladies inflammatoires chroniques : PR, SP, Crohn…
  Les maladies digestives chroniques avec malabsorption
  Les maladies neurologiques avec chutes
  La BPCO ou l’Insuffisance Respiratoire Chronique
  Les cancers : sein, prostate, rein, digestif
  Les TT anti estrogènes ou anti androgènes
  Le Profil chuteur récidivant +++++
Trois exemples classiques
  Femme jeune, 58 ans….
 mais ménopause précoce et corticothérapie ou
maladie inflammatoire ou neurologique
  Femme âgée, 78 ans….
 en bonne santé, sans aucun facteur de risque
  Homme de 65 ans
 Maigre, avec nombreuses comorbidités en
particulier alcool et tabac
L’état des lieux
Les fractures en France en 2013
Données nationales de l’Assurance maladie
Les fractures en France en 2013
Données nationales de l’Assurance maladie
  177.000 hospitalisations pour fracture après 50
ans
  54.563 fractures de l’ESF
  3 femmes pour un homme
  2 patients /3 ont plus de 70 ans
Evolution des hospitalisations pur fracture entre
2011- 2013
  Elle est très rapide
  + 5% chaque année
  10 % de séjours supplémentaires sur 2 ans
  Toutes les fractures sont concernées
par cette augmentation
Les fractures en France en 2013
  Evolution à 12 mois
 Mortalité : 7% (6325 patients)
 Nouvelle fracture : 12%
 Nouvelle hospitalisation : 40%
 Deux fois plus de décès chez les hommes
Facteurs de risque
  Comparaison Fracturés/ Témoins (1 pour 4)
  Avec appariement sur le sexe et l’âge
  Les fracturés utilisaient avant la fracture
  Corticoïdes + 60%
  Antidépresseurs + 50 %
  Antiépileptiques + 20%
  Neuroleptiques + 40%
  Anti hormones : pas de différence (car prévention)
Un an après une hospitalisation pour fracture
Densitométrie
 moins de 10% des patients!
Traitement de fond l’ostéoporose
 moins de 20% des patients!
Ce qu’il faut retenir
  200.000 fractures par an en France après 50 ans
  Plus de 54000 fractures de l’ESF
  Mortalité , nouvelles fractures, nouvelles hospitalisations
 50 % des patients
  Rôle évident des psychotropes et des corticoïdes
  Pas de traitement pour 80% des patients fracturés
Conduite à tenir
  Il est essentiel de proposer un traitement de fond aux
patients qui ont déjà présenter une première fracture
ostéoporotique typique
 F de l’ESF ou du bassin (cadre obturateur, sacrum)
 F vertébrale (même « minime » grade 1)
 F tiers supérieur de l’Humérus ou du tibia
 Plusieurs F costales
 Certaines F du poignet avec une densité basse
 Fracture de la cheville avec une densité basse
Conduite à tenir
  Les patients sont faciles à
identifier, souvent volontaires
  Le traitement est toujours utile
 le risque de nouvelle fracture est
très élevé
 le bénéfice évident : au minimum
50% de fractures en moins dans
les 5 années qui suivent
Il faut proposer un dépistage de l’ostéoporose
aux patients dont le risque clinique est évident
car il existe un ou plusieurs facteurs de risque
En plus des indications classiques
  Maladies chroniques +++++ : cancer, maladie digestive avec dénutrition,
maladie inflammatoire, BPCO, Maladie neurologique, séquelles
neurologiques, chutes multiples, plus de 1 psychotrope
  Cancer du sein sous anti aromatase (letrozole, anastrozole, exemestane)
  Le risque de fracture concerne une femme sur 4
  Les bisphosphonates
  réduisent de 20% le risque de rechute du cancer du sein
  réduisent de 50% le risque de fracture
  Cancer prostate sous anti androgènes
Qui traiter?
  Tous les patients fracturés (sauf espérance de vie < 6 mois)
Qui traiter?
  Tous les patients fracturés (sauf espérance de vie < 6 mois)
  Tous les patients qui ont un facteur de risque clinique
et un T-score < -3
Qui traiter?
  Tous les patients fracturés (sauf espérance de vie < 6 mois)
  Tous les patients qui ont un facteur de risque clinique
et un T-score < -3
  Mais que faire si femme de 65 ans, pas de fracture,
ATCD maternel, tabagisme, IMC 20, T-score = -2
Quel est le risque absolu de fracture sur les 10 ans
qui viennent?
Qui traiter?
  Comment calculer ce risque absolu de fracture?
  Il faut utiliser l’outil FRAX
  Il calcule le risque de fracture en intégrant âge, sexe, poids, taille,
ATCD de fracture, corticoïdes, tabac, alcool, PR, OP secondaire
  Accès au FRAX libre : un PC, un accès internet et 30 secondes!
  Il est classique de proposer un traitement si le risque absolu de
fracture dépasse 10%
11.000.000 d’utilisations depuis 2011!
Quels traitements?
La sevrage de la corticothérapie
  Organisé et volontariste
  Progressif, pour des doses de 10 mg/j  1 mg de moins
chaque mois
  Aidé par un traitement de fond : méthotrexate,
biothérapie anti TNF alpha (Enbrel, Humira…)
  La rechute apparente des douleurs (sans CRP élevée) est
souvent liée à un syndrome de sevrage : hydrocortisone 20
mg par jour
Le sevrage des psychotropes
  Organisé et volontariste
  Progressif, mois par mois
  En fractionnant les doses
  Souvent sur 6 à 12 mois
  Molécule par molécule
  Un arrêt complet est rarement possible
  Mais souvent la consommation diminue de moitié et le
risque de chute aussi!
La marche à pied
  Objectif : 30 à 60 mn par jour soit 3 à 6 heures par semaine
  Réduction du risque de chute et de fracture
  Réduction des autres risques : CV et cancer et dépression
  Peut être remplacée par les autres activités sportives : danse,
gymnastique etc
  En adaptant les conseils en fonction de l’âge et des autres pathologies
  Pour les sédentaires, ritualiser 10 mn de marche vers 14H
  Augmenter la dose de 5 mn par semaine pour atteindre 30mn
  La forte conviction du médecin et la répétition du message modifie le
comportement des patients
Les apports calciques
  Pas de perte osseuse décrite dès que la ration calcique atteint 500 mg,
chez un individu avec une vitamine D normale
  Donc 700 à 800 mg par jour sont suffisants
  Inutile de prescrire du calcium +++
  Le calcium médicamenteux est cher
  Il est abandonné par 75% des patients avant 1 an
  3 produits laitiers par jour sont suffisants
  Ou 2 PL + une eau minérale riche en calcium
  On prescrira, par exception, 500 mg de calcium par jour chez les
patients dénutris, incapable de prendre des PL ou intolérants aux PL
La vitamine D
  Elle réduit le risque de chute et de fracture +++
  Avec des résultats concordants entre études observationnelles et
études randomisées +++
 Au moins 800 UI de Vitamine D par jour
 Une concentration sérique > 75 nmol/l (> 30 ng/ml)
Cette efficacité n’étant décrite
que chez des individus carencés au départ!
Il existe des arguments scientifiques incomplets (pas d’essai
randomisé) mais de bonne qualité (grandes cohortes) pour dire
que la carence en vitamine D est associée avec
 Un risque accru de cancer colique et peut être de cancer du sein
 Une évolution défavorable du cancer colique et du cancer du sein et du
mélanome traités
Exemple : cancer du sein : deux fois moins de rechute si Vitamine
D > 75 nmol/l ou > 30 ng/ml
 Une évolution défavorable de certaines maladies inflammatoires en
particulier le Lupus
 Un excès d’accidents cardiovasculaires
 Une diminution de l’espérance de vie
Quand prescrire de la vitamine D?
1- Pendant la croissance entre 0 et 20 ans +++
2- Pas chez l’adulte jeune en bonne santé entre 20 et 50 ans
  donner le message que les activités physiques régulières pratiquées à
l’extérieur ont un impact positif +++ sur la santé du moment et du futur
3- Entre 50 et 75 ans, les indications sont plus larges
  Maladies inflammatoires, neurologiques, digestives
  Ostéoporose : prévention chez la femme ménopausée ou en curatif
  Après cancer du sein, cancer colique, mélanome
4- A partir de 75 ans, tous les patients
La vitamine D, en pratique
chez des individus capables de comprendre un calendrier +++
  Le dosage initial, facultatif, permet de quantifier la carence
  La dose de charge : 300.000 à 400.000 UI réparties sur 2 à 4 mois
Ex 100000 UI par mois pendant 3 mois
  La dose d’entretien, sans jamais arrêter, dépend surtout de l’IMC
IMC < 25 100.000 UI tous les 3 mois
IMC entre 25 et 30 100.000 UI tous les 2 mois
IMC > 30 100.000 UI tous les mois
La vitamine D, en pratique
  Le second dosage, 9 mois plus tard, en phase d’entretien est utile
  Il est réalisé juste avant de prendre la dose (concentration résiduelle)
  Objectif entre 75 et 125 nmol/l ou entre 30 et 50 ng/ml
  Il renseigne sur l’observance du traitement +++
  Il renseigne sur la périodicité utile +++
  Exemple Madame Dupont (75 kg, 155 cm)
 prescription initiale : 100.000 UI tous les 3 mois
 Concentration à 9 mois : 50 nmol/l  rapprocher tous les 2 mois
 Ensuite poursuivre tous les 2 mois au long cours
 Sans refaire de dosage
La vitamine D, en pratique
Ce qu’il ne faut pas faire
  Prescrire une dose de charge puis arrêter  retour de la carence, 6
mois plus tard
  Prescrire une dose, faire un dosage normal, se rassurer puis stopper
  Enchaîner supplément, dosage, arrêt, dosage, supplément…
  Prescrire des ampoules tous les 2 ou trois mois à un patient qui ne
comprends pas la périodicité ou oublie les prises
 préférer une dose quotidienne
  Exiger une prise à jeun : la vitamine D liposoluble est mieux absorbée
avec des aliments gras!
Attention!
  La combinaison apports calciques+ Vitamine D + marche à pied
este utile car elle réduit le risque de fracture d’environ 20%
  Mais le traitement de fond de l’ostéoporose
 Réduit la résorption osseuse
 Améliore la densité osseuse
 Réduit le risque de fracture vertébrale de 50 à 60 %
 Réduit le risque de fracture non vertébrale de 30 à 40%
 Réduit le risque de décès après fracture de l’ESF de 30%
Le raloxifène
  C’est un SERM, proche du tamoxifène, qui réduit
 le risque de fracture vertébrale de 50%
 le risque de cancer du sein de 60% ++++
  Les effets secondaires  bouffées de chaleur transitoires
 une augmentation du risque de phlébite
  Précautions d’emploi
 Pas après 70 ans, car pas de réduction du risque de Fr de l’ESF
 Ne pas prescrire si ATCD de phlébite ou EP
 Suspendre si alitement prolongé ou chirurgie
 Un comprimé par jour, sans horaire particulier
 Pour une durée de 4 à 10 ans; absence d’effet rémanent
 Relai possible par un bisphophonate
Les bisphosphonates
  Alendronate, risédronate, acide zolédronique diminuent
 Le risque de fracture vertébrale de 50 à 70%
 Le risque de fracture de l’ESF de 30 à 50%
 Efficacité anti tumorale (sein)
  Les effets secondaires
 Syndrome pseudo-grippal après injection : 1 patient / 5
 Ostéonécrose de la mâchoire : 1 patient / 50.000
 Fracture atypique de la diaphyse fémorale : 1 patient sur 10.000
 I Rénale aigue : 1 patient sur 10000 (acide zolédronique)
 Uvéite : 1 patient sur 10000
Les bisphosphonates
  Précautions d’emploi
 Fonction rénale normale, CL > 35 ml/m, sinon avis spécialisé
 Prise a jeun obligatoire, 30 mn avant le petit déjeuner
 Si voie IV, hydrater +++ : 5 à 6 verres par jour + paracétamol
 Mauvais état dentaire cliniquement évident : soins dentaires préalables
 Suspendre le traitement après 4 à 5 ans en raison de l’effet
rémanent et pour éviter les effets indésirables (fort rares)
 Une deuxième séquence est possible, 2 ans plus tard
Le denosumab (Prolia)
  Ac monoclonal bloquant la résorption osseuse qui diminue
 le risque de fracture vertébrale de 50 à 70%
 le risque de fracture de l’ESF de 30 à 50%
 une injection SC tous les 6 mois
  Les effets secondaires
 ostéonécrose de la mâchoire : 1 patient / 50000
 fracture atypique de la diaphyse fémorale : 1 patient sur 10000
  Précautions d’emploi
 Médicament de 2ème intention après échec/ intolérance aux BP
 Effet rebond lors de l’arrêt donc continuer ensuite un BP
 Fonction rénale correcte, CL > 30 ml/m, sinon avis spécialisé
 Mauvais état dentaire : soins dentaires préalables
Le tériparatide (Forsteo)
  C’est le fragment 1-34 de la PTH humaine
 Il réduit le risque de fracture vertébrale de 50 à 70%
 Il réduit le risque de fracture périphérique de 40%
 Seul médicament qui stimule +++ la formation osseuse
  Les effets secondaires
 hypercalcémie : 1 patient / 100
  Précautions d’emploi
 Une injection SC quotidienne
 Médicament cher, réservé aux OP sévères avec 2 fractures vertébrales
 Fonction rénale correcte, CL > 35 ml/m, sinon avis spécialisé
 Respecter les CI : cancer, radiothérapie, MGUS, hémopathie
 TT pendant 18 mois puis relai par BP pendant 3 ans
Synthèse
et Grandes Indications
Avant de traiter, bilan initial conseillé
1-Radiographies du rachis pour rechercher des fractures vertébrales
2-Densitométrie osseuse : rachis lombaire et fémur
3-Biologie
  Calcémie, phosphatémie
  Créatininémie
  Enzymes hépatiques : transaminases, Ph Alcalines, GGT
  Electrophorèse des protéines, hémogramme, CRP
  Vitamine D
  Testostéronémie chez l’homme de moins de 75 ans
  TSH si signes cliniques d’hyperthyroïdie (rare)
Quand demander un avis spécialisé?
Situations cliniquement atypiques
 Tous les patients de moins de 50 ans
 OP chez un homme de moins de 70 ans
 AEG ou fièvre ou signes neurologiques (inexistant dans l’ostéoporose)
 CRP élevée ou hémogramme pathologique
 Pic monoclonal ou hypercalcémie
 Fractures en cascade (3 fractures sur moins d’un an)
T-score Fracture majeure
ESF, Bassin,
vertèbre,
humérus, tibia
  -1
Densité normale
Avis spécialisé
Entre -1 et -2
Densité intermédiaire
Traitement
Entre -2 et -3
Densité basse
Traitement
< -3
Densité très basse
Traitement
Quand demander un avis spécialisé?
T-score Fracture majeure
ESF, Bassin,
vertèbre,
humérus, tibia
Fracture mineure
Cheville, poignet
  -1
Densité normale
Avis spécialisé Pas de traitement
de fond
Entre -1 et -2
Densité intermédiaire
Traitement Avis spécialisé
Entre -2 et -3
Densité basse
Traitement Traitement
< -3
Densité très basse
Traitement Traitement
Quand demander un avis spécialisé?
T-score Fracture majeure
ESF, Bassin,
vertèbre,
humérus, tibia
Fracture mineure
Cheville, poignet
Facteurs de
risque mais sans
fracture
  -1
Densité normale
Avis spécialisé Pas de traitement
de fond
Pas de traitement
De fond
Entre -1 et -2
Densité intermédiaire
Traitement Avis spécialisé
Pas de traitement
mais évaluation
2 ans plus tard
Entre -2 et -3
Densité basse
Traitement Traitement Avis spécialisé
< -3
Densité très basse
Traitement Traitement Traitement
Quand demander un avis spécialisé?
Quand demander un avis spécialisé?
Après 4 ou 5 ans de traitement, bilan complet
 Pour une nouvelle évaluation clinique : fractures, observance…
 Pour une nouvelle densitométrie
 Pour de nouvelles radiographie du rachis
 Pour décider de traiter plus longtemps
 Pour décider de faire une pause thérapeutique
 Pour décider un changement de traitement
Pour diminuer le risque de chute
1-L’inspection visuelle du domicile +++ et du chaussage
2-La diminution puis l’arrêt, médicalement contrôlé, de certaines
thérapeutiques
-  Corticothérapie
-  Psychotropes, Opiacés, Hypotenseurs
3- Traiter les troubles visuels ++++
4- Musculation des quadriceps  rééducation de la marche  puis reprise
d’activités physiques  marche à pied +++++
5- Normalisation de la concentration sérique de vitamine D
Pour diminuer le risque de chute
1-L’inspection visuelle du domicile +++ et du chaussage
2-La diminution puis l’arrêt, médicalement contrôlé, de certaines
thérapeutiques
-  Corticothérapie
-  Psychotropes, Opiacés, Hypotenseurs
3- Traiter les troubles visuels ++++
4- Musculation des quadriceps  rééducation de la marche  puis reprise
d’activités physiques  marche à pied +++++
5- Normalisation de la concentration sérique de vitamine D
Contre indications aux traitements de fond
ATCD d’Oesophagite sévère : CI pour les Bisphosphonates par voie orale
Etat dentaire déplorable : CI temporaire pour les BP et le dénosumab
ATCD de phlébite ou EP : CI pour le raloxifène
Erysipèle ou Ulcère de jambe : CI (relative ) pour le dénosumab; par
ailleurs non indiqué en première intention
I Rénale (CL< 35 ml/mn) : CI pour les bisphosphonates et le teriparatide;
ATCD de cancer ou hémopathie ou radiothérapie : CI pour le tériparatide
Choisir la première séquence
en fonction du contexte clinique
Ostéoporose « modérée »
0 ou 1 fracture vertébrale, pas de FESF
 Raloxifène entre 55 et 70 ans (effet anti cancer du sein)
 Bisphosphonates au-delà de 70 ans car le risque de phlébite et de FESF
augmente rapidement
Choisir la première séquence
en fonction du contexte clinique
 OP sévère avec 2 FV : Teriparatide (ou zoledronate)
 OP avec FESF : Zolédronate IV (ou tériparatide)
 OP avec troubles des fonctions sup : Zoledronate IV
 OP avec maladie digestive : Zoledronate IV
 OP avec cancer connu : Zolédronate IV
Gestion de la première séquence
Durée
- 18 mois pour le tériparatide (légal)
- 3 ans pour les BP injectés (puissant, rémanent)
- 4 à 5 ans pour les autres BP et le raloxifène
Consultation clinique annuelle avec mesure de la taille, de l’observance,
des effets secondaires, information répétée
Biologie entre 9 et 12 mois pour vérifier la normalisation de la vitamine D +
fonction rénale
Gestion de la première séquence
A la fin de la séquence, refaire le bilan complet de l’ostéoporose
 Densitométrie
 Biologie
 Radiographies
 plus précoces si douleur rachis +++
 ou perte de taille > 2 cm ++
 Avis spécialisé utile pour savoir décider d’une suspension du traitement
ou d’une rotation vers une deuxième thérapeutique
Les Traitements ne sont pas concurrents mais
complémentaires au fil du temps
Ménopause précoce Cancer du sein Fractures multiples
40 ans 50 ans 60 ans 70 ans 90 ans
THM ---------------
Raloxifène-----------------------
Bisphosphonates--------------
ou Dénosumab ------------
en fonction de la gravité ------------ Tériparatide---------

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Ostéoporose el 08 11 16

  • 1. Ostéoporose Erick Legrand Service de rhumatologie CHU et Université, Angers FMC Le Bailleul 08 11 16
  • 2. L’ostéoporose 1-Fragilité osseuse acquise…. le plus souvent après 50 ans, évolutive avec l’âge qui avance 2- Responsable de Fractures Particulières  par leurs circonstances de survenue : spontanées ou simple chute de sa hauteur  par leur localisation : ESF, Vertèbres, Bassin, Humérus proximal, Tibia proximal, Poignet  par leur évolution : consolidation dans les délais mais risque élevé de récidive fracturaire à court terme et de décès
  • 3.
  • 4. Le risque de fracture augmente avec   L’âge : + 50% tous les 10 ans entre 50 et 90 ans Ex Mme D, 55 ans : 10%  65 ans :15% 75 ans : 22,5%   Tout antécédent de fracture non traumatique après 50 ans   Le sexe féminin : 3 fois plus de fractures   La ménopause précoce : 55 ans  45 ans, risque X 2   Le tabagisme et/ou l’alcoolisme   La corticothérapie +++ ou les psychotropes +++   La maigreur IMC < 20 (facteur de risque réel mais devenu rare)
  • 5. Le risque de fracture augmente avec   Les maladies inflammatoires chroniques : PR, SP, Crohn…   Les maladies digestives chroniques avec malabsorption   Les maladies neurologiques avec chutes   La BPCO ou l’Insuffisance Respiratoire Chronique   Les cancers : sein, prostate, rein, digestif   Les TT anti estrogènes ou anti androgènes   Le Profil chuteur récidivant +++++
  • 6. Trois exemples classiques   Femme jeune, 58 ans….  mais ménopause précoce et corticothérapie ou maladie inflammatoire ou neurologique   Femme âgée, 78 ans….  en bonne santé, sans aucun facteur de risque   Homme de 65 ans  Maigre, avec nombreuses comorbidités en particulier alcool et tabac
  • 7. L’état des lieux Les fractures en France en 2013 Données nationales de l’Assurance maladie
  • 8. Les fractures en France en 2013 Données nationales de l’Assurance maladie   177.000 hospitalisations pour fracture après 50 ans   54.563 fractures de l’ESF   3 femmes pour un homme   2 patients /3 ont plus de 70 ans
  • 9. Evolution des hospitalisations pur fracture entre 2011- 2013   Elle est très rapide   + 5% chaque année   10 % de séjours supplémentaires sur 2 ans   Toutes les fractures sont concernées par cette augmentation
  • 10. Les fractures en France en 2013   Evolution à 12 mois  Mortalité : 7% (6325 patients)  Nouvelle fracture : 12%  Nouvelle hospitalisation : 40%  Deux fois plus de décès chez les hommes
  • 11. Facteurs de risque   Comparaison Fracturés/ Témoins (1 pour 4)   Avec appariement sur le sexe et l’âge   Les fracturés utilisaient avant la fracture   Corticoïdes + 60%   Antidépresseurs + 50 %   Antiépileptiques + 20%   Neuroleptiques + 40%   Anti hormones : pas de différence (car prévention)
  • 12. Un an après une hospitalisation pour fracture Densitométrie  moins de 10% des patients! Traitement de fond l’ostéoporose  moins de 20% des patients!
  • 13. Ce qu’il faut retenir   200.000 fractures par an en France après 50 ans   Plus de 54000 fractures de l’ESF   Mortalité , nouvelles fractures, nouvelles hospitalisations  50 % des patients   Rôle évident des psychotropes et des corticoïdes   Pas de traitement pour 80% des patients fracturés
  • 14. Conduite à tenir   Il est essentiel de proposer un traitement de fond aux patients qui ont déjà présenter une première fracture ostéoporotique typique  F de l’ESF ou du bassin (cadre obturateur, sacrum)  F vertébrale (même « minime » grade 1)  F tiers supérieur de l’Humérus ou du tibia  Plusieurs F costales  Certaines F du poignet avec une densité basse  Fracture de la cheville avec une densité basse
  • 15. Conduite à tenir   Les patients sont faciles à identifier, souvent volontaires   Le traitement est toujours utile  le risque de nouvelle fracture est très élevé  le bénéfice évident : au minimum 50% de fractures en moins dans les 5 années qui suivent
  • 16. Il faut proposer un dépistage de l’ostéoporose aux patients dont le risque clinique est évident car il existe un ou plusieurs facteurs de risque
  • 17. En plus des indications classiques   Maladies chroniques +++++ : cancer, maladie digestive avec dénutrition, maladie inflammatoire, BPCO, Maladie neurologique, séquelles neurologiques, chutes multiples, plus de 1 psychotrope   Cancer du sein sous anti aromatase (letrozole, anastrozole, exemestane)   Le risque de fracture concerne une femme sur 4   Les bisphosphonates   réduisent de 20% le risque de rechute du cancer du sein   réduisent de 50% le risque de fracture   Cancer prostate sous anti androgènes
  • 18. Qui traiter?   Tous les patients fracturés (sauf espérance de vie < 6 mois)
  • 19. Qui traiter?   Tous les patients fracturés (sauf espérance de vie < 6 mois)   Tous les patients qui ont un facteur de risque clinique et un T-score < -3
  • 20. Qui traiter?   Tous les patients fracturés (sauf espérance de vie < 6 mois)   Tous les patients qui ont un facteur de risque clinique et un T-score < -3   Mais que faire si femme de 65 ans, pas de fracture, ATCD maternel, tabagisme, IMC 20, T-score = -2 Quel est le risque absolu de fracture sur les 10 ans qui viennent?
  • 21. Qui traiter?   Comment calculer ce risque absolu de fracture?   Il faut utiliser l’outil FRAX   Il calcule le risque de fracture en intégrant âge, sexe, poids, taille, ATCD de fracture, corticoïdes, tabac, alcool, PR, OP secondaire   Accès au FRAX libre : un PC, un accès internet et 30 secondes!   Il est classique de proposer un traitement si le risque absolu de fracture dépasse 10%
  • 23.
  • 24.
  • 26. La sevrage de la corticothérapie   Organisé et volontariste   Progressif, pour des doses de 10 mg/j  1 mg de moins chaque mois   Aidé par un traitement de fond : méthotrexate, biothérapie anti TNF alpha (Enbrel, Humira…)   La rechute apparente des douleurs (sans CRP élevée) est souvent liée à un syndrome de sevrage : hydrocortisone 20 mg par jour
  • 27. Le sevrage des psychotropes   Organisé et volontariste   Progressif, mois par mois   En fractionnant les doses   Souvent sur 6 à 12 mois   Molécule par molécule   Un arrêt complet est rarement possible   Mais souvent la consommation diminue de moitié et le risque de chute aussi!
  • 28. La marche à pied   Objectif : 30 à 60 mn par jour soit 3 à 6 heures par semaine   Réduction du risque de chute et de fracture   Réduction des autres risques : CV et cancer et dépression   Peut être remplacée par les autres activités sportives : danse, gymnastique etc   En adaptant les conseils en fonction de l’âge et des autres pathologies   Pour les sédentaires, ritualiser 10 mn de marche vers 14H   Augmenter la dose de 5 mn par semaine pour atteindre 30mn   La forte conviction du médecin et la répétition du message modifie le comportement des patients
  • 29. Les apports calciques   Pas de perte osseuse décrite dès que la ration calcique atteint 500 mg, chez un individu avec une vitamine D normale   Donc 700 à 800 mg par jour sont suffisants   Inutile de prescrire du calcium +++   Le calcium médicamenteux est cher   Il est abandonné par 75% des patients avant 1 an   3 produits laitiers par jour sont suffisants   Ou 2 PL + une eau minérale riche en calcium   On prescrira, par exception, 500 mg de calcium par jour chez les patients dénutris, incapable de prendre des PL ou intolérants aux PL
  • 30. La vitamine D   Elle réduit le risque de chute et de fracture +++   Avec des résultats concordants entre études observationnelles et études randomisées +++  Au moins 800 UI de Vitamine D par jour  Une concentration sérique > 75 nmol/l (> 30 ng/ml) Cette efficacité n’étant décrite que chez des individus carencés au départ!
  • 31. Il existe des arguments scientifiques incomplets (pas d’essai randomisé) mais de bonne qualité (grandes cohortes) pour dire que la carence en vitamine D est associée avec  Un risque accru de cancer colique et peut être de cancer du sein  Une évolution défavorable du cancer colique et du cancer du sein et du mélanome traités Exemple : cancer du sein : deux fois moins de rechute si Vitamine D > 75 nmol/l ou > 30 ng/ml  Une évolution défavorable de certaines maladies inflammatoires en particulier le Lupus  Un excès d’accidents cardiovasculaires  Une diminution de l’espérance de vie
  • 32. Quand prescrire de la vitamine D? 1- Pendant la croissance entre 0 et 20 ans +++ 2- Pas chez l’adulte jeune en bonne santé entre 20 et 50 ans   donner le message que les activités physiques régulières pratiquées à l’extérieur ont un impact positif +++ sur la santé du moment et du futur 3- Entre 50 et 75 ans, les indications sont plus larges   Maladies inflammatoires, neurologiques, digestives   Ostéoporose : prévention chez la femme ménopausée ou en curatif   Après cancer du sein, cancer colique, mélanome 4- A partir de 75 ans, tous les patients
  • 33. La vitamine D, en pratique chez des individus capables de comprendre un calendrier +++   Le dosage initial, facultatif, permet de quantifier la carence   La dose de charge : 300.000 à 400.000 UI réparties sur 2 à 4 mois Ex 100000 UI par mois pendant 3 mois   La dose d’entretien, sans jamais arrêter, dépend surtout de l’IMC IMC < 25 100.000 UI tous les 3 mois IMC entre 25 et 30 100.000 UI tous les 2 mois IMC > 30 100.000 UI tous les mois
  • 34. La vitamine D, en pratique   Le second dosage, 9 mois plus tard, en phase d’entretien est utile   Il est réalisé juste avant de prendre la dose (concentration résiduelle)   Objectif entre 75 et 125 nmol/l ou entre 30 et 50 ng/ml   Il renseigne sur l’observance du traitement +++   Il renseigne sur la périodicité utile +++   Exemple Madame Dupont (75 kg, 155 cm)  prescription initiale : 100.000 UI tous les 3 mois  Concentration à 9 mois : 50 nmol/l  rapprocher tous les 2 mois  Ensuite poursuivre tous les 2 mois au long cours  Sans refaire de dosage
  • 35. La vitamine D, en pratique Ce qu’il ne faut pas faire   Prescrire une dose de charge puis arrêter  retour de la carence, 6 mois plus tard   Prescrire une dose, faire un dosage normal, se rassurer puis stopper   Enchaîner supplément, dosage, arrêt, dosage, supplément…   Prescrire des ampoules tous les 2 ou trois mois à un patient qui ne comprends pas la périodicité ou oublie les prises  préférer une dose quotidienne   Exiger une prise à jeun : la vitamine D liposoluble est mieux absorbée avec des aliments gras!
  • 36. Attention!   La combinaison apports calciques+ Vitamine D + marche à pied este utile car elle réduit le risque de fracture d’environ 20%   Mais le traitement de fond de l’ostéoporose  Réduit la résorption osseuse  Améliore la densité osseuse  Réduit le risque de fracture vertébrale de 50 à 60 %  Réduit le risque de fracture non vertébrale de 30 à 40%  Réduit le risque de décès après fracture de l’ESF de 30%
  • 37. Le raloxifène   C’est un SERM, proche du tamoxifène, qui réduit  le risque de fracture vertébrale de 50%  le risque de cancer du sein de 60% ++++   Les effets secondaires  bouffées de chaleur transitoires  une augmentation du risque de phlébite   Précautions d’emploi  Pas après 70 ans, car pas de réduction du risque de Fr de l’ESF  Ne pas prescrire si ATCD de phlébite ou EP  Suspendre si alitement prolongé ou chirurgie  Un comprimé par jour, sans horaire particulier  Pour une durée de 4 à 10 ans; absence d’effet rémanent  Relai possible par un bisphophonate
  • 38. Les bisphosphonates   Alendronate, risédronate, acide zolédronique diminuent  Le risque de fracture vertébrale de 50 à 70%  Le risque de fracture de l’ESF de 30 à 50%  Efficacité anti tumorale (sein)   Les effets secondaires  Syndrome pseudo-grippal après injection : 1 patient / 5  Ostéonécrose de la mâchoire : 1 patient / 50.000  Fracture atypique de la diaphyse fémorale : 1 patient sur 10.000  I Rénale aigue : 1 patient sur 10000 (acide zolédronique)  Uvéite : 1 patient sur 10000
  • 39. Les bisphosphonates   Précautions d’emploi  Fonction rénale normale, CL > 35 ml/m, sinon avis spécialisé  Prise a jeun obligatoire, 30 mn avant le petit déjeuner  Si voie IV, hydrater +++ : 5 à 6 verres par jour + paracétamol  Mauvais état dentaire cliniquement évident : soins dentaires préalables  Suspendre le traitement après 4 à 5 ans en raison de l’effet rémanent et pour éviter les effets indésirables (fort rares)  Une deuxième séquence est possible, 2 ans plus tard
  • 40. Le denosumab (Prolia)   Ac monoclonal bloquant la résorption osseuse qui diminue  le risque de fracture vertébrale de 50 à 70%  le risque de fracture de l’ESF de 30 à 50%  une injection SC tous les 6 mois   Les effets secondaires  ostéonécrose de la mâchoire : 1 patient / 50000  fracture atypique de la diaphyse fémorale : 1 patient sur 10000   Précautions d’emploi  Médicament de 2ème intention après échec/ intolérance aux BP  Effet rebond lors de l’arrêt donc continuer ensuite un BP  Fonction rénale correcte, CL > 30 ml/m, sinon avis spécialisé  Mauvais état dentaire : soins dentaires préalables
  • 41. Le tériparatide (Forsteo)   C’est le fragment 1-34 de la PTH humaine  Il réduit le risque de fracture vertébrale de 50 à 70%  Il réduit le risque de fracture périphérique de 40%  Seul médicament qui stimule +++ la formation osseuse   Les effets secondaires  hypercalcémie : 1 patient / 100   Précautions d’emploi  Une injection SC quotidienne  Médicament cher, réservé aux OP sévères avec 2 fractures vertébrales  Fonction rénale correcte, CL > 35 ml/m, sinon avis spécialisé  Respecter les CI : cancer, radiothérapie, MGUS, hémopathie  TT pendant 18 mois puis relai par BP pendant 3 ans
  • 43. Avant de traiter, bilan initial conseillé 1-Radiographies du rachis pour rechercher des fractures vertébrales 2-Densitométrie osseuse : rachis lombaire et fémur 3-Biologie   Calcémie, phosphatémie   Créatininémie   Enzymes hépatiques : transaminases, Ph Alcalines, GGT   Electrophorèse des protéines, hémogramme, CRP   Vitamine D   Testostéronémie chez l’homme de moins de 75 ans   TSH si signes cliniques d’hyperthyroïdie (rare)
  • 44. Quand demander un avis spécialisé? Situations cliniquement atypiques  Tous les patients de moins de 50 ans  OP chez un homme de moins de 70 ans  AEG ou fièvre ou signes neurologiques (inexistant dans l’ostéoporose)  CRP élevée ou hémogramme pathologique  Pic monoclonal ou hypercalcémie  Fractures en cascade (3 fractures sur moins d’un an)
  • 45. T-score Fracture majeure ESF, Bassin, vertèbre, humérus, tibia   -1 Densité normale Avis spécialisé Entre -1 et -2 Densité intermédiaire Traitement Entre -2 et -3 Densité basse Traitement < -3 Densité très basse Traitement Quand demander un avis spécialisé?
  • 46. T-score Fracture majeure ESF, Bassin, vertèbre, humérus, tibia Fracture mineure Cheville, poignet   -1 Densité normale Avis spécialisé Pas de traitement de fond Entre -1 et -2 Densité intermédiaire Traitement Avis spécialisé Entre -2 et -3 Densité basse Traitement Traitement < -3 Densité très basse Traitement Traitement Quand demander un avis spécialisé?
  • 47. T-score Fracture majeure ESF, Bassin, vertèbre, humérus, tibia Fracture mineure Cheville, poignet Facteurs de risque mais sans fracture   -1 Densité normale Avis spécialisé Pas de traitement de fond Pas de traitement De fond Entre -1 et -2 Densité intermédiaire Traitement Avis spécialisé Pas de traitement mais évaluation 2 ans plus tard Entre -2 et -3 Densité basse Traitement Traitement Avis spécialisé < -3 Densité très basse Traitement Traitement Traitement Quand demander un avis spécialisé?
  • 48. Quand demander un avis spécialisé? Après 4 ou 5 ans de traitement, bilan complet  Pour une nouvelle évaluation clinique : fractures, observance…  Pour une nouvelle densitométrie  Pour de nouvelles radiographie du rachis  Pour décider de traiter plus longtemps  Pour décider de faire une pause thérapeutique  Pour décider un changement de traitement
  • 49. Pour diminuer le risque de chute 1-L’inspection visuelle du domicile +++ et du chaussage 2-La diminution puis l’arrêt, médicalement contrôlé, de certaines thérapeutiques -  Corticothérapie -  Psychotropes, Opiacés, Hypotenseurs 3- Traiter les troubles visuels ++++ 4- Musculation des quadriceps  rééducation de la marche  puis reprise d’activités physiques  marche à pied +++++ 5- Normalisation de la concentration sérique de vitamine D
  • 50. Pour diminuer le risque de chute 1-L’inspection visuelle du domicile +++ et du chaussage 2-La diminution puis l’arrêt, médicalement contrôlé, de certaines thérapeutiques -  Corticothérapie -  Psychotropes, Opiacés, Hypotenseurs 3- Traiter les troubles visuels ++++ 4- Musculation des quadriceps  rééducation de la marche  puis reprise d’activités physiques  marche à pied +++++ 5- Normalisation de la concentration sérique de vitamine D
  • 51. Contre indications aux traitements de fond ATCD d’Oesophagite sévère : CI pour les Bisphosphonates par voie orale Etat dentaire déplorable : CI temporaire pour les BP et le dénosumab ATCD de phlébite ou EP : CI pour le raloxifène Erysipèle ou Ulcère de jambe : CI (relative ) pour le dénosumab; par ailleurs non indiqué en première intention I Rénale (CL< 35 ml/mn) : CI pour les bisphosphonates et le teriparatide; ATCD de cancer ou hémopathie ou radiothérapie : CI pour le tériparatide
  • 52. Choisir la première séquence en fonction du contexte clinique Ostéoporose « modérée » 0 ou 1 fracture vertébrale, pas de FESF  Raloxifène entre 55 et 70 ans (effet anti cancer du sein)  Bisphosphonates au-delà de 70 ans car le risque de phlébite et de FESF augmente rapidement
  • 53. Choisir la première séquence en fonction du contexte clinique  OP sévère avec 2 FV : Teriparatide (ou zoledronate)  OP avec FESF : Zolédronate IV (ou tériparatide)  OP avec troubles des fonctions sup : Zoledronate IV  OP avec maladie digestive : Zoledronate IV  OP avec cancer connu : Zolédronate IV
  • 54. Gestion de la première séquence Durée - 18 mois pour le tériparatide (légal) - 3 ans pour les BP injectés (puissant, rémanent) - 4 à 5 ans pour les autres BP et le raloxifène Consultation clinique annuelle avec mesure de la taille, de l’observance, des effets secondaires, information répétée Biologie entre 9 et 12 mois pour vérifier la normalisation de la vitamine D + fonction rénale
  • 55. Gestion de la première séquence A la fin de la séquence, refaire le bilan complet de l’ostéoporose  Densitométrie  Biologie  Radiographies  plus précoces si douleur rachis +++  ou perte de taille > 2 cm ++  Avis spécialisé utile pour savoir décider d’une suspension du traitement ou d’une rotation vers une deuxième thérapeutique
  • 56. Les Traitements ne sont pas concurrents mais complémentaires au fil du temps Ménopause précoce Cancer du sein Fractures multiples 40 ans 50 ans 60 ans 70 ans 90 ans THM --------------- Raloxifène----------------------- Bisphosphonates-------------- ou Dénosumab ------------ en fonction de la gravité ------------ Tériparatide---------